Discussion

Les modalités d'administration chez le patient jouent un rôle essentiel dans la relation pharmacologique et la microbiologie : qu'il s'agisse de la dose, du rythme d'administration ou de la voie parentérale ou orale d'administration de l'antibiotique [52].

Les aminosides sont des antibiotiques avec un index thérapeutique étroit (existence d’une néphrotoxicité et d’une ototoxicité), l’utilisation des aminosides doit s’inscrire dans un cadre strict de prescription (indications limitées, schémas d’administration) et s’accompagner d’une surveillance adaptée.

La voie intraveineuse directe est strictement contre indiqué. Ils doivent être administrés par voie intraveineuse, en perfusion de 30 minutes. Et dans la mesure du possible, la voie intra-musculaire doit être évitée. La voie

sous-cutanée n’est pas recommandée (problèmes cinétiques, nécrose au site d’injection). [53]

Il est primordial que les IDE aient une connaissance sur les différents voies d’administration des antibiotiques dans le but d’avoir des alternatives en cas d’impossibilité de passer le médicament dans une voie et d’éviter des voies contre indiqués voire déconseilles.

La stabilité est définie par la capacité d’une solution à conserver au moins 90 % de la concentration initiale en principe actif. Ses propriétés essentielles ne changent donc pas ou très peu et le risque de formation de produits de dégradation éventuellement toxiques est faible, permettant de conserver un très bon index thérapeutique. Et le choix des solvants et diluants est un facteur influençant la stabilité d’une solution médicamenteuse.[43]

En effet, Il y a des antibiotiques qu’il faut les diluer dans du chlorure de sodium car moins stables dans les solutions glucosées ou contenant des hydrates de carbone comme Ampicilline + Sulbactam et Ertapénem [49]

D’autres antibiotiques sont moins stable dans le chlorure de sodium et plus stable dans le glucosé comme la Ceftriaxone, la ciprofloxacine. [48]D’où l’importance de se référer aux caractéristiques de chaque produit.

La concentration est définit par la quantité de soluté dissous dans un solvant. Une concentration élevée, proche de la solubilité, et donc de la saturation, est a priori plus instable au sens où la probabilité d’apparition d’un précipité est plus importante mais une dilution trop importante peut également modifier la stabilité [43] et donc le non- respect du volume exact de dilution modifie la concentration finale de l’antibiotique.

La pharmacie centrale de l’hôpital référence uniquement le NaCl et Glucosé 5% en poche de 500ml ce qui justifie ces pratiques.

Le respect du temps de perfusion des antibiotiques par les IDE est très important, cela dépend de chaque molécule et ses caractéristiques, unesurcharge liquidienne provoquée par un volume de soluté administré trop rapidement peut être dangereuse pour certains patients de la réanimation; les insuffisants cardiaques ou ceux ayant des troubles rénaux, les enfants et les personnes âgées.

Une administration rapide en bolus peut provoquer une hypotension excessive, le cas de la vancomycine par exemple (peut être accompagnée d’un choc et, rarement, d’un arrêt cardiaque), une réaction de type histaminique et une éruption cutanée maculopapuleuse ou érythémateuse «syndrome du cou rouge »[50]

La fixation du débit du passage de l’antibiotique se fait d’une manière aléatoire par les infirmiers sans respecter le temps exacte de perfusion.

Un risque iatrogène existe en cas de méconnaissance des incompatibilités physicochimiques entre médicaments injectables administrés concomitamment.[54]

Ces incompatibilités entre différents médicaments peuvent exister lors de leur administration concomitante sur la même voie d’abord, problématique importante lors des administrations prolongées ou continues Certaines seront observables visuellement, liées au changement d’un état physique(coloration, précipitation pouvant entraîner des dépôts dans les organes, d’autres ne seront pas visibles, liées à des phénomènes de nature chimique (hydrolyse ou oxydo-réduction par modification du pH), mais pourront également être à l’origine d’une inefficacité du traitement et/ou d’une toxicité[43]

Les IDE du service peuvent mélanger dans la même poche des antibiotiques entre eux ou encore des antibiotiques mélangés avec d’autres médicaments sans avoir une connaissance sur les incompatibilités physicochimiques.

Suite aux résultats constatés lors de l’évaluation des connaissances des infirmiers, le groupe d’expert a décidé dans un premier temps d’élaborer des fiches qui détaillent les bonnes pratiques et les modalités de préparation et d’administration des antibiotiques injectables.

L’intérêt essentiel est la connaissance des spécificités liées à chaque molécule et l’amélioration de nos pratiques dans un but de limiter le nombre d’erreurs médicamenteuses permettre une sécurisation du circuit du médicament

Pour chaque antibiotique injectable sont détaillés: (Figure 4)  Nom de l’antibiotique en DCI

 Mode de reconstitution du produit : solvant à utiliser

 Dilution à effectuer pour les perfusions : choix du solvant et de son volume pour une meilleure stabilité

 Stabilité dans le temps en fonction de la température et de la concentration après dilution

 Différents modes d’administration possibles (IVD, IVL, perfusion continue, perfusion intermittente prolongée)

Figure 4: Extrait d’une fiche spécifique antibiotique : Amikacine

Puis dans un second temps une formation théorique a été organisée pour les IDE sur les modalités de préparation et d’administration des antibiotiques, lors de cette formation nous avons présenté les fiches rédigées à l’équipe soignante.

Enfin dans un troisième temps, la résidente en pharmacie clinique a accompagné les infirmiers lors de la préparation de l’antibiotique, l’occasion de commenter une deuxième fois, et de manière pratique, la fiche de l’antibiotique préparé.

Toutes les fiches élaborées ont été affichées dans la salle de soins de manière à faciliter l’accès à l’information.

Enfin pour une application pratique de toutes ces recommandations écrites. Nous avons noté les besoins en solutés (100ml, 250 ml) et en dispositifs médicaux (tubulures débimétriques, pompes débimétriques) nécessaires pour faciliter le travail des infirmiers et nous les avons transmis à la pharmacie centrale de l’hôpital.

Évaluation de l’impact de la formation et de l’utilisation du support

Un mois après la formation destiné aux IDE un questionnaire de l’impact de cette formation à été réalisée par l’équipe de la pharmacie clinique (AnnexeVI)

Le support est jugé plus intéressant et la compréhension satisfaisante pour tous les IDE L’apport de la formation était utile pour tous les infirmiers, la réponse aux attentes et aux Besoins, sont jugées respectivement très satisfaