MEDIATOR Contrôle du respect de l'indication thérapeutique

(1)

Synthèse de Mars 98

(2)

Page

Résumé... 3

Synthèse ... 7

Résultats ... 10

Bibliographie... 31

(3)

RESUME

OPPORTUNITE DE L'ETUDE

! les ordonnances du 24/04/1996 créant les URCAM.

! mise en place en Bourgogne d'un comité opérationnel régional de gestion du risque dans l'attente de celle officielle de l'URCAM.

! le domaine d'intervention sur le poste pharmacie a été dégagé comme prioritaire par le comité opérationnel régional.

! les indications thérapeutiques sur le MEDIATOR sont précises et claires avec des indicateurs objectifs.

! des anomalies ont été constatées lors de contrôles antérieurs (régimes amaigrissants).

OBJECTIFS

! vérifier le respect des indications thérapeutiques du MEDIATOR pour lesquelles cette molécule a été admise au remboursement

! rechercher les détournements de ce médicament à usage de régime à visée amaigrissante et cibler les médecins coutumiers de ce fait.

! Vérifier le respect des règles de délivrance.

! Cette étude doit se dérouler selon deux modalités :

"! une première phase pédagogique, sous la forme d'une enquête collective dont les

résultats sont présentés ci-dessous

"! et une seconde phase normative sous la forme de contrôles individuels ciblés à l'issue

de l'enquête initiale.

(4)

La première phase s'est faite à partir des prescriptions de MEDIATOR reçues sur une semaine de liquidation au printemps 1997 par l'ensemble des caisses d'Assurance Maladie de la BOURGOGNE. Une communication des résultats à l'ensemble des prescripteurs sera faite à l'issue de cette première analyse.

METHODOLOGIE

Dans la phase collective, l'avis du médecin conseil sur le respect de l'indication thérapeutique du MEDIATOR et sur l'existence d'un traitement associé à visée amaigrissante est donné sur un questionnaire papier après demande de renseignements auprès du prescripteur concerné.

Outre des données d'ordre administratif (identification prescripteur, sexe du patient, date de la prescription), il est relevé sur ce questionnaire des données médicales telles que les poids et taille du patient avec calcul de l'Indice de Masse Corporelle, les résultats des examens biologiques passés, les traitements amaigrissants associés.

Les questionnaires sont regroupés afin d'être saisis puis analysés.

Les informations recueillies sont retournées aux services concernés pour informer les prescripteurs des résultats de cette première phase d étude et se préparer à la phase de contrôle des plus déviants aboutissant si nécessaire à des actions contentieuses.

RESULTATS

L'échantillon recueilli est composé de 568 prescriptions

! l'utilisation du MEDIATOR apparaît être très variable selon les départements :

"! 48 % des prescriptions proviennent .de Côte d'Or

"! 28 % ...de Saône et Loire

"! 20 %...de l'Yonne

"!et 5 % ...de la Nièvre

(5)

Comparativement à la structure démographique, la Côte d'Or est sur-représentée et la Nièvre sous-représentée.

- La population du régime général représente 87 % des prescriptions

- le régime agricole 12 %

et - le régime des travailleurs non salariés à peine 1 %

! les prescriptions concernant les patients de sexe féminin représentent 69 % des ordonnances

! dans 93 % des cas, le prescripteur est un généraliste et dans 6 % des cas, le prescripteur est un endocrinologue

! il est constaté 35 % de prescriptions pour lesquelles l'indication thérapeutique du MEDIATOR n'est pas respectée soit 197 cas.

Ce taux de non respect est de.... - 43 % chez les patients de sexe féminin et... - 17 % chez les patients de sexe masculin.

! ventilé selon la spécialité médicale, le taux de non respect de l'indication thérapeutique est de 55 % chez les spécialistes

contre 33 % chez les généralistes

! 7 médecins ont précisé "NR" (non remboursable) sur leurs prescriptions appliquant ainsi les nouvelles dispositions, mais il est à noter que dans 3 cas le traitement rentrait effectivement dans les indications thérapeutiques et que dans tous les cas, le pharmacien a présenté la dépense au remboursement.

! sur les 197 prescriptions ne respectant pas l'indication thérapeutique du MEDIATOR, on retrouve 98 prescriptions associées à des traitements à visée amaigrissante. Ces prescriptions sont essentiellement destinées à des patients de sexe féminin : 86 %.

! au surplus, l'étude de l'indice de masse corporelle de cette population (lorsqu'il est connu : 3 cas sur 4), montre que 2 patients sur 3 reçoivent du MEDIATOR alors que l'IMC n'est pas véritablement perturbé (<30), 2 patientes présentant même un état de maigreur (IMC<20).

Il s'agit là d'un détournement manifeste des indications thérapeutiques du MEDIATOR, avec des risques majeurs en terme de santé publique.

(6)

DISCUSSION - CONCLUSION

Cette étude est intéressante à divers titres :

! elle montre, si besoin était, que le travail en inter régime et à l'échelle de la région est possible dans une bonne coordination avec des résultats que seule la région permet d'espérer en terme de puissance d'étude. Les actions de communication à l'égard des professionnels de santé n'en ont que plus de poids.

! elle est importante en terme de Santé Publique, puisqu'au regard des résultats, on observe des traitements à visée amaigrissante chez des personnes qui n'en ont pas l'indication. Elle a permis de retrouver des polymédicamentations dont certaines présentent un caractère de dangerosité.

