O R G A N I S A T I O N M O N D I A L E D E L A S A N T É
WORLD HEALTH ORGANIZATION EB67/22
8 décembre 1980
C O N S E I L EXECUTIF
6
Soixante-septième session
P o i n t 22.1 d e l'ordre d u jour provisoire
ETUDE O R G A N I Q U E SUR LE R O L E D E L'OMS D A N S L A F O R M A T I O N EN SANTE PUBLIQUE E T E N GESTION D E S PROGRAMMES S A N I T A I R E S , Y COMPRIS L ' U T I L I S A T I O N D E L A P R O G R A M M A T I O N SANITAIRE P A R PAYS
R a p p o r t d u groupe d e travail d u C o n s e i l exécutif
E n m a i 1978, la Trente e t Unième A s s e m b l é e m o n d i a l e d e la Santé a décidé q u e le Conseil exécutif d e v a i t faire u n e étude sur le thème c i - d e s s u s .
Le b u t d e cette étude e s t d e donner à l'OMS les m o y e n s d e définir u n e stra- tégie d e c o o p é r a t i o n cohérente avec les Etats M e m b r e s a f i n d e les aider à déve- lopper sur u n e b a s e autosuffisante les compétences gestionnaires requises pour accélérer la m i s e e n oeuvre effective d u processus d e g e s t i o n pour le développe- m e n t sanitaire national à 1'appui d e s stratégies d ' i n s t a u r a t i o n d e la santé pour tous fondées sur les soins d e santé p r i m a i r e s .
Le groupe d e travail chargé d e 11 étude p a r le C o n s e i l exécutif a u t i l i s é plusieurs voies d'approche q u i l u i o n t permis : d e tirer certaines conclusions quant à la situation actuelle e n m a t i è r e d e g e s t i o n et d e f o r m a t i o n à la gestion dans les Etats M e m b r e s d e l'OMS; d e dégager les b e s o i n s gestionnaires d ' e n s e m b l e en v u e d e 1'objectif social d e la santé pour tous e n l ' a n 2000; d e préciser les caractéristiques fondamentales que devrait revêtir u n p r o g r a m m e n a t i o n a l d e for- m a t i o n en gestion; d ' a p p r o f o n d i r certains aspects sur lesquels devraient
s'arrêter les Etats M e m b r e s dans 1'élaboration d e stratégies n a t i o n a l e s d e forma- tion en gestion; et enfin d e faire d e s p r o p o s i t i o n s quant au rôle d e l'OMS dans 1'élaboration des programmes n a t i o n a u x d e formation e n g e s t i o n .
Le Conseil e s t invité à analyser le rapport d u groupe d e travail et à prendre à s o n sujet toute d é c i s i o n qu'il jugera n é c e s s a i r e .
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T a b l e des m a t i è r e s
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I. I N T R O D U C T I O N 4 O r i g i n e de 1'étude 4
O b j e t de 1 ' étude 4 Portée et o r i e n t a t i o n d e 1’ étude 4
V o i e s d ' a p p r o c h e de 1'étude 4
I I . CADRE POLITIQUE 5 I I I . EVALUATION DE L A SITUATION ACTUELLE 6
B i l a n q u a n t i t a t i f des ressources en m a t i è r e de formation 7
Pertinence de la formation en gestion 8 I V . STRATEGIES N A T I O N A L E S D E FORMATION EN GESTION 11
Processus d e gestion pour le développement sanitaire n a t i o n a l 11 F o r m a t i o n en gestion : Perspectives à court et à long terme . 13
Perspectives à court terme 13 1) F o r m a t i o n e n gestion pour une r é o r i e n t a t i o n du système de santé 13
2) M o b i l i s a t i o n de la volonté p o l i t i q u e 14 3) A n a l y s e des grands problèmes d e gestion •••• 15
4 ) L i a i s o n entre la formation et le développement des soins de santé
primaires 15 5 ) F o r m a t i o n des enseignants 16
6 ) M é c a n i s m e s d ' appui et de c o o r d i n a t i o n 17
P e r s p e c t i v e s à long terme 18 1) Politiques et législation éducationnelles 18
2) R é f o r m e de 1 ' enseignement supérieur 18 3) D é v e l o p p e m e n t de la formation continue 19 4 ) I n t é g r a t i o n d e la formation à la gestion dans la formation de b a s e •• 20
5 ) R e c h e r c h e sur les systèmes de santé 22
C o o p é r a t i o n inter-pays 24 V . ROLE DE L'OMS DANS L A FORMATION EN GESTION 25
E x a m e n de la s i t u a t i o n actuelle 25
Activités de p r o m o t i o n 25 M i s e en place de r é s e a u x 26
C o o p é r a t i o n technique 27 F o r m a t i o n d'enseignants 27 M a t é r i e l s d ' e n s e i g n e m e n t et d'apprentissage 28
D é f i n i t i o n des tâches ••• 28
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Pages
Perspectives de carrières 28
Bourses d'études 29 F o r m a t i o n du p e r s o n n e l OMS 29
C o o r d i n a t i o n des activités de l'OMS 29
C o n t r ô l e et é v a l u a t i o n 30 ANNEXE 1, PROCESSUS DE G E S T I O N , FONCTIONS ET G R O U P E S CIBLES D E L A FORMATION EN
G E S T I O N 31 ANNEXE 2 . T A B L E A U DES F O N C T I O N S , A C T I V I T E S G E N E R A L E S ET TACHES DES DIFFERENTS
N I V E A U X D E L A GESTION PAR R A P P O R T A CHACUNE DES COMPOSANTES DU
PROCESSUS D E GESTION POUR LE DEVELOPPEMENT SANITAIRE N A T I O N A L 36
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I . I N T R O D U C T I O N O r i g i n e de 1'étude
1 . En j a n v i e r 1 9 7 8 , le C o n s e i l e x é c u t i f r e c o m m a n d a i t à la T r e n t e et U n i è m e A s s e m b l é e m o n d i a l e de la Santé d e c h o i s i r "le r ô l e de 1'OMS dans la f o r m a t i o n en santé p u b l i q u e et en g e s t i o n des p r o g r a m m e s s a n i t a i r e s " c o m m e thème de sa p r o c h a i n e é t u d e o r g a n i q u e e t , en m a i 1 9 7 8 , la T r e n t e et U n i è m e A s s e m b l é e m o n d i a l e de la Santé m o d i f i a i t c o m m e suit le titre de 1'étude du C o n s e i l :
" l e r ô l e de l'OMS dans la f o r m a t i o n en santé p u b l i q u e et en g e s t i o n des p r o g r a m m e s s a n i t a i r e s , y c o m p r i s 1 ' u t i l i s a t i o n de la p r o g r a m m a t i o n s a n i t a i r e par p a y s1 1.
O b j e t de l'étude
2 . Il s' a g i t de d o n n e r à l'OMS les m o y e n s de d é f i n i r u n e s t r a t é g i e de c o o p é r a t i o n c o h é r e n t e a v e c les E t a t s M e m b r e s afin de les aider à d é v e l o p p e r sur u n e b a s e a u t o - s u f f i s a n t e les compé- t e n c e s g e s t i o n n a i r e s r e q u i s e s p o u r a c c é l é r e r la m i s e en o e u v r e e f f e c t i v e du p r o c e s s u s de g e s t i o n p o u r le d é v e l o p p e m e n t s a n i t a i r e n a t i o n a l à 1 ' a p p u i des s t r a t é g i e s e n v u e de 1 ' i n s t a u r a t i o n de la santé p o u r tous d ' i c i 11 an 2 0 0 0 f o n d é e s sur les soins de santé p r i m a i r e s .
P o r t é e et o r i e n t a t i o n de 1'étude
3 . T o u t au long de 1'étude comme p e n d a n t la p r é p a r a t i o n de son r a p p o r t , le C o n s e i l e x é c u t i f a g a r d é p r é s e n t e s à 1 ' e s p r i t les r e c o m m a n d a t i o n s de la C o n f é r e n c e i n t e r n a t i o n a l e sur les soins de santé p r i m a i r e s ^ et les p r i n c i p e s d i r e c t e u r s é n o n c é s par le C o n s e i l pour la f o r m u l a t i o n de s t r a t é g i e s e n v u e de 1 ' i n s t a u r a t i o n de la santé pour t o u s . 2 Le r a p p o r t insiste d o n c sur la f o r m a t i o n en g e s t i o n , m a i s il le fait dans le cadre de ces r e c o m m a n d a t i o n s et p r i n c i p e s d i r e c t e u r s .
4 . L o r s q u ' i l a d é f i n i la p o r t é e de l ' é t u d e , le C o n s e i l s'est é g a l e m e n t s o u v e n u des d i v e r s e s c o m p o s a n t e s du thème de 11 é t u d e . S ' a g i s s a n t de la " s a n t é p u b l i q u e " , il a e s t i m é q u ' i l d e v a i t se p e n c h e r sur la g e s t i o n des p r o g r a m m e s de santé p u b l i q u e et sur la f o r m a t i o n q u ' e l l e d e m a n d e p l u t ô t que sur la santé p u b l i q u e en g é n é r a l . L ' e x p r e s s i o n " p r o g r a m m a t i o n s a n i t a i r e par p a y s " ne f i g u r e dans le r a p p o r t q u ' à u n e ou deux r e p r i s e s . On lui a s u b s t i t u é les termes u t i l i s é s par 1 ' A s s e m b l é e de la Santé e n 1978 dans la r é s o l u t i o n W H A 3 1 . 4 3 , où elle a p r é c i s é les d i v e r s é l é m e n t s c o n s t i t u t i f s de la g e s t i o n , y c o m p r i s la p r o g r a m m a t i o n s a n i t a i r e par p a y s , et d e m a n d é q u ' i l s soient intégrés en u n p r o c e s s u s de g e s t i o n u n i f i é q u ' e l l e a a p p e l é " p r o c e s s u s de g e s t i o n p o u r le d é v e l o p p e m e n t sanitaire n a t i o n a l " .
