Article pp.196-198 du Vol.2 n°3 (2012)

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CAS CLINIQUE /CASE REPORT

Accident vasculaire cérébral hémorragique révélant une endocardite infectieuse

Hemorrhagic stroke revealing infective endocarditis

M.-A. Berdai · S. Labib · I. Bahra · M. Harandou

Reçu le 18 décembre 2011 ; accepté le 15 février 2012

Introduction

Les complications neurologiques (CN) durant les endocardites infectieuses (EI) ne sont pas rares [1], elles peuvent constituer les premiers symptômes de la maladie et sont généralement le résultat d’une embolisation à partir des végétations endocardiques [2]. Ces complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital et modifier la prise en charge thérapeutique. Nous rapportons le cas d’un enfant ayant comme mode révélateur d’une EI des hémorragies cérébrales intraparenchymateuses, dont nous discuterons le mécanisme et la prise en charge thérapeutique.

Cas clinique

Un patient de 11 ans, suivi pour rhumatisme articulaire aigu, a présenté des arthrites migratrices fébriles, compliquées cinq jours plus tard par des troubles de conscience et des abcès des parties molles au niveau du dos du pied droit et en regard de la troisième vertèbre dorsale. À l’admission, il avait un GCS (Glasgow coma scale) à 13, une fièvre à 38,5 °C.

Il était tachycarde à 120 battements par minute. Il avait un souffle systolique mitral sans signes d’insuffisance cardiaque et une sensibilité abdominale diffuse. Les examens biologiques montraient une anémie à 9,8 g/dl, une leucocytose à 29000/mm³ et une protéine C-réactive à 367 mg/l. La tomodensitométrie cérébrale montrait trois hématomes intraparenchymateux : l’un frontal gauche et les autres pariétal et occipital droits avec unœdème périlé- sionnel. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) confir- mait ces lésions (Fig. 1), avec en plus à l’angio IRM une thrombose de la carotide interne gauche sans visualisation d’une formation anévrysmale (Fig. 2). L’échographie abdo-

minale identifiait deux infarctus, l’un du pôle inférieur du rein droit et l’autre de la partie moyenne de la rate. L’écho- cardiographie transthoracique montrait une insuffisance mitrale massive et une végétation de 6 cm suspendue à la petite valve mitrale.

Le patient recevait une antibiothérapie probabiliste d’une endocardite infectieuse, à base de ceftriaxone 50 mg/kg/j, gentamicine 3 mg/kg/j. Il a bénéficié du drainage et de la mise à plat des abcès du pied et du dos. Le prélèvement bactériologique au niveau des abcès et les hémocultures étaient positives au staphylocoque aureus (SA) sensible au traitement instauré. Le patient présentait par la suite un choc septique dont il décédait 15 jours plus tard dans un tableau de défaillance multiviscérale.

Discussion

L’incidence des endocardites infectieuses est estimée à 1,5 cas pour 100000 par an. Elle est moins fréquente chez l’enfant avec une incidence de l’ordre de 0,6/100000 par an, mais avec une mortalité de 11 à 20 %. Les facteurs prédisposants dans la Fig. 1 Coupe axiale d’une séquence IRM en écho de gradient montrant un hématome frontal postérieur gauche

M.-A. Berdai (*) · S. Labib · I. Bahra · M. Harandou Service de réanimation mère enfant, hôpital mère enfant, CHU Hassan II, 3000 Fès ; Maroc

e-mail : [email protected] Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2:196-198 DOI 10.1007/s13341-012-0188-7

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population pédiatrique sont les cardiopathies congénitales (50-70 %) et le rhumatisme articulaire aigu. Elle peut aussi survenir sur un cœur sain (14-40 %) [3]. Les étiologies micro- biologiques des EI ont subi une évolution. Aujourd’hui, les staphylocoques (aureus et à coagulase négative) devancent les streptocoques viridans et représentent plus de 30 % des causes bactériennes d’EI. Cette émergence des EI à staphylocoque est en rapport avec la multiplication des procédures médicales invasives et l’augmentation des EI associées aux soins qui représentent maintenant une nouvelle entité [4].

Les complications neurologiques des EI chez l’enfant ne sont pas rares. Dans les séries pédiatriques, elles varient entre 7 et 20 % [5-7]. L’association de troubles de conscience, d’un déficit focalisé, d’un syndrome méningé ou d’une hyperten- sion intracrânienne et la notion d’une cardiopathie ou la découverte d’un souffle chez un enfant fébrile doivent faire évoquer le diagnostic [8]. Comme chez l’adulte [9] les signes neurologiques peuvent être révélateurs. Ces complications neurologiques aggravent le pronostic vital [10]. Leur taux de mortalité chez l’adulte est supérieur à 50 % [2]. Il est moindre chez l’enfant, néanmoins, leur survenue peut conduire à faire discuter d’une chirurgie cardiaque [1].

Les complications neurologiques de l’EI surviennent souvent à la suite d’emboles provenant des végétations endocardiques, avec occlusion des artères cérébrales. Un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou hémorra- gique, un accident ischémique transitoire peuvent alors se développer. La dissémination du matériel embolique infecté

dans les vaisseaux cérébraux ou méningés peut également entrainer une méningite ou des abcès du cerveau [2]. À côté de ces lésions organiques, d’autres facteurs peuvent contri- buer aux manifestations neurologiques des EI, tels les effets toxiniques ou immunologiques induits par les bactéries et le sepsis. Une encéphalopathie de gravité variable, allant du syndrome confusionnel au coma, est ainsi fréquemment notée à la phase initiale des EI, notamment à SA [11]. Les facteurs de risque associés aux événements emboliques céré- braux incluent la taille des végétations supérieure à 10 mm, les lésions de la valve mitrale et les infections à staphylocoque et fongiques [12]. Un diagnostic rapide et un traitement antimicrobien précoce sont des éléments importants dans la prévention des complications neurologiques asso- ciées aux endocardites infectieuses [2].

L’hémorragie intracrânienne représente 12 à 30 % des complications neurologiques des EI et 29 % chez les patients admis en unité de soins intensifs [13]. Ces hémorragies céré- brales relèvent de mécanismes multiples : transformation hémorragique d’un accident ischémique, complication d’une artérite septique ou rupture d’un anévrisme mycotique [14].

Le mécanisme embolique septique semble être une condi- tion nécessaire au développement d’une artérite infectieuse, les endocardites droites isolées à staphylocoque doré ne se compliquant pas de manifestations hémorragiques cérébrales [11]. L’hémorragie intracrânienne par artérite nécrosante est un phénomène précoce et survient le plus souvent dans un contexte d’EI aiguë gauche à SA. Les patients présentent alors un tableau de céphalée et déficit neurologique aigu fébrile d’apparition brutale, révélant une hémorragie céré- brale ou sousarachnoïdienne. Ce tableau peut être précédé d’événements emboliques transitoires ou constitués. Des cas d’hémorragie récidivante ont été décrits [11]. L’ané- vrisme mycotique intracranien (AMIC) est une complication de l’artérite infectieuse, son incidence est de 4 à 6 % des séries angiographiques et 10 % des autopsies, avec un risque de rupture évalué à 10 % et une mortalité élevée à 80 %. La formation d’AMIC est directement liée à la survenue d’emboles septiques [15], qui peuvent être localisées au niveau du vasa vasorum ou dans la lumière vasculaire [16]. Les germes les plus mis en cause sont le streptocoque viridans et le SA [17]. La constitution d’AMIC est souvent silencieuse, le pro- drome le plus retrouvé est un déficit neurologique localisé et beaucoup d’AMIC ne sont découverts qu’après leur rupture, cela signifie que tout symptôme neurologique doit faire évo- quer le diagnostic d’AMIC et déclencher d’autres investiga- tions [16]. L’angioscanner cérébral et l’IRM cérébrale avec angio-IRM sont deux méthodes diagnostiques non-invasives permettant de faire le diagnostic positif d’AMIC, avec une sensibilité identique (environ 95 % pour les AMIC supé- rieurs à 5 mm) [11]. L’angio-IRM peut détecter même des anévrismes de 3 mm [18]. Cependant, c’est l’angiographie conventionnelle qui reste l’examen de référence [15]. Ce sont Fig. 2 Angio-IRM en coupe axiale montrant une thrombose

de la carotide interne gauche

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les anévrismes multiples avec un collet mal défini qui sont caractéristiques de l’anévrisme mycotique [18].

La découverte d’une complication hémorragique céré- brale impose de définir et traiter la cause de l’hémorragie, d’éviter tout facteur d’agression cérébrale supplémentaire et d’interrompre une éventuelle anticoagulation [11] sauf en cas de prothèse valvulaire mécanique où l’héparine non fractionnée doit être introduite dés que possible [1]. Les AMIC non rompu peuvent régresser sous antibiothérapie dans 50 % des cas [15], cela impose une surveillance radio- logique tous les 7 à 14 jours. En cas de rupture, élargisse- ment ou persistance de l’anévrisme, un traitement endo- vasculaire ou une intervention chirurgicale doivent être envisagés. Dans le cas de rupture de l’AMIC : si l’hématome est associé à un effet de masse ou une augmentation de la pression intracrânienne, un traitement neurochirurgical est indiqué [16]. Dans le cas contraire, un traitement endovas- culaire est une option acceptable [16], surtout en cas d’ané- vrisme unique et périphérique et pour des patients avec une EI active associée à des lésions cardiaques sévères [19].

Notre cas clinique se présente avec des hémorragies céré- brales multiples secondaires à une EI aiguë gauche à SA.

L’angio-IRM a révélé une thrombose de la carotide interne et n’a pas montré d’anévrisme. Le mécanisme de ces hémor- ragies serait lié à une artérite nécrosante ou à des ruptures d’anévrismes de petite taille. La dissémination des emboles septiques est expliquée par le délai de prise en charge théra- peutique et le retard du début d’une antibiothérapie efficace.

La présence de multiples hématomes cérébraux a contre- indiqué tout geste chirurgical, le traitement était médical, fondé sur une antibiothérapie adaptée.

L’indication et le moment d’une chirurgie valvulaire est un défi pour les patients présentant une complication hémor- ragique au cours d’une EI. Une plastie ou un remplacement valvulaire nécessiteront en effet la mise sous circulation extracorporelle, associée à un fort risque hémorragique [9].

À l’inverse, le report ou la contre-indication de l’intervention majore le risque emboligene. Dans ce contexte, les sociétés savantes contre indiquent toute chirurgie dans le mois suivant une hémorragie intracrânienne [1,9,20].

Conclusion

L’AVC hémorragique est une complication redoutable de l’EI, elle doit être recherchée devant toute manifestation neurologique lors de l’évolution de l’endocardite. La prise en charge thérapeutique doit être précoce, et se fonder sur une approche multidisciplinaire permettant ainsi d’améliorer le pronostic [13].

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

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