! elle a également permis didentifier des médecins prescripteurs ne respectant pas l'indication thérapeutique du MEDIATOR de façon coutumière. Ces médecins feront l'objet de la deuxième phase de l'étude.

Ce travail dont l objectif premier était d apporter un éclairage sur lutilisation réelle d une spécialité en l occurrence MEDIATOR, permet en fait de sinterroger sur le problème général du bon usage des spécialités pharmaceutiques dans le cadre de leurs indications thérapeutiques reconnues et validées.

(7)

SYNTHESE

1. INTRODUCTION

L'ordonnance N° 96-344 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé a créé, dans son titre V, les Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM)

Dans l'attente de leur mise en place officielle et sous l'impulsion commune des services médicaux et administratifs de l'ensemble des régimes d'assurance maladie de la région BOURGOGNE, un comité régional de gestion du risque a été organisé.

L'analyse médico-administrative des postes de dépense a permis de dégager comme domaine d'intervention prioritaire LE POSTE PHARMACEUTIQUE.

A la demande du Comité Régional, une analyse sur le respect des indications thérapeutiques de cinq molécules, dont le MEDIATOR dans un premier temps, est diligentée.

Cette analyse doit se dérouler selon deux modalités.

- une première phase pédagogique, sous la forme d'une enquête collective.

et - une seconde phase normative sous la forme de contrôles individuels.

A l'issue de la première phase, devra être réalisé un ensemble d'actions systémiques validées par le Comité Régional opérationnel de coordination.

Les vecteurs choisis sont :

! Les instances conventionnelles ! Les journaux professionnels

! les supports d'information des caisses

Parallèlement à ces actions à visée systémique, seront effectués des ciblages des professionnels les plus déviants, et tout particulièrement les responsables des prescriptions du MEDIATOR dans le cadre des régimes amaigrissants.

(8)

Ces praticiens feront l'objet de contrôles individuels spécifiques et seront à ce titre concernés par la seconde phase de ce travail sur le respect des indications thérapeutiques.

Pour le service médical du contrôle médical du régime général, chef de projet, les objectifs de ce travail sont les suivants.

! mesurer globalement à l'échelle des 4 départements bourguignons et des 3 régimes d'assurance maladie, le respect de la réglementation : Articles L 162-4 et L 315-3 du code de sécurité sociale.

! appréhender en terme de santé publique, l'incidence de ce non respect, et tout particulièrement dans le cadre des prescriptions à visée amaigrissante.

! cibler les professionnels les plus déviants.

Les résultats présentés ci-après concernent la première phase.

2. MATERIEL ET METHODES 2.1. Champ de l'enquête

L'étude porte sur l'ensemble des prescriptions de MEDIATOR tous praticiens confondus : omnipraticiens et spécialistes, et liquidées par les caisses d'Assurance Maladie de Bourgogne : Régime Général dont les sections locales mutualistes, Mutualité Sociale Agricole, régime des travailleurs non salariés.

2.2. Echantillon

L'individu statistique ciblé par l'enquête est la prescription de MEDIATOR.

L'échantillon est constitué par la totalité des ordonnances présentées au remboursement au cours d'une période de 5 journées consécutives située entre le 01 avril 1997 et le 30 avril 1997.

La période de 5 jours était, pour des raisons d'organisation interne et de charge de travail, laissée à l'appréciation de chacune des caisses d'assurance maladie concernées par l'enquête.

Chaque service administratif avait pour responsabilité la saisie des prescriptions de MEDIATOR, par tri manuel au fil de l'eau et de les transmettre aux services médicaux.

L'échantillon ainsi composé comporte 568 prescriptions de MEDIATOR.

(9)

Cependant, compte tenu de l'impossibilité que nous avons de valider cet échantillon de par l'absence du codage pharmacie, nous ne pouvons pas considérer cet échantillon comme représentatif.

2.3. Les modalités de recueil de l'information

Le recueil de l'information par les médecins conseils (30 praticiens) s'est fait sur un questionnaire spécifique à l'enquête (Annexe 1).

Tous les individus statistiques ont fait l'objet d'un questionnaire.

L'origine des informations recueillies sur les questionnaires papier est le dossier médical du service médical, les renseignements fournis par les médecins prescripteurs et si nécessaire l'examen du malade.

S'agissant du versant pédagogique de l'analyse du respect des indications thérapeutiques, il était prévu un grand nombre d'échanges avec les praticiens libéraux. Un fort effet psychologique était attendu de cette démarche.

L'opportunité de l'examen clinique des patients était laissée à l'appréciation des médecins conseils en fonction de la situation, mais dans le strict respect du décret n° 96-786 du 10 septembre 1996.

Le recueil de l'information concernait :

! des éléments d'identification : département, régime...

! des données médicales : poids, taille, résultat des examens biologiques...

! l'avis des praticiens conseils.

Le questionnaire a été retranscrit sur une grille de saisie informatique rigoureusement anonyme établie sous EPI-INFO version 5.

2.4. L'exploitation des données

Compte tenu des réserves pouvant être exprimées sur la représentativité statistique de l'échantillon :

! saisie manuelle sans source de contrôle (absence de codage) ! 5 jours en flux continu sans possibilité de validation

Nous ne parlerons pas d'analyse statistique mais d'exploitation des données.

