2 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 5 - septembre-octobre 2016
MISE AU POINT
Prise en charge
non médicamenteuse
de la fibrose pulmonaire idiopathique
Idiopathic pulmonary fibrosis:
non-pharmacological therapies
L. Wémeau-Stervinou1, 2
1 Service de pneumologie et immuno- allergologie, CHRU de Lille.
2 Centre de compétences des maladies pulmonaires rares, Lille.
La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une pneumopathie interstitielle diffuse de cause inconnue, irréversible, évolutive et conduisant au décès. Les cohortes rétrospectives historiques faisaient état d’une survie de 2 ou 3 ans avec 20 à 30 % de survie à 5 ans (1). Depuis 2012, des progrès notables ont été obtenus de la recherche pharmaco- logique avec la commercialisation de la pirfénidone
puis du nintédanib. Néanmoins, réduire la prise en charge d’un patient à la prescription d’un médica- ment serait une erreur.
Transplantation pulmonaire
La transplantation pulmonaire reste à ce jour le seul traitement curatif de la FPI. Elle est cependant réservée à un pourcentage faible de patients du fait de l’âge moyen au diagnostic (65-70 ans) et de fait, du nombre important de comorbidités retrouvées chez ce type de patients souvent fumeurs. Transplanter un patient nécessite au préalable de l’adresser à un centre de transplantation, de réaliser les explorations nécessaires pour éliminer une contre-indication, de discuter de la faisabilité de la transplantation, et enfin de l’inscrire sur liste d’attente au moment opportun.
C’est un processus qui demande du temps à l’équipe prenant en charge le patient et du temps de prépara- tion psychologique et physique au patient lui-même.
Évaluation avant la transplantation et inscription sur liste d’attente
Compte tenu de l’évolution parfois rapide et impré- visible de la maladie chez certains patients, il est maintenant admis que tout patient de moins de 60-65 ans atteint de FPI doit être adressé le plus tôt possible auprès d’un centre de transplanta- tion (2-4). La recherche d’une contre-indication nécessite un bilan long et exhaustif. Les principales contre- indications absolues sont résumées dans le tableau I. Choisir le moment opportun pour l’inscription n’est pas simple. Sont pris en compte Tableau I. Principales contre-indications absolues à la transplantation pulmonaire (4).
• Antécédent de cancer en rémission depuis moins de 5 ans
• Dysfonction majeure d’un autre organe (sauf si une greffe combinée est envisageable)
• Maladie athéromateuse sévère sans possibilité de revascularisation efficace
• Patient instable (sepsis, infarctus récent)
• Mauvais état général
• Trouble non corrigible de l’hémostase
• Infection chronique non contrôlée à des germes virulents et/ou multirésistants, tuberculose active
• Déformation significative du thorax
• Obésité avec IMC ≥ 35kg/m2
• Non-observance prévisible, état psychiatrique ou psychologique rendant impossible un suivi médical complexe
• Isolement social
N.B. : En France, un âge physiologique supérieur à 65 ans (60 ans pour certains centres) est considéré comme une contre-indication (note de l’auteur). IMC : indice de masse corporelle.
Tableau II. Critères de sélection des candidats à la transplantation pulmonaire (4).
Doit être adressé à un centre de transplantation :
• tout patient avec une FPI, quelles que soient ses données fonctionnelles*
Doivent être inscrits sur liste d’attente les patients présentant les caractéristiques suivantes :
• un déclin de la CVF ≥ 10 % sur 6 mois
(un déclin de 5 % pourrait être accepté puisqu’il est aussi associé à la mortalité)
• un déclin de la DLCO ≥ 15 % sur 6 mois
• une saturation < 88 % au test de marche
• une distance < 250 m au test de marche
• une baisse de 50 m de la distance au test de marche sur 6 mois
• une hypertension pulmonaire en échographie ou sur cathétérisme cardiaque droit
• une hospitalisation pour cause respiratoire ou pneumothorax ou exacerbation
* En France : âgé de moins de 65 ans (note de l’auteur). CVF : capacité vitale forcée ; DLCO : diffusion libre du monoxyde de carbone.
