ÉLIMINATION DU PALUDISME
Étude de cas 7
Élimination du paludisme sur l’île de La Réunion :
40 ans plus tard
ÉLIMINATION DU PALUDISME
Étude de cas 7
Élimination du paludisme sur l’île de La Réunion :
40 ans plus tard
Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS
Élimination du paludisme sur l’île de La Réunion : 40 ans plus tard.
(Étude de cas sur l’élimination du paludisme, 7)
1.Paludisme – prévention et contrôle. 2.Paludisme – épidémiologie. 3.Programmes nationaux de santé.
4.Réunion. I.Organisation mondiale de la Santé.
ISBN 978 92 4 250773 7 (Classification NLM : WC 765)
© Organisation mondiale de la Santé 2014
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(http://globalhealthsciences.ucsf.edu/global‑health‑group), Global Health Group, Université de Californie, San Francisco, CA, USA.
TABLE DES MATIÈRES
Remerciements . . . . ix
Liste des abrÉviations . . . . x
Glossaire . . . . xi
Résumé . . . .xvii
Histoire du paludisme et de la lutte contre le paludisme . . . .xvii
Élimination du paludisme, 1949‑1967 . . . .xvii
Prévention de la réintroduction . . . .xvii
Prospective . . . .xviii
Introduction . . . . 1
Série d’études de cas sur l’élimination du paludisme . . . . 1
Initiatives d’élimination du paludisme en Afrique . . . . 1
Le paludisme sur l’île de La Réunion . . . . 2
Profil du pays . . . . 3
Géographie, population et économie . . . . 3
Système de santé et profil de santé de la population . . . . 4
Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme . . . . 7
Parasites et vecteurs . . . . 7
Introduction initiale en 1868 . . . . 7
Premières mesures de lutte (1900‑1948) . . . . 7
Élimination pendant la période du Programme mondial d’éradication du paludisme . . . . 8
Prévention de la réintroduction depuis 1967 . . . .11
Facteurs contribuant au changement dans la situation du paludisme à La Réunion . . . .17
Comment le paludisme a‑t‑il envahi l’île ? . . . .17
Comment le paludisme a‑t‑il été éliminé ? . . . .17
Fluctuations de la réceptivité et de la vulnérabilité . . . .18
Actions de prévention de la réintroduction depuis 1967 . . . .23
Organisation . . . .23
Législation . . . .23
Détection et investigation des cas . . . .24
Traitement de la maladie . . . .27
Surveillance des voyageurs . . . .27
Surveillance entomologique . . . .27
Lutte antivectorielle . . . .28
Éducation pour la santé . . . .29
Coût de la prévention de la réintroduction. . . .30
Élimination du paludisme | Table des matières vii
Leçons apprises et facteurs de changement . . . .31
Un engagement politique, des outils efficaces et une stricte mise en œuvre des stratégies du Programme mondial d’éradication du paludisme . . . .31
Une prévention de la réintroduction rigoureuse . . . .31
Perspectives . . . .33
Conclusion . . . .35
Bibliographie . . . .37
Annexe 1 : Sources des données et méthodes utilisées . . . .41
Annexe 2 : Population . . . .42
Annexe 3 : Parasites et vecteurs . . . .43
Annexe 4 : Cas notifiés – 1967‑2010 . . . .45
Annexe 5 : Cas importés et lieux d’infection 1967‑2000 . . . .47
viii Élimination du paludisme | Table des matières
REMERCIEMENTS
Cette étude fait partie d’une série d’études de cas sur l’élimination du paludisme réalisées par le Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS et le
Global Health Group de l’Université de Californie à San Francisco. Le Global Health Group et le Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS ont été financés par la Fondation Bill et Melinda Gates pour la préparation de ce rapport.
Les institutions et les personnes suivantes ont participé à la collecte et à l’analyse des informations incluses dans ce rapport :
Jean Sébastien Dehecq (entomologiste, service de lutte antivectorielle de l’Agence régionale de santé – océan Indien [ARS‑OI]), Dominique Polycarpe (Directeur de la veille et sécurité sanitaire à l’ARS OI), Joao Simoes (Responsable de la Cellule de veille, d’alerte et de gestion sanitaire [CVAGS] de l’ARS OI), Sophie Larrieu (épidémiologiste à la Cellule de l’Institut de veille sanitaire en région [CIRE], Frédéric Pagès (médecin épidémiologiste à la CIRE), Laurent Filleul (responsable de la CIRE).
Le docteur Jean‑Olivier Guintran, auparavant à OMS/AFRO/IST et aujourd’hui à l’OMS/Vanuatu, a rédigé le manuscrit de cette étude de cas ; le texte a ensuite été élaboré en collaboration avec le docteur Aafje Rietveld du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS.
Les auteurs voudraient remercier Madame le ministre des Affaires sociales et de la Santé, Mme Marisol Touraine, et ses collaborateurs pour leur assistance dans le développement de cette étude.
L’étude de cas a été revue par le docteur Robert Newman, le docteur Georges Ki‑Zerbo, Cara Smith Gueye et Eugenie Poirot qui ont apporté une aide et des commentaires précieux.
Finalement, nous remercions toutes les autres personnes non citées ici pour leur contribution.
En dépit de leur aide précieuse, l’étude comprend sans aucun doute certaines erreurs et omissions, dont les auteurs sont entièrement responsables.
Élimination du paludisme | Remerciements ix
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ARH Agence régionale de l’hospitalisation
ARS‑OI Agence régionale de santé – Océan Indien ATU Autorisation temporaire d’utilisation
CCI Chambre de commerce et d’industrie
CIRE Cellule de l’Institut de veille sanitaire en région
CMU Couverture maladie universelle
CRVOI Centre de recherche et de veille de l’Océan Indien CTA Combinaison thérapeutique à base d’artémisinine
CTO Comité technique opérationnel
CVAGS Cellule de veille d’alerte et de gestion sanitaire
DCA Détection active des cas
DDASS Direction départementale des actions sanitaires et sociales DDT Dichlorodiphényltrichloroéthane
DOM Département d’outre‑mer
DPA Détection passive des cas
DRASS Direction régionale des actions sanitaires et sociales
GIP Groupement d’intérêt public
GMEP Global Malaria Eradication Program
HCSP Haut Conseil de la santé publique
INSEE Institut national de la statistique et des études économiques
InVS Institut de veille sanitaire
IRD Institut de recherche pour le développement LAV Lutte antivectorielle
LEHM Laboratoire d’épidémiologie et d’hygiène du milieu
OMS Organisation mondiale de la Santé
ORS Observatoire régional de la santé
PID Pulvérisations intradomiciliaires
RSI Règlement sanitaire international
SPILF Société de pathologie infectieuse de langue française
SPR Service de prophylaxie renforcé
TAEH Taux annuel d’examen hématologique
x Élimination du paludisme | Liste des abrÉviations
GLOSSAIRE
Les termes utilisés dans ce glossaire sont définis en fonction de leur usage dans cette publication. Ils peuvent avoir d’autres significations dans d’autres contextes.