5 . Le C o n s e i l a p r i s en c o m p t e le fait que 1 ' i n s t a u r a t i o n de la santé p o u r tous suppose la s o l u t i o n de c e r t a i n s p r o b l è m e s q u i d é p a s s e n t de b e a u c o u p les p o s s i b i l i t é s des g e s t i o n n a i r e s m ê m e les p l u s q u a l i f i é s . Par a i l l e u r s , u n e f o r m a t i o n a p p r o p r i é e e n g e s t i o n à tous les n i v e a u x est i n d i s p e n s a b l e si l'on v e u t a p p o r t e r au système n a t i o n a l de santé de la p l u p a r t des pays les c h a n g e m e n t s r a d i c a u x q u i s ' i m p o s e n t .
V o i e s d ' a p p r o c h e de 1'étude
6 . D i v e r s e s a p p r o c h e s ont é t é u t i l i s é e s pour l ' é t u d e , n o t a m m e n t a n a l y s e de la l i t t é r a t u r e , s o n d a g e d ' o p i n i o n , v i s i t e s dans les p a y s , i n v e n t a i r e fait au Siège de l'OMS des a c t i v i t é s de f o r m a t i o n en g e s t i o n o r g a n i s é e s ou s o u t e n u e s p a r 1'OMS e t , e n f i n , i n v e n t a i r e - au m o y e n d'un q u e s t i o n n a i r e d i s t r i b u é à des i n s t i t u t i o n s d ' E t a t s M e m b r e s de 1'OMS - des p r o g r a m m e s de forma- tion en g e s t i o n o r g a n i s é s r é g u l i è r e m e n t à 1 ' i n t e n t i o n des p e r s o n n e l s de s a n t é .
1 O r g a n i s a t i o n m o n d i a l e de la S a n t é . A l m a - A t a 1978 : Soins de santé p r i m a i r e s . Genève 1978.
2 ^ O r g a n i s a t i o n m o n d i a l e de la S a n t é . F o r m u l a t i o n de s t r a t é g i e s en v u e de 1 ' i n s t a u r a t i o n de la santé p o u r tous d ' i c i l'an 2 0 0 0，G e n è v e 1979 .
E B 6 7 / 2 2 P a g e 5 1 • L1a n a l y s e de la l i t t é r a t u r e a n o n s e u l e m e n t p e r m i s de r a s s e m b l e r des faits m a i s e n c o r e e l l e a é t é 1 ' o c c a s i o n de p r e n d r e c o n n a i s s a n c e d e s o p i n i o n s d ' i n d i v i d u s e t de g r o u p e s d i v e r s face a u x p r o b l è m e s , b e s o i n s e t r e s s o u r c e s g e s t i o n n a i r e s e t de v o i r c o m m e n t la f o r m a t i o n en g e s t i o n a v a i t c o n t r i b u é - o u p o u v a i t c o n t r i b u e r - e f f i c a c e m e n t à r é s o u d r e les p r o b l è m e s de g e s t i o n . L e s é q u i p e s q u i se s o n t r e n d u e s d a n s d e s p a y s ( B e l g i q u e , B i r m a n i e e t C o l o m b i e ) o n t p u se r e n d r e c o m p t e e l l e s - m ê m e s de la s i t u a t i o n d e s p a y s i n t é r e s s é s e n m a t i è r e de g e s t i o n e t p r o c é d e r à d e s é c h a n g e s de v u e s a v e c les a u t o r i t é s n a t i o n a l e s sur les m o y e n s d ' a m é l i o r e r les c a p a c i t é s g e s t i o n n a i r e s . A p a r t i r du s o n d a g e d ' o p i n i o n (fait à 1 ' a i d e d ' u n q u e s t i o n n a i r e ) , o n a p u c o n n a î t r e les p o i n t s de v u e d ' u n é c h a n t i l l o n de g e s t i o n n a i r e s , d e r e s p o n s a b l e s de la for- m a t i o n en g e s t i o n e t de m e m b r e s de t a b l e a u x d ' e x p e r t s de l ' O M S sur les t â c h e s g e s t i o n n a i r e s du m o m e n t , les p r o b l è m e s d e g e s t i o n e t les s o l u t i o n s p o s s i b l e s , les b e s o i n s en m a t i è r e d ' e n c a d r e - m e n t e t de f o r m a t i o n et le r ô l e que p o u r r a i t j o u e r l'OMS d a n s la f o r m a t i o n e n g e s t i o n . O n t r é p o n d u au q u e s t i o n n a i r e d e s p e r s o n n e l s n a t i o n a u x d e n e u f p a y s r e p r é s e n t a n t t o u t e s les R é g i o n s tous les n i v e a u x de la g e s t i o n ( l o c a l , i n t e r m é d i a i r e e t n a t i o n a l ) , a i n s i q u e d i f f é r e n t s h o r i - z o n s g é o g r a p h i q u e s , c u l t u r e l s , p o l i t i q u e s e t é c o n o m i q u e s . Sur les 4 7 2 q u e s t i o n n a i r e s e n v o y é s a u x p a y s p a r les B u r e a u x r é g i o n a u x , 287 o n t é t é r e m p l i s e t r e t o u r n é s a u S i è g e - s o i t u n t a u x de r é p o n s e de 61 7o. Le t a u x de r é p o n s e p a r q u e s t i o n é t a i t l u i a u s s i é l e v é - s u p é r i e u r d a n s l ' e n s e m b l e à 90 % .
8 . P a r c e s d i v e r s e s a p p r o c h e s , le C o n s e i l a p u t i r e r c e r t a i n e s c o n c l u s i o n s q u a n t à la situa- tion a c t u e l l e en m a t i è r e de g e s t i o n e t de f o r m a t i o n en g e s t i o n , d é g a g e r les b e s o i n s d* e n s e m b l e dans la p e r s p e c t i v e de 1 ' o b j e c t i f s o c i a l " l a s a n t é p o u r tous e n 1'an 2 0 0 0 " e t , c o m p t e t e n u d e ces f a c t e u r s , d e p r o p o s e r les é l é m e n t s d ' u n e s t r a t é g i e n a t i o n a l e d e f o r m a t i o n en g e s t i o n e t de f a i r e d e s s u g g e s t i o n s q u a n t au r ô l e de 11 O M S à c e t é g a r d .
I I . C A D R E P O L I T I Q U E
9 . En l1e s p a c e d e d e u x a n s , la c o m m u n a u t é s a n i t a i r e i n t e r n a t i o n a l e a a d o p t é d e u x d é c l a r a t i o n s d e p r i n c i p e i n t e r d é p e n d a n t e s q u i d e v r a i e n t a v o i r de p r o f o n d e s r é p e r c u s s i o n s sur la s a n t é d e s p e u p l e s du m o n d e . E n 1 9 7 7 , 1 ' A s s e m b l é e d e la S a n t é d é c i d a i t q u e le p r i n c i p a l o b j e c t i f s o c i a l des g o u v e r n e m e n t s e t de l'OMS d e v r a i t ê t r e de f a i r e a c c é d e r d ' i c i 1'an 2 0 0 0 tous les h a b i t a n t s d u m o n d e à u n n i v e a u de s a n t é q u i leur p e r m e t t e d e m e n e r u n e v i e s o c i a l e m e n t e t é c o n o m i q u e m e n t p r o d u c t i v e .1 En 1979， l ' A s s e m b l é e d e la S a n t é a d o p t a i t u n e r é s o l u t i o n ^ d a n s l a q u e l l e e l l e s o u s c r i - v a i t au r a p p o r t de la C o n f é r e n c e i n t e r n a t i o n a l e s u r les soins de s a n t é p r i m a i r e s , y c o m p r i s à la D é c l a r a t i o n d ' A l m a - A t a . ^ La d é c l a r a t i o n a f f i r m e sans a m b a g e s q u e les s o i n s de s a n t é p r i m a i r e s s o n t le m o y e n q u i p e r m e t t r a d ' a t t e i n d r e l1o b j e c t i f de la s a n t é p o u r tous e n 1 ' a n 2 0 0 0 d a n s le c a d r e d1 u n d é v e l o p p e m e n t e m p r e i n t d ' u n v é r i t a b l e e s p r i t de j u s t i c e s o c i a l e . E l l e d e m a n d e à t o u s les g o u v e r n e m e n t s d ' é l a b o r e r d e s p o l i t i q u e s , d e s s t r a t é g i e s e t d e s p l a n s d ' a c t i o n v i s a n t à i n t r o d u i r e e t à m a i n t e n i r les s o i n s d e s a n t é p r i m a i r e s d a n s u n s y s t è m e n a t i o n a l d e s a n t é c o m p l e t e t à les c o o r d o n n e r a v e c 1 ' a c t i o n d ' a u t r e s s e c t e u r s . E n f i n , il y e s t é g a l e m e n t d e m a n d é q u e s o i t lancé d ' u r g e n c e , a u p l a n i n t e r n a t i o n a l e t n o n p a s s e u l e m e n t n a t i o n a l , u n e a c t i o n e f f i c a c e p o u r m e t t r e en o e u v r e les soins de s a n t é p r i m a i r e s d a n s le m o n d e e n t i e r e t , e n p a r t i - c u l i e r , d a n s les p a y s en d é v e l o p p e m e n t .