(10)

Cependant compte tenu de la qualité de l'échantillon, il est fort probable mais non certain que la réalité corresponde aux résultats qui vont être ci-dessous développés.

Il est par ailleurs important de préciser qu'il n'existe aucune possibilité de lien entre les questionnaires papier et la base de données informatiques sous EPI-INFO.

Les logiciels utilisés pour l'exploitation sont - EPI-INFO version 5

et - SPSS version 6-1-2

Enfin, les questionnaires papier seront détruits après la diffusion des conclusions de cette étude.

3. RESULTATS

L'échantillon est composé de 568 prescriptions de MEDIATOR.

Les résultats seront présentés en huit parties : ! résultats globaux : répartition par département ! les prescripteurs

! les patients

! analyse des indices de masse corporelle ! les bilans biologiques

! le respect des indications thérapeutiques ! les traitements à visée amaigrissante

3.1. Résultats globaux répartition par département et par régime

Tableau I Par département

Département Observations Pourcentages Structure

démographique

Côte d'or 268 47,2 32,2

Nièvre 25 4,4 13,6

Saône et Loire 160 28,2 33,9

Yonne 115 20,2 20,3

BOURGOGNE 568 100 100

(11)

Comparativement à leur poids structurel, la Côte d'Or est sur-représentée, et la Nièvre sous-représentée. La différence qui existe dans la répartition de l'âge des populations ne peut pas à elle seule expliquer ce constat.

Tableau II Par régime

Régime Echantillon = répartition % Bénéficiaires = Répartition BOURGOGNE %

Régime général 87,6 82,7

MSA 12 11,2

TNS 0,4 6,1

La part des TNS "semble" sous représentée, mais il est à noter que pour ce régime, aucun dossier n'a été recueilli dans trois départements.

3.2. Les prescripteurs

3.2.1. Répartition

Tableau III

Spécialité Observation Pourcentage

Omnipraticiens 527 92,8

Endocrinologue 36 6,4

Autres 5 0,8

La part des omnipraticiens prédomine très largement.

La part des prescriptions des endocrinologues est de 10 %. Elle est nulle ou négligeable pour certains départements : Saône et Loire et Yonne.

3.2.2. Signalement de l'indication non remboursable

L'article 162-4 du code de sécurité sociale précise que les médecins qui prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie, sont tenus de le signaler sur l'ordonnance.

Parmi les 568 prescriptions recueillies, 7 fois (1,2 %) la mention NR (Non Remboursable) a été indiquée. Tous les cas concernent des généralistes et seuls 2 départements sont intéressés.

Il est par ailleurs intéressant de signaler que les 7 cas ont fait l'objet d'un remboursement, le MEDIATOR ayant été facturé comme remboursable par le pharmacien.

(12)

Dernier constat : dans 3 des 7 cas, l'indication thérapeutique était en fait respectée.

Il y a manifestement une méconnaissance totale des textes.

3.3. Les patients - Répartition

Tableau IV

Sexe Nombre Pourcentage

Hommes 178 31,3

Femmes 390 68,7

La répartition par département oscille autour de ces valeurs.

Au plan régional nous connaissons la répartition des diabètes non insulino-dépendant (enquête ALD 30 de 1995) exonérés du ticket modérateur. Les populations sont très certainement très différentes mais la logique voudrait que globalement les répartitions ne soient pas très éloignées.

Or la répartition des DNID est : femme 53 %, hommes 47 % - valeurs à rapprocher de la répartition de notre échantillon : 69 % - 31 %

Le MEDIATOR, traitement adjuvant au traitement des diabètes asymptomatiques avec surcharge pondérale et des hypertriglycéridémies trouve très probablement, du moins chez la femme, des indications autres.

3.4. Les indices de masse corporelle - les bilans biologiques

Compte tenu des indications du MEDIATOR "avec surcharge pondérale", et des indications détournées connues du service médical, c'est-à-dire les traitements à visée amaigrissante, les indices de masse corporelle de la population ont été étudiés.

Pour cela la formule suivante a été appliquée : Poids

IMC = (en kg/m²)

(Taille)²

(13)

Tableau V N = 304 observations

Observations Nombre Pourcentage

IMC < 20 2 0,6

20 IMC 24,9 55 18,1

25 IMC 29,9 109 35,8

30 IMC 39,9 118 38,9

IMC ! 40 20 6,6

Ce tableau objective les résultats globaux y compris les cas "avoués" de régimes amaigrissants.

La bibliographie parle d'obésité moyenne pour un IMC supérieur à 27,8 pour un homme et 27,9 pour une femme, et d'obésité massive à partir de 31,1 et 32,3.

Tableau VI Type d'obésité : N = 304

Hommes Femmes Total

pas de surcharge pondérale 6 51 57

surcharge modérée 27 38 65

Obésité moyenne 18 67 85

Obésité massive 34 63 97

Total 85 219 304

La méthodologie prévoyait l'interrogation du médecin prescripteur sur l'existence d'un bilan biologique, la date du dernier bilan et les résultats. Il nous est donc possible d'étudier, pour chaque classe d'IMC, le contenu des bilans biologiques et le comportement des prescripteurs.

3.4.1. Population "pas de surcharge pondérale"(IMC <25), bilans biologiques et prescripteurs

: N = 57

3.4.1.1. Le bilan biologique : répartition par sexe

Tableau VI Existence retrouvée d'un bilan et le sexe

Bilan Hommes Femmes Total

Non 0 23 23

Oui 6 28 34

Total 6 51 57

Dans 23 cas, il n'a pas été retrouvé d'examen biologique notamment la glycémie et la triglycéridémie.

(14)

3.4.1.2. Le bilan biologique : les résultats

Tableau VII Dosage des triglycérides si réalisation d'un bilan biologique

Hommes Nle = 0,26 à 1,6 g/l - femmes Nle = 0,22 à 1,27 g/l

TRIGLYCERIDES Hommes Femmes Total

Non dosés O 4 4

Normaux 1 10 11

Elevés 5 14 19

Total 6 28 34

L'absence de surcharge pondérale, compte tenu des indications thérapeutiques, rend la prescription de MEDIATOR justifiée par l'élévation des triglycérides soit 19 cas sur 57 (33 %)..., les autres dossiers étant injustifiés de par :

! l'absence d'une surcharge pondérale ! l'absence d'un bilan biologique

! l'absence d'une élévation des triglycérides

Tableau VIII Dosage de la glycémie, réalisation d'un bilan biologique

Glycémie Observations

Non dosée 5

Inférieure ou égale à 1 g 18

Comprise en 1 g et 1,4 g 7

Elevée 4

Total 34

4 patients ont présenté un véritable diabète = glycémie > 1,4 g et 7 patients ont présenté une glycémie comprise en 1 g et 1,4 g Il n'existait pas chez ces patients de surcharge pondérale. Ceux-ci ne justifiaient donc pas, au regard des indications thérapeutiques, une prescription de MEDIATOR.

(15)

L'ancienneté moyenne des examens de biologie, lorsqu'ils ont été réalisés (34/57), est d'une année pour la triglycéridémie et d'une dizaine de mois pour la glycémie.

Cette ancienneté est de 10 mois lorsqu'il existe une élévation de la triglycéridémie et sans changement pour l'élévation de la glycémie.

3.4.1.3. Le bilan biologique : les prescripteurs

Au sein de cette population qui ne présente pas de surchage pondérale, examinons le comportement des professionnels.

Tableau IX Prescripteurs et réalisation d'un bilan biologique

Spécialités Pas de bilan Bilan Total

Omnipraticien 21 31 52

Endocrinologue 2 3 5

Total 23 34 57

Tableau X Respect des indications thérapeutiques

Spécialités Non Précisé Non Oui Total

Omnipraticien 1 31 20 52

Endocrinologue 0 4 1 5

Total 1 35 21 57

Tableau XI Traitements à visée amaigrissante associés au MEDIATOR

Spécialités Non Précisé Non Oui Total

Total 1 30 26 57

La part de prescription des endocrinologues est faible, ce qui, compte tenu des indications du MEDIATOR, peut s'expliquer.

On constate néanmoins que pour les patients avec un IMC normal leur pratique vis à vis de cette molécule est identique à celle des omnipraticiens pour ce qui concerne :

! la part de traitement sans examens retrouvés

(16)

! la part de traitement en dehors des indications thérapeutiques ! la part de traitement à visée amaigrissante associé

3.4.2. Population "surcharge pondérale modérée", bilan biologique et prescripteurs

Critères retenus IMC compris entre 25 et 27,8 pour l'homme et IMC compris entre 25 et 27,9 pour la femme

3.4.2.1. le bilan biologique : répartition par sexe

Tableau XI Existence d'un bilan biologique et le sexe

Non 3 6 9

Oui 24 32 56

Total 27 38 65

Dans 9 cas sur 65 il n'a pas été signalé de bilan biologique ce qui, proportionnellement, est inférieur aux résultats retrouvés lors d'IMC normal (23/57).

On pourrait penser que le bilan biologique ne dépend pas de la prescription de MEDIATOR mais de l'état du patient.

3.4.2.2. le bilan biologique : résultats

Tableau XII Dosage des triglycérides si réalisation d'un bilan biologique

Hommes N = 0,26 à 1,6 g/l - femmes N = 0,22 à 1,27 g/l

Triglycérides Hommes Femmes Total

non dosée 4 2 6

Normaux 11 16 27

Elevés 9 14 236

Total 24 32 56

(17)

Tableau XIII Dosage de la glycémie si réalisation d'un bilan biologique

Glycémie Hommes Femmes Total

non dosée 0 4 4

Inférieure ou égale à 1 g 5 17 22

Comprise entre 1 g et 1,4 g 11 8 19

Elevée 8 3 11

Total 24 32 56

Dans 9 cas, il n'y a pas eu d'examen, et ce, malgré la légère surcharge pondérale : rien ne justifie donc le traitement.

De même comment expliquer le traitement de deux patients pour lesquels la glycémie n'a pu être retrouvée et qui présentent par ailleurs une triglycéridémie normale.

L'ancienneté moyenne des examens biologiques est d'une année pour la triglycéridémie et d'une dizaine de mois pour la glycémie.

Ces données sont identiques à la classe des patients avec IMC normal.