Absence de paludisme
Zone dans laquelle il n’y a pas de transmission locale de paludisme par les moustiques et où le risque de contracter le paludisme se limite seulement aux cas introduits.
Capacité vectorielle
Nombre de nouvelles infections que la population d’un vecteur donné provoquerait par cas et par jour dans un lieu et à un moment donnés en assumant une absence d’immunité. Les facteurs affectant la capacité vectorielle comprennent : la densité des anophèles femelles par rapport aux humains ; leur longévité ; la fréquence de leur repas ; la préférence à piquer les humains ; et la longueur du cycle extrinsèque du parasite.
Cas de rechute
Cas acquis localement quelque temps auparavant (la période maximale admissible est égale à la durée de vie de P. vivax ou P. ovale chez l’hôte humain) ou recrudescence de P. falciparum ou de P. malariae après une période de latence silencieuse.
Certification de l’absence de paludisme
Certification accordée par l’OMS après avoir vérifié que la chaîne de transmission locale du paludisme par le moustique Anophèle a été complètement interrompue dans un pays dans son ensemble depuis au moins trois ans.
Définition de cas (programmes de contrôle)
Paludisme confirmé – Cas suspect de paludisme pour qui des parasites de paludisme ont été retrouvés dans le sang par microscopie ou par un test de diagnostic rapide.
Paludisme présumé – Cas suspect de paludisme sans test diagnostic mais néanmoins traité présomptivement pour paludisme.
Paludisme suspect – Maladie potentiellement due au paludisme selon le personnel de santé. La fièvre est souvent un des critères.
Élimination du paludisme | Glossaire xi
Définition de cas (programmes d’élimination)
Autochtone – Cas acquis localement par transmission à partir du moustique, c’est‑à‑dire un cas indigène ou introduit (aussi appelé « transmis localement »).
Importé – Cas dont l’origine peut être retrouvée dans une zone impaludée hors du pays dans lequel il a été diagnostiqué.
Indigène – Tout cas acquis localement (c’est‑à‑dire à l’intérieur des frontières du pays), sans forte indication d’un lien direct avec un cas importé. Les cas indigènes incluent les premières crises retardées de paludisme par Plasmodium vivax dues à des parasites à longue période d’incubation acquis localement.
Induit – Cas dont l’origine peut être due à une transfusion ou une autre forme d’inoculation parentérale et non à une transmission habituelle par le moustique.
Introduit – Cas acquis localement, avec forte indication de lien épidémiologique direct avec un cas importé (première génération de transmission d‘un cas importé, c’est‑à‑dire le moustique a été infecté par un cas classifié comme importé).
Transmis localement – Cas acquis localement par transmission à partir du moustique, c’est‑à‑dire un cas indigène ou introduit (aussi appelé « autochtone »).
Paludisme – Tout cas pour lequel, sans tenir compte de la présence ou de l’absence de symptômes cliniques, des parasites du paludisme ont été confirmés par un diagnostic de laboratoire de qualité contrôlée.
Dépistage actif
Détection d’infections par le paludisme au niveau des communautés et des foyers dans des groupes de population considérés à haut risque. Le dépistage actif peut être fait par un examen parasitologique ne ciblant que les patients fébriles ou en testant la totalité de la population.
Dépistage passif
Détection des cas de paludisme chez des patients qui, sur leur propre initiative, se rendent dans une structure de santé pour un traitement, souvent pour une fièvre.
Efficacité du vecteur
Capacité d’une espèce de moustique, en comparaison avec les autres espèces dans un environnement similaire, à transmettre le paludisme dans la nature.
Élimination
Réduction à zéro de l’incidence de l’infection par les parasites humains du paludisme dans une zone géographique définie à la suite d’efforts délibérés. Des mesures continues pour prévenir la reprise de la transmission sont requises.
Endémique
Appliqué au paludisme quand il y a une incidence mesurable de cas et de transmission par le moustique dans une zone pendant plusieurs années.
Enquête de cas
Collecte d’informations permettant la classification d’un cas de paludisme par origine de l’infection, c’est‑à‑dire importé, introduit, indigène ou induit. L’enquête de cas inclut l’administration d’un questionnaire standard à une personne chez qui une infection par le paludisme est diagnostiquée.
xii Élimination du paludisme | Glossaire
Épidémique
Survenue d’un nombre de cas supérieur aux prévisions pour une zone et une période données.
Éradication
Réduction permanente à zéro de l’incidence mondiale d’infection par les parasites humains du paludisme suite à des efforts délibérés. Les mesures d’intervention ne sont plus nécessaires lorsque l’éradication a été réussie.
Évaluation
Tentatives de déterminer le plus systématiquement et objectivement possible la pertinence, l’efficacité et l’impact des activités en fonction de leurs objectifs.
Foyer de paludisme
Localité définie et délimitée située dans une zone couramment ou anciennement impaludée qui comprend de manière permanente ou intermittente les facteurs épidémiologiques nécessaires à la transmission du paludisme : une communauté d’humains, au moins une source d’infection, une population de vecteurs et un environnement ayant des conditions adéquates. Les foyers peuvent être classifiés comme endémique, résiduel actif,
résiduel non‑actif, nettoyé, nouveau potentiel, nouvel actif ou pseudo.
Gamétocyte
Phase de reproduction sexuée du parasite du paludisme dans les globules rouges de l’hôte.
Hypnozoïte
Phase dormante du parasite du paludisme dans les cellules hépatiques de l’hôte (uniquement pour les infections par Plasmodium vivax et P. ovale).
Incidence du paludisme
Nombre de nouveaux cas de paludisme diagnostiqués durant une période définie et dans une population spécifique.
Intensité de transmission
Vitesse à laquelle les personnes d’une certaine zone sont inoculées par les parasites du paludisme transmis par les moustiques. Elle est souvent exprimée en tant que « taux annuel d’inoculation entomologique », c’est‑à‑dire le nombre d’inoculations par les parasites du paludisme reçues par une personne en un an.
Intervention (de santé publique)
Activités entreprises pour prévenir ou réduire l’incidence d’une maladie dans une population. Des exemples d’intervention pour le contrôle du paludisme comprennent la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticides, les pulvérisations d’insecticides rémanents, et la fourniture de traitements efficaces pour la prévention ou le traitement curatif des crises de paludisme.
Lutte antivectorielle
Toutes les mesures prises contre les moustiques transmettant le paludisme afin de limiter leur capacité à transmettre la maladie.
Notification de cas
Déclaration obligatoire des cas de paludisme détectés par les unités sanitaires et les médecins, aux autorités de santé ou aux services d’élimination du paludisme (selon la législation ou la réglementation en vigueur).
Élimination du paludisme | Glossaire xiii
Période d’incubation
Période entre l’infection (par inoculation ou autre) et l’apparition des premiers signes cliniques.
Phase d’attaque
Dans la terminologie de l’éradication, phase durant laquelle les mesures appliquées contre le paludisme à large échelle afin d’interrompre la transmission couvrent la totalité d’une zone opérationnelle. La phase est parfois appelée période de couverture complète par pulvérisations.