1 0 . Ces t e x t e s , e n t é r i n é s t o u s d e u x p a r l ' A s s e m b l é e g é n é r a l e d e s N a t i o n s U n i e s à sa trente麵 q u a t r i è m e s e s s i o n (résolution 3 4 / 5 8 d a t é e du 29 n o v e m b r e 1 9 7 9 ) , a p p e l l e n t i m p l i c i t e m e n t l'adop- tion d ' a p p r o c h e s r é v o l u t i o n n a i r e s du d é v e l o p p e m e n t s a n i t a i r e , e n p a r t i c u l i e r u n e r é v o l u t i o n d a n s l ' o r i e n t a t i o n e t la m é t h o d o l o g i e de la g e s t i o n e t , p a r e x t e n s i o n , d a n s la f o r m a t i o n e n g e s t i o n .
1 1 . S* a g i s s a n t tout p a r t i c u l i è r e m e n t de la n é c e s s i t é d ' u n e g e s t i o n e t d ' u n e f o r m a t i o n e n g e s t i o n a p p r o p r i é e s p o u r 1 ' i n s t a u r a t i o n d e la s a n t é p o u r t o u s , la T r e n t e e t U n i è m e A s s e m b l é e
1 R é s o l u t i o n W H A 3 0 . 4 3 .
2 R é s o l u t i o n W H A 3 2 . 3 0 .
3 V o i r la n o t e de bas de p a g e 1 c o n c e r n a n t le p a r a g r a p h e 3 .
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mondiale de la Santé a adopté une r é s o l u t i o n1 dans laquelle elle invitait instamment les Etats Membres à introduire ou à r e n f o r c e r , selon le cas et selon leur situation sociale et é c o n o m i q u e , u n processus intégré pour le développement sanitaire national et à assurer une formation appropriée en ce qui concerne les diverses composantes de ce p r o c e s s u s . Elle a égale- ment prié le Directeur général de favoriser cette formation, notamment par la pratique. En préconisant 11 application du processus en question et une formation dans ce domaine, l'Assemblée de la Santé en a cerné les composantes : définir les orientations sanitaires; formuler des programmes prioritaires destinés à traduire en action ces orientations; affecter les crédits du budget de la santé à ces programmes prioritaires; exécuter ces programmes dans le cadre du système général de santé; suivre, contrôler et évaluer les programmes de santé ainsi que les services et établissements qui en assurent l1e x é c u t i o n ; fournir, sur le plan de 11 information, u n appui suffisant à l1e n s e m b l e du processus et à chacun de ses éléments.
1 2 . C'est compte tenu de ces orientations que le Conseil exécutif a déclaré, dans le document sur les principes directeurs de la formulation des stratégies d'instauration de la santé pour t o u s ,2 q u ' i l était urgent d'assurer une formation appropriée en planification et en gestion sanitaires à tous les niveaux si 1'on voulait préparer et entretenir les compétences du per- sonne1 dont on aurait besoin pour formuler et m e t t r e en oeuvre les politiques, stratégies et plans d'action nationaux en vue de la santé pour tous. C'est également dans cette perspective qu'à la demande de l'Assemblée de la S a n t é , il a entrepris une étude sur la formation en ges- tion sanitaire axée sur l'objectif indiqué au paragraphe 2 . V o i c i donc présenté le rapport de cette é t u d e .
13. En janvier et m a i 1981, le Conseil exécutif et 1'Assemblée de la Santé examineront la stratégie m o n d i a l e d•instauration de la santé pour t o u s . Puisque la formation a u processus de gestion pour le développement sanitaire national est considérée comme 1'une des composantes de cette s t r a t é g i e , il n'est sans doute pas inutile d'examiner le présent rapport dans cette o p t i q u e .
1 4 . Les soins de santé primaires constituant la base à partir de laquelle il sera possible d'atteindre les objectifs de la santé pour tous dans tous les p a y s , les grands principes qui les sous-tendent sont les fondements mêmes de la pratique de la gestion sanitaire et donc de la formation à ce type de g e s t i o n . En b r e f , ces principes insistent sur 1 *idée d'universalité, d'accessibilité et d'équité dans la prestation et l'obtention des soins de s a n t é . Dans ce sens, ils soulignent également 11 importance de la participation communautaire, d'une technologie a p p r o p r i é e , d'un effort intersectoriel coordonné, de la coopération entre p a y s , de la liaison entre les soins de santé primaires et les p l a n s , programmes et projets nationaux de développe- m e n t , a i n s i que la réorientation du système de santé, 1'accent étant mis sur des services communautaires reliés à un système vers des soins plus complexes. С'est compte tenu de ces principes qu'ont été élaborées les autres parties du présent r a p p o r t .
I I I . EVALUATION DE LA SITUATION ACTUELLE
15. L1 impression dominante qui se dégage de l'étude est que la formation en gestion est encore un phénomène limité et q u e , pour 1'essentiel, elle ne correspond pas aux besoins de 1'accession à la santé pour t o u s . On peut certes arguer que 1'idée de gestion dans le domaine de la santé est relativement n o u v e l l e , ce qui expliquerait les lacunes constatées jusqu'à présent dans la formation en g e s t i o n . E n r é a l i t é , il y a bien longtemps que l'on sait ce que recouvre la ges- t i o n . Depuis 20 ans sinon p l u s , on n'a cessé de formuler concepts, directives et méthodes à propos des composantes de la gestion dans le secteur Santé. Ce q u i est sans doute nouveau, с 'est que les Etats Membres s'aperçoivent que ces composantes ne sauraient être vues isolément et qu'il s'agit d'un ensemble unifié dont les éléments se complètent les uns les autres et s'enrichissent m u t u e l l e m e n t . Ce qui est également n o u v e a u , с'est le contexte dans lequel les Etats Membres espèrent voir agir les programmes de formation en gestion et leurs bénéficiaires, с'est-à-dire le contexte de la santé pour tous avec pour base les soins de santé primaires.
С1 est dans cette perspective que sont présentés ci-après un bilan quantitatif et une analyse de la pertinence des ressources actuelles pour la formation en gestion.
Résolution W H A 3 1 . 4 3 .
2 Voir la note de bas de page № 2 concernant le paragraphe 3 .
E B 6 7 / 2 2 Page 7 Bilan q u a n t i t a t i f des ressources en m a t i è r e de formation
1 6 . Les m o y e n s d e formation à la gestion des programmes sanitaires peuvent être classés en deux grandes catégories : les programmes organisés sur une b a s e r é g u l i è r e et les activités p o n c t u e l l e s . Les programmes réguliers sont organisés périodiquement d'année en a n n é e , tandis que les activités ponctuelles n'ont pas de caractère de continuité ou de périodicité； il s'agit g é n é r a l e m e n t de s é m i n a i r e s , d'ateliers et d e cours de b r è v e d u r é e . Dans b i e n des c a s , les acti- vités ponctuelles de formation font partie du développement de projets de santé s p é c i f i q u e s , m a i s il arrive a u s s i qu'elles soient organisées d e façon i n d é p e n d a n t e . De nombreuses activités de ce t y p e ont été organisées au fil des a n s , m a i s o n ne sait pas grand-chose de leur u t i l i t é . 1 7 . Les p r o g r a m m e s réguliers sont généralement assurés dans différents cadres u n i v e r s i t a i r e s , notamment écoles d e santé p u b l i q u e et autres é t a b l i s s e m e n t s de formation aux diverses profes- sions d e la santé (formation de b a s e , p o s t u n i v e r s i t a i r e et c o n t i n u e ) . M a i s il existe a u s s i des programmes réguliers de formation en gestion dans des instituts de gestion; si b o n nombre de c e u x - c i insistent sur les compétences gestionnaires requises dans l ' i n d u s t r i e , les affaires et 1'administration p u b l i q u e , certains a c c u e i l l e n t néanmoins des spécialistes d e la santé et assurent des programmes d'études a p p r o p r i é s . M a l h e u r e u s e m e n t , il n'existe pas de source cen- trale d1 information q u i p u i s s e fournir des données sur l'effort g l o b a l de formation entrepris dans le domaine d e la g e s t i o n des programmes de s a n t é . L e tableau présenté ci-après a été é t a b l i à partir d e diverses sources dxi n f o r m a t i o n et ne prétend nullement ê t r e exhaustif n i e x a c t .