3.4.2.3. le bilan biologique : le respect des indications thérapeutiques

Tableau XIV Respect des indications et existence d'un bilan biologique Bilan biologique Pas de bilan Total

Respect 33 0 33

Non respect 23 9 32

Total 56 9 65

Tableau XV Traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR et existence d'un bilan biologique

Bilan biologique Pas de bilan Total

Visée amaigrissante 6 7 13

Pas de visée amaigrissante

50 2 52

Total 56 9 65

Sur les 9 dossiers sans bilan biologique fourni qui ne respectent pas les indications thérapeutiques, 7 correspondent à des

(18)

Tableau XVI Respect des indications thérapeutiques, traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR, si existence d'un bilan biologique

Respect Non respect Total

Pas de visée amaigrissante 33 17 50

Total 33 23 56

Les 6 patients recevant un traitement à visée amaigrissante associé présentent :

! un IMC très peu augmenté à 26-27,

! une glycémie normale ou proche de la normale,

! des triglycérides non dosés, normaux ou peu augmentés.

3.4.2.4. le bilan biologique : les prescripteurs

Au sein de cette population qui présente une surchage pondérale modérée, examinons le comportement des professionnels

Tableau XVII Prescripteurs et réalisation d'un bilan biologique

Endocrinologues 1 8 9

Omnipraticiens 8 48 56

Total 9 56 65

Tableau XVIII Respect des indications thérapeutiques

Spécialités Non Oui Total

Total 32 33 65

Tableau XIX Traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR

(19)

La part des prescriptions faites par les endocrinologues - diabétologues est faible se situant autour de 10 %, tout comme pour le groupe des patients avec un indice de masse corporelle normal.

Concernant les anomalies, il semblerait que quelles que soient les spécialités, les tendances soient les mêmes.

3.4.3. Population "obésité moyenne", bilans biologiques et prescripteurs

Critères retenus :

IMC compris entre 27,8 et 31,1 pour l'homme et 27,9 et 32,3 pour la femme

3.4.3.1. le bilan biologique : répartition par sexe

Tableau XX Existence d'un bilan et le sexe

non 5 18 23

oui 13 49 62

Total 18 67 85

Dans 23 cas sur 85, alors que ces patients présentent une obésité moyenne et qu'un traitement est prescrit, il n'a pas été possible au médecin traitant contacté par le médecin conseil, de présenter les résultats d'examens de biologie notamment : triglycéridémie et/ou glycémie.

3.4.3.2. le bilan biologique :les résultats

Tableau XXI Dosage des triglycérides si réalisation d'un bilan biologique

Hommes - N : 0,26 à 1,60 g/l Femmes - N : 0,22 à 1,27 g/l

non dosés 3 6 9

normaux 7 21 28

élevés 3 22 25

Total 13 49 62

(20)

Tableau XXII Dosage de la glycémie, si réalisation d'un bilan biologique

non dosée 0 3 3

< ou = à 1 g/l 2 11 13

> 1 g/l < 1,40 g/l 3 24 27

élevée 8 11 19

Total 13 49 62

On remarque que les 3 patientes chez lesquelles on ne retrouve pas de dosage de la glycémie, présentent, pour 2 d'entre elles, un dosage de la triglycéridémie rigoureusement normal. Il s'agit de prescriptions de MEDIATOR avec un traitement à visée amaigrissante associé.

De même, parmi les 9 patientes sans bilan des triglycérides, 2 d'entre elles présentent un bilan glycémique normal. Il s'agit, dans les deux cas, de prescriptions de MEDIATOR avec un traitement à visée amaigrissante associé.

L'ancienneté moyenne des examens est de 7 à 8 mois autant pour la triglycéridémie que pour la glycémie. Il semble que la fréquence des examens ait tendance à augmenter avec l'importance de l'IMC.

3.4.3.3. le bilan biologique : le respect des indications thérapeutiques

Tableau XXIII Respect des indications et existence d'un bilan biologique

Respect 41 1 42

Non respect 21 22 43

Total 62 23 85

(21)

Tableau XXIV Traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR et existence des indications et existence d'un bilan biologique

non précisé 1 0 1

à visée amaigrissante 10 12 22

pas de visée amaigrissante 51 11 62

Total 62 23 85

Sur les 23 dossiers sans bilan biologique fourni, 12 correspondent à des prescriptions associées à des traitements à visée amaigrissante : 1 fois chez l'homme et 11 fois chez la femme.

Tableau XXV Non respect et traitement à visée amaigrissante, si existence d'un bilan biologique

Non précisé 1 0 1

pas de visée

amaigrissante 40 11 51

Total 41 21 62

Les 10 patientes recevant un traitement à visée amaigrissante associé présentent un bilan biologique normal. Dans 2 cas, le dosage des triglycérides n'a pas été retrouvé.

3.4.3.4. le bilan biologique : les prescripteurs

Au sein de cette population qui présente une obésité moyenne, examinons le comportement des professionnels

Tableau XXVI Prescripteurs et réalisation d'un bilan biologique

Homéopathe 0 1 1

omnipraticien 20 55 75

Total 23 62 85

(22)

Tableau XXVII Respect des indications thérapeutiques

Homéopathe 1 0 1

omnipraticien 36 39 75

Psychiatre 1 0 1

Total 43 42 85

Tableau XXVIII Traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR

Spécialités Non précisé Non Oui Total

Homéopathe 0 0 1 1

omnipraticien 1 57 17 75

Psychiatre 0 0 1

Total 1 62 22 85

Au total : 50 % de non respect dont 25 % de prescriptions associées à des traitements à visée amaigrissante.

