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Docteur Fatima-Zahra BANDADI
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Professeur Aicha CHAIBI
Année 2020
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Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité
Pharmaceutique
Option
« PHARMACIE CLINIQUE ET HOSPITALIERE »
IntituléROYAUME DU MAROC Université Mohammed V - Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie
RABAT
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Table des matières
Liste des Figures ... 8
Liste des Tableaux ... 9
Partie Théorique : Généralités sur la pharmacie clinique ... 11
1.1 - La pharmacie clinique ... 12
1.1.1 - Définition ... 12
1.1.2 - Historique ... 12
1.2 - Intérêt de la pharmacie clinique ... 14
1.2.1 - Définition de l’iatrogénie médicamenteuse ... 16
1.2.2 - Les erreurs médicamenteuses ... 16
1.3 - L’analyse de prescription ... 19
1.3.1 - Définitions ... 19
1.3.2 - Modalités pratiques ... 19
1.3.3 - Les différents niveaux d’analyses ... 23
1.3.4 - Les acteurs de la pharmacie clinique... 24
1.3.5 - L’avis pharmaceutique ... 26
1.4 - Les outils dont nous disposons pour réaliser l’analyse de prescription ... 29
1.4.1 - Les ressources documentaires ... 29
1.4.2 - Les outils du groupe de travail de la SFPC sur « la standardisation et la valorisation des activités de la pharmacie clinique » ... 30
Partie Pratique : Mise en place de la Pharmacie Clinique Dans Quatre Services Cliniques ... 31
I. Réanimation Chirurgicale ... 32
II.1 Introduction: ... 34
II.2 Matériels et Méthodes: ... 35
II.3 Résultats ... 38
II.4 Discussion ... 39
II.5 Conclusion ... 44
II. Endocrinologie et Maladies Métaboliques ... 45
II.1 Introduction: ... 46
II.2 Objectif ... 46
II.3 Matériels et Méthodes ... 46
II.4 Résultats et Discussion ... 47
III. Onco- Hématologie ... 51
III.2 Matériels et Méthodes ... 54 III.3 Résultats ... 56 III.4 Discussion ... 61 III.5 Conclusion ... 68 IV. Gynécologie-Obstétrique ... 69 IV.1 Introduction ... 70 IV.2 Objectif : ... 70
IV.3 Matéreils et Méthodes ... 71
IV.4 Résultats et Discussion ... 72
IV.5 Conclusion ... 78
Références ... 79
Dédicaces
A mes très chers parents
Aucune dédicace aussi douce soit elle ne saurait exprimer
L’amour, l’estime, le dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour
vous.
Chère père et mère ; le jour tant attendu est enfin arrivé !
Je dépose entre vos mains le fruit de votre patience et de vos
innombrables sacrifices.
Vos prières ont été pour moi d’un grand soutien moral tout au long de
mes études. C’est grâce au Tout Puissant puis à vous que je suis
devenue ce que je suis aujourd’hui.
Que ce travail puisse encore vous honorer et faire votre fierté. J’espère
être à la hauteur de tous les espoirs que vous avez mis en moi.
Je prie Dieu qu’il vous protège, qu’il vous garde, vous donne la santé et
vous accorde Longévité.
A mes très chers frères
Les mots ne suffisent guère pour exprimer l’attachement, l’amour et
l’affection que je porte pour vous.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de Paix, de bonheur et de
longue vie à vous et à vos enfants !
A
Schéhérazade Bounjoua
Mon amie, ma sœur durant le long de ce parcours tu étais
là toujours près de moi.
Tu sais comme personne me remonter le moral, Et tu sais surtout
m'accompagner dans toutes les étapes de ma vie.
Je peux compter sur toi pour m'écouter des heures et m'apporter les
conseils si précieux dont tu as le secret.
Tu me permets d'avancer, et c'est pour cela que tu es ma meilleure amie.
En souvenir des années dont nous avons partagé les meilleurs et les plus
agréables moments pour toute la complicité et l’entente qui nous
unissent
Ce travail est un témoignage de mon attachement et de mon amour
Je te souhaite tout le bonheur possible et je t'envoie plein de bonnes
A notre Maître
Le Professeur A. CHAIBI
Professeur de Pharmacie clinique
C’est pour moi un grand honneur et une grande fierté
que vous nous faites en acceptant d’être notre directrice de ce travail.
Vos compétences professionnelles et vos qualités humaines
sont connues de tous.
Nous vous exprimons notre gratitude
et notre profond respect.
A tous nos maîtres
Qui nous ont guidés avec bienveillance, sollicitude
et compréhension pour l’acquisition du savoir nécessaire
à l’exercice de notre profession nous espérons être dignes
de leur confiance et à la hauteur de leurs attentes.
Veuillez recevoir ici, l’expression de notre dévouement,
Liste des Figures
Figure 1 : Représentation de la pyramide de Bird [11] ... 15
Figure 2: Processus de survenue de l’erreur médicamenteuse selon le modèle de James Reason [12] 15 Figure 3: Algorithme simplifié de la validation d’une ordonnance proposé par J. Calop ... 22
Figure 4: Extrait d’une fiche spécifique antibiotique : Amikacine... 43
Figure 5: Les classes ATC des interventions pharmaceutiques ... 47
Figure 6: Les problèmes médicamenteux rencontrés ... 47
Figure 7: Les niveaux d’interactions médicamenteuses ... 48
Figure 8: Les types d’interventions pharmaceutiques émises ... 48
Figure 9: Classification des effets indésirables médicamenteux ... 49
Figure 10: Classification de l’effet secondaire selon la gravité ... 49
Figure 11: Les classes thérapeutiques notifiées au centre de pharmacovigilance ... 49
Figure 12 : Répartition des classes ATC parmi nos IP (n=185) ... 58
Figure 13 : Les types de problèmes pharmaco -Thérapeutique rencontrés ... 58
Figure 14: Interventions pharmaceutiques par type de modification proposée. ... 59
Figure 15: Répartition du devenir des Interventions Pharmaceutiques (n=158) ... 59
Figure 16: Les problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse ... 72
Figure 17: Niveau des Interactions médicamenteuses ... 74
Figure 18: Les Interventions Pharmaceutiques émises... 74
Figure 19: Le devenir de l’intervention pharmaceutique ... 76
Liste des Tableaux
Tableau 1: Les différents niveaux d’analyses pharmaceutiques ... 23
Tableau 2: Liste des antibiotiques utilisés dans le service de réanimation chirurgicale ... 36
Tableau 3 : Répartition du nombre d’interventions par prescription ... 57
Liste des Annexes
Annexe I : Liste des points à vérifier pour garantir la qualité d’une analyse d’ordonnance selon les recommandations de bonnes pratiques en pharmacie clinique de la Société Française de Pharmacie Clinique de Septembre 2012 ... 88Annexe II : Fiche d’intervention pharmaceutique ... 91
Annexe III : Description des Problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse ... 92
Annexe IV : Description des interventions pharmaceutique ... 93
Annexe V : Questionnaire d’évaluation des connaissances des IDE ... 94
Annexe VI : Evaluation de l’impact de la formation et l’utilisation du support ... 96
Annexe VII : Fiche d’intervention pharmaceutique inspirée de la SFPC ... 97
Annexe VIII : Fiche Education Thérapeutique sur la gestion de l’hypoglycémie ... 98
Annexe IX : Fiche Education Thérapeutique sur le pied diabétique ... 101
Annexe X : Fiche éducation thérapeutique sur les règles d’insulinothérapie ... 104
Annexe XI: Fiche conseil patient protocole de chimiothérapie ABVD ... 107
Annexe XII : Fiche pour l’administration des Biphosphontaes ... 108
Liste des abréviations
IAM : Interaction Médicamenteuse
CI : Contre-indication
DCI : Dénomination commune internationale
PE : Précaution d’emploi
CSP : Code de santé publique
CHU : Centre hospitalier universitaire PUI : Pharmacie à usage intérieur
CRAT : Centre de références sur les agents tératogénes IP : Intervention pharmaceutique
EM : Erreur médicamenteuse
EIM : Effet indésirable médicamenteux
SFPC : Société française de pharmacie clinique ESCP : European society of clinicalpharmacy OMS : Organisation mondiale de la santé DES : Diplôme d’étude spécialisé
HCS : Haut conseil de la santé publique
ANSM : Agence national de la sécurité des médicaments PCMP : Prise en charge médicamenteuse du patient RPPS : Répertoire partagé des professionnels de santé
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Partie Théorique : Généralités sur la
pharmacie clinique
1.1 - La pharmacie clinique
1.1.1 - Définition
Etymologiquement, le terme « clinique » vient du grec « Klinê » et du latin « clinicus » qui signifie « lit ». On définit donc la pharmacie clinique comme « l’exercice de la pharmacie au lit du patient ». En 1961, Charles Walton de l’université du Kentucky définit la Pharmacie Clinique comme : « l’utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans les traitements des patients ». [1]
La Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) définit la pharmacie clinique comme « un mode d’exercice de la pharmacie, en établissement de santé et à l’officine, qui permet aux pharmaciens d’optimiser les choix thérapeutiques, la dispensation des médicaments au patient en réalisant des interventions pharmaceutiques (IP), de formuler des avis pharmaceutiques pour l’équipe médicale et paramédicale et de favoriser par le conseil au patient, la compréhension et l’observance du traitement » [2].
1.1.2 - Historique
La pharmacie clinique a vu le jour dans les années 1960 aux Etats-Unis. Les pionniers sont les américains Charles Walton, David Burholder et Paul Parker de l’université du Kentucky. Cette discipline est née de l’insatisfaction des patients envers leurs médecins suite à de nombreuses erreurs médicamenteuses (EM), mais également due au besoin pressant d’avoir un professionnel de santé ayant une connaissance approfondie dans l’utilisation thérapeutique des médicaments [3].C’est à partir de ce moment-là que les pharmaciens ont commencé à se joindre aux médecins pendant les tours de chambres des patients [4].
Depuis 1975, cette discipline est également pratiquée au Canada, et plus particulièrement au Québec. Au début, le rôle du pharmacien était limité au suivi pharmacocinétique, mais petit à petit ses missions se sont développées dans l’optimisation du traitement médicamenteux avec une participation active dans la décision thérapeutique au sein de l’équipe pluridisciplinaire. Dès 1990, Hepler et Strand reconnaissent le pharmacien en tant que soignant au même titre que les médecins ou les infirmières en signant le concept de soins pharmaceutiques (pharmaceutical care) [5].
L’ordre des pharmaciens du Québec définit les « soins pharmaceutiques » comme étant « l’ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d’améliorer sa qualité de vie par l’atteinte d’objectifs pharmaco-thérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative » [6]
De l’autre côté de l’Atlantique, the European Society of ClinicalPharmacy (ESCP), organise depuis plus de quarante ans des congrès permettant aux pharmaciens hospitaliers des différents pays européens de discuter de l’avancement de leurs travaux sur la pharmacie clinique. L’ESCP est « une organisation qui promeut, soutient, met en œuvre et fait progresser l’éducation, la pratique et la recherche en pharmacie clinique afin d’optimiser les résultats pour les patients et la société » [7].
Ce n’est que bien plus tard que la France a codifié la formation de ses pharmaciens avec le stage hospitalo-universitaire de cinquième année (5 AHU) puis avec l’internat et le Diplôme d’études spécialisées (DES) pour la pharmacie hospitalière.
Un autre évènement important pour la pharmacie clinique en France est la création par des pharmaciens hospitaliers d’une société savante en 1986 : La Société Française de Pharmacie Clinique. C’est elle qui agence au niveau
national le développement et la promotion de cette discipline. Pour elle, la pharmacie clinique englobe six grands domaines [8]:
- Le bon usage par une utilisation sûre, efficace et rationnelle des produits de santé.
- L’optimisation et la sécurisation des traitements des patients.
- L’évaluation clinique et/ou économique des stratégies thérapeutiques mettant en œuvre des produits de santé.
- La prévention de l’iatrogénie.
- Le développement des vigilances sanitaires.
- Et pour finir l’information scientifique sur les produits de santé des autres professionnels de santé et des patients».
Dans ce cadre, la SFPC lance des groupes de travail pluridisciplinaires et organise, au même titre que l’ESPC, un congrès tous les deux ans permettant aux pharmaciens d’échanger.
Un état des lieux de la pharmacie clinique en France montre que cette pratique évolue beaucoup moins vite chez nous que chez nos confrères anglo-saxons. En effet de nos jours on compte environ 1 pharmacien pour 150-200 lits versus 1 pharmacien pour 10 à 30 lits dans les pays d’Amérique du Nord [9-10].
1.2 - Intérêt de la pharmacie clinique
Les objectifs de la pharmacie clinique sont : - L’optimisation thérapeutique
- La prévention de l’iatrogénie médicamenteuse
Le modèle de la pyramide de Bird, démontre que si l’on diminue le nombre d’incidents, on diminue le nombre d’accidents (figure 1)[11]
Figure 1 : Représentation de la pyramide de Bird [11]
Par ailleurs, le « modèle de Reason » établi par le professeur James Reason de l’université de Manchester met en relief la complexité des relations de cause à effet. L’erreur humaine est un assemblage de facteurs qui se succèdent et qui amènent l’erreur à se faufiler entre différentes barrières. Reason représente ces barrières comme des tranches de gruyère : « le swisscheese model » (Figure 2). [12]
Figure 2: Processus de survenue de l’erreur médicamenteuse selon le modèle de James Reason [12]
L’objectif de la pharmacie clinique serait donc de diminuer les EM afin de pouvoir diminuer l’iatrogénie médicamenteuse.
1.2.1 - Définition de l’iatrogénie médicamenteuse
Le terme « iatrogénie » vient du grec iatros qui signifie médecin et du verbe gennan qui signifie engendrer. On peut donc définir littéralement l’iatrogénie comme étant « ce qui est provoqué par le médecin ».
En 1969, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’iatrogénie comme « toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement » [13].
En 1996, Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) donne une nouvelle définition : les évènements iatrogènes correspondent aux « conséquences indésirables ou négatives surl’état de santé individuel ou collectif, de tout acte ou mesure, pratiqué ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé » [14]. Mais cette définition n’est pas complète car elle se limite aux erreurs engendrées par le professionnel de santé en omettant toutes celles dues au patient lui-même (automédication…)
1.2.2 - Les erreurs médicamenteuses 1.2.2.1 - Définitions
L’EM n’est pas définie dans les textes réglementaires, il existe plusieurs définitions.
1.2.2.1.1 - Définition de l’OMS
En 1969, l’OMS définit l’erreur thérapeutique comme « tout événement fortuit survenant à un niveau quelconque dans le circuit du médicament, qui va de la fabrication, à la prescription et à l’administration des médicaments et incluant les erreurs causées par tout acte de soin, qu’il soit médicamenteux, chirurgical ou de diagnostic » [15].
1.2.2.1.2 - Définition de la SFPC
En 2006, la SFPC édite une nouvelle définition plus complète : « L’EM est un écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge médicamenteuse du patient (PCMP).L’EM est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient.
Par définition, l’EM est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la PCMP. L’EM peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament.» [15].
1.2.2.1.3 - Définition de l’ANSM
Pour finir, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) a proposé une définition simplifiée issue du travail des sous-groupes de réflexion mis en place par l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) sur les EM évitables.
Cette définition est la suivante : « Dans le domaine de la santé, l’EM est l'omission ou la réalisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. » [15].
1.2.2.2 - Typologie des erreurs médicamenteuses Une EM peut être :
Avérée : lorsqu’elle résulte de l’administration au patient d’un médicament erroné, d’une dose incorrecte, par une mauvaise voie d’administration ou selon un mauvais schéma thérapeutique sans que cette erreur n’ait été détectée.
Potentielle : Si l’erreur est interceptée avant l’administration du médicament au patient par le professionnel de santé, le patient lui-même ou son entourage.
Latente : s’il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient [15].
C’est l’analyse a posteriori de l’erreur qui permet de la classifier et de caractériser son type, sa gravité et les conséquences cliniques pour le patient.
1.2.2.3 - Les effets indésirables médicamenteux
Les EIM peuvent être la conséquence directe d’une EM. On parle d’EIM, ou d’effet iatrogène médicamenteux, lorsque le nouveau traitement entraine des symptômes distincts de ceux qu’il devrait normalement traiter.
On englobe dans cette définition :
o Les effets indésirables (EI) inévitables des médicaments. C’est-à-dire les EI connus du médicament dans ses conditions normales d’utilisations (hypotension, vomissements…) ou encore les allergies. o Les EI des médicaments suite à un mésusage intentionnel.
o Les EI évitables suite à une erreur médicamenteuse non intentionnelle (mauvaise posologie, interactions médicamenteuses (IAM)…) [16]. L’article R5141-92 du Code de la Santé Publique (CSP) [17] distingue les :
EI graves : « EI qui entraîne la mort, qui est susceptible de mettre la vie en danger, qui provoque des symptômes permanents ou prolongés, qui se traduit par une anomalie ou une malformation congénitale ou qui provoque un handicap ou une incapacité importante chez la personne traitée. »
Des EI inattendus : « EI dont la nature, la gravité ou l'effet ne concordent pas avec les mentions du résumé des caractéristiques du produit défini à l'article R. 5141-15 »
1.3 - L’analyse de prescription
1.3.1 - Définitions
Selon la SFPC, l’analyse de prescription est une « expertise structurée et continue des thérapeutiques du patient, de leurs modalités d’utilisation et des connaissances et pratiques du patient » [18].
Son objectif est d’obtenir :
Une optimisation de l’efficacité et de la sécurité des thérapeutiques Une minimisation des coûts
Une pharmaco adhérence optimale.
C’est une activité qui relève des compétences du pharmacien. Elle consiste d’ailleurs en l’une des activités fondamentales du rôle du pharmacien définies par l’ordre national des Pharmaciens [19]
1.3.2 - Modalités pratiques
Cette analyse de prescription se déroule en deux étapes : - L’Analyse réglementaire
- L’Analyse pharmaco-thérapeutique
1.3.2.1 - L’analyse réglementaire
Elle a pour objectif de vérifier la validité réglementaire de l’ordonnance.Selon les articles R-5132-3 [20] et R-5194 [21] du CSP ainsi que l’arrêté du 31 mars 1999 [22] relatif à la prescription des médicaments, toute prescription doit être rédigée, après examen du malade sur une ordonnance et indiquer lisiblement :
L’identification du patient : nom, prénom, sexe, date de naissance (ou étiquette patient), ainsi que son poids et sa taille si nécessaire.
Les noms et prénoms du prescripteur en toutes lettres plus sa signature et son RPPS (répertoire partagé des professionnels de Santé).
L’identification de l’unité de soins
La date (jour/mois/année) et l’heure de la prescription (à l’hôpital) que ce soit une prescription initiale, une réactualisation ou l’arrêt d’un traitement.
L’article R-5143-5-1 [23] et l’article R-5143-5-5 [24] du CSP préconisent certaines règles sur la prescription et le renouvellement des médicaments à prescriptions restreintes comme:
Les informations sur le médicament prescrit : son nom en toutes lettres (en Dénomination Commune Internationale (DCI)), son dosage, sa forme galénique, sa voie d’administration, son rythme ou les horaires de prises, la durée du traitement, son soluté de dilution et ses modalités de dilution si nécessaire.
Les médicaments réservés à l'usage hospitalier Les médicaments à prescription hospitalière
Les médicaments à prescription initiale hospitalière
Les médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes Les médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le
traitement.
1.3.2.2 - L’analyse pharmaco-thérapeutique
L’analyse pharmaco-thérapeutique consiste à vérifier « la sécurité, la qualité, l’efficacité et l’efficience de la prescription. » Pour cette analyse, le pharmacien, ou l’interne le cas échéant, doit étudier [25]
Les caractéristiques physiopathologiques du patient (âge, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, obésité, dénutrition, immunodépression…) ainsi que son historique médicamenteux.
La cohérence et la pertinence des médicaments prescrits : la redondance, les IAM, les incompatibilités physiologiques…
Vérifier les doses, les posologies et les durées de traitements…
Chercher les EIM, les précautions d’emplois (PE) et les contre-indications(CI).
Suite à cette analyse, le pharmacien peut : Valider la délivrance de l’ordonnance,
Emettre un avis pharmaceutique à travers une IP, que le prescripteur pourra ensuite accepter ou refuser,
Refuser la délivrance (choix qu’il devra argumenter au prescripteur). En 2012, la SFPC a émis des recommandations de bonnes pratiques pour l’analyse des ordonnances [26]. Elle propose aux pharmaciens une liste de choses à vérifier, sachant que deux éléments majeurs constituent la base de cette liste :
La situation clinique du patient
Les recommandations de pratiques cliniques. Cette liste est détaillée dans l’Annexe I.
En 1997, J. Calop a proposé un algorithme simplifié de la validation d’une ordonnance [27](figure 3).
Figure 3: Algorithme simplifié de la validation d’une ordonnance proposé par J. Calop
1.3.3 - Les différents niveaux d’analyses
En 2012, le groupe de travail de la SFPC sur la « Standardisation et la valorisation des activités de la pharmacie clinique » met en place un classement des différents niveaux d’analyses pharmaceutiques [26].
Selon la SFPC, il existe trois niveaux d’analyses (tableau I) : La revue de prescriptions
La revue thérapeutique Le suivi pharmaceutique
A tous ces niveaux le pharmacien peut émettre des IP.
La SFPC recommande une prise en charge en suivi pharmaceutique (niveau 3) de tous les patients. Les niveaux 1 et 2 peuvent être requis pour des patients déjà connus, ne justifiant plus d’un suivi complet.
Tableau 1: Les différents niveaux d’analyses pharmaceutiques
1.3.3.1 - La revue de prescription
Elle se déroule au sein même de la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) et étudie la prescription avec les informations minimales sur le patient (âge, sexe, poids). Cela correspond à l’analyse réglementaire de la prescription.
1.3.3.2 - La revue thérapeutique
Elle peut se dérouler à la PUI ou dans l’unité de soins. Le pharmacien a un accès au dossier complet du patient avec les analyses biologiques, les dosages des médicaments, etc… Cela correspond à l’analyse pharmaco-thérapeutique de la prescription. L’objectif de ce niveau est l’optimisation thérapeutique en lien direct avec tous les autres intervenants de la PCMP.
1.3.3.3 - Le suivi pharmaceutique
Il se déroule directement dans l’unité de soins. Ce suivi est centré sur la situation clinique du patient. Il y’a un vrai entretien avec le patient qui amène à une véritable observation pharmaceutique. Cette observation est tracée dans le dossier du patient.
1.3.4 - Les acteurs de la pharmacie clinique
Le pharmacien peut être aidé dans sa tâche par les internes ou les étudiants en pharmacie en stage dans les services de soins; ceux-ci pouvant apporter de part la connaissance du patient des éléments complémentaires (antécédents du patient, allergie, motif d'hospitalisation, insuffisance rénale ...) nécessaires à la validation de l'ordonnance.
L'enseignement universitaire, le stage hospitalier de 5ème année des études de pharmacie et l'internat en pharmacie ont pour finalité de former des praticiens hautement compétents, capable d'exercer de manière autonome leur métier et de collaborer avec les autres acteurs du système de santé.
L’analyse et la validation pharmaceutique des prescriptions médicales ainsi que la mise à disposition d'informations nécessaires à l'administration et au bon usage des médicaments des autres professionnels et du patient font partie intégrante des missions du pharmacien.Cependant celui-ci peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ces activités aux internes et/ou étudiants hospitaliers.
- Le pharmacien clinicien : Il est formé sur les connaissances du médicament ainsi que sur ses propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques. D’un point de vue législatif, les missions du pharmacien hospitalier sont définies par la loi n 92-1279 du 8 décembre 1992 [28]. Il apporte une véritable valeur ajoutée dans la PCMP.
- L’interne en pharmacie : C’est un praticien clinicien en formation. Il participe à l’ensemble des activités de la PUI. Par délégation et sous la responsabilité du pharmacien, il peut le cas échéant réaliser l’analyse de prescriptions (conformément à l’article R6153-4 du CSP [29].
L’Internat en pharmacie au Maroc constitue l’espace d’ouverture vers la spécialisation aux disciplines pharmaceutiques et biologiques diversifiées.
L’internat se passe en deux années :
-Première année : Quatre trimestres au sein des laboratoires d’analyses biologiques : biochimie, hématologie, microbiologie et parasitologie – mycologie.
-Deuxième année : Deux semestres, dont le premier s’effectue au niveau du service de la pharmacie hospitalière et le second semestre au niveau d’un service clinique.Le pharmacien interne assure les gardes des services et participe à l’encadrement des étudiants en médecine et en pharmacie.[30]
Au Maroc selon le Projet de Réforme des Etudes Médicales, Pharmaceutiques et Odontologiques Note de synthèse des 3 filières 17 mai 2015[ 31] La 5ème année hospitalo-universitaire permettant au futur pharmacien d’acquérir l’expérience de l’exercice dans des structures publiques et de consolider ses acquis en pharmacie clinique.
Les objectifs de cette année sont:
-Apprendre à connaître la prescription du médecin, le médicament lui-même, la surveillance des effets du médicament, les précautions que l'administration d'un médicament nécessite,
-De réfléchir à partir de cas précis et réel à la thérapeutiquemédicamenteuse et de la discuter positivement ou négativement par uneapproche coût/efficacité et risque/bénéfice thérapeutique pour pouvoirensuite avec l'expérience émettre une opinion pouvant aider le corpsmédical à affiner sa thérapeutique médicamenteuse.
De plus l'étudiant en 5ème AHU, permet également de personnaliser les relations entre les services de soins (équipe médicale et paramédicale) et le service pharmacie en jouant le rôle d'interlocuteur privilégié.
1.3.5 - L’avis pharmaceutique
L’analyse pharmaceutique se clôture par l’émission d’un avis pharmaceutique.
1.3.5.1 - Définition
L’avis pharmaceutique ouintervention pharmaceutique (IP) se définit comme « toute proposition de modification de la thérapeutique médicamenteuse initiée par le pharmacien » [32].Elle comporte l’identification, la prévention et la résolution des problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse.
Cette IP peut être transmise oralement, quand l’analyse se fait directement dans le service, par téléphone, lorsque l’analyse se fait au sein de la PUI ou de manière écrite dans le dossier du patient via les logiciels informatiques d’aide à la prescription. Dans tous les cas il y’a une traçabilité de cette IP dans le dossier du patient. Pour justifier son intervention, le clinicien devra définir la nature du problème à l’aide d’un argumentaire, proposer une éventuelle solution et citer
d’où viennent les informations en citant ses sources. Cette IP pourra ensuite être acceptée ou refusée par le prescripteur.
1.3.5.2 - Impact des avis pharmaceutiques par les pharmaciens hospitaliers
De nombreuses études évaluant l'impact des avis pharmaceutiques ont été publiées et montrent que les avis pharmaceutiques peuvent avoir un impact à trois niveaux différents:
Un impact sur la décision finale du prescripteur c'est à dire l'acceptation ou le refus de l'avis pharmaceutique par le prescripteur,
Un impact clinique par rapport à la gravité de l’effet indésirable médicamenteux l'EIM en comparaison à une non intervention,
Un impact économique exprimé en réduction de coût de traitement ou en journées d'hospitalisation évitées.[33]
o Impact sur la décision finale du prescripteur
L'impact sur la décision finale du prescripteur est le plus facilement exploitable; il est donc le plus présent dans la littérature. L'étude prospective de Bedouch et al. réalisée dans cinq services de soins d'un centre hospitalier universitaire (CHU) sur une période de trois semaines montre que 47,1% des avis pharmaceutiques émis ont été acceptés par les prescripteurs, 10,8% ont été refusés et 42,1% étaient non évaluables. Sur les 128 avis pharmaceutiques présentant une conséquence clinique pour le patient, 81,3% ont été acceptés par les prescripteurs [34].
On retrouve des chiffres similaires, dans l'étude de Beuzit et al 47,5 % des interventions pharmaceutiques émises ont été acceptées par le prescripteur, avec comme conséquence une diminution du nombre de médicament prescrit par patient de 5,75 à 5,56 [35].
Prot-Labarthe et al. ont montré que dans un service de pédiatrie générale d'un hôpital français, entre 86 et 93,1% des avis pharmaceutiques étaient
acceptés par l'équipe soignante [36]. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par Guignon et al. qui ont mené une étude de 3 mois au CHU de Grenoble, dans un service de médecine spécialisé de 26 lits. Un interne en pharmacie est présent à temps plein dans ce service et valide quotidiennement toutes les nouvelles prescriptions. Les résultats de cette étude montrent que sur 136 avis pharmaceutiques émis après analyse de 464 prescriptions, 117 avis ont été suivis par le prescripteur soit un taux de 86% [37].
Il a également été montré, en France, que l'acceptation des interventions pharmaceutiques par les prescripteurs est plus importante en cas de transmission orale par un pharmacien participant aux visites médicales qu'en cas de transmission informatisée ou écrite [38].
o Impact clinique
La présence d'un pharmacien dans une unité de soins a montré son efficacitédans la réduction de l'iatrogénie médicamenteuse en unité de soins intensifs, enmédecine et en chirurgie. L'analyse des avis pharmaceutiques a mis en évidence l'efficacité de la collaboration entre le médecin et le pharmacien, nécessaire à l'optimisation thérapeutique.
Guignon et al. ont montré dans leur étude prospective, sur 3 mois, dans un service de médecine spécialisé du CHU de Grenoble, qu'après l'analyse de 464 prescriptions par l'interne en pharmacie présent à temps plein dans le service, 136 avis pharmaceutiques avaient été émis.
Un comité composé d'un médecin et d'un pharmacien a évalué rétrospectivement l'impact clinique de ces avis. Sur le plan clinique: 13% des avis ont eu un impact clinique nul, 65% ont eu un impact clinique significatif (augmentation de l'efficacité du traitement, de la sécurité du patient, de laqualité de vie) et 22% ont eu un impact très significatif (évitement d'un dysfonctionnement organique, d'une surveillance médicale intensive, d'une séquelle irréversible) [37].
Dans l'étude prospective de Chedru menée dans deux services de chirurgie et un service de médecine sur une période de 15 jours, 84 interventions pharmaceutiques ont été relevées. Dix huit interventions ont été considérées par le pharmacien comme significatives en termes d'impact clinique pour le patient et ont été soumises à deux médecins extérieurs aux services étudiés.
Parmi les 18 interventions évaluées, 15 (72%) ont été considérées comme présentant un effet significatif pour le patient et 3 (28%) un impact nul. Les interventions les plus cotées ont été celles correspondant à des ajustements posologiques de traitements néphrotoxiques ou neutropéniques[39].
L’avis pharmaceutique a à la fois un impact épidémiologique (impact clinique sur le patient) mais également un impact économique (réduction des coûts de traitement et des journées d’hospitalisation). Une étude de Guignon et al a d’ailleurs mis en évidence que sur 79% des interventions d’un pharmacien qui amélioraient la prise en charge du patient, 22% d’entre elles avaient une conséquence clinique [37].
1.4 - Les outils dont nous disposons pour réaliser l’analyse de prescription
1.4.1 - Les ressources documentaires
L’analyse de prescription réalisée dans le service nécessite l’emploi de ressources documentaires fiables pour rendre les IP plus pertinentes. Ces ressources sont régulièrement mises à jour. Une étude a été faite par des pharmaciens sur « l’état des lieux des outils documentaires pour l’analyse d’ordonnance accessible sur internet » [40]. De juillet 2011 à juillet 2012, plus de 300 documents ont été identifiés. Sur ces 300, seulement 20 ressources ont été validées.
Les autres n’avaient pas de procédures rédactionnelles conformes ou n’étaient pas régulièrement mises à jour. Les auteurs ont également étudié le nombre de clics de souris nécessaires pour arriver à l’information.
Parmi ces ressources fiables, on peut notamment trouver : La revue Prescrire /L’ANSM / Thériaque
Le Centre de Référence des Agents Tératogènes (CRAT)
Hépatox (Information bibliographique sur la toxicité hépatique des médicaments)
L’Institut National de Veille Sanitaire (InVS)
Stabilis (Information sur la stabilité et la conformité des médicaments injectables)
Le site de la pharmacie des hôpitaux de Genève…
1.4.2 - Les outils du groupe de travail de la SFPC sur « la standardisation et la valorisation des activités de la pharmacie clinique »
Le groupe de travail de la SFPC sur « la standardisation et la valorisation des activités de la pharmacie clinique » a mis au point une fiche type pour les IP (Annexe II)
En 2004, la SFPC met au point un outil de recueil et de classification des IP afin de codifier :
Les problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse Les IP correspondantes générées
Les familles (classe ATC (Anatomique, thérapeutique et chimique)) des médicaments concernés
Le devenir des interventions.
Le premier tableau présente les problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse ainsi qu’une description claire du problème (Annexe III). Il comprend 10 grands problèmes sous classés en 25 items.
Le deuxième tableau définit les différentes interventions c’est-à-dire les solutions proposées face à tels ou tels problèmes (Annexe IV). Il se décompose en 7 items.[41]
Partie Pratique : Mise en place de la
Pharmacie Clinique Dans Quatre Services
Service I
Le pharmacien intégré au service de réanimation chirurgicale a un impact favorable sur plusieurs indicateurs de santé, tels que le nombre et l’intensité des effets indésirables médicamenteux, le nombre d’erreurs médicamenteuses et le coût des traitements. Dans notre centre hospitalier Ibn Sina, l’opportunité d’intégrer un pharmacien clinicien au service de réanimation chirurgicale est née suite au projet de la mise en place de la pharmacie clinique pour la 5ème année Hospitalo- Universitaire.
Avec une meilleure connaissance du médicament, le pharmacien clinicien peut apporter son expertise pharmaceutique aux équipes médicales et paramédicales.
Les deux premières semaines de présence pharmaceutique ont été consacrées à l’observation. Il est indispensable que le pharmacien résident comprenne et adopte le langage propre à la réanimation chirurgicale. Des termes et des abréviations spécifiques au service sont initialement bien étrangers au langage pharmaceutique.
L’organisation de chaque service étant particulière, le pharmacien doit s’imprégner du fonctionnement afin de réussir son incorporation. Un temps non négligeable est consacré à la connaissance des équipes médicales et paramédicales. Progressivement, le pharmacien, en collaboration avec les équipes médicales et soignantes, a défini quelques axes de travail dans le but d’améliorer certaines pratiques.
Dès la troisième semaine de présence en réanimation chirurgicale on a pensé à faire un audit de pratique sur l’administration et la préparation des antibiotiques injectables avec les IDE vu que c’est un service consommateur d’antibiotiques dans le but d’améliorer et d’harmoniser les pratiques.Ce travail a fait l’objetd’un article publié dans le journal du pharmacien hospitalier et clinicien
II.1
Introduction:
Les modalités de préparation et d’administration des antibiotiques injectables (ATBIV) peuvent susciter des questions parmi les soignants et diverger des recommandations et données de la littérature. Celles-ci impactent la pharmacocinétique, la stabilité et le bon usage des ATBIV.[42]
En effet la qualité de la préparation et de l’administration des antibiotiques dépend de la qualité des prescriptions faites par les médecins, qui, en pratique, ont une connaissance insuffisante des modalités de préparation et des données de stabilité de ces mêmes préparations. [43] L’infirmier aussi acteur principal de l’administration des médicaments se retrouve souvent face à des manques de données pourtant indispensables à la préparation des antibiotiques injectables.
Cette problématique récurrente dans les établissements de santé impacte la sécurité du patient.[44]Un bon usage des antibiotiques injectables est primordial pour éviter de jouer « les apprentis sorciers» Ainsi que pour limiter le nombre d’erreurs médicamenteuses et permettre une sécurisation du circuit du médicament.[43]
La prise en charge des patients de réanimation chirurgicale diffèrent des autres patients par la gravité de leur état clinique et par la fréquence des résistances bactériennes aux antibiotiques.
Une administration inappropriée des antibiotiques en réanimation entraîne l’émergence de résistances bactériennes. [45]
En réanimation chirurgicale de l’hôpital la préparation des antibiotiques injectables par les infirmiers se fait au lit du malade sans respect des bonnes pratiques de préparation. L’absence d’une préparation centralisée des antibiotiques au niveau de la pharmacie centrale participe à faire augmenter le risque infectieux. Des cas d’infections ont pu être reliés à un non-respect des procédures d’hygiène dans la préparation ou la conservation des médicaments.
Ces infections sont secondaires à la contamination extrinsèque par des micro-organismes de l’environnement ou du personnel soignant ou plus rarement, d’un autre patient.[46]
À ce jour, il n’existe aucune recommandation marocaine formalisée permettant d’encadrer les modalités de préparation, de Stabilité, de conservation et d’administration des antibiotiques Injectables. L’objectif du travail est de faire un état des lieux des pratiques de la préparation et d’administration des antibiotiques injectables afin de cibler les besoins en formation des soignants .Puis réévaluer les connaissances de l’équipe après la formation.
II.2
Matériels et Méthodes:
L’étude a été mené de mars à mai 2018 dans le service de réanimation chirurgicale l’hôpital Avicenne de Rabat. C’est un service de 09 lits qui prend en charge des patients à risque ou porteur d'une défaillance d'organe(s), d'une
détresse vitale (neurologique, respiratoire, circulatoire, infectieuse, digestive). L’équipe médicale est composée de:
1 Médecin chef de service 4 Médecins séniors
8 Résidents et Internes, 12 externes
Équipe infirmière permanente : 2jour + 2 nuit
Dans le cadre de la mise en place de la pharmacie clinique dans les unités de soins, un pharmacien résident est présent à temps plein dans le service, il participe:
A la visite médicale chaque jour avec l’équipe de soins
Analyse des prescriptions médicales et émissions des interventions pharmaceutiques
Notifications des cas de pharmacovigilance au centre marocain de pharmacovigilance
La promotion du bon usage du médicament auprès de l’équipe soignante par l’information et la formation sur les modalités de préparation et
d’administration des médicaments
Tous les antibiotiques injectables utilisés dans le service ont été classées en : Bétalactamines,Glycopeptides, Quinolones, Aminosides, Polymixines et
Nitroimidazole au total une liste de 18 antibiotiques a été établie à partir de la
consommation quotidienne du service.(Tableau II)
Tableau 2: Liste des antibiotiques utilisés dans le service de réanimation chirurgicale
DCI
Spécialités
Amoxicilline+Acide clavulanique Augmentin®1g Sulbactam +Ampicilline Unasyn ®. 1g Pipéracilline+Tazobactam Tazocilline ®. 4g
Imipénéme +Cilastatine Bacqure ®500mg/500mg
Ceftriaxone CeftriaxoneMylan®1g/CeftriaxoneMylan® 2g
Céfépime Protec ®1g/ Protec ®2g
Céftazidime Zidime®1g /Zidime®2g
Ertapénéme Invanz ®1g Méropéném Ropéném®1g Teicoplanine Targocid ®400mg Gentamycine Gentagam® 160mg Ciprofloxacine Ciflox ®200mg Levofloxacine Avélox ®400mg Colimycine Colistine®10000UI Métronidazole Flagyl® 500mg
Dans le but d’évaluer les pratiques du service quant à l’usage des
antibiotiques injectables, nous avons constitué un groupe de travail formé de: Un Président du CLIN (Comité de lutte contre les infections
nosocomiales)
Un médecin Réanimateur Un Pharmacien clinicien sénior Un Pharmacien clinicien résident
Pratiques d'administration et connaissances des soignants :Etat des lieux Une enquête ciblée sur le service de Réanimation Chirurgicale a été effectuée par un questionnaire comprenant 6items:
1-La voie d’administration des antibiotiques 2-Les modalités d’administration
3-Le solvant de perfusion utilisé 4-Le volume de perfusion
5-Le temps de perfusion
6-La compatibilité et incompatibilité physico -chimique des mélanges d’antibiotiques
Soumis aux infirmiers pour évaluer leurs connaissances sur les modalités de préparation et d’administration des antibiotiques les plus utilisés dans le service. (Annexe V)
Support de référence
Un tableau de synthèse des recommandations de pratiques de préparation et d’administration de chaque antibiotique injectable utilisé au service a été
La base de données Médicamenteuses Thériaque. [47] Stabilis: Base de données européenne sur la stabilité des
médicaments. [48]
Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) 2017[49]
Résumé des caractéristiques produit (RCP) [50]
The Handbook of Injectable Drugs«16ème édition»[51]
II.3
Résultats
Pratiques d'administration et de préparation et connaissances des IDE: Etat des lieux
10 IDEont répondu au questionnaire soumis soit l’ensemble des infirmiers du service
1-La voie et le mode d’administration des antibiotiques
Tous les antibiotiques utilisés dans le service sont injectés par voie intraveineuse par tous les IDE (100%). Les autres voies d’administration possible des antibiotiques sont des informations qui manquent aux IDE.
Certains mode d’administration sont respectés par les infirmiers pour certains antibiotiques comme Amoxiciline+ Acide clavulanique/ Sulbactam + Ampiciline qui passent par voie intraveineuse directe. Mais sans respecter la durée minimale de 4-5min
Pour la classe des aminosides 80% des IDE les administrent par voie intraveineuse directe, seulement 20 % les administrent par une perfusion lente entre 20 et 30 min.
2-Solvant de perfusion utilisé:
Pour des raisons pratiques. Tous les IDE (100%) utilisaient le sérum salé 0.9%comme solvant de perfusion pour tous les antibiotiques injectables
3-Le volume de reconstitution et de Perfusion
Tous les IDE interrogés ignorent le volume exact de reconstitution pour chaque antibiotique Injectable, chaque IDE utilise un volume de reconstitution différent de l’autre.
A la fin tous les antibiotiques reconstitués sont dilués systématiquement dans une poche de 500ml.
4-Le temps de la perfusion
Pour les antibiotiques qui nécessitent un temps de perfusion prolongé allant de 30 à 60 min comme la Tazocciline – Pipéracilline / Cétazidime / Colistine on a remarqué que cette durée n’est jamais respecté par les IDE.
5-Connaissance des IDE sur les incompatibilités des mélanges d’antibiotiques injectables en perfusion
Sur les 10 réponses des IDE au questionnaire on note le manque de connaissance des incompatibilités en mélange des antibiotiques par tous les IDE.
II.4
Discussion
Les modalités d'administration chez le patient jouent un rôle essentiel dans la relation pharmacologique et la microbiologie : qu'il s'agisse de la dose, du rythme d'administration ou de la voie parentérale ou orale d'administration de l'antibiotique [52].
Les aminosides sont des antibiotiques avec un index thérapeutique étroit (existence d’une néphrotoxicité et d’une ototoxicité), l’utilisation des aminosides doit s’inscrire dans un cadre strict de prescription (indications limitées, schémas d’administration) et s’accompagner d’une surveillance adaptée.
La voie intraveineuse directe est strictement contre indiqué. Ils doivent être administrés par voie intraveineuse, en perfusion de 30 minutes. Et dans la mesure du possible, la voie intra-musculaire doit être évitée. La voie
sous-cutanée n’est pas recommandée (problèmes cinétiques, nécrose au site d’injection). [53]
Il est primordial que les IDE aient une connaissance sur les différents voies d’administration des antibiotiques dans le but d’avoir des alternatives en cas d’impossibilité de passer le médicament dans une voie et d’éviter des voies contre indiqués voire déconseilles.
La stabilité est définie par la capacité d’une solution à conserver au moins 90 % de la concentration initiale en principe actif. Ses propriétés essentielles ne changent donc pas ou très peu et le risque de formation de produits de dégradation éventuellement toxiques est faible, permettant de conserver un très bon index thérapeutique. Et le choix des solvants et diluants est un facteur influençant la stabilité d’une solution médicamenteuse.[43]
En effet, Il y a des antibiotiques qu’il faut les diluer dans du chlorure de sodium car moins stables dans les solutions glucosées ou contenant des hydrates de carbone comme Ampicilline + Sulbactam et Ertapénem [49]
D’autres antibiotiques sont moins stable dans le chlorure de sodium et plus stable dans le glucosé comme la Ceftriaxone, la ciprofloxacine. [48]D’où l’importance de se référer aux caractéristiques de chaque produit.
La concentration est définit par la quantité de soluté dissous dans un solvant. Une concentration élevée, proche de la solubilité, et donc de la saturation, est a priori plus instable au sens où la probabilité d’apparition d’un précipité est plus importante mais une dilution trop importante peut également modifier la stabilité [43] et donc le non- respect du volume exact de dilution modifie la concentration finale de l’antibiotique.
La pharmacie centrale de l’hôpital référence uniquement le NaCl et Glucosé 5% en poche de 500ml ce qui justifie ces pratiques.
Le respect du temps de perfusion des antibiotiques par les IDE est très important, cela dépend de chaque molécule et ses caractéristiques, unesurcharge liquidienne provoquée par un volume de soluté administré trop rapidement peut être dangereuse pour certains patients de la réanimation; les insuffisants cardiaques ou ceux ayant des troubles rénaux, les enfants et les personnes âgées.
Une administration rapide en bolus peut provoquer une hypotension excessive, le cas de la vancomycine par exemple (peut être accompagnée d’un choc et, rarement, d’un arrêt cardiaque), une réaction de type histaminique et une éruption cutanée maculopapuleuse ou érythémateuse «syndrome du cou rouge »[50]
La fixation du débit du passage de l’antibiotique se fait d’une manière aléatoire par les infirmiers sans respecter le temps exacte de perfusion.
Un risque iatrogène existe en cas de méconnaissance des incompatibilités physicochimiques entre médicaments injectables administrés concomitamment.[54]
Ces incompatibilités entre différents médicaments peuvent exister lors de leur administration concomitante sur la même voie d’abord, problématique importante lors des administrations prolongées ou continues Certaines seront observables visuellement, liées au changement d’un état physique(coloration, précipitation pouvant entraîner des dépôts dans les organes, d’autres ne seront pas visibles, liées à des phénomènes de nature chimique (hydrolyse ou oxydo-réduction par modification du pH), mais pourront également être à l’origine d’une inefficacité du traitement et/ou d’une toxicité[43]
Les IDE du service peuvent mélanger dans la même poche des antibiotiques entre eux ou encore des antibiotiques mélangés avec d’autres médicaments sans avoir une connaissance sur les incompatibilités physicochimiques.
Suite aux résultats constatés lors de l’évaluation des connaissances des infirmiers, le groupe d’expert a décidé dans un premier temps d’élaborer des fiches qui détaillent les bonnes pratiques et les modalités de préparation et d’administration des antibiotiques injectables.
L’intérêt essentiel est la connaissance des spécificités liées à chaque molécule et l’amélioration de nos pratiques dans un but de limiter le nombre d’erreurs médicamenteuses permettre une sécurisation du circuit du médicament
Pour chaque antibiotique injectable sont détaillés: (Figure 4) Nom de l’antibiotique en DCI
Mode de reconstitution du produit : solvant à utiliser
Dilution à effectuer pour les perfusions : choix du solvant et de son volume pour une meilleure stabilité
Stabilité dans le temps en fonction de la température et de la concentration après dilution
Différents modes d’administration possibles (IVD, IVL, perfusion continue, perfusion intermittente prolongée)
Figure 4: Extrait d’une fiche spécifique antibiotique : Amikacine
Puis dans un second temps une formation théorique a été organisée pour les IDE sur les modalités de préparation et d’administration des antibiotiques, lors de cette formation nous avons présenté les fiches rédigées à l’équipe soignante.
Enfin dans un troisième temps, la résidente en pharmacie clinique a accompagné les infirmiers lors de la préparation de l’antibiotique, l’occasion de commenter une deuxième fois, et de manière pratique, la fiche de l’antibiotique préparé.
Toutes les fiches élaborées ont été affichées dans la salle de soins de manière à faciliter l’accès à l’information.
Enfin pour une application pratique de toutes ces recommandations écrites. Nous avons noté les besoins en solutés (100ml, 250 ml) et en dispositifs médicaux (tubulures débimétriques, pompes débimétriques) nécessaires pour faciliter le travail des infirmiers et nous les avons transmis à la pharmacie centrale de l’hôpital.
Évaluation de l’impact de la formation et de l’utilisation du support
Un mois après la formation destiné aux IDE un questionnaire de l’impact de cette formation à été réalisée par l’équipe de la pharmacie clinique (AnnexeVI)
Le support est jugé plus intéressant et la compréhension satisfaisante pour tous les IDE L’apport de la formation était utile pour tous les infirmiers, la réponse aux attentes et aux Besoins, sont jugées respectivement très satisfaisants.
En ce qui concerne les changements des pratiques après la formation tous les IDE utilisent la perfusion lente pour les aminosides, l’apport des poches sérum 250ml était plus pratique pour eux ainsi que les tubulures à débitmètres rend le temps de perfusion plus maitrisé par contre la connaissance des incompatibilités et comptabilités en mélange est non encore maitrisées.
II.5
Conclusion
Ce travail a permis aux équipes médicales et soignantes de prendre conscience de l’existence d’une véritable problématique liée aux erreurs réalisées en pratique par les infirmiers, et d’optimiser par la suite les modalités de préparations et d’administration des antibiotiques par le biais des 18 fiches élaborées et par la formation dispensée auprès de l’équipe des infirmiers du service.
Ces supports ont apporté une grande satisfaction des infirmiers et des médecins. Nos résultats obtenus dans ce service de réanimation s’inscrivent dans l’axe de travail des pharmaciens cliniciens qui ciblent l’amélioration continue des pratiques, Les supports élaborés ont été présentés à la commission du médicament pour validation et diffusion plus large aux autres unités de soins.
Parallèlement, l’analyse de ces résultats nous amène à envisager un travail qui consiste améliorer les connaissances quant aux incompatibilités en mélange.
Service II
Endocrinologie
Et
II.1 Introduction:
La pharmacie clinique se définit comme l’ensemble des activités par lesquelles un pharmacien travaille en collaborationavec les autres soignants pour établir un plan de traitement, le mettre en œuvre et en assurer le suivi auprès du patient. L’analyse des prescriptions peut conduire le pharmacien à émettre des avis pharmaceutiques visant à optimiser la prise en charge médicamenteuse du patient.
Cette activité est nouvellement implantée dans le service d’endocrinologie et maladie métabolique de l’hôpital Avicenne de rabat où un pharmacien résidenten pharmacie clinique est affectéà plein temps depuis juin 2018.
II.2 Objectif
L’objectif de ce travail est d’élaborer un bilan des activités pharmaceutiques développées dans le service d’endocrinologie et maladies métaboliques de l’hôpital Avicenne de Rabat
II.3 Matérielset Méthodes
Il s’agit d’une étude descriptive prospective sur une période de sept mois (Juin- Décembre) , dans le service d’endocrinologie et maladies métaboliques de l’hôpital .Les données ont été recueillies à partir :
Des fiches d’interventions pharmaceutiques élaborées par l’équipe de la pharmacie clinique inspirée de celle de la société française de pharmacie clinique. [Annexe VII]
Des données du tableau de bord que le résident envoie chaque semaine au pharmacien clinicien sénior.
II.4 Résultats et Discussion
Bilan des interventions pharmaceutiques
Sur 143 ordonnances analysées par le pharmacien résident sur la période de sept mois 85 interventions pharmaceutiques ont été réalisées. Les classes ATC les plus représentés dans les interventions pharmaceutiques sont: le système cardiovasculaire dans 24%, système digestif et métabolisme dans 23%, les anti -infectieux dans 17% .
Figure 5: Les classes ATC des interventions pharmaceutiques
Le problème médicamenteux le plus rencontré est l’interaction médicamenteuse dans 71%
Figure 6: Les problèmes médicamenteux rencontrés
Leniveau d’interaction médicamenteuse le plus représenté est les précautions d’emploi dans 52%.
Figure 7: Les niveaux d’interactions médicamenteuses
Les types d’intervention pharmaceutique émise sont principalement un suivi thérapeutique dans 51% des cas, adaptation posologique dans 13%.
Figure 8: Les types d’interventions pharmaceutiques émises
Sur le total des interventions pharmaceutiques émises 85% étaient admise par lesprescripteurs du service
Bilan de pharmacovigilance
Le pharmacien résident a notifié aussi les effets secondaires médicamenteux au centre de national pharmacovigilance de rabat sur la période d’études 20 cas ont été déclarés au centre de pharmacovigilance :
o 14 cas type A: Pharmacologique o 3cas de type B: Immun- allergique o 3cas de type C: Prise chronique.
Figure 9: Classification des effets indésirables médicamenteux
Un seul effet secondaire était jugé grave car il a provoqué une mise en jeu du pronostic vital et une prolongation d’hospitalisation: Neutropénie sous
Antithyroïdien de synthèse
Figure 10: Classification de l’effet secondaire selon la gravité
Les effets secondaires notifiés concernent principalement la classe des antidiabétiques oraux dans 25% des cas et les glucocorticoïdes à usage systémique dans 20%.
Bilan d’éducation thérapeutique
Par l’intermédiaire des fiches d’éducation thérapeutique élaborées par le pharmacien résident sur :
La gestion de l’hypoglycémie(Annexe VIII) Du pied diabétique (Annexe IX)
Les règles d’insulinothérapie (Annexe X)
33 patients diabétiques type 2 et 28 patients diabétiques type 1 ont bénéficiés de cette éducation thérapeutique sur toute la période de la présence pharmaceutique dans le service.
Formation des IDE sur le bon usage des médicaments
La même formation sur les modalités de préparation et d’administration des antibiotiques déjà réalisée dans le service de réanimation chirurgicale a été faite aussi dans le service d’endocrinologie dans le but de sensibiliser les soignantes sur le bon usage des médicaments par l’intermédiaire des fiches d’antibiotiques
![Figure 2: Processus de survenue de l’erreur médicamenteuse selon le modèle de James Reason [12]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123doknet/15064311.699781/15.892.240.641.641.863/figure-processus-survenue-erreur-médicamenteuse-modèle-james-reason.webp)