1 8 . E n 1 9 7 1 , o n comptait 121 écoles d e santé publique réparties dans 4 4 p a y s . Sur ce t o t a l , e n v i r o n 16 7o se trouvaient dans des pays en développement et 84 % dans des pays d é v e l o p p é s . La disparité é t a i t également très grande entre les R é g i o n s , puisque 70 % des écoles se trou- vaient dans ^la R é g i o n e u r o p é e n n e , et 22 % dans les A m é r i q u e s , principalement aux Etats-Unis d ' A m é r i q u e . Depuis 1971, d'autres écoles d e santé publique ont ouvert leurs portes notamment dans la R é g i o n de 1'Asie du S u d - E s t , où il e n existe a u j o u r d ' h u i 21 alors qu'il y en a v a i t 11 e n 1971; sur ce t o t a l , 14 - soit 66 % - se trouvent en I n d e . U n certain nombre d'écoles nou- velles ont également été créées ailleurs (par e x e m p l e , 4 a u m o i n s aux Etats-Unis d'Amérique et plusieurs autres en A m é r i q u e l a t i n e ) . Il se peut d ' a u t r e part que des écoles aient été fermées dans certains pays depuis 1971
1 9 . Outre que les écoles de santé publique sont très inégalement réparties dans le m o n d e , leur taille varie b e a u c o u p . A u n e x t r ê m e , on trouve de grands établissements offrant toute une gamme de programmes et participant a c t i v e m e n t à de nombreuses activités de r e c h e r c h e ; ils sont sou- vent dotés d e laboratoires et autres services b i e n é q u i p é s , d ' u n corps enseignant de 100 per- sonnes ou plus travaillant à plein temps et d ' u n budget a n n u e l q u i se chiffre en m i l l i o n s de d o l l a r s . A 1'autre e x t r ê m e , on trouve des écoles n ' o f f r a n t qu'un s e u l programme postuniversi- taire e n santé publique pour u n effectif limité d ' é t u d i a n t s . A u début des années 1 9 7 0 , le nombre de places disponibles pour une formation dans ces écoles variait entre deux et 5 7 0 , la m o y e n n e é t a n t de 15 à 49 pour la m a j o r i t é des écoles
2 0 . U n inventaire fait par 1'OMS en 1978 et en 1979 a permis d e r e c u e i l l i r des renseignements sur 772 programmes réguliers d e formation e n g e s t i o n assurés par 445 institutions de 92 p a y s . Ces chiffres englobent les 121 écoles d e santé publique m e n t i o n n é e s plus h a u t et les programmes de formation dans d'autres domaines de la gestion considérés comme pouvant être utiles pour la formation des gestionnaires de la santé (par e x e m p l e , a d m i n i s t r a t i o n p u b l i q u e ) . Plus des 2/3 des institutions et programmes se trouvent aux A m é r i q u e s et en E u r o p e . On ne sait pas exacte- m e n t dans q u e l l e m e s u r e ces données reflètent la composante réelle "formation en gestion" des
programmes a s s u r a n t régulièrement la formation d e b a s e et supérieure des divers spécialistes O r g a n i s a t i o n m o n d i a l e de la S a n t é • R é p e r t o i r e m o n d i a l des écoles de santé publique : 1971. G e n è v e , 1 9 7 2 .
2
L'OMS a entrepris de rassembler des données récentes sur les écoles de santé publique a f i n de m e t t r e à jour le R é p e r t o i r e m o n d i a l des écoles de santé p u b l i q u e , mais les renseigne- m e n t s en question n'étaient pas encore disponibles au m o m e n t de la préparation d u présent r a p p o r t .
3 O M S , S é r i e d e Rapports t e c h n i q u e s , 1973, № 5 3 3 .
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d e la s a n t é . En tout état d e c a u s e9 des renseignements plus détaillés communiqués par quelques pays d o n n e n t à penser q u ' i l y a b e a u c o u p plus de programmes de f o r m a t i o n en g e s t i o n que ne le laissent supposer les données ci-dessus et c e , tant dans les pays développés que dans les pays e n d é v e l o p p e m e n t .
2 1 . Il se peut b i e n sûr que la plupart des programmes actuels n e c o r r e s p o n d e n t pas vraiment aux besoins de la g e s t i o n dans la p e r s p e c t i v e de la santé pour t o u s , m a i s il est important pour
les E t a t s Membres de savoir qu'ils n ' o n t pas à repartir sur des bases e n t i è r e m e n t n o u v e l l e s , с•est-à-dire que les institutions existantes constituent à tout le m o i n s une infrastructure à partir de laquelle il est possible d ' o r g a n i s e r une formation en g e s t i o n a x é e sur 1'objectif d e la santé pour t o u s . Il faudrait toutefois que chaque Etat M e m b r e fasse u n inventaire précis des r e s s o u r c e s dont il d i s p o s e dans ce b u t •
P e r t i n e n c e de la formation en gestion
2 2 . Le jugement sur la pertinence d e la formation en g e s t i o n à u n m o m e n t donné est fonction de 1'objectif en vue d u q u e l cette formation est en principe d i s p e n s é e . Le C o n s e i l exécutif a le s e n t i m e n t q u e , dans 1 ' e n s e m b l e , la formation en gestion assurée dans le passé était surtout a x é e sur les objectifs des services d e santé tels q u ' on les concevait t r a d i t i o n n e l l e m e n t . Cette impression est étayée par le fait que la formation en gestion était pour l'essentiel orientée vers les directeurs des établissements de santé et vers ces é t a b l i s s e m e n t s , h ô p i t a u x principa- lement . D a n s le m ê m e e s p r i t , tout au long des années et dans la plupart des p a y s , 1'axe prin- c i p a l des politiques sanitaires et donc du b u d g e t de la santé a été 1'organisation de services et de soins individualisés dans des é t a b l i s s e m e n t s , h ô p i t a u x en p a r t i c u l i e r .
2 3 . O r , il apparaît à l'évidence q u e , si l'on veut réorienter les h ô p i t a u x et autres établis- sements de santé a f i n qu'ils appuient les soins de santé primaires au lieu d e s'y s u b s t i t u e r , les d i r e c t e u r s et les gestionnaires de ces établissements devront recevoir u n e formation en g e s t i o n a d a p t é e à ce rôle n o u v e a u . Ceci signifie qu'ils devront a p p r e n d r e à considérer 1'éta- b l i s s e m e n t où ils travaillent comme l'un des éléments d'un système de soins plus large et non pas comme u n e entité indépendante ayant ses problèmes et ses ressources p r o p r e s , ses objectifs et ses intérêts b i e n circonscrits *
2 4 . Compte tenu de tout c e c i , le Conseil exécutif a relevé avec une certaine p r é o c c u p a t i o n , dans la littérature passée en r e v u e , des affirmations selon lesquelles les programmes de forma- tion axés sur ce que devrait être Iea d m i n i s t r a t i o n sanitaire (et n o n sur ce qu'elle est en r é a l i t é ) ou sur ce que devraient faire les gestionnaires (et n o n sur ce qu* ils font en réalité) n e p r é p a r a i e n t pas bien les gestionnaires à leurs f o n c t i o n s . Une telle remarque n ' e s t valable que dans la m e s u r e où les fonctions en question correspondent aux besoins p r i o r i t a i r e s de la c o l l e c t i v i t é . Le Conseil estime qu'à long t e r m e , une telle attitude ne peut servir qu*à perpé- tuer des systèmes de santé sans rapport avec ces besoins p r i o r i t a i r e s . M ê m e à court terme, la formation doit insister sur la p r é p a r a t i o n de gestionnaires capables de relever le défi que suppose 1'orientation du système de santé v e r s 1*objectif de la santé p o u r t o u s .
2 5 . O n a v u plus haut qu'une importance excessive était accordée à la gestion institutionnelle, tendance due en grande partie à 1'attitude du personnel e n s e i g n a n t , lui-même dirigé v e r s
1 ' e n v i r o n n e m e n t h o s p i t a l i e r . Pour inciter les étudiants à s'engager dans u n e carrière extra- h o s p i t a l i è r e , il faut des enseignants en gestion capables de penser et d ' e n s e i g n e r en termes de système d e gestion sanitaire d y n a m i q u e , axés sur la c o m m u n a u t é , ayant les compétences voulues en m a t i è r e d'enseignement et de recherche et familiarisés avec la p r a t i q u e tout autant qu'avec la théorie de la g e s t i o n , notamment avec les aspects c o m p o r t e m e n t a u x et techniques de la p r a t i q u e g e s t i o n n a i r e .
2 6 . Rares sont les pays - si tant est q u ' il y en ait - q u i se sont sérieusement efforcés d ' i n t é g r e r recherche et formation en gestion s a n i t a i r e . De 1'avis du C o n s e i l , en 1'absence d'une solide b a s e de recherche sur les services de s a n t é , la formation en gestion ne réussira p a s , à long t e r m e , à répondre aux besoins dans un secteur aussi dynamique que la gestion des programmes de s a n t é . Il est indispensable de définir u n e stratégie q u i allie formation et r e c h e r c h e .
2 7 . On s1 est beaucoup préoccupé ces dernières années de 11 efficacité des écoles de santé p u b l i q u e , n o t a m m e n t de la formation en g e s t i o n . L*organisation ou le d é v e l o p p e m e n t de cours sur
E B 6 7 / 2 2 P a g e 9 les s c i e n c e s du c o m p o r t e m e n t et de la g e s t i o n , sur la p l a n i f i c a t i o n s a n i t a i r e et sur l'évalua- t i o n o n t , p o u r d i v e r s e s r a i s o n s , é t é r e t a r d é s s i n o n a j o u r n é s d a n s la p l u p a r t d e s é c o l e s d e s a n t é
p u b l i q u e . D a n s c e r t a i n s c a s , o n a p e n s é que la m e s u r e s e r a i t p r é m a t u r é e c o m p t e tenu du n i v e a u de d é v e l o p p e m e n t du p a y s et d ' a u t r e s b e s o i n s p r i o r i t a i r e s a u x q u e l s le p r o g r a m m e de f o r m a t i o n d e v a i t r é p o n d r e . D a n s d1 a u t r e s c a s , l ' o b s t a c l e p r i n c i p a l a é t é le m a n q u e de c o m p é t e n c e s p é d a g o - g i q u e s o u d ' a u t r e s r e s s o u r c e s i n d i s p e n s a b l e s . D a n s b i e n d e s p a y s , le g o u v e r n e m e n t n e s1 e s t p a s r e n d u c o m p t e d e l ' u t i l i t é q u e p o u v a i e n t p r é s e n t e r c e s a p p r o c h e s p o u r la s a n t é , de s o r t e q u e 11 on n ' a p a s ljeaucoup i n s i s t é p o u r que c e s d i s c i p l i n e s f a s s e n t p a r t i e d e s p r o g r a m m e s d e forma- tion de b a s e .