Les femmes sont très largement concernées, 21/22 dans les cas de traitement à visée amaigrissante associé.

Quel que soit le prescripteur, la proportion d'anomalies est sensiblement constante.

3.4.4. population "obésité massive", bilans biologiques et prescripteurs

Critères retenus :

IMC supérieur à 31,1 pour les hommes et 32,3 pour les femmes.

3.4.4.1. Le bilan biologique : répartition par sexe

Tableau XXIX Existence d'un bilan et le sexe

Non 3 8 11

Oui 31 55 86

Total 34 63 97

(23)

Au sein de cette population le nombre de traitements sans bilan biologique réalisé ou retrouvé par le médecin traitant est,

"semble-t-il", beaucoup plus faible que dans les autres classes d'IMC - (11/97).

Compte-tenu des réserves émises sur la représentativité de notre échantillon, ceci ne peut être qu'un constat.

3.4.4.2. le bilan biologique : les résultats

Tableau XXX Dosage des triglycérides si réalisation d'un bilan biologique Hommes - N : 0,26 à 1,60 g/l

Femmes - N : 0,22 à 1,27 g/l

non dosés 4 12 16

normaux 14 11 25

élevés 13 32 45

Total 31 55 86

Tableau XXXI Dosage de la glycémie si réalisation d'un bilan biologique

Non dosée 1 2 3

Inférieure ou égale à 1 g 8 11 19

Comprise entre 1 g et 1,4 g

13 28 41

Elevée 9 14 23

Total 31 55 86

Parmi les 16 patients qui n'ont pas eu de dosage des triglycérides, 4 d'entre eux présentent une glycémie normale ne justifiant pas à priori le traitement par MEDIATOR.

Par contre, parmi les 3 patients n'ayant pas eu de dosage de la glycémie, tous présentent des valeurs élevées de la triglycéridémie.

L'ancienneté moyenne des examens biologiques est de l'ordre de 8 mois environ. Il n'y a pas de différence avec la classe précédente.

Néanmoins, la tendance retrouvée précédemment sur un raccourcissement des délais entre les deux examens semble confortée.

(24)

3.4.4.3. le bilan biologique : le respect des indications thérapeutiques

Tableau XXXII Respect des indications thérapeutiques et existence d'un bilan biologique

Respect 63 1 64

Non respect 23 10 33

Total 86 11 97

Tableau XXXIII Traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR et existence d'un bilan biologique

Non précisé 1 0 1

Pas de visée amaigrissante

75 7 82

Total 86 11 97

Sur les 11 dossiers sans bilan biologique retrouvé, 4 correspondent à des prescriptions associées à des traitements à visée amaigrissante :

- 1 fois chez l'homme et - 3 fois chez la femme.

La proportion est la même que dans la classe d'IMC précédente.

Tableau XXXIV Non respect des indications thérapeutiques, traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR, si existence d'un bilan biologique

Non précisé 0 1 1

Pas de visée amaigrissante 62 13 75

Total 63 23 86

Parmi les 9 patients recevant le MEDIATOR en vue d'un régime amaigrissant, tous présentent un bilan normal ou peu modifié. Par contre, le patient dont le traitement est associé à un traitement à

(25)

visée amaigrissante, présente une élévation importante des triglycérides.

3.4.4.4. le bilan biologique : les prescripteurs

Au sein de cette population qui présente une obésité massive, examinons le comportement des professionnels.

Tableau XXXV Prescripteurs et réalisation d'un bilan biologique

Pneumologue 0 1 1

Psychiatre 0 1 1

Total 11 86 97

Tableau XXXVI Prescripteurs et respect des indications thérapeutiques

Pneumologue 0 1 1

Psychiatre 0 1 1

Total 33 64 97

Tableau XXXVII Prescripteurs et traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR

Spécialités Non

Précisé

Non Oui Total

Pneumologue 0 1 0 1

Psychiatre 0 1 0 1

Total 1 82 14 97

Au total un tiers de prescriptions en dehors des indications thérapeutiques et 15 % de prescriptions associées à des traitements à visée amaigrissante.

Les femmes sont concernées par 10 des 14 dossiers de traitement à visée amaigrissante.

(26)

Cette analyse en fonction de l'IMC ne retrouve pas des pratiques de prescriptions considérablement différentes entre les différentes spécialités des prescripteurs.

3.5. L'indice de masse corporelle et le bilan biologique, incidence sur les prescriptions

3.5.1. L'existence d'un bilan biologique

La méthodologie prévoyait l'interrogation systématique du prescripteur ; nous avons considéré qu'il n'y avait pas de bilan lorsque celui-ci nous le précisait ou était dans l'impossibilité de nous fournir les résultats des examens.

Au total il y a 75 % (431/568) de bilans réalisés que l'IMC soit connu ou pas.

Lorsque l'IMC est connu soit 304 dossiers sur 568, les bilans biologiques sont prescrits dans 78 % des cas (238/304)

Tableau XXXVIII IMC et bilan biologique

IMC\ Bilan Oui Non Total

Oui 238 66 304

Non 193 71 264

Total 431 137 568

La connaissance d'un paramètre n'a apparemment aucune incidence sur la connaissance de l'autre paramètre. On constate que pour 71 patients les médecins traitants ne connaissent, bien qu'ils prescrivent du MEDIATOR, ni le bilan biologique de leur patient, ni leur poids, ni leur taille !

