Résumé
Ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans les techniques d’imagerie de la goutte. L’échographie ostéo- articulaire prend de plus en plus de place dans la pratique courante. Les principales caractéristiques échographiques de la goutte ont été définies. Son potentiel dans le diagnostic et le monitoring de cette maladie métabolique a bien été démontré. L’inclusion récente de l’échographie ostéo-articulaire dans la nouvelle classification ACR/ EULAR 2015 de la goutte, signifie sans aucun doute, que cette technique d’imagerie est un outil valide dans le diagnostic de la goutte.
Le scanner à double énergie (DECT) figure également dans les critères ACR/ EULAR 2015 de la goutte. Son utilisation reste limitée en pratique, du fait de sa faible sensibilité et de son coût élevé.
Mots clés :
Goutte; Imagerie; Radiographie standard; Echographie.Abstract
In recent years, significant progress has been made in imaging techniques. Osteoarticular ultrasound is becoming more and more common practice. The main ultrasound features of gout have been defined. Its potential in the diagnosis and monitoring of gout has been well demonstrated. The recent inclusion of osteoarticular ultrasound in the new ACR / EULAR 2015 classification of gout, without a doubt, means that this imaging technique is a valid tool in the diagnosis of gout.
The dual energy scanner (DECT) is also included in the 2015 ACR / EULAR criteria for gout. Its use remains limited in practice because of its low sensitivity.
Key words :
Gout; Imaging; Conventional radiography; Ultrasound.Imagerie ostéoarticulaire de la goutte.
Osteoarticular imaging of gout.
Safaa Fellous
1, Hanan Rkain
1,2, ilham Aachari
1, Jihad Moulay Berkchi
1, Saloua Afilal
1, Fatima Zahra Taik
1, Laila Benbrahim
3, Latifa Tahiri
1, Nada Alami
1, Najia Hajjaj-Hassouni
4, Fadoua Allali
11 Service de Rhumatologie B, Hôpital El Ayachi, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.
2 Laboratoire de Physiologie, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.
3 Clinique de jour, délégation du ministère de la santé à la préfecture de Rabat, centre hospitalier régional de Rabat Rabat, Rabat, Maroc.
4 Université internationale de Rabat, Maroc.
Rev Mar Rhum 2019; 48: 20-5 DOI: 10.24398/A.335.2019;
L’imagerie prend de plus en plus une place privilégiée dans la prise en charge de la goutte. La radiographie standard garde son statut d’examen de routine qui montre à un stade avancé de la maladie, des lésions évocatrices de goutte. Ces dernières années, des progrès importants dans
l’imagerie ostéo-articulaire de la goutte ont été réalisés concernant l’échographie ostéo-articulaire et le scanner double énergie. Ainsi, dans les critères de classification de la goutte ACR / EULAR 2015 (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism),
une notation importante a été consacrée à ces 2 techniques d’imagerie, permettant ainsi une meilleure prise en charge de la goutte.
L’objectif de cet article est de faire une mise au point succincte sur la place de chacune de ces 3 techniques d’imagerie ostéo-articulaire dans la prise en charge de la goutte.
RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
La radiographie standard garde sa place comme examen systématique de 1ère intention pour éliminer les diagnostics différentiels d’une crise de goutte et ceux d’une arthropathie uratique chronique [1]. La radiographie contribue à la détection des changements et des complications occasionnées par les tophis au cours des stades avancés de la goutte. Son apport est limité dans des stades plus précoces où les clichés peuvent être normaux ou peuvent montrer un œdème des tissus mous péri-articulaires [1]. Les signes radiographiques peuvent être retardés de 10 à 15 ans après le début de la maladie [2].
Les images radiologiques caractéristiques de la goutte chronique correspondent à la présence d’un ou plusieurs des éléments suivants [3] (Figure 1) :
- Tophis qui apparaissent comme des nodules denses intra- articulaires ou périarticulaires des tissus mous. Ils sont généralement ovoïdes et asymétriques et peuvent ne pas être visibles par radiographie avant d’avoir atteint 5 à 10 mm. Le tophis intra-osseux est une lésion très évocatrice, de localisation préférentielle aux os des mains et des pieds.
Il donne un aspect radiologique troué ou encoché « en
Hallebarde ». La déposition para-articulaire des tophi est à l’origine d’une opacité « nuageuse » des tissus mous adjacents.
- Érosions osseuses avec des rebords surélevés et des marges sclérosées. Cet aspect caractéristique des érosions fait partie des critères de classification de la goutte ACR / EULAR [4].
L’interligne articulaire est généralement respecté, ce qui contraste avec la grande taille habituelle des érosions. La minéralisation osseuse est également longtemps préservée.
Un score radiographique des lésions de la goutte a été développé, à partir du score de Sharp Van Der Heijde pour la polyarthrite rhumatoïde. Il inclut les érosions osseuses et le pincement des interlignes articulaires [5].
Figure 1 : Radiographie standard de l’avant pied montrant les signes typiques de goutte.
Épanchement articulaire
Matériel intra-articulaire anormal, hypo ou anéchogène (en comparaison avec la graisse sous-cutanée), partiellement compressible à la sonde mais sans signal Doppler en l’absence de mobilisation de l’articulation. Ce matériel peut être rarement iso voire hyperéchogène.
Synovite
Structure intra-articulaire anormale, hypoéchogène (en comparaison avec la graisse sous-cutanée), non dispersible et très difficilement compressible à la sonde, pouvant être vascularisée au Doppler. Cette structure peut être rarement iso ou hyperéchogène.
Ténosynovite
Épaississement hypo ou anéchogène, avec ou sans liquide, situé à l’intérieur de la gaine ténosynoviale, qui peut être objectivé dans deux plans de coupe. Cette structure peut contenir un signal Doppler mais pas nécessairement.
Érosion Discontinuité intra et / ou extra-articulaire de la surface osseuse (visible dans deux plans perpendiculaires).
Tableau 1 : Définitions de l’ OMERACT des signes échographiques non spécifiques de la goutte.
ÉCHOGRAPHIE OSTÉO-ARTICULAIRE
L’échographie ostéo-articulaire prend de plus en plus de la place dans le diagnostic et le suivi de l’arthropathie goutteuse. Elle est utilisée dans les critères de classification de la goutte ACR/EULAR 2015 [4]. Son intérêt dans l’hyperuricémie asymptomatique (HA) n’est pas encore bien défini.
Place de l’échographie dans le diagnostic de la goutte
L’échographie montre des signes spécifiques et non spécifiques de la goutte :
a. Signes échographiques non spécifiques de la goutte : L’échographie peut montrer un épanchement articulaire, une synovite, une ténosynovite et/ou des érosions.
L’OMERACT (International Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) a élaboré des définitions des signes échographiques communs des arthrites inflammatoires. Le tableau 1 récapitule les définitions de l’OMERACT [6].
b. Signes échographiques spécifiques de la goutte:
L’OMERACT a défini quatre signes échographiques élémentaires de la goutte [7,8]. Le tableau 2 récapitule les définitions de chaque signe échographique :
Le signe du double contour a une sensibilité et une spécificité élevées pour la goutte. Il est le seul élément échographique inclus dans les critères de classification de la goutte ACR / EULAR 2015 [4]. Ce signe est le plus souvent observé sur la face dorsale du premier MTP. La
valeur du signe du double contour n’est pas connue pour les petites articulations.
Une méta-analyse récente a montré que la sensibilité du double contour, tophis et des agrégats était respectivement de 66%, 56% et 31%, avec une spécificité respectivement de 92%, 94% et 91%. Cette même méta-analyse a montré que la sensibilité et la spécificité combinées de l’échographie pour le diagnostic de la goutte étaient de 80% et 83% [9].
Naredo et al. ont proposé un score échographique simple dans la goutte [10]. Il consiste à chercher dans 6 sites, de façon bilatérale les signes de la goutte dans les localisations suivantes :
- Une articulation (radio-carpienne), à la recherche de dépôts hyperéchogènes,
- Deux tendons (tendon rotulien et tendon du triceps), à la recherche de dépôts hyperéchogènes,
Double contour ( Figure 2)
Bande hyperéchogène anormale sur le bord superficiel du cartilage, indépendante de l’angle de la sonde. Cette bande peut être irrégulière ou régulière, continue ou intermittente. A distinguer du signe d’interface du cartilage.
Tophis (Figures 3,4)
agrégation circonscrite, inhomogène, hyperéchogène et / ou hypoéchogène (qui peut ou non générer un ombre acoustique postérieur), qui peut être entourée d’un petit halo anéchogène. Localisation intra- articulaire, extra-articulaire ou intra-tendineux
Agrégats (Figure 5)
Foyers hyperéchogènes hétérogènes qui conservent leur degré élevé de réflectivité même lorsque le réglage de gain est minimisé ou que l’angle de la sonde est modifié, et qui peuvent parfois générer une ombre acoustique postérieure.
Érosion Discontinuité intra et/ou extra-articulaire de la surface osseuse (visible dans deux plans perpendiculaires).
Tableau 2 : Définitions de l’OMERACT des signes échographiques élémentaires de la goutte.
Figure 2 : Radiographie standard de l’avant pied montrant les signes typiques de goutte.
- Trois cartilages articulaires (premier métatarsien, talien et le condyle fémoral), à la recherche du double contour.
Ce score a une sensibilité de 84,6% et une spécificité de 83.3% pour le diagnostic de la goutte.