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MISE AU POINT
Points forts
» La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie grave, responsable d’une dyspnée progressive- ment handicapante et conduisant au décès. Sa prise en charge est globale, incluant, outre la prescription d’un traitement antifibrotique, un traitement des symptômes (toux et dyspnée) et des comorbidités ainsi qu’un soutien psychosocial.
» La transplantation pulmonaire doit être systématiquement évoquée chez tout patient atteint de FPI âgé de moins de 65 ans.
» La réhabilitation respiratoire est une intervention complète incluant un réentraînement à l’effort, des séances d’éducation thérapeutique et une aide psychologique.
» Un accompagnement par une équipe de soins palliatifs peut être utile au patient, à son entourage et à l’équipe soignante.
Mots-clés
Transplantation pulmonaire Soins palliatifs Réhabilitation respiratoire Dyspnée
Oxygénothérapie
Highlights
»Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is a fibroproliferative, irreversible disease leading to chronic respiratory insufficiency and death.
»Global management of IPF includes antifibrotic drugs, treatment of symptoms (cough, dyspnea) and of comorbidities and psychosocial asistance.
»Lung tranplantation must be considered in all patients with IPF aged < 65 years.
»Respiratory rehabilitation programmes include exercise training, psychosocial assis- tance and supportive care.
»Referral to palliative care might be usefull to the patient, his carers and the medical team.
Keywords
Lung transplantation Paliative care
Respiratory rehabilitation Dyspnea
Oxygene therapy notamment le pronostic présomptif du patient et le
délai moyen d’attente sur liste. Les indications d’ins- cription ont récemment fait l’objet d’un consensus (tableau II) [4].
Suivi après la transplantation
En France, selon l’Agence de la biomédecine, environ 60 patients sont greffés chaque année pour fibrose pulmonaire, ce qui représente environ 20 % des indi- cations, soit la troisième indication la plus fréquente après la mucoviscidose et la BPCO-emphysème.
La FPI est une indication possible d’inscription sur liste de superurgence (avec la mucoviscidose et l’hypertension pulmonaire [HTP] primitive) en cas d’aggra vation rapide menaçant la vie d’un patient préalablement inscrit.
Deux types de procédures sont envisageables dans la FPI : la transplantation mono- ou bipulmonaire.
Il n’est pas clairement établi laquelle est préférable à long terme (2-5). La transplantation mono pulmonaire est une procédure plus simple, ce qui permet poten- tiellement d’augmenter le nombre de greffons dispo- nibles ; elle diminue le nombre de complications liées aux sutures, mais expose aussi le patient aux compli- cations liées au poumon natif restant (toux réfrac- taire, greffe aspergillaire, cancer). Il semble que la survie soit meilleure immédiatement après transplan- tation pour les patients ayant subi une transplanta- tion monopulmonaire. En revanche, la survie semble être meilleure à long terme pour les patients ayant subi une transplantation bipulmonaire. Ces données pourraient cependant être expliquées par un biais lié à la plus grande fragilité des patients sélectionnés pour la transplantation monopulmonaire (5). En 2011, dans le monde, 53,6 % des transplantations pulmonaires pour fibrose pulmonaire ont été bipulmonaires et 46,5 % monopulmonaires (5).
Selon les données internationales de 1990 à 2011, la médiane de survie des patients atteints de FPI après la greffe était de 4,7 ans. La survie à 1 an était de 75 %, ce chiffre diminuant à 59 %, 47 % et 24 % à 3, 5 et 10 ans respectivement (5). Cette médiane de survie est significativement plus basse que celle observée dans la mucoviscidose (7,8 ans) ou la BPCO (5,4 ans) [5]. Ces chiffres cachent aussi une amé-
lioration progressive du pronostic, puisque sur les transplantations réalisées en 2005-2006, la survie à 1 an était de 81 % et à 5 ans de 53 % (5).
Soins palliatifs
Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale ou spiri- tuelle. Compte tenu du caractère chronique, évolutif et sévère de la FPI, tout patient non éligible à la transplantation pulmonaire relève idéalement d’une prise en charge palliative. Le moment optimal de la prise en charge est difficile à définir, variable selon les patients, même si dans sa définition, la prise en charge palliative commence dès l’annonce du diagnostic. La prise en charge peut être à la fois ambulatoire et hospitalière avec les équipes mobiles d’accompagnement et de soins palliatifs.
Prise en charge de la toux
La toux chronique peut-être un symptôme invali- dant pour les patients porteurs de FPI. Il y a peu de données disponibles sur le traitement de la toux. Un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons peut être prescrit. Les sirops antitussifs sont géné- ralement des échecs. Une corticothérapie à faible dose (≤ 10 mg/ j) peut être utile. Si la toux persiste, la prescription de morphiniques peut être discutée (2).
Prise en charge de la dyspnée
La dyspnée est le symptôme majeur retentissant sur la qualité de vie des patients, sur leur niveau d’activité et qui, à ce titre, est souvent responsable de troubles thymiques de type anxiété et dépression.
Deux approches se distinguent et peuvent être com- plémentaires : une approche non pharmacologique, la réhabilitation respiratoire, et une approche pharmacologique consistant en l’utilisation des
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Prise en charge non médicamenteuse de la fibrose pulmonaire idiopathique
morphiniques. Le praticien ne doit pas craindre l’effet dépresseur respiratoire liée à l’utilisation des morphiniques à faible dose (6). L’oxygénothérapie de déambulation peut avoir un effet sur la dyspnée ressentie à la marche (7).
Envisager la fin de vie
La problématique de la fin de vie doit être abordée avec le patient afin de lui permettre de réfléchir, de discuter avec son entourage et si possible, de définir une personne de confiance et des directives anti- cipées. En cas de demande par le patient en fin de vie d’une “sédation profonde et continue”, autorisée depuis 2016 par la loi Claeys-Léonetti (8), une prise en charge conjointe avec l’équipe de soins palliatifs est souhaitable.
Réhabilitation respiratoire
La réhabilitation respiratoire est une intervention globale et individualisée reposant sur une évalua- tion approfondie du patient et incluant, sans y être limitée, le réentraînement à l’effort, l’éducation, les changements de comportement visant à améliorer la santé globale, physique et psychologique, des per- sonnes atteintes de maladie respiratoire chronique et à promouvoir leur adhésion à long terme à des com- portements adaptés à leur état de santé (9). La FPI s’accompagne rapidement d’une limitation à l’exer- cice responsable d’une diminution de la qualité de vie.
Celle-ci est liée à plusieurs mécanismes : anomalies d’échanges gazeux, limitation circulatoire, dysfonction des muscles périphériques. L’évitement des activités provoquant dyspnée et fatigue entraîne une diminu- tion progressive des activités. Le déconditionnement musculaire progressif joue ici un rôle aggravant.
La réhabilitation respiratoire constitue un pro- gramme complet intégrant réentraînement à l’effort, sevrage tabagique, aide psychosociale, support nutritionnel et éducation thérapeutique. Elle peut être réalisée en centre interne, en centre ambulatoire ou à domicile.
Plusieurs études ont montré une efficacité de la réhabilitation respiratoire en termes de distance par- courue au test de marche, de dyspnée ou de qualité de vie (10, 11). Les résultats à long terme sont plus difficiles à démontrer, sans doute du fait du carac- tère évolutif de cette pathologie (10, 11). Le bénéfice serait d’autant plus grand que les patients ont une forme avancée de FPI (11).