Après examen des dossiers, les médecins conseils ont néanmoins : - justifié le traitement dans 33 cas

- jugé le traitement en dehors des indications thérapeutiques dans 21 cas et - n'ont pas pu se prononcer dans 17 cas.

Parmi les 21 cas de non respect, 6 cas correspondaient à des prescriptions associées à des régimes amaigrissants.

Lorsque l'IMC est connu :

(27)

! Le nombre de bilans réalisés est plus important chez l'homme que la femme : 87,1 % (74/85) contre 74,9 % (164/219).

! Par contre le nombre de prescriptions associées à des régimes amaigrissants est plus important chez la femme : 29,6 % (65/219) contre 11,7 % (10/85) chez l'homme

Les tests, avec toutes les réserves que l'on se doit de faire sur la représentativité exacte de cet échantillon montrent une nette différence.

En fait on a "l'impression" que les raisons qui motivent les prescriptions de MEDIATOR ne sont pas les mêmes pour les 2 sexes.

3.6. Le bilan biologique et le respect des indications thérapeutiques

Ne sont étudiés ici que les dossiers pour lesquels est connu l'IMC soit 304 dossiers sur 568.

Tableau XXXIX Respect et bilan biologique

Respect\ Bilan Non Oui Total

Non précisé 1 0 1

Non 63 80 143

Oui 2 158 160

Total 66 238 304

Tableau XXXX Bilan et régime amaigrissant associé au MEDIATOR

Régime\ Bilan Non Oui Total

Non précisé 1 2 3

Non 26 200 226

Oui 39 36 75

Total 66 238 304

Il est incontestable que le respect des indications thérapeutiques est net lorsque le prescripteur a connaissance des résultats du bilan biologique. Ce fait est conforté par le nombre de traitements à visée amaigrissante associés au MEDIATOR beaucoup plus fréquents 60 % (39/66) lorsqu'il n'existe pas de bilan biologique retrouvé, alors que cette fréquence est de 15 % (36/238) lorsqu'il existe un bilan biologique.

Manifestement les raisons qui motivent les prescriptions ne sont pas toujours identiques !

(28)

En admettant "l'indication thérapeutique du MEDIATOR dans les régimes amaigrissants" retenue, il est fort étonnant que le médecin traitant ne s'enquière pas d'un minimum d'indicateurs biologiques avant de mettre en place ce type de traitement puisque dans 52 % (39/75) des cas, il n'est pas retrouvé de bilan biologique.

(29)

3.7. Le respect des indications et les prescripteurs

La part des prescriptions des spécialistes est de 7,2 % (41/568) qui sont endocrinologues - diabètologues dans 36 cas (36/41).

Il n'existe pas de différence dans la réalisation ou la connaissance des résultats d'un bilan biologique entre les spécialistes et les omnipraticiens.

Par contre la connaissance du poids et de la taille, donc de l'IMC est de meilleure qualité chez les spécialistes.

Tableau XXXXI Respect des indications thérapeutiques

Spécialités Non précisé Non Oui Total

Omnipraticiens 18 175 334 527

Endocrinologues 0 20 16 36

Autres spécialités 1 2 2 5

Total 19 197 352 568

Avec beaucoup de prudence sur le résultat du test, il semble qu'il y ait une différence significative entre le respect chez les omnipraticiens et chez les endocrinologues.

Ces derniers respectent moins souvent les indications thérapeutiques (55 % contre 33 %) ; par contre la part due aux prescriptions de MEDIATOR associées au traitement à visée amaigrissante est identique : 19 % contre 17 %.

Lorsque nous étudions l'ensemble des dossiers, tous prescripteurs confondus, nous retrouvons :

! non respect des indications thérapeutiques ... 33 % ! Traitement à visée amaigrissante associé ... 15 %

Ces deux valeurs sont probablement les plus proches de la réalité.

3.8. Analyse spécifique des prescriptions associées à des traitements à visée amaigrissante

98 traitements sont associés à des traitements à visée amaigrissante parmi lesquels les médecins conseils ont justifié 7 prescriptions au regard des résultats des bilans biologiques.

(30)

Tableau XXXXII Répartitions des IMC si traitement amaigrissant associé (si IMC connu) N =75 (23 dossiers sans information sur l'IMC)

Homme Femmes Total Pourcentages

IMC < 20 0 2 2 2,7

20 IMC ! 24,9 1 23 24 32

25 IMC ! 29,9 4 20 24 32

30 IMC ! 39,9 5 18 23 30,6

IMC 40 0 2 2 2,7

Total 10 65 75 100

Plusieurs questions:

! Comment expliquer la nette prédominance de la population féminine : 65 dossiers sur 75 ?

! Comment expliquer les prescriptions de MEDIATOR associées à des traitements dits à visée amaigrissante sans connaissance précise du poids et de la taille soit 23 dossiers sur 98 ?

! Comment expliquer les prescriptions associées à des traitements dits à visée amaigrissante sans bilan biologique préalable : 45 dossiers sur 98 (36 dossiers sur 75 lorsque l'IMC est connu) ?