2 8 . A p p a r e m m e n t , b i e n p e u d e p a y s - et p e u t - ê t r e a u c u n - n e se s o n t d o n n é le m a l de c h e r c h e r à s a v o i r s y s t é m a t i q u e m e n t et o b j e c t i v e m e n t s i leurs e f f o r t s e n m a t i è r e d e f o r m a t i o n à la g e s t i o n c o r r e s p o n d a i e n t a u x b e s o i n s p r i o r i t a i r e s de la c o l l e c t i v i t é . E n e f f e t , l ' é v a l u a t i o n , q u i
c o n c e r n e la p l u p a r t du t e m p s les s t r u c t u r e s et les p r o c e s s u s , e s t s a n c t i o n n é e p a r d e s r a p p o r t s d ' a c t i v i t é p r é c i s a n t le n o m b r e d ' é t u d i a n t s f o r m é s au c o u r s deu n e c e r t a i n e p é r i o d e avec u n e q u a n t i t é donné e d e r e s s o u r c e s h u m a i n e s e t m a t é r i e l l e s . D a n s le c a s p r é c i s d ' u n p a y s q u i a f a i t u n e é v a l u a t i o n p l u s a p p r o f o n d i e de ses p r o g r a m m e s de f o r m a t i o n s u p é r i e u r e a u x p r o f e s s i o n s d e la s a n t é , il e s t a p p a r u q u e les p r o g r a m m e s n ' a v a i e n t pas é t é o r i e n t é s vers les b e s o i n s p r i o r i - t a i r e s d e la c o l l e c t i v i t é . D u p o i n t d e v u e d e la f o r m a t i o n e n g e s t i o n , o n a s o u l i g n é q u e , s i b o n n o m b r e d e p r o g r a m m e s u n i v e r s i t a i r e s e n d e h o r s des é c o l e s d e s a n t é p u b l i q u e n ' é t a i e n t a x é s a u d é b u t que sur 1 ' a d m i n i s t r a t i o n d e s h ô p i t a u x , leur c o n t e n u a v a i t d e p u i s é v o l u é p o u r q u e les é t u d i a n t s s e c o n c e n t r e n t s u r l ' a d m i n i s t r a t i o n d e s s e r v i c e s d e s a n t é g é n é r a u x et sur la p l a n i f i c a t i o n s a n i t a i r e , en plus o u à la p l a c e d e l ' a d m i n i s t r a t i o n i n s t i t u t i o n n e l l e . P a r a l - l è l e m e n t à c e t t e t e n d a n c e , les é c o l e s d e santé p u b l i q u e é t a i e n t a l l é e s d a n s le s e n s o p p o s é , c ' e s t - à - d i r e q u ' e l l e s a v a i e n t d é v e l o p p é leurs d é p a r t e m e n t s et p r o g r a m m e s d a n s les d o m a i n e s d e l ' a d m i n i s t r a t i o n h o s p i t a l i è r e , d e 1 ' a d m i n i s t r a t i o n d e s s e r v i c e s d e s a n t é , d e 1 ' o r g a n i s a t i o n et d e la p l a n i f i c a t i o n des s o i n s m é d i c a u x , p o u r c o m p l é t e r o u r e m p l a c e r les p r o g r a m m e s c l a s - s i q u e s e n a d m i n i s t r a t i o n d e la s a n t é p u b l i q u e
2 9 . S i le C o n s e i l é v o q u e c e t t e c r i t i q u e q u ' a faite u n p a y s d e ses p r o p r e s é c o l e s , c ' e s t p o u r i n c i t e r d ' a u t r e s p a y s q u i n e Ie a u r a i e n t p a s e n c o r e f a i t à r e v o i r d e f a ç o n t o u t a u s s i c r i t i q u e leurs p r o g r a m m e s de f o r m a t i o n d a n s le d o m a i n e d e la santé - c o m p t e tenu d e s p r o b l è m e s de santé p r i o r i t a i r e s de l e u r p o p u l a t i o n et de la n é c e s s i t é d ' a x e r la f o r m a t i o n sur l ' o b j e c t i f de la santé p o u r t o u s .
3 0 . L e s p r o g r a m m e s d e f o r m a t i o n d e b a s e d a n s les d i f f é r e n t e s d i s c i p l i n e s s a n i t a i r e s o n t éga- l e m e n t é t é au c e n t r e d e s p r é o c c u p a t i o n s - p r i n c i p a l e m e n t p a r c e q u e la f o r m a t i o n en g e s t i o n a s s u r é e d a n s le c a d r e de ces p r o g r a m m e s e s t i n s u f f i s a n t e . D e 1 ' a v i s du C o n s e i l , la p e r t i n e n c e de la f o r m a t i o n du p o i n t de v u e de f o n c t i o n s g e s t i o n n a i r e s liée à u n e s t r a t é g i e s a n i t a i r e r e p o s a n t sur les s o i n s de santé p r i m a i r e s e s t p l u s i m p o r t a n t e que son a s p e c t q u a n t i t a t i f . C e c i v a u t t o u t a u t a n t p o u r la f o r m a t i o n s u p é r i e u r e et c o n t i n u e que p o u r la f o r m a t i o n d e b a s e e t s ' a p p l i q u e n o n s e u l e m e n t à la c o m p o s a n t e " f o r m a t i o n en g e s t i o n " d e s d i f f é r e n t s p r o g r a m m e s m a i s à 1 ' e n s e m b l e de leur c o n t e n u . A c e t é g a r d , il s e m b l e q u ' e n g é n é r a l les p a y s n ' a i e n t p a s v r a i - m e n t e s s a y é dfé t a b l i r des p r o f i l s s i g n i f i c a t i f s d e s r o l e s g e s t i o n n a i r e s c o r r e s p o n d a n t à c h a q u e n i v e a u d e leur s t r u c t u r e de g e s t i o n s a n i t a i r e , d e s a c t i v i t é s e t t â c h e s g e s t i o n n a i r e s c o r r e s - p o n d a n t à c h a q u e role et d e s c o m p é t e n c e s r e q u i s e s p o u r c h a q u e t â c h e .
3 1 . L ' é t u d e faite p a r le C o n s e i l c o n f i r m e la n é c e s s i t é d ' é t a b l i r c e s p r o f i l s g e s t i o n n a i r e s n a t i o n a u x et de s ' en s e r v i r c o m m e b a s e d a n s la f o r m a t i o n en g e s t i o n p o u r a p p r e n d r e a u x é t u d i a n t s à a p p l i q u e r les p r i n c i p e s de b a s e d e s soins de santé p r i m a i r e s é v o q u é s c i - d e s s u s au para-
g r a p h e 1 4 . D a n s les R é g i o n s p r i s e s d a n s leur e n s e m b l e - e n c o r e q u ' i l y a i t d e s d i f f é r e n c e s e n t r e R é g i o n s - les g e s t i o n n a i r e s n ' a c c o r d e n t g é n é r a l e m e n t q u " u n e f a i b l e p r i o r i t é à la n é c e s s i t é deu n e f o r m a t i o n d a n s des d o m a i n e s t e l s q u e le d é v e l o p p e m e n t d e la t e c h n o l o g i e a p p r o p r i é e , la m i s e sur p i e d de 1 ' a p p u i i n f o r m a t i o n n e l , la g e s t i o n du s y s t è m e d ' a p p u i t e c h n i q u e , 1'organi- s a t i o n d e la p a r t i c i p a t i o n c o m m u n a u t a i r e et la c o l l a b o r a t i o n i n t e r s e c t o r i e l l e . Cee s t là u n fait
Ces o b s e r v a t i o n s s o n t f o n d é e s sur les e x t r a i t s d1u n r a p p o r t r e p r o d u i t à 11 a n n e x e 1 d u
№ 533 d e la S é r i e de R a p p o r t s t e c h n i q u e s d e l ' O M S . 2
M i l b a n k M e m o r i a l F u n d C o m m i s s i o n . H i g h e r e d u c a t i o n for p u b l i c h e a l t h . N e w Y o r k , P r o d i s t , 1 9 7 2 . — “
E B 6 7 / 2 2 P a g e 10
q u e 1'on p e u t i n t e r p r é t e r de d i v e r s e s f a ç o n s : il p e u t v o u l o i r d i r e p a r e x e m p l e que les
g e s t i o n n a i r e s ne v o i e n t pas là d e s d o m a i n e s a u x q u e l s le G o u v e r n e m e n t d o i t a c c o r d e r la priorité d a n s le d é v e l o p p e m e n t des soins de santé p r i m a i r e s . L ' é t u d e m o n t r e qu* il en est a i n s i p o u r tous les d o m a i n e s m e n t i o n n é s c i - d e s s u s à 1 ' e x c e p t i o n de la p a r t i c i p a t i o n c o m m u n a u t a i r e . M a i s cela p e u t v o u l o i r d i r e é g a l e m e n t q u e : a) ces é l é m e n t s sont c o n s i d é r é s comme r e v ê t a n t p e u df impor- t a n c e i n t r i n s è q u e p o u r le d é v e l o p p e m e n t d e s soins de santé p r i m a i r e s o u b ) s'ils sont intrin- s è q u e m e n t i m p o r t a n t s , que 1* o n s'en o c c u p e d é j à d a n s les p a y s i n t é r e s s é s ou q u e , p o u r d* autres r a i s o n s , ils d e m a n d e n t d a n s 1 ' i m m é d i a t m o i n s d ' a t t e n t i o n q u e d ' a u t r e s a s p e c t s .
