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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET PROFESSIONNELS
Nom : Employeur :
Titre : Courriel:
Téléphone : Téléc. :
Adresse (ligne 1) : Adresse (ligne 2) :
Ville : Province/territoire : Code postal :
Quel domaine correspond le mieux à votre champ d’intérêt ou à votre occupation?
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PRATIQUE Prestation de services cliniques ou de santé publique et (ou) gestion de tels services. Peuvent relever de centres de santé de la communauté, de centres de traitement des dépendances, d’organismes sans but lucratif, de la fonction publique ou d’autres organismes compétents dont les connaissances sont manifestes.□
RECHERCHE Travaux de recherche ayant fait l’objet de subventions de recherche attribuées par des pairs et (ou) de publications. Sont inclus les travaux de chercheurs affiliés aux établissements d’enseignement, aux ONG, au gouvernement ou à d’autres organismes dont la mission inclut la recherche.□
POLITIQUESÉlaboration de politiques ou influence sur les décisions en matière de politiques (au sein du gouvernement ou pour le compte d’un organisme à but non lucratif, par exemple implanté dans la communauté).
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AUTRES Proches aidants, personnes ayant côtoyé la maladie mentale, pairs aidants, etc.Veuillez préciser :
Indiquez de quel thème votre proposition se rapproche le plus :
□ Premières nations, Inuits et Métis □ Enfants et jeunes
□ Familles et aidants □ Systèmes de prestation de services
□ Santé mentale et loi □ Aînés
□ Sciences □ Santé mentale au travail
□ Stigmatisation □ Logement et itinérance
□ Prévention du suicide □ Soutien par les pairs
□ Consommation de substances intoxicantes □ Données
□ Éducation □ Services de santé de première ligne
□ Autres (préciser) :
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INFORMATION GÉNÉRALE
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Quelles connaissances souhaitez-vous acquérir à l’occasion de votre passage au centre de formation SPARK? (150 mots ou moins.)2
Comment comptez-vous appliquer concrètement les connaissances acquises au centre dans votre travail? (150 mots ou moins.)3
Quel est votre moyen d’apprentissage privilégié? P. ex., discussions en groupe restreint, lecture, visionnement de vidéos, exposés, travaux pratiques, apprentissage en ligne. (150 mots ou moins.)3
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Pourquoi le centre SPARK devrait-il retenir votre candidature en 2013? (150 mots ou moins.)PROPOSITION
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Expliquez pourquoi vous souhaitez élaborer un plan de mise en application des connaissances.Assurez-vous de préciser le sujet et d’indiquer ce que vous souhaitez accomplir et à quel groupe cible votre plan s’adresse. (150 mots ou moins.)
2
Qui sont les principaux intervenants impliqués dans votre plan? Quelles seront les personnes qui y prendront part et celles que vous devrez recruter pour le mener à bien? (150 mots ou moins.)4