Place de l’échographie ostéo-articulaire dans le monitoring de la goutte
Des travaux récents ont évalué l’intérêt de l’échographie dans le suivi des dépôts des cristaux d’urate monosodique (UMS) après l’introduction des traitements hypo- uricémiants. Ils ont montré que les signes de double contour, agrégats et tophis peuvent disparaître chez les patients sous traitements hypo-uricémiants. Ces résultats suggèrent que l’échographie constituerait un outil
intéressant pour suivre la dissolution des cristaux d’UMS sous un traitement hypouricémiant [13-16].
D’après les recommandations 3E initiative pour le diagnostic et la gestion de la goutte. Les experts ont estimé que la surveillance des patients goutteux devrait inclure au moins les taux d’acide urique, la fréquence des crises de goutte et la taille des tophi [17].
Place de l’échographie dans l’hyperuricémie asymptomatique (HA)
La présence de dépôts d’UMS à l’échographie dans les articulations et les tendons chez des patients ayant une HA chronique a été rapportée par plusieurs études [19–
22]. La prévalence de ces dépôts échographiques serait comparable à celle retrouvée dans les formes précoces de la goutte [23]. Une méta-analyse récente a évalué la prévalence des lésions échographiques de goutte définies par OMERACT chez les personnes atteintes d’une HA. La 1ère MTP était le site qui présentait la prévalence la plus élevée pour les lésions échographiques (double contour (31%) et tophis (16%)) [24].
Ainsi, Certains auteurs ont proposé une nouvelle classification des stades évolutifs de la goutte [25], en introduisant un stade de dépôts de cristaux d’UMS asymptomatique entre le stade d’hyperuricémie Figure 3 : Coupe échographique longitudinale de la face dorsale de l’articulation interphalangienne distale du 4ème rayon montrant un tophis entouré d’un halo hypoéchogène.
Figure 4 : Coupe échographique longitudinale de l’enthèse du tendon tricipital d’un coude montrant l’image d’un tophis intratendineux.
Figure 5 : Coupe échographique longitudinale de la face dorsale l’articulation métatarsophalangienne du 1er rayon montrant des dépôts hyperéchogènes à l’intérieur de la capsule articulaire.
asymptomatique sans dépôts d’UMS et le stade d’accès goutteux intermittents avec dépôts d’ UMS.
SCANNER DOUBLE ÉNERGIE : DUAL ENERGY COMPUTED TOMOGRAPHY (DECT) (FIGURE 6)
Le scanner double énergie (DECT) est une nouvelle technique d’imagerie tomodensitométrique qui permet la différenciation des dépôts en fonction de leurs différents spectres de rayons X. Il applique le concept de l’atténuation des tissus en fonction de leur densité, leur numéro atomique et de l’énergie du faisceau de photons [26].
Le DECT permet de localiser et de quantifier les dépôts d’UMS dans les articulations, les tendons, les ligaments et les tissus mous [27]. Cet examen figure dans les critères de classification de la goutte ACR/EULAR 2015 [4]. Cependant, il n’a pas de place pour évaluer l’inflammation, il ne détecte pas le tophis de faible densité ni celui de taille inférieure à 2 mm [28,29].
Le DECT est peu utilisé en pratique courante du fait de l’indisponibilité des appareils, de son coût élevé et de l’importance de l’irradiation [30].
AUTRES MOYENS D’IMAGERIE
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut montrer un épaississement synovial, un épanchement, des érosions et de l’œdème osseux. Le tophis présente une intensité de signal T1 homogène (basse à intermédiaire) et une intensité de signal T2 hétérogène (variable basse à intermédiaire), en fonction du degré d’hydratation et de la classification [31]( Figure 7).
La performance diagnostique de l’IRM pour la goutte n’a pas été clairement établie en raison de la nature peu spécifique des résultats. L’IRM n’a donc pas été incluse dans les critères de classification de la goutte ACR / EULAR.
La scintigraphie osseuse et la tomographie par émission de positrons n’ont pas de place dans la prise en charge de la goutte.
CONCLUSION
Le diagnostic de la goutte repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie.
La radiographie standard, qui doit rester le premier examen à demander, ne montre pas d’anomalies notables dans les formes précoces. Elle met en évidence des signes très évocateurs de la goutte dans l’arthropathie goutteuse
chronique.
L’échographie a pris une place considérable ces dernières années. Les signes échographiques spécifiques de la goutte sont à rechercher en cas de suspicion de goutte. Le signe du double contour fait partie des critères de classification de goutte ACR/ EULAR 2015. Malgré que le DECT fasse partie également de ces critères de classification, cet examen n’est pas utilisé en pratique courante.
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir aucun conflit d’intérêt.
RÉFÉRENCES
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Figure 6 : DECT du pied montrant des dépôts tophacés massifs codés en couleur verte [3].
Figure 7 : IRM du pied en coupes axiales, (A) séquence T1 montrant un tophis en hyposignal (flèches) et des érosions (têtes de flèches) (B) séquence T2 montrant le même tophis en hyposignal au niveau de la 1ère MTP [3].
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