Phase de consolidation
Dans la terminologie de l’éradication, phase qui suit la phase d’attaque ; elle est caractérisée par une surveillance active, intense et complète dans le but d’éliminer toute infection restante et de prouver l’élimination du
paludisme. Elle se termine quand les critères de l’élimination ont été remplis.
Population à risque
Population vivant dans une zone géographique dans laquelle des cas de paludisme acquis localement ont été dépistés au cours de cette année ou des années antérieures.
Prévalence du paludisme
Nombre de cas de paludisme à un moment donné dans une population définie, mesuré par un test positif.
Prévalence parasitaire
Proportion de la population chez qui une infection par Plasmodium est détectée à un moment donné par un test diagnostic (d’habitude microscopie ou test de diagnostic rapide).
Prise en charge de cas
Diagnostic, traitement, soins et suivi des cas de paludisme.
Réceptivité
Abondance relative de vecteurs anophèles et existence d’autres facteurs écologiques et climatiques favorisant la transmission du paludisme.
Rechute (clinique)
Nouvelle manifestation d’une infection après une latence temporaire, résultant d’une activation d’hypnozoïtes (donc limitée aux infections par P. vivax et P. ovale).
Registre des patients ambulatoires
Liste des patients vus en consultation dans une structure de santé ; le registre peut inclure la date de la
consultation, l’âge du patient, le lieu de résidence et présenter les motifs de consultation, les examens effectués et le diagnostic.
Registre national des cas de paludisme
Base de données centralisée de tous les cas de paludisme enregistrés dans un pays, quel que soit l’endroit ou la méthode de diagnostic et de traitement.
Registre national des foyers
Base de données centralisée de tous les foyers de paludisme dans un pays.
xiv Élimination du paludisme | Glossaire
Rétablissement de la transmission
Réapparition d’une incidence constante et mesurable de cas et de transmission par le moustique dans une zone sur plusieurs années. Le signe d’un possible rétablissement de la transmission serait la survenue de trois infections ou plus introduites et/ou indigènes dans le même foyer, pendant deux années consécutives pour P. falciparum et pendant trois années consécutives pour P. vivax.
Saison de transmission
Période de l’année durant laquelle la transmission du paludisme par les moustiques a normalement lieu.
Sensibilité (d’un test)
Proportion de personnes infectées par le paludisme (vrais positifs) qui ont un résultat de test positif.
Spécificité
Proportion des personnes non infectées par le paludisme (vrais négatifs) qui ont un résultat de test négatif.
Suivi (de programme)
Revue périodique de la mise en œuvre d’une activité, en cherchant à ce que les apports, les produits, les calendriers, les résultats cibles et les autres actions nécessaires progressent selon les plans.
Surveillance (programmes de contrôle)
Collecte, analyse et interprétation continues et systématiques de données spécifiques de morbidité pour la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des actions de santé publique.
Surveillance (programmes d’élimination)
Partie du programme conçue pour l’identification, l’enquête et l’élimination d’une transmission persistante, la prévention et le traitement des infections, et les preuves finales de l’élimination.
Surveillance cas par cas
Chaque cas est rapporté et donne lieu à une enquête immédiate (il est aussi inclus dans le système de rapports hebdomadaires).
Taux annuel d’examen hématologique
Le nombre de lames examinées à la recherche de paludisme par microscopie pour 100 habitants par an.
Taux de positivité des lames
Proportion des lames de microscopie retrouvées positives pour Plasmodium parmi les lames examinées.
Taux de positivité des tests rapides
Proportion de résultats positifs parmi tous les tests rapides effectués.
Test de diagnostic rapide
Un test antigénique sous forme de bandelette, cassette ou carte pour dépister le paludisme, dans lequel les lignes colorées indiquent que des antigènes plasmodiques ont été détectés.
Élimination du paludisme | Glossaire xv
Traitement radical
Dans le cas d’infections par vivax et ovale, recours aux médicaments détruisant les hypnozoïtes (classiquement une combinaison de chloroquine pendant trois jours et de primaquine pendant 14 jours).
Transmission locale par les moustiques
Survenue de cas humains de paludisme acquis dans une zone donnée par la piqûre d’un moustique Anophèle infecté.
Vigilance
Fonction des services de santé publique pendant un programme de prévention de la réintroduction, consistant en une pleine capacité de dépistage de la survenue du paludisme dans une zone où il n’avait jamais existé, ou de laquelle il avait été éliminé, et de l’application de mesures de lutte.
Vulnérabilité
Proximité de zones impaludées ou fréquence de l’influx de groupes ou d’individus infectés ou d’anophèles infectantes.
xvi Élimination du paludisme | Glossaire
RÉSUMÉ
Histoire du paludisme et de la lutte contre le paludisme
L’île de La Réunion est un département français, situé dans l’océan Indien à 700 kilomètres à l’est de Madagascar. Son climat est très favorable jusqu’à 500 m d’altitude au développement d’An. arabiensis qui est l’unique vecteur présent. Le paludisme (prépondérance de P. falciparum) était transmis sur toute la côte de manière méso‑endémique. Il était responsable d’une mortalité importante jusqu’à la fin des années 1940.
Élimination du paludisme, 1949‑1967
À partir de 1949, les habitations jusqu’à 500 m d’altitude ont toutes été pulvérisées avec du dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) une fois par an pendant quatre ans et des épandages ont été effectués sur les gîtes de la périphérie des villes toutes les deux semaines. Les résultats ont été spectaculaires avec des indices parasitaires réduits à moins de 0,2 % et une mortalité divisée par 10 en seulement quatre ans (de 1357 décès en 1949 à seulement 138 en 1952). La lutte antilarvaire a ensuite été renforcée au détriment de pulvérisations intradomiciliaires (PID) de moins en moins étendues, puis pratiquement abandonnées en 1961.
La phase de consolidation a débuté en 1966. Il s’agissait d’abord du dépistage actif de plus de 10 000 cas de fièvre par an dans les foyers connus, à leur domicile.
Ce dispositif est resté actif pendant cinq ans jusqu’à l’instauration de la déclaration obligatoire des cas par les établissements de soins, obligation encore en vigueur actuellement. Le dépistage systématique de l’entourage des cas et des dons de sang et un registre centralisé des cas ont aussi été mis en place à cette époque.
Les derniers cas autochtones ont été rapportés en 1967.
L’élimination a été certifiée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1979.
Prévention de la réintroduction
Aucune transmission autochtone n’a été dépistée depuis plus de 40 ans même si 23 cas ont été acquis localement (4 cas transfusionnels et 19 cas introduits) (voir Figure 1).
La prévention de la réintroduction a reposé sur le dépistage passif et le traitement précoce des cas importés, en combinaison avec une lutte antilarvaire guidée par une surveillance entomologique méticuleuse.
Les voyageurs provenant de zones endémiques étaient enregistrés à leur arrivée à partir de 1971 et étaient suivis par téléphone au cours des deux premières semaines ; jusqu’en 2004 ils faisaient aussi l’objet d’un dépistage actif (ACD). Sur les 4205 cas importés répertoriés entre 1967 et 2010, 87 % d’entre eux avaient été infectés à Madagascar ou aux Comores. Le nombre de voyageurs arrivant de zones impaludées a été en augmentation constante pour dépasser les 150 000 en 2010. Pourtant, une diminution marquée du nombre de cas importés a été observée à partir de 2000. Le taux de cas importés n’était plus que de 56 pour 100 000 voyageurs à risque en 2010.
La lutte antilarvaire mobilise des ressources importantes avec des traitements rapprochés effectués de manière systématique toutes les deux semaines sur plus de 500 gîtes larvaires référencés. Les pulvérisations intradomiciliaires (PID) sont, en revanche,
exceptionnelles depuis l’arrêt des campagnes en 1961.
Le vecteur qui était rapidement devenu exophile sous la pression des pulvérisations a depuis disparu de certaines zones et semble ne persister que dans trois zones discontinues du littoral. Il est suspecté que sa capacité vectorielle a encore été réduite à la suite de la modernisation de l’habitat et que sa longévité ne dépasse le seuil nécessaire au développement de P. falciparum que dans certaines zones et lors de la saison chaude et humide.
Élimination du paludisme | Résumé xvii
Prospective
Le cas de l’île de La Réunion est unique car il s’agit du seul territoire d’Afrique libéré du paludisme lors du Global Malaria Eradication Program (GMEP) qui a pu préserver cet acquis jusqu’à aujourd’hui malgré un biotope tropical très favorable à la transmission.
La transmission a pu être interrompue en moins de 20 ans, mais il aura fallu ensuite plus de 10 ans d’une phase de consolidation rigoureuse pour s’assurer une
élimination effective. Des ressources importantes ont ensuite dû être affectées pendant plus de 30 ans pour prévenir la réintroduction malgré la persistance du vecteur et un flux important de parasites à partir des pays voisins. Il est probable que les actions actuelles visant la réduction de la réceptivité par larvicides et la diminution de la vulnérabilité par détection passive ainsi que la détection précoce des voyageurs infectés arrivant de zones endémiques devront continuer afin de prévenir une future réintroduction du paludisme sur l’île.
Figure 1. Distribution des cas autochtones, transfusionnels, introduits et importés entre 1967 et 2010 – île de La Réunion
0 1 2 3 4 5 6
1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Cas introduits Cas induits (Transfusion) Cas autochtones
0 50 100 150 200
1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Cas importés
Source : Graphique dessiné d’après les données assemblées extraites de Denys, 1991 ; D’Ortenzio, 2009 ; InVS, 2010 ; InVS, 2011 ; Isautier, 1979 ; Lassalle, 2000 ; Oddo, 1973 ; Riff, 1995 ;Wong, 1978
xviii Élimination du paludisme | Résumé
INTRODUCTION
Série d’études de cas sur l’élimination du paludisme
Si des pays doivent prendre des décisions bien informées sur les modalités de lancement de l’élimination, en particulier des pays situés dans des milieux éco‑épidémiologiques similaires, comprendre les expériences passées et présentes sur l’élimination du paludisme et la prévention de sa réintroduction est crucial. Le programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS et le Global Health Group de l’Université de Californie, San Francisco – en collaboration avec les programmes de lutte contre le paludisme et les autres partenaires et parties prenantes – réalisent ensemble une série d’études de cas sur l’élimination du paludisme et la prévention de sa réintroduction. L’objectif de ce travail est de constituer une base factuelle pour appuyer l’intensification de l’élimination du paludisme et le considérer comme un pas important afin d’atteindre les cibles internationales contre le paludisme.
Les dix études de cas qui sont en cours de préparation apporteront à la fois des analyses et des enseignements à partir d’un large éventail d’approches et
de situations géographiques.
L’île de La Réunion a été choisie comme unique exemple d’un territoire infesté par un vecteur africain type, An. Arabiensis où l’élimination a été réussie pendant la période du programme mondial d’éradication et préservée depuis lors.
Les méthodes de collecte et d’analyse des données pour cette étude de cas sont décrites en Annexe 1.
Initiatives d’élimination du paludisme en Afrique
Une collaboration interrégionale peut être un facteur important de réussite pour l’élimination. En 1997, les cinq pays d’Afrique du Nord (Algérie, Égypte, Libye, Maroc, Tunisie) ont lancé un programme interrégional d’élimination (EMRO, 2007), qui est maintenant presque achevé. Depuis la certification de l’élimination au Maroc (WER, 2010), la transmission au nord du Sahara ne persiste que dans le sud de l’Algérie (OMS, 2012). Il n’y a pour l’instant pas d’initiative similaire pour mettre en commun compétences et efforts visant à éliminer le paludisme des bordures méridionales du Sahara.
En 2007, l’Union Africaine a adopté l’élimination comme but à long terme pour le continent (AU, 2007), et les ministres de la Santé de la Communauté de Développement d’Afrique Australe ont approuvé une nouvelle stratégie qui inclut une cible d’élimination progressive dans six nations membres pour 2015 (SADC, 2007). En 2009, l’initiative régionale
« Élimination 8 » a été lancée parmi huit pays voisins pour unifier compétences et efforts et réussir l’élimination en Afrique du Sud, au Botswana,
en Namibie et au Swaziland d’ici 2015. L’initiative inclut ces quatre pays ainsi que leurs voisins au nord, à savoir l’Angola, le Mozambique, la Zambie et le Zimbabwe.
En 2010, le Cap‑Vert est passé au stade de
pré‑élimination. Actuellement, plusieurs territoires insulaires de la zone tropicale africaine (Zanzibar, Sao Tomé‑et‑Principe, Bioko‑Guinée équatoriale) envisagent la possibilité de s’y engager à moyen terme.
Il semble donc particulièrement opportun d’intégrer les expériences antérieures qui ont permis d’interrompre la transmission de manière pérenne dans des zones où la réceptivité était forte. Il est aussi particulièrement important d’anticiper les phases suivantes en rassemblant les informations et enseignements disponibles concernant les phases de prévention de la réintroduction qui sont assez mal documentées.
Élimination du paludisme | Introduction 1
Le paludisme sur l’île de La Réunion
L’île de La Réunion avec sa voisine l’île Maurice ont été les seuls territoires d’Afrique libérés du paludisme pendant la période du GMEP. La lutte antivectorielle a commencé en 1949 et la transmission a pu être interrompue en 1967. L’élimination a été certifiée par l’OMS en 1979, après la mise en place d’un dépistage actif et du renforcement de la surveillance.
Le vecteur est toujours présent aujourd’hui. L’île est
continuellement soumise à l’importation de parasites venus des pays voisins et du continent et des efforts importants sont faits pour éviter sa réintroduction.
Ce document décrit d’abord comment l’île de La Réunion a pu supprimer la transmission du paludisme et les efforts qui ont été nécessaires pour s’en assurer. Il s’attarde ensuite sur la combinaison d’actions qui a permis de préserver cet acquis pendant plus de 40 ans.
2 Élimination du paludisme | Introduction
PROFIL DU PAYS
Géographie, population et économie
L’île de La Réunion est un département d’outre‑mer (DOM) français, situé dans le sud‑ouest de l’océan Indien, par 21° de latitude sud et 55° de longitude est. Elle est à 700 kilomètres à l’est de Madagascar et à 170 kilomètres au sud‑ouest de l’île Maurice. D’une superficie de 2512 km2, elle présente un relief escarpé façonné par une érosion très marquée. Elle culmine à 3071 mètres d’altitude et abrite l’un des volcans les plus actifs au monde. L’île ne comporte que neuf cours d’eau permanents, mais compte en revanche des centaines de ravines aux lits étroits qui s’assèchent régulièrement.
Le climat est caractérisé par deux saisons. L’hiver austral de mai à octobre, qui est la saison fraîche et sèche, l’été austral de novembre à avril, qui est la saison chaude et humide. Les températures sont chaudes, l’humidité importante et les précipitations sont abondantes, notamment lors des cyclones et des dépressions tropicales. Les précipitations sont le phénomène météorologique le plus remarquable. La Réunion possède en effet tous les records mondiaux de pluies pour les périodes comprises entre 12 heures et 15 jours.
L’île comprend trois zones climatiques aux différences de pluviométrie assez marquées. La région « au vent », à l’est, est caractérisée par un climat tropical océanique.
Soumise à des alizés fréquents, les températures sont modérées toute l’année (moyenne 24 °C).
La pluviométrie est abondante (moyenne 2,5 m à 4 m par an) et la végétation exubérante. La région
« sous le vent », à l’ouest, connaît un climat tropical sec caractérisé par une température plus élevée de 1 à 2°C et des précipitations bien moindres (moyenne 0,5 à 1,5 m par an). Enfin, les régions au‑dessus de 500 m d’altitude représentent les deux tiers de la superficie de l’île. Le climat connaît une amplitude thermique plus importante (16 à 23 °C) et des précipitations plus abondantes que sur les côtes.
L’île n’est habitée que depuis le milieu du XVIIe siècle quand elle fut baptisée île Bourbon. En 1715, le café introduit en provenance du Yémen a créé un grand besoin de main‑d’œuvre. Un grand nombre d’esclaves est alors arrivé en provenance de Madagascar, d’Afrique de l’Est et d’Inde. La traite a encore été accentuée par le développement de la culture de la canne à sucre à partir de 1750. Des vagues de travailleurs venus d’Inde, de Chine et des îles voisines (Comores et Madagascar) se sont ensuite succédé tout au long du XIXe siècle. La société réunionnaise est maintenant largement métissée, représentant une véritable mosaïque de cultures.
L’île de La Réunion est un département d’outre‑mer (DOM) depuis 1946. Ses habitants ont la pleine nationalité française. Elle dispose du même statut juridique et administratif que les départements de la France métropolitaine. Elle est administrée par un Conseil général composé de 49 élus issus de chaque canton. Elle est divisée en quatre arrondissements et 24 communes (voir Annexe 2). Depuis la
décentralisation de 1982, l’île de La Réunion est aussi une Région administrée par un Conseil régional qui est chargé de promouvoir le développement économique, social, sanitaire, culturel et scientifique et d’aménager son territoire. Elle bénéficie aussi de financements de l’Union européenne en raison de son statut de région ultrapériphérique.
L’île de La Réunion est aujourd’hui le DOM français le plus peuplé. La population était de 808 250 habitants lors du recensement de 2008 avec une densité moyenne de 323 habitants par km2. La population se concentre sur les côtes où les densités peuvent atteindre 1 000 habitants au km2. Le tissu urbain y est développé avec sept villes de plus de 30 000 habitants (voir Figure 2) en plus du chef‑lieu Saint‑Denis. En raison de la forte déclivité du sol et du manque de terres cultivables, les hautes terres de l’intérieur de l’île sont par contre peu habitées.
Élimination du paludisme | Profil du pays 3
Figure 2. Cartes des centres urbains et des 24 communes – île de La Réunion
Source :JO Guintran
La population réunionnaise est jeune, avec 35 % de moins de 20 ans (25 % en France métropolitaine) et seulement 12 % des habitants ont 60 ans ou plus (21 % en France métropolitaine). Le taux de natalité s’élève à 18,8 naissances pour 2000 habitants en 2006 contre 12,7 en France métropolitaine. L’indice de fécondité reste élevé, de l’ordre de 2,5 enfants par femme depuis l’an 2000. La pyramide des âges se distingue de la pyramide nationale par une base plus large ; en revanche, elle est plus étroite sur la tranche des 20 à 40 ans, du fait des migrations de jeunes, qui quittent l’île pour poursuivre leurs études ou démarrer leur vie professionnelle en métropole (INSEE, 2008).
Les revenus sont nettement plus faibles qu’en métropole.
Le produit intérieur brut était de 17 520 euros par habitant en 2009 contre 29 574 euros pour l’ensemble de la France (INSEE, 2011). L’économie réunionnaise est caractérisée par la faiblesse des activités productives.
L’activité sucrière occupe toujours une place importante dans l’économie réunionnaise. Sur les 44 500 hectares de surface cultivable, 57 % sont cultivés en canne à sucre et procurent encore plus de 12 000 emplois directs et indirects. L’industrie occupe une place mineure et
l’activité est surtout centrée sur le tertiaire comme les administrations, les commerces ou les services. La taille réduite du marché local met la production locale en concurrence avec les importations. Ainsi, les entreprises réunionnaises ne satisfont globalement que la moitié des besoins locaux. La situation de l’emploi est difficile dans l’île, avec un taux de chômage de 28,9 % contre 9,3 % pour la France entière. Plus de 55 % des moins de 25 ans sont au chômage (INSEE, 2011).
Système de santé et profil de santé de la population
La structure des services sanitaires est similaire à celle de tous les départements français. Ainsi, toutes les activités de prévention et de soins étaient coordonnées par la Direction départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), la Direction Régionale des Actions Sanitaires et Sociales (DRASS) et l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) avant leur fusion dans le cadre d’une réforme du système de santé en 2010, qui a conduit à la création de l’Agence Régionale de Santé ‑ Océan Indien (ARS‑OI). Cette agence pilote actuellement le Plan Régional de Santé 2012‑2016 qui comporte 14 priorités de santé.
4 Élimination du paludisme | Profil du pays
Le département de La Réunion est doté d’infrastructures sanitaires modernes réparties de façon relativement homogène sur l’ensemble de l’île. Néanmoins, les médecins sont surtout installés dans les grandes agglomérations tandis que les communes rurales à distance de la côte sont moins bien couvertes.
Près de 53 % de la population bénéficie de soins totalement gratuits par le mécanisme de la Couverture Maladie Universelle (CMU). Plus de 5,8 millions de consultations et de visites ont été réalisées par des médecins généralistes libéraux à La Réunion en 2010, soit sept actes en moyenne par an et par habitant.
Il y a 1980 lits d’hospitalisation, répartis dans trois hôpitaux publics et six cliniques privées. La densité en professionnels de santé est plus basse que dans le reste de la France. Il y avait en 2009, 269 médecins et 609 infirmiers pour 100 000 habitants contre 332 et 789 respectivement pour la France entière. La mortalité infantile était de 7,9 pour mille en 2005 contre 3,5 pour mille en métropole (INSEE, 2011).
La population réunionnaise a connu une transition démographique extrêmement rapide. L’espérance de vie à la naissance a augmenté entre 1990 et 2006, de 4,4 ans pour les hommes et 2,7 ans pour les femmes. Elle était de 74,6 ans pour les hommes et de 82,1 ans pour les femmes en 2008 (INSEE, 2011). Les écarts entre hommes et femmes et avec la métropole tendent à se réduire.
La Réunion a aussi connu une transition épidémiologique marquée au cours des cinq dernières décennies. Elle se trouve aujourd’hui
relativement protégée de la majorité des maladies infectieuses. En revanche, les maladies chroniques et les cancers sont devenus de véritables problèmes de santé publique. Ainsi, entre 2006 et 2008, plus de 28 % des décès survenus à La Réunion étaient liés à des maladies cardiovasculaires et 23 % étaient dus à des tumeurs. Les taux de mortalité standardisés par âge sont globalement supérieurs à ceux du reste de la France quelle que soit la cause avec une surmortalité particulièrement élevée pour l’asthme et le diabète (INSEE, 2008).
Avec 667 patients dépistés et suivis en 2009, l’infection à VIH/sida est une cause relativement mineure de morbidité et de mortalité à La Réunion contrairement aux départements français d’Amérique. Après une forte diminution observée depuis 1996, l’incidence de la tuberculose est stable depuis 2003. En 2005, le taux d’incidence annuel a atteint 6,7 nouveaux cas déclarés pour 100 000 habitants, ce qui est inférieur à la moyenne nationale.
Les vecteurs Aedes aegypti et Aedes albopictus sont présents sur l’île (Salvan, 1994) et celle‑ci n’est donc pas à l’abri de l’introduction d’arboviroses. Ainsi, une épidémie de dengue de type 2 est survenue en 1978, au cours de laquelle le taux d’attaque clinique avait été estimé à 30‑35 % (Coulanges, 1979). En 2004, 228 cas de dengue de type 1 ont été dénombrés (Catteau, 2005).
Mais c’est véritablement l’épidémie de chikungunya de 2006 qui a marqué les esprits en touchant près de 40 % de la population de l’île et en infligeant des dégâts économiques importants.
Élimination du paludisme | Profil du pays 5
HISTORIQUE DU PALUDISME ET DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
Parasites et vecteurs
Les enquêtes effectuées dans les années 1950 décrivent une prépondérance de P. falciparum sur P. vivax avec un faible pourcentage de P. malariae. La proportion de P. falciparum a ensuite décliné chaque année après le début des pulvérisations (Hamon, 1954).
Depuis l’élimination, P. falciparum est l’espèce largement prédominante parmi les cas importés (voir Annexe 3).
Anopheles arabiensis est considéré comme la seule espèce de vecteur présente aujourd’hui sur l’île de La Réunion, même s’il est possible qu’An. funestus et An. merus aient existé avant les premières pulvérisations de DDT (Hamon, 1954).
Introduction initiale en 1868
La Réunion n’est habitée que depuis 1662. Il n’y avait, semble‑t‑il, pas de moustiques vecteurs au XVIIIe siècle sur une île réputée pour sa salubrité par rapport à Madagascar ou aux Comores, sévèrement affectées par les « fièvres ».
Il se peut qu’An. arabiensis ait été introduit à cause de l’augmentation du trafic maritime dès 1850 et de l’ouverture d’une ligne de navigation à vapeur avec Madagascar, qui abrège considérablement les délais de route (Mouchet, 1995). Son implantation a pu être favorisée par le déboisement résultant de l’extension de la monoculture de la canne à sucre au début du XIXe siècle (Julvez, 1990).
L’introduction du paludisme sur l’île de La Réunion a été assez brutale. Elle est survenue en 1868 soit trois ans après l’installation de la transmission sur l’île Maurice.
Une première hypothèse l’attribue au débarquement de 450 émigrants indiens engagés comme main‑d’œuvre pour l’industrie sucrière, arrivés de Calcutta par bateau anglais (Barat, 1869). La seconde hypothèse est celle
de moustiques infectés emmenés par les vents à partir de l’île Maurice, voisine de 170 km, à la suite d’un cyclone (Julvez, 1994). Une fièvre épidémique d’origine inconnue a entraîné plusieurs décès parmi les émigrants indiens et les colons. Puis elle a été identifiée comme du paludisme car traitée efficacement par de la quinine (Mc Auliffe, 1868). Il faut rappeler que le parasite n’a été identifié par Laveran qu’en 1884 et son cycle de transmission expliqué par Ross qu’en 1899.
À partir de Saint‑Denis, le paludisme a gagné ensuite tout le littoral de La Réunion de 1869 à 1879 (Bassignot, 1875). À partir de Saint‑Louis, la maladie a atteint progressivement les villages sur la piste du Cirque de Cilaos jusqu’à 1200 m d’altitude en 1901 (Aubry, 2009).
Premières mesures de lutte (1900‑1948)
À la fin du XIXe siècle, la maladie avait pris un caractère stable sur l’ensemble du littoral. Le paludisme était alors estimé responsable du tiers des décès annuels et la mortalité en résultant retentit sur la courbe démographique (Julvez, 1990).
Au tout début du XXe siècle, les premières mesures de lutte ont été mises en place (drainage des zones humides, nettoyage des caniveaux, destruction des gîtes larvaires et épandage de pétrole) mais elles n’ont été appliquées qu’à petite échelle et ont eu une efficacité limitée et l’endémie est restée à un niveau élevé.
En 1914, un Service de prophylaxie et de désinfection a été créé et la chimioprophylaxie par quinine est devenue systématique dans les écoles. Son personnel était chargé de distribuer la quinine et d’encadrer des équipes pour détruire les gîtes larvaires. La quinine était extraite localement par les services de santé, à partir
Élimination du paludisme | Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme 7
d’écorce de quinquinas plantés pour l’occasion par les services forestiers.
Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, l’île de La Réunion se retrouve totalement ruinée. Beaucoup de ses 242 000 habitants souffrent d’extrême pauvreté et de malnutrition et la mortalité infantile est de 145 pour mille. En 1946, 32 % des 54 580 consultations étaient attribuées au paludisme (17 459 cas). L’infection était considérée comme responsable de 26 % des décès annuels (1779/6898) en 1948. Une enquête paludométrique, réalisée en 1949 sur 2300 enfants de 12 communes du littoral, a mesuré un indice splénique moyen de 28,9 % et des valeurs proches de 45 % à Saint‑Denis et au Port. Les indices parasitaires étaient très inférieurs (moyenne 2,9 %) en raison de la chimioprophylaxie (Hamon, 1953).