Oxygénothérapie et ventilation
Oxygénothérapie de déambulation Accepter de se déplacer en dehors de son domicile avec de l’oxygène est une étape difficile pour une majorité de patient. Pourtant, il existe des données dans la littérature suggérant principalement un effet sur la dyspnée et la distance parcourue au test de marche (7, 12).
Selon la Sécurité sociale, l’oxygénothérapie de déambulation exclusive est indiquée chez les patients insuffisants respiratoires chroniques (selon l’alinéa 14.3 du code de la Sécurité sociale) ne relevant pas de l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne et ayant une désaturation à l’effort. La désaturation à l’effort est alors définie lors d’un test de marche de 6 minutes ou lors d’une épreuve fonctionnelle d’exercice, soit par une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2 < 60 mmHg), soit par une diminution de la saturation artérielle en oxygène : la SpO2 doit atteindre une valeur en dessous de 90 %.
Oxygénothérapie de longue durée
Il n’existe aucune étude démontrant l’intérêt de l’oxygénothérapie de longue durée chez les patients porteurs de FPI. Les recommandations actuelles reposent sur les données disponibles dans la BPCO.
Il est préconisé de placer les patients avec une hypoxémie sévère au repos sous oxygénothérapie de longue durée (insuffisance respiratoire chronique définie par 2 prélèvements séparés en conditions stables montrant une PaO2 ≤ 55 mmHg ou 55 <
PaO2 < 60 mmHg en cas d’hématocrite > 55 %, de signes d’HTP ou d’insuffisance cardiaque droite (2).
Ventilation
Des séries rétrospectives rapportaient des taux de mortalité intra-hospitalière de 87 et 96 % chez les patients atteints de FPI placés sous ventilation méca- nique (1). Il n’est donc pas recommandé d’utiliser la ventilation mécanique invasive chez un patient présentant une exacerbation aiguë de FPI ou une évolution ultime de sa maladie (1). Cependant, elle peut s’envisager en cas de détresse respiratoire aiguë inaugurale, de pont vers la transplantation ou de cause potentiellement réversible à l’aggravation.
Les données sur la ventilation non invasive sont
1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ et al. An official ATS/
ERS/JRS/ALAT statement:
idiopathic pulmonary fibrosis:
evidence-based guidelines for diagnosis and management.
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183(6):788-824.
2. Cottin V, Crestani B, Valeyre D et al. Diagnosis and management of idiopathic pul- monary fibrosis: French prac- tical guidelines. Eur Respir Rev 2014;23(132):193-214.
3. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y et al. An Official ATS/
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4. Weill D, Benden C, Corris PA et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014- -an update from the Pulmo- nary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplanta- tion. J Heart Lung Transplant 2015;34(1):1-15.
5. Kistler KD, Nalysnyk L, Rotella P, Esser D. Lung transplantation in idiopathic pulmonary fibrosis: a syste- matic review of the literature.
BMC Pulm Med 2014;14:139.
6. Allen S, Raut S, Woollard J, Vassallo M. Low dose diamor- phine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with end-stage idiopathic pul- monary fibrosis. Palliat Med 2005;19(2):128-30.
7. Visca D, Montgomery A, de Lauretis A et al. Ambu- latory oxygen in interstitial lung disease. Eur Respir J 2011;38(4):987-90.
8. LOI n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie (1).
JORF n°0028 du 3 février 2016.
https://www.legifrance.gouv.fr/
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Références bibliographiques
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limitées ; elle doit être préférée à la ventilation inva- sive en cas d’exacerbation aiguë (2).
Traitements des comorbidités
La grande majorité des patients atteints de FPI ont plus de 60 ans. Ce qui se manifeste par un nombre croissant de comorbidités incluant les apnées du sommeil, l’emphysème, le reflux gastro-œsophagien (RGO), l’obésité, les coronaropathies, l’HTP. Leur détection rapide et leur traitement adéquat sont nécessaires (3).