3 2 . M a i s p e u t - ê t r e les p o i n t s de v u e s des g e s t i o n n a i r e s sur les é l é m e n t s clés du développe- m e n t d e s s o i n s de santé p r i m a i r e s et leurs p r o p r e s b e s o i n s en m a t i è r e de f o r m a t i o n m o n t r e n t - i l s
a v a n t t o u t q u e ces g e s t i o n n a i r e s e n v i s a g e n t leur rôle et leurs f o n c t i o n s tels q u ' i l s se p r é s e n t e n t a u j o u r d ' h u i e t n o n pas tels q u ' i l s d e v r a i e n t ê t r e dans la p e r s p e c t i v e de la santé p o u r t o u s . S ' i l en est a i n s i , c ' e s t soit p a r c e qu* ils n ' o n t pas s a i s i l ' i m p o r t a n c e de la g e s t i o n d a n s la p e r s p e c t i v e des soins d e santé p r i m a i r e s soit p a r c e q u ' i l s sont liés p a r u n système q u i e x i g e d e s f o r m e s t r a d i t i o n n e l l e s de g e s t i o n et d o n c une f o r m a t i o n a d a p t é e à ce type de g e s t i o n . 3 3 . Il est i n t é r e s s a n t de n o t e r que la l i t t é r a t u r e sur la f o r m a t i o n en g e s t i o n ne p r ê t e q u a s i m e n t a u c u n e a t t e n t i o n à u n a s p e c t q u i a p p a r a î t comme très i m p o r t a n t a u x y e u x du C o n s e i l , à s a v o i r la n é c e s s i t é d e d o n n e r u n e f o r m a t i o n en g e s t i o n a u x p e r s o n n e s q u i t r a v a i l l e n t dans de p e t i t s s e r v i c e s de santé l o c a u x - d i s p e n s a i r e s et p o s t e s de s a g e s - f e m m e s p a r e x e m p l e - et à c e u x q u i t r a v a i l l e n t d a n s la c o m m u n a u t é sans faire p a r t i e du s y s t è m e de santé i n s t i t u t i o n n a l i s é . L a n é c e s s i t é d e f o r m e r les t r a v a i l l e u r s l o c a u x r a t t a c h é s a u système d e santé en tant que tel e s t c o n f i r m é e p a r Iee n q u ê t e du C o n s e i l , q u i a m o n t r é que la p l u p a r t des g e s t i o n n a i r e s de n i v e a u l o c a l r e s s e n t a i e n t le b e s o i n deu n e telle f o r m a t i o n m a i s n ' y a v a i e n t pas a c c è s , m ê m e dans les c a s où c e t t e f o r m a t i o n e s t a s s u r é e d a n s le p a y s . B e a u c o u p a t t r i b u e n t c e t é t a t de choses à u n p r o c e s s u s d e s é l e c t i o n q u i n e leur o f f r e pas d e p o s s i b i l i t é s é q u i t a b l e s d1a c c è s à des p r o g r a m m e s d e f o r m a t i o n , t a n d i s q u e dea u t r e s d i s e n t n e p a s avoir le temps de r e c e v o i r u n e f o r m a t i o n . Q u o i q u ' i l e n s o i t , ce s o n t d e s c o n s i d é r a t i o n s i m p o r t a n t e s q u * i l f a u t p r e n d r e en compte dans l'éla- b o r a t i o n d ' u n e s t r a t é g i e p o u r la f o r m a t i o n en g e s t i o n , p u i s q u e les g e s t i o n n a i r e s de n i v e a u local c o n s t i t u e r o n t sur le p l a n d e la g e s t i o n le p i v o t des soins de santé p r i m a i r e s .
3 4 . A p p a r e m m e n t , les a v i s s o n t p a r t a g é s sur la s i t u a t i o n en ce q u i c o n c e r n e les d é c i d e u r s au s o m m e t . C e r t a i n s p e n s e n t q u ' i l s o n t trop r e t e n u Iea t t e n t i o n a u x d é p e n s des t r a v a i l l e u r s de n i v e a u x i n f é r i e u r s . D ' a u t r e s e s t i m e n t q u e les b é n é f i c i a i r e s de la f o r m a t i o n à ce n i v e a u sont t r o p p e u n o m b r e u x ou q u e la f o r m a t i o n q u i leur est d i s p e n s é e est i n s u f f i s a n t e et m a n q u e de p e r t i n e n c e . L e s d e u x p o i n t s de v u e s s o n t sans d o u t e j u s t e s , p u i s q u e l'un n ' e x c l u t pas l ' a u t r e . E n tout é t a t d e c a u s e , le C o n s e i l a t t a c h e u n e g r a n d e i m p o r t a n c e à la f o r m a t i o n a p p r o p r i é e des d é c i d e u r s a u s o m m e t , p u i s q u e ce sont e u x q u i p r e n n e n t les d é c i s i o n s s t r a t é g i q u e s c o n d i t i o n n a n t la n a t u r e , la p o r t é e et 1* i m p a c t des a c t i v i t é s s a n i t a i r e s et a p p a r e n t é e s e n t r e p r i s e s dans un p a y s . L a n a t u r e et la p o r t é e de la f o r m a t i o n en g e s t i o n p r o p r e m e n t dite - comme de toute la
f o r m a t i o n d a n s le d o m a i n e de la santé - sont f o n c t i o n des d é c i d e u r s au s o m m e t .
3 5 . D a n s le système d e santé t r a d i t i o n n e l , le m i n i s t r e de la santé et les d i r e c t e u r s de p r o g r a m m e s au m i n i s t è r e sont c o n s i d é r é s comme les d é c i d e u r s au s o m m e t p u i s q u e ce sont eux q u i d o n n e n t 1 ' i m p u l s i o n p r e m i è r e de l ' é l a b o r a t i o n de p o l i t i q u e s et s t r a t é g i e s n a t i o n a l e s de s a n t é . T o u t e f o i s , d a n s la p e r s p e c t i v e de la santé p o u r tous et é t a n t donné tout ce qu*elle suppose en m a t i è r e de c o l l a b o r a t i o n i n t e r s e c t o r i e l l e et de gestion r e p o s a n t sur la p a r t i c i p a t i o n , il faudra b i e n se r e n d r e compte q u e l ' é v e n t a i l de c e u x q u i p r e n n e n t au s o m m e t les d é c i s i o n s i n f l é c h i s s a n t
la santé de tout u n p e u p l e est b e a u c o u p p l u s large - p u i s q u ' i l c o m p r e n d des g e s t i o n n a i r e s r e p r é s e n t a n t toute u n e g a m m e de c o n n a i s s a n c e s et d* intérêts dans les d o m a i n e s n o n s e u l e m e n t de la santé m a i s e n c o r e d e s a f f a i r e s p o l i t i q u e s , sociales et é c o n o m i q u e s . Il faut d o n c m a i n t e n a n t i d e n t i f i e r ces g e s t i o n n a i r e s , d é t e r m i n e r c e u x d1e n t r e e u x q u i o n t b e s o i n d'une f o r m a t i o n , q u i e n r e s s e n t e n t le b e s o i n et s o n t p r ê t s à r e c e v o i r cette f o r m a t i o n , e t e n f i n savoir o ù , q u a n d , c o m m e n t et p a r qui ils p o u r r a i e n t ê t r e formés et ce qu* ils d o i v e n t a p p r e n d r e . L e p r o b l è m e v i e n t p e u t - ê t r e en p a r t i e de ce q u e ces d é c i d e u r s p e n s e n t ne pas a v o i r b e s o i n de f o r m a t i o n spéciale p o u r e x e r c e r leurs a c t i v i t é s . L ' é t u d e a m o n t r é qu* i l en é t a i t a i n s i p o u r près de 50 % des p e r s o n n e l s au n i v e a u n a t i o n a l .
3 6 . C e s d e r n i è r e s années， il semble que les ateliers s o i e n t d e v e n u s la m é t h o d e p r é f é r é e p o u r la f o r m a t i o n e n g e s t i o n , n o t a m m e n t à 1 ' i n t e n t i o n de g e s t i o n n a i r e s en a c t i v i t é . M a i s l'organi- s a t i o n s p o r a d i q u e d ' a t e l i e r s , en Iea b s e n c e d ' a u t r e s m o y e n s de f o r m a t i o n , ne s a u r a i t a v o i r
ЕВ67/ 22 Page 11 Ie impact requis au n i v e a u n a t i o n a l . Il faut u n e approche à la fois continue et intensive qui fasse i n t e r v e n i r , outre les a t e l i e r s , toute une série de m é t h o d e s , n o t a m m e n t les s é m i n a i r e s , les cours de durées d i v e r s e s , l'auto-apprentissage e t - ce q u i est sans doute le plus important - l'apprentissage par la pratique sous e n c a d r e m e n t . Les m é t h o d e s dépendent bien sûr de la nature et des besoins des é t u d i a n t s q u i , ne l'oublions p a s , doivent comprendre n o n seulement des g e s t i o n n a i r e s de la santé du plus haut n i v e a u m a i s é g a l e m e n t ceux qui travaillent dans les rizières et les c a m p a g n e s .
3 7 . Des études faites récemment dans les pays en d é v e l o p p e m e n t ont d é m o n t r é avec une implacable clarté 1"absence c a t a s t r o p h i q u e de m a t é r i e l s dee n s e i g n e m e n t pour les travailleurs sanitaires de n i v e a u intermédiaire et p é r i p h é r i q u e . O r , c'est tout aussi v r a i pour les m a t é r i e l s de formation en g e s t i o n . T r o p s o u v e n t , les personnes chargées de la formation des travailleurs de santé q ufe l l e s e n c a d r e n t n ' o n t que très p e u , sinon p a s9 de m a t é r i e l pour les aider dans leur t â c h e . Il est important de n o t e r ici que la plupart des gestionnaires signalent "formation et e n c a d r e m e n t " comme faisant partie de leurs tâches gestionnaires les plus importantes et comme u n domaine dans lequel ils p e n s e n t avoir b e s o i n d*être f o r m é s .