C’est en 1946 que la France transforme ses quatre colonies (Guadeloupe, Guyane, Martinique et La Réunion) en DOM. Le département voit alors tous les secteurs de l’administration renforcés pour rejoindre les standards de la métropole et un afflux considérable de fonds publics dans les services sociaux,
l’éducation et la santé. C’est au même moment, dans ce contexte favorable d’enthousiasme et de reconstruction de l’après‑guerre que la France et tous les pays du sud de l’Europe ont décidé de s’engager vers l’élimination du paludisme.
Élimination pendant la période du Programme mondial d’éradication du paludisme
Comme ailleurs dans le monde, la disponibilité du DDT a permis d’envisager des actions de lutte antivectorielle plus efficaces. Des campagnes intensives de lutte
antipaludique ont alors été organisées dans de nombreux territoires impaludés. Le programme de lutte contre le paludisme a été créé à La Réunion en 1949 et les premières enquêtes paludométriques effectuées à cette période. Celle de 1950 sur près de 9000 enfants a permis de localiser les communes les plus infectées de l’île, en fonction des indices spléniques. La transmission était alors répandue sur toute la côte avec une hypo‑méso endémicité et quelques foyers hyperendémiques sur la côte « au vent » entre Sainte‑Anne et Sainte‑Rose (voir Figure 3).
Figure 3. Carte des différents niveaux d’endémicité avant les pulvérisations ‑ Indices spléniques par commune mesurés en 1950 sur le littoral – île de La Réunion (selon Hamon, 1954)
Source : Carte dessinée par JO Guintran d’après les données deHamon, 1954
8 Élimination du paludisme | Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme
La phase d’attaque a débuté en 1950 et a duré quatre ans. Elle reposait sur un cycle annuel de Pulvérisations Intradomiciliaires (PID) de DDT sur tout le littoral jusqu’à 500 m d’altitude et des épandages de DDT sur les gîtes en périphérie des villes toutes les deux semaines :
• Les PID couvraient alors la moitié de la population de l’île, soit environ 130 000 personnes protégées, grâce au traitement de plus de 30 000 maisons.
• Le traitement des gîtes larvaires avait lieu chaque année lors de la saison sèche. Les villes de Saint‑Denis, Saint‑Pierre et Saint‑Paul ont d’abord été traitées avec de la poudre de liège contenant 5 % de DDT. Au cours des saisons sèches suivantes, la lutte antilarvaire a concerné quasiment toute la
zone littorale sur une bande de deux kilomètres de largeur en moyenne, en utilisant cette fois du pétrole contenant 5 % de DDT. Les traitements étaient effectués tous les 14 jours, voire tous les sept jours en cas de fortes pluies.
Les résultats ont été rapidement spectaculaires.
Les enquêtes réalisées chaque année sur environ 8000 enfants montraient des indices parasitaires réduits, passés à 0,2 % dès 1951 contre 2,9 % en 1949.
Les indices spléniques sont passés de 28,9 % en 1949 à 5,9 % en 1952. Le nombre de décès dus au paludisme est passé de 1357 en 1949 à seulement 138 en 1952 (voir Tableau 1). La mortalité spécifique par paludisme est passée quant à elle de 29 % en 1949 à seulement 3 % en 1952 (Hamon, 1954).
Tableau 1 : Évolution des indices parasitaires et spléniques et de la mortalité par paludisme entre 1949 et 1952 (Hamon, 1954)
Taux de prévalence
Indices
spléniques Mortalité totale Décès par paludisme
Mortalité spécifique Avant les pulvérisations
1949 2,9 % 28,9 % 4 690 1 357 29 %
Pendant les pulvérisations
1950 0,8 % 19,0 % 3 319 943 28 %
1951 0,2 % 9,6 % 2 687 307 11 %
1952 0,2 % 5,9 % 4 622 138 3 %
On peut constater que la baisse des indices spléniques a été moins rapide dans les communes ayant les indices les plus élevés, où il a fallu trois campagnes pour faire baisser les indices spléniques en dessous de 10 %
(voir Tableau 2). Toutefois, les résultats ont été probants dès la première année dans les deux plus grandes villes (Saint‑Denis et Saint‑Pierre).
Élimination du paludisme | Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme 9
Tableau 2 : Évolution des indices spléniques par communes entre 1950 et 1952 (Hamon, 1954)
Commune Mars 1950 Mars 1951 Mars 1952
Bois Blanc 45,2 % 23,5 % 8,8 %
La Possession 31,6 % 64,9 % 12,3 %
Le Port 34,2 % 17,4 % 11,8 %
Sainte‑Rose 66,7 % 16,5 % 9,2 %
Saint‑Denis 29,4 % 6,2 % 1,0 %
Saint‑Gilles 60,3 % 53,0 % 26,9 %
Saint‑Paul 49,1 % 30,6 % 11,2 %
Saint‑Pierre 15,1 % 1,6 % 1,0 %
Sainte‑Anne 62,2 % 41,2 % 14,3 %
À partir de 1954, la lutte antilarvaire a été renforcée au détriment des PID qui étaient alors restreintes aux localités les plus réceptives, avant d’être
pratiquement abandonnées en 1961. Entre 1958 et 1964, seulement 26 cas de paludisme ont été dénombrés (Denys, 1991). Malgré ces résultats extrêmement satisfaisants, la transmission du paludisme n’était pas interrompue et la maladie persistait de façon discrète mais réelle dans certains foyers. L’OMS alors engagée dans le GMEP a appuyé les autorités sanitaires pour développer et mettre en œuvre une phase de consolidation rigoureuse.
En 1965, une mission de l’OMS a été détachée à La Réunion. La surveillance et le dépistage actif ont été considérablement renforcés afin de repérer et de nettoyer les derniers foyers potentiels.
L’examen systématique des dons de sang a aussi été réalisé à partir de cette période. Une surveillance entomologique a été par ailleurs mise en place en 1966 avec l’étude du comportement des adultes et le repérage de 651 gîtes habituels d’An. arabiensis et d’An. coustani (Van de Vyver, 1967).
Le dépistage actif a été mis en place en 1966 avec la recherche des cas de paludisme dans les écoles tous les deux à quatre mois. Il comprenait aussi le passage d’agents toutes les deux semaines pour des
prélèvements au domicile des personnes fébriles dans les zones auparavant très infestées (entre Sainte‑Anne et Sainte‑Rose et entre La Possession et Saint‑Gilles).
Celles‑ci étaient peuplées d’environ 60 000 personnes et divisées en sept secteurs opérationnels. D’autres zones étaient inspectées de manière aléatoire tous les mois.
Cette tâche occupait neuf agents et six microscopistes spécialement formés.
En 1966‑1967 sur 20 mois, plus de 17 000 lames ont été prélevées de cette manière, soit près de 20 % de la population sous surveillance. Deux cas ont été identifiés.
Le dépistage passif de 8 001 patients a permis de détecter six cas. Par ailleurs, des enquêtes dans l’entourage des cas dépistés sont devenues systématiques. Elles ont permis de dépister un cas de plus parmi les 2 133 lames prélevées. De surcroît, 22 000 lames ont été prélevées chez les enfants des écoles et plus de 12 000 dons de sang ont été examinés. Ces enquêtes n’ont trouvé aucune lame positive. Le Taux annuel d’examen hématologique (TAEH) était de 6 % (voir Tableau 3). Avec un total de neuf cas dépistés sur 20 mois, l’incidence parasitaire annuelle était estimée à 0,012 pour 1 000.
Les trois derniers cas autochtones groupés ont été identifiés en 1967 à la suite d’un large dépistage actif dans le Cirque de Mafate (Van de Vyver, 1968).
10 Élimination du paludisme | Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme
Prévention de la réintroduction depuis 1967
À partir de 1968, les efforts de dépistage actif ont été peu à peu allégés et le dépistage passif renforcé avec la mise en place d’un système de notification systématique des cas. Entre 1968 et 1972, 5 cas introduits et 36 cas importés étaient dépistés. Les médecins étaient mieux informés et incités à rechercher le paludisme. Les TAEH
étaient maintenus autour de 5 % grâce au dépistage passif (voir Tableau 3). L’enregistrement et le suivi des voyageurs provenant de zones endémiques ont été mis en place en 1971 et ont permis d’augmenter le nombre de cas importés dépistés. L’incidence annuelle approchait les 0,03 pour 1 000 en 1972. Le dépistage actif à domicile a pratiquement été interrompu à partir de 1972 pour se limiter désormais à des prélèvements dans l’entourage des cas importés (Oddo, 1973).
Tableau 3 : Évolution du dépistage entre 1968 et 1972 (Oddo, 1973)
Population Dépistage actif Dépistage passif TAEH % Cas dépistés
1966‑1967* 417 701 17 976 8 001 6,2 % 9
1968 440 237 11 066 17 864 6,5 % 6
1969 453 444 10 717 8 294 4,1 % 1
1970 467 047 12 399 7 752 4,3 % 7
1971 479 087 6 549 15 976 4,5 % 13
1972 492 675 1 792 25 185 5,3 % 14
*données disponibles sur une période de20 mois TAEH : Taux annueld’examen hématologique
Si les derniers cas autochtones ont été enregistrés en 1967, il a fallu attendre 1973 pour que le gouvernement français demande à l’OMS d’apprécier la situation en vue de la certification d’une éventuelle élimination.
La certification avait tout juste été accordée à l’île Maurice. Une mission de l’OMS a confirmé l’arrêt de la transmission locale mais a noté que le degré de vulnérabilité restait élevé, et qu’il existait un danger de reprise de la transmission dans quelques localités à réceptivité élevée. Elle a estimé que le système de surveillance et d’enregistrement des cas était satisfaisant par rapport aux normes de l’OMS en vigueur.
Elle a aussi établi une classification des communes en fonction de leur degré de réceptivité et de vulnérabilité (voir Tableau 4). Les classes de réceptivité étaient déduites des observations entomologiques antérieures.
La classification de la vulnérabilité reposait sur les mouvements des voyageurs venus de zones impaludées et de la répartition des cas importés au cours des années précédentes. Le potentiel paludogène était une graduation semi‑quantitative du risque potentiel de reprise de la transmission lors de la saison chaude et humide sur la base des degrés de vulnérabilité et de réceptivité antérieure (Oddo, 1973) (voir Figure 4).
Élimination du paludisme | Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme 11
Tableau 4 : Classification des communes selon leur degré de réceptivité antérieure et de vulnérabilité en 1973 (Oddo, 1973)
Arrondissement Commune Degré
de réceptivité
Degré
de vulnérabilité Potentiel paludogène
Saint‑Benoit Saint‑Benoit ++ + Faible
Bras Panon + + Faible
Plainedes Palmistes 0 + Nul
Saint‑André ++ ++ Modéré
Sainte‑Rose + + Faible
Salazie + + Faible
Saint‑Denis Saint‑Denis ++ +++ Fort
Sainte‑Marie ++ + Faible
Sainte‑Suzanne + + Faible
Saint‑Paul Saint‑Paul +++ +++ Fort
Saint‑Leu +++ ++ Modéré
Le Port +++ +++ Fort
La Possession +++ ++ Fort
Trois Bassin + + Faible
Saint‑Pierre Saint‑Pierre ++ ++ Modéré
Avirons + + Faible
Entre‑Deux + + Faible
Etang Salé ++ + Faible
Petite Ile + + Faible
Saint‑Joseph + ++ Faible
Saint‑Louis ++ ++ Modéré
Saint‑Philippe + + Faible
Le Tampon 0 + Nul
Cilaos 0 + Nul
Source : Données extraites deOddo, 1973
12 Élimination du paludisme | Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme
Figure 4. Carte du potentiel paludogène par commune en 1973 (d’après Oddo, 1973)
Source : Carte dessinée par JO Guintran d’après les donnéesd‘Oddo, 1973
Une seconde mission de l’OMS a été dépêchée en 1978.
Elle réitérait les conclusions de la mission précédente et a adressé son rapport au Comité d’experts du paludisme (Wong, 1978). Celui‑ci recommandait alors au Directeur général de l’OMS l’inscription de l’île de La Réunion dans le registre des zones où le paludisme avait été éliminé. Celle‑ci fut effective le 20 mars 1979 puis communiquée au ministre des Affaires Étrangères français par le Directeur général.
Depuis 1973, la stratégie a reposé exclusivement sur le dépistage passif et le contrôle des cas importés.
La lutte antivectorielle s’est appuyée exclusivement sur les activités antilarvaires systématiques guidées par la surveillance entomologique (voir les détails dans la section sur la prévention de la réintroduction, page 23). Les PID n’ont alors plus concerné que des zones très restreintes, ciblées par la surveillance entomologique.
Depuis la mise en place d’un registre centralisé des cas en 1967, il n’y a plus eu de cas de transmission autochtone rapporté (voir Figure 1 et données annuelles en Annexe 3). Les enquêtes diligentées à la suite de
notification de paludisme chez des personnes n’ayant pas voyagé dans les 12 mois précédents ont identifié 23 cas contractés localement. Il s’agissait de quatre cas transfusionnels et de 19 cas introduits qui étaient systématiquement et directement liés à un cas importé (voir les détails ci‑dessous).
CAS TRANSFUSIONNELS
Depuis 1967, quatre cas transfusionnels ont été identifiés en 1973, chez une enfant de 13 ans (Picot, 1976), chez une femme ayant accouché récemment en 1977 (Isautier, 1979) et chez deux autres personnes en 1984 (Donnet, 1989).
CAS INTRODUITS
Cinq cas introduits groupés ont été dépistés en 1971 chez des enfants qui n’avaient jamais quitté l’île. L’enquête a conclu qu’ils avaient probablement été contaminés par des anophèles infectés sur des immigrants malgaches installés à proximité (Picot, 1976). Les 14 autres cas introduits enregistrés depuis n’avaient pas quitté l’île au cours de l’année précédente et ont été classifiés en tant que tel après qu’une enquête de voisinage ait pu les lier à un cas importé à proximité.
Élimination du paludisme | Historique du paludisme et de la lutte contre le paludisme 13