Reflux gastro-œsophagien
Le RGO toucherait 90 % des patients atteints de FPI, le plus souvent de façon asymptomatique (13).
Le RGO entraîne des micro-inhalations susceptibles de favoriser ou d’aggraver la FPI. Les traitements par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou par antihistaminiques de type 2 (anti-H2) permettraient ainsi de limiter ces micro-inhalations néfastes. Dans une analyse rétrospective groupée des bras placebo de 3 essais thérapeutiques randomisés, 124 patients étaient traités pour un RGO, et 118 patients ne recevaient pas de traitement (IPP ou anti-H2).
Le déclin de la capacité vitale forcée (CVF) et le nombre d’exacerbations étaient plus faibles dans le groupe avec traitement anti-reflux (14). Le trai- tement anti-reflux systématique avait ainsi été retenu dans la révision récente de la conférence de consensus sur la prise en charge de la FPI (3).
Depuis, une autre étude rétrospective groupée des bras placebo d’autres essais thérapeutiques rando- misés a apporté des résultats contradictoires (15).
En l’absence d’essai randomisé évaluant l’intérêt d’un traitement anti-acide chez des patients, même asymptomatiques, l’incertitude demeure. Rappelons que l’oméprazole ne doit pas être utilisé avec la pirfénidone.
Hypertension pulmonaire
L’HTP est fréquente dans la FPI, en particulier chez des patients ayant une maladie avancée, et a un impact pronostique négatif. Il n’existe pas aujourd’hui de recommandations claires sur la prise en charge possible de l’HTP secondaire à la FPI (3). Aucun traitement n’a à ce jour montré son
intérêt dans le traitement de l’HTP associée à la FPI. L’ambrisentan avait même un impact négatif d’après l’essai ARTEMIS, en augmentant le risque de progression de la maladie et d’hospitalisation de cause respiratoire (16). Seule une molécule, le sildénafil, a montré une tendance à un léger béné- fice avec cependant un faible niveau de preuve, en améliorant la distance parcourue au test de marche et la qualité de vie des patients avec FPI, HTP et dysfonction ventriculaire droite (17). L’indication d’un éventuel traitement spécifique de l’HTP doit se discuter avec un centre expert.
Vaccinations
Malgré l’absence d’étude spécifique, la vaccina- tion antigrippale annuelle et antipneumococcique (par vaccin polysaccharidique non conjugué) est indiquée compte tenu du risque élevé d’aggravation en cas de grippe ou d’infection invasive à pneumo- coque (2).
Facteurs de risque cardiovasculaire Plusieurs études ont montré une fréquence élevée des facteurs de risque cardiovasculaire dans cette population de patients (âge, tabagisme, syndrome d’apnées du sommeil, diabète) et donc de la forte incidence de maladies cardiovasculaires. Il n’y a cependant pas d’arguments pour recommander un dépistage systématique de ce type de comor- bidités. Le praticien doit être attentif à ne pas les négliger (2).
Conclusion
L’annonce du diagnostic de FPI est un moment difficile où se mêlent souvent des sentiments d’impuissance, de douleur, d’injustice et de désespoir.
L’acceptation de la maladie peut prendre beaucoup de temps. Elle est d’autant plus difficile que l’effi- cacité des traitements actuellement disponibles est encore modérée. Les patients attendent de l’équipe qui les prend en charge des informations honnêtes, un traitement médical et une prise en charge globale de leurs symptômes et de leurs complications. La transplantation pulmonaire doit être systématique- ment et précocement évoquée chez tous les patients
âgés de moins de 65 ans. ■
L. Wémeau-Stervinou déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche et Boehringer Ingelheim.
10. Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDo- nald CF. Short term impro- vement in exercise capacity and symptoms following exercise training in inters- titial lung disease. Thorax 2008;63(6):549-54.
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Références bibliographiques (suite)