3 8 . Comme on l'a vu plus h a u t , tous les pays possèdent pour la formation en gestion des ressources q u i v a r i e n t en quantité comme en qualité d'un p a y s à 11 a u t r e . M a i s rares sont ceux qui se sont efforcés de r e c e n s e r les m o y e n s dont ils d i s p o s e n t , d'analyser leur p o t e n t i e l commun pour développer les compétences gestionnaires requises dans la perspective de la santé pour tous ou pour instaurer un m é c a n i s m e capable de relier , r e g r o u p e r ou échanger les
ressources à cette f i n . Pour le C o n s e i l e x é c u t i f , il s1 agit là de mesures initiales très importantes à prendre dans 11 élaboration d'une stratégie de formation en gestion et peut-être m ê m e du seul m o y e n d ' é t a b l i r la liaison nécessaire entre f o r m a t i o n , recherche et pratique
g e s t i o n n a i r e s .
3 9 . Le tableau q u i v i e n t d'être brossé m e t en relief quelques-uns des secteurs importants où des améliorations s ' i m p o s e n t . C e c i ne v e u t toutefois pas dire que rien ne soit fait dans ce s e n s . Certains des efforts entrepris sont évoqués dans La partie s u i v a n t e , q u i donne des exemples d'actions m i s e s sur pied dans le cadre des stratégies d'instauration de la santé pour t o u s .
X V . STRATEGIES N A T I O N A L E S DE FORMATION E N GESTION
4 0 . D a n s l'esprit de la D é c l a r a t i o n d'Alma-Ata et compte tenu des principes directeurs et questions e s s e n t i e l l e s formulés par le Conseil e x é c u t i f ,1 les pays ont pour la plupart d é f i n i des stratégies d ' i n s t a u r a t i o n de la santé pour t o u s . Un processus a donc été lancé q u i , pour donner les r é s u l t a t s v o u l u s , e x i g e un engagement politique continu et sans ambiguïté se tradui- sant dès le début par des décisions politiques prises par le gouvernement dans son ensemble et suivi de m e s u r e s concrètes destinées à réaliser sur les plans technique et opérationnel ce qui a été d é c i d é au n i v e a u p o l i t i q u e . L ' i n s t a u r a t i o n d'un processus de gestion u n i f i é pour le d é v e l o p p e m e n t sanitaire n a t i o n a l est une étape indispensable dans cette v o i e . Ses composantes d o i v e n t être l'objet de la formation en g e s t i o n , laquelle d o i t en renforcer et en accélérer le d é v e l o p p e m e n t •
Processus de gestion pour le développement sanitaire n a t i o n a l
4 1 . D a n s le cadre des principes directeurs pour la formulation de stratégies en vue de la santé pour tous ,1 le C o n s e i l exécutif a brièvement dégagé les éléments constitutifs d1u n pro- cessus de gestion n a t i o n a l pour le développement sanitaire en indiquant leurs liens r é c i p r o q u e s . Il a n o t a m m e n t affirmé :
"Une p o l i t i q u e sanitaire nationale définit les objectifs à atteindre pour améliorer la situation s a n i t a i r e , fixe 1'ordre de priorité de ces objectifs et indique les princi- pales voies à suivre pour y p a r v e n i r . Une stratégie n a t i o n a l e , qui doit avoir la politique sanitaire n a t i o n a l e pour f o n d e m e n t , expose les grandes lignes de 1'action à engager dans tous les secteurs concernés pour donner effet à cette p o l i t i q u e . Un plan d'action n a t i o n a l consiste en un v a s t e plan d i r e c t e u r intersectoriel v i s a n t la réalisation des objectifs
Voir la n o t e de bas de page № 2 concernant le paragraphe 3 .
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sanitaires n a t i o n a u x par la m i s e en o e u v r e de la s t r a t é g i e . Il indique ce qu'il faut faire, q u i doit le faire, dans quel laps de temps et à l'aide de quelles r e s s o u r c e s . Il s1 agit en fait d ' u n canevas à utiliser en vue d'activités de p r o g r a m m a t i o n , de b u d g é t i s a t i o n , d'exé- cution et d' évaluation plus détaillées .ff
4 2 . D a n s un document récent de 11 O M S , ^ les composantes fondamentales d ' u n processus de gestion unifié pour le d é v e l o p p e m e n t sanitaire n a t i o n a l ont été identifiées et définies comme suit :
a) E l a b o r a t i o n d e politiques sanitaires n a t i o n a l e s , с'est-à-dire des o b j e c t i f s , des priorités et des grandes lignes d1 action orientées v e r s les objectifs p r i o r i t a i r e s , qui soient adaptés aux conditions et aux besoins sociaux et é c o n o m i q u e s du pays et fassent partie intégrante des politiques n a t i o n a l e s de d é v e l o p p e m e n t é c o n o m i q u e et social.
b) P r o g r a m m a t i o n d'ensemble - traduction de ces p o l i t i q u e s , à travers divers stades de p l a n i f i c a t i o n , en stratégies visant des finalités clairement définies e t , dans la m e s u r e du p o s s i b l e , des objectifs quantifiés p r é c i s .
c) B u d g é t i s a t i o n des programmes - allocation préférentielle des ressources sanitaires à la m i s e en oeuvre de ces s t r a t é g i e s .
d) E t a b l i s s e m e n t du plan d'action directeur à la suite de la p r o g r a m m a t i o n d'ensemble et de la budgétisation des programmes p o u r indiquer les stratégies à suivre a i n s i que les grandes lignes d'action à adopter en santé et dans d'autres secteurs pour mettre en oeuvre ces s t r a t é g i e s .
e) Programmation détaillée - conversion des stratégies et plans d* action en programmes détaillés précisant les f i n a l i t é s , les objectifs q u a n t i f i é s , la t e c h n o l o g i e , les p e r s o n n e l s , 1 ' i n f r a s t r u c t u r e , les ressources financières et le temps n é c e s s a i r e s pour réaliser les programmes par le biais d'un système d e santé u n i f i é .
f) M i s e en oeuvre - traduction des programmes détaillés en action de telle sorte que les opérations fassent partie intégrante du système de santé; il s'agit également de la gestion courante des programmes a i n s i que des services et établissements chargés de les m e t t r e en oeuvre et du suivi des a c t i v i t é s , pour contrôler qu'elles se déroulent selon les plans et n e prennent pas de r e t a r d .
g) E v a l u a t i o n des stratégies de développement sanitaire et des programmes opérationnels de m i s e en o e u v r e , de façon à améliorer progressivement leur efficacité et leur impact et en accroître peu à peu 1 ' e f f i c a c i t é .
h) R e p r o g r a m m â t i o n , en fonction des b e s o i n s , afin d'améliorer le plan d'action directeur ou certaines de ses composantes ou bien encore d ' e n établir de n o u v e a u x si nécessaire dans le cadre d'un processas de gestion continu pour le développement sanitaire n a t i o n a l .
i) A p p u i à toutes ces composantes à tous les n i v e a u x , sous forme d1i n f o r m a t i o n pertinente
et f i a b l e . « 4 3 . Les composantes du processus de gestion telles qu'elles sont définies ci-dessus ne sont
pas chose n o u v e l l e . Ce qui est n o u v e a u , c'est la n é c e s s i t é de les développer et de les
appliquer à 11 objectif social de la santé pour tous• Cette démarche est le cadre dans lequel doivent s'inscrire les choix et décisions fondamentaux pour la r é a l i s a t i o n de 11 objectif santé pour t o u s . Pour qu'elle soit f r u c t u e u s e , il faudra contourner bien des écueils e t des o b s t a c l e s , n o t a m m e n t - pour n1e n citer que quelques-uns - veiller à n e pas susciter d'attentes irréa- listes , é v i t e r 1'antagonisme entre des forces décisives que pourrait susciter la politisation excessive des problèmes , et enfin s'abstenir de rechercher laborieusement d e s solutions par des m o y e n s trop analytiques et technocratiques. Il faudra une alliance subtile entre volonté p o l i t i q u e et p e r s p i c a c i t é gestionnaire pour réorienter le système de santé a c t u e l afin de le m e t t r e p l e i n e m e n t au service de 1'objectif social de la santé pour tous en 1'an 2 0 0 0 .
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/D o c u m e n t M P N H D / 8 0 . 1 .
E B 6 7 / 2 2 Page 13 F o r m a t i o n en gestion : perspectives à court et à long terme
4 4 . L ' o r i e n t a t i o n et le stade de d é v e l o p p e m e n t du système de santé v a r i e n t c o n s i d é r a b l e m e n t d'un pays à 1,autre, tout comme le niveau de développement du processus de gestion pour le d é v e l o p p e m e n t sanitaire n a t i o n a l . C ' e s t p o u r q u o i le Conseil expose ci-après son p o i n t de vue quant a u x stratégies à court et à plus long terme tout en étant c o n s c i e n t du fait que certains pays sont déjà au-delà des considérations avancées pour le court t e r m e . C e p e n d a n t , quelle que soit la situation du p a y s , il a p p a r a î t que les m e s u r e s prises dès à présent d e v r a i e n t c o m p r e n d r e 1'établissement de plans d ' a v e n i r .