! Comment expliquer un traitement à visée amaigrissante associé au MEDIATOR chez des patients

"! en état de maigreur...2 = IMC < 20

"! de poids normal...24 = IMC > 20 et < 25

"! avec un surpoids léger ...24 = IMC > 25 et < 30

soit plus de 66 % des patients ?

! Comment expliquer un traitement dit "amaigrissant"associé au MEDIATOR chez des patients présentant une obésité, voire une obésité massive ?

"! sans bilan biologique connu, on retrouve 10 dossiers.

"! avec un bilan biologique non perturbé, 15 dossiers. Où sont la place du régime

et celle du suivi diététique ?

Autant de questions qui en terme de santé publique mériteraient une réponse.

4. AU TOTAL

Le MEDIATOR a comme indications thérapeutiques actuellement inscrites à l'autorisation de mise sur le marché :

(31)

! "Adjuvant du régime adapté dans les hypertriglycéridémies, la poursuite du régime étant toujours indispensable.

! Adjuvant du régime dans le diabète asymptomatique avec surcharge pondérale".

! le laboratoire déclare que ce produit n'a jamais fait la preuve de son efficacité pour la prévention primaire et secondaire des complications de l'athérosclérose.

Ce produit est actuellement remboursé à 65 %.

!Compte tenu du fait que dans un tiers des cas les indications thérapeutiques ne sont pas respectées,

!Compte tenu du fait que dans 15 à 20 % des cas le but avoué est une prescription associée à un traitement à visée amaigrissante alors que cette molécule n'a pas cette indication thérapeutique,

!Compte tenu du fait que dans les traitements déclarés à visée amaigrissante associés

"! plus de 20 % des médecins ne peuvent pas fournir d'information sur le poids et la

taille de leur patient

"! 45 % ne retrouvent pas, ne possèdent pas ou n'ont pas fait réaliser de bilan

biologique

"! 66 % des patients ne présentent pas d'obésité avérée IMC ! 30 (si IMC connu).

(On peut s'interroger sur les raisons qui ont poussé le médecin à prescrire en dehors de l'indication thérapeutique, est-ce par manque d'information ?)

!Compte tenu du fait que l'étude de la bibliographie et tout particulièrement celle la revue PRESCRIRE de mai 1997 (tome 17 N° 173) et décembre 1997 (tome 17 n° 179)

où sont retrouvées les conclusions suivantes :

" Après 20 ans de commercialisation du BENFLUOREX (Médiator), on ne sait toujours pas à quoi sert ce médicament aux diabétiques... Le seul essai comparant le BENFLUOREX à la METFORMINE est ininterprétable... Le maintien sur le marché et la prise en charge par l'assurance maladie de ce médicament doivent être reconsidérés".

Il semble évident que les conditions de prise en charge de ce médicament doivent être reconsidérées.

(32)

BIBLIOGRAPHIE

! Indications thérapeutiques

"! Adjuvant du régime adapté dans les hypertriglycéridémies. La poursuite du régime est

toujours indispensable.

"! Adjuvant du régime dans le diabète asymptomatique avec surcharge pondérale.

Remarque : l'efficacité pour la prévention primaire et secondaire des complications de l'athérosclérose n'est pas prouvée.

! Encyclopédie Médico-chirurgicale

"! Epidémiologie et génétique des hyperlipoprotéïnémies athérogènes : F. DAIROU - JL de

CENNE (10368 B¹⁰).

Extrait : valeurs lipidiques normales - valeurs optimales. Conférences de consensus P 3 et 4.

"! Métabolisme des glucides et ses méthodes d'exploration chez l'homme : J. CAPEAU -

B.HERMELIN (10361 A ¹⁰).

Extrait : Hémoglobuline glyquée ou glycosylée ou hémoglobine HbA1c

P 14

"! Physiopathologie des obésités, du diabète non insulinodépendant et de leurs

complications métaboliques : B. JEANRENAUD(10506 F¹⁰).

"! Classification et dépistage du diabète sucré : P. HALFON - G. GOLDGEWICHT - M. EL-

ETR - G. TCHOBROUTSKY (10366 A ¹⁰).

Extrait : Le diabète cliniquement asymptomatique P 5.

! Les surcharges pondérales

Danielle ROQUIER-CHARLES Actualités Pharmaceutiques n° 330 - Avril 1995.

! L'excès pondéral chez la femme

Actualités pharmaceutiques n° 350 de février 1997 ! Régulariser les dyslipidémies

Pierre-Yves SALOMON. "Moniteur des pharmacies" n° 2202 du 22.02.97 ! Biologie et diabète

P. MASSABIE Feuillets de Biologie Vol XXXVII - n° 211/1996.

! Le Marqueur "Fructosamines"

J. CAZENAVE Feuillets de Biologie Vol XXXV - n° 198/1994.

(33)

! Dictionnaire des constantes biologiques et physiques en médecine 6 ème Edition.

A. BLACQUE-BELAIR - B. MATHIEU DE FUSSEY - M. FOURESTIER - Ed. MALOINE.

"! Lipides et bilan lipidique P 438

"! Triglycérides P 758

"! Diabète sucré (diagnostic et surveillance d'un) P 180

"! Hyperglycémie provoquée par voie orale P 411

! Prescrire - Benfluorex mai 1997/Tome 17 n° 173 - 326 - 327