4 5 . L a différence fondamentale entre le court et le long terme pour ce q u i est de la formation en gestion réside essentiellement dans les groupes cibles de la formation e t , jusqu'à un c e r t a i n p o i n t , dans les m é t h o d e s , le lieu et la teneur de la f o r m a t i o n . Dans p r e s q u e tous les p a y s , la formation devra être axée a v a n t t o u t sur c e u x q u i exercent déjà des fonctions de g e s t i o n , pour leur permettre de saisir le sens d e la gestion dans le contexte de la santé pour t o u s , d ' a c q u é r i r les compétences gestionnaires requises pour réorienter le système de santé vers l'objectif santé pour tous et d'élaborer des m é c a n i s m e s à 1'appui des stratégies pour 1 ' i n s t a u r a t i o n de la santé pour tous, y compris un processus de gestion adapté a u x besoins et aux ressources du p a y s . 4 6 . E n m ê m e temps que sont entreprises des actions destinées à répondre aux besoins immédiats de la formation en g e s t i o n , on p o u r r a i t prendre en compte certains besoins à plus long t e r m e , en précisant dès le début des objectifs et en f o r m u l a n t , dès que p o s s i b l e , des stratégies q u i permettraient d'y p a r v e n i r . L a stratégie à plus long terme d o i t insister sur le d é v e l o p p e m e n t de n o u v e a u x cadres de gestionnaires et d ' u n système de formation c o n t i n u e , pour p e r m e t t r e a u x gestionnaires n o u v e a u x venus et à ceux q u i travaillent déjà d'agir e f f i c a c e m e n t à 1'intérieur du système de santé réorienté et de faire avancer le processus de gestion du pays pour le déve- loppement sanitaire n a t i o n a l .
Perspectives à court terme
4 7 . Dans les paragraphes q u i s u i v e n t , le Conseil expose ce q u i lui semble être des aspects importants que les E t a t s Membres devraient prendre en compte pour l1é l a b o r a t i o n d1u n e s t r a t é g i e de formation en g e s t i o n . Il faut cependant n o t e r que bon n o m b r e des vues émises v a l e n t également pour le long t e r n e . Puisque les pays n e se trouvent pas tous au m ê m e stade d e d é v e l o p p e m e n t d e la gestion s a n i t a i r e , le C o n s e i l pense que ces vues devraient ê t r e interprétées a v e c b e a u c o u p de souplesse pour ce q u i est tant de la séquence des activités que de la p e r t i n e n c e à 1'égard de la situation de chaque p a y s .
1) Formation en gestion pour une réorientation du système de santé
4 8 . U n système de santé réorienté doit m e t t r e en relief les éléments clés de 1'approche Soins de santé p r i m a i r e s . O r , dans ce c o n t e x t e , une gestion efficace et efficiente est p r i m o r d i a l e . E l l e e s t le m o t e u r de 1'élaboration d1u n e stratégie et d' un plan d ' a c t i o n réalistes et perti- nents a i n s i que d'autres aspects d'un processus de gestion fonctionnant b i e n à tous les n i v e a u x de 1'ensemble du système de s a n t é . E n restant fidèle aux grands principes directeurs adoptés à A l m a - A t a , la gestion garantira que les réformes nécessaires sont apportées au système d e s a n t é , q u1e l l e s se m a i n t i e n n e n t et que 1'on ne reviendra pas au schéma c l a s s i q u e a n t é r i e u r , en grande
partie i m p r o d u c t i f .
4 9 . Le Conseil est d'avis que la formation en gestion e s t l'une des options stratégiques indispensables pour m o b i l i s e r les énergies n a t i o n a l e s requises en vue d'orienter le système de santé vers l'objectif de la santé pour tous d ' i c i l'an 2 0 0 0 .
5 0 . C e serait déborder le cadre de la présente étude que de définir en d é t a i l le type de système de santé le m i e u x adapté à 1'objectif de la santé pour tous ou bien la n a t u r e du pro- cessus de gestion requis et son r ô l e . Le C o n s e i l juge cependant qu'il faut s ' e n t e n d r e sur ces questions avant d'aborder celle de la formation en g e s t i o n . L'annexe 1 s'efforce d o n c de d é f i n i r ce que signifie la gestion dans le contexte de la santé pour t o u s , pour identifier ensuite les p r i n c i p a u x rôles gestionnaires aux différents n i v e a u x de la gestion par rapport à chaque compo- sante du processus g e s t i o n n a i r e .
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5 1 . S ' a g i s s a n t de la formation en g e s t i o n , le C o n s e i l pense n o n seulement qu'elle doit être a c c e s s i b l e à un plus grand n o m b r e de travailleurs sanitaires v e n u s d'horizons très divers à
1'intérieur comme à 1'extérieur du système de santé o r g a n i s é , mais encore qu'il faut impulser une p r o f o n d e t r a n s f o r m a t i o n de sa teneur et de ses m é t h o d e s . C e c i v e u t d i r e qu' il faut abandonner ce type de formation q u i a e s s e n t i e l l e m e n t pour b u t d'accroître la productivité et d'assurer la c o n t i n u i t é des é t a b l i s s e m e n t s , que leurs activités correspondent ou n o n aux besoins prioritaires de la c o l l e c t i v i t é . O n d o i t d o n c se tourner vers u n e formation qui contribuera systématiquement à a s s e o i r les compétences n é c e s s a i r e s à 1 ' o r g a n i s a t i o n et au bon fonctionnement d* u n système de santé n a t i o n a l axé sur 11 objectif de la santé pour t o u s . C e c i demandera des compétences gestion- n a i r e s p l e i n e m e n t compatibles avec le type de système de santé en cours d ' é t a b l i s s e m e n t . La g e s t i o n et d o n c la formation en gestion seront donc centrées sur 1'évolution du futur système de s a n t é .
5 2 . L a formation en gestion p e u t a v o i r u n double rôle - être à la fois le catalyseur de la formu- lation des stratégies d ' i n s t a u r a t i o n de la santé pour tous et du processus gestionnaire d ' a p p u i n é c e s s a i r e et le m o y e n d1u n e m i s e en oeuvre efficace et judicieuse des stratégies en q u e s t i o n . L e temps requis pour que chacun de ces rôles puisse s'exercer dépendra de la nature et de la g r a v i t é des p r o b l è m e s g e s t i o n n a i r e s à résoudre et des ressources d i s p o n i b l e s . A u s s i 1'applica- tion des m e s u r e s initiales d u r e r a - t - e l l e plus ou m o i n s longtemps selon les p a y s .
5 3 . L e rôle c a t a l y s e u r d e la formation en g e s t i o n doit être étroitement lié aux processus lancés dès à p r é s e n t en v u e de 1'objectif santé pour t o u s . Il peut aider à façonner le futur s y s t è m e de s a n t é et à surmonter les p r i n c i p a u x obstacles au c h a n g e m e n t . La démarche m ê m e de f o r m u l a t i o n d ' u n p r o g r a m m e de formation en gestion peut être importante pour l'analyse des p r i n c i p a u x p r o b l è m e s , obstacles et difficultés opérationnelles liés à 1'élaboration de processus et p r o g r a m m e s n a t i o n a u x pour le d é v e l o p p e m e n t s a n i t a i r e , dont le d é v e l o p p e m e n t des ressources h u m a i n e s c o n s t i t u e un élément i m p o r t a n t . La m i s e en route d'une telle démarche offre d'excel- lentes occasions de réunir é d u c a t e u r s , gestionnaires et chercheurs pour des débats où ils p u i s s e n t faire 1'analyse évoquée plus h a u t , et d o n c contribuer à dégager les p o l i t i q u e s ,
stratégies et lignes d'actions nouvelles en vue du développement s a n i t a i r e , tout comme à repérer c e r t a i n s éléments q u i constituent la base m ê m e de l'élaboration de programmes de formation axés sur des activités et des tâches p r o f e s s i o n n e l l e s précises - n o t a m m e n t technologie à appliquer pour le d é v e l o p p e m e n t s a n i t a i r e , m o d a l i t é s de t r a v a i l , dotation en personnels et descriptions de p o s t e p r é c i s a n t les tâches techniques et gestionnaires à confier a u x différents travailleurs de s a n t é .
2) M o b i l i s a t i o n de la v o l o n t é p o l i t i q u e
5 4 . Il faut d ' u r g e n c e m o b i l i s e r un soutien politique et technique et 1'appui de l'opinion p u b l i q u e n o n seulement pour atteindre les objectifs de la santé pour t o u s , mais également afin de formuler un p r o g r a m m e d e formation en gestion orienté vers cet o b j e c t i f . S'il est de toute u r g e n c e n é c e s s a i r e de m e n e r des p r o g r a m m e s qui o u v r e n t la v o i e à des changements plus profonds d e 1 ' e n s e m b l e du s y s t è m e , c ' e s t v r a i également pour la formation en g e s t i o n .
5 5 . C ' e s t au m i n i s t è r e de la santé ou à une instance gouvernementale équivalente qu'il appar- tient de m o b i l i s e r 1'appui p o l i t i q u e à la formation en g e s t i o n , tâche qui doit entrer dans les r e s p o n s a b i l i t é s de cette instance quant à 1'élaboration d'une stratégie de formation en g e s t i o n ,
laquelle s1 inscrit à son tour dans le processus d'élaboration des stratégies de la santé pour t o u s .
5 6 . La m o b i l i s a t i o n d'une v o l o n t é politique à 1'appui des objectifs de la santé pour tous, y compris de la formation en g e s t i o n , supposera vraisemblablement de longues d i s c u s s i o n s , offi- cielles ou n o n , de la part des p r i n c i p a u x décideurs à tous les n i v e a u x et dans tous les contextes p o l i t i q u e s , techniques et s o c i a u x . Ces discussions revêtent une importance cruciale pour
1' i n s t a u r a t i o n d1u n consensus n a t i o n a l . Elles ont également le m é r i t e de donner une idée des forces susceptibles d ' i n f l é c h i r favorablement ou défavorablement la formulation et la m i s e en oeuvre des n o u v e l l e s stratégies et politiques n é c e s s a i r e s . Les responsables des décisions rela- tives a u x p r o g r a m m e s de formation en gestion requis à 1'appui de 1'objectif de la santé pour tous d o i v e n t p a r t i c i p e r a c t i v e m e n t à ces discussions pour contribuer à cette analyse et en tirer p a r t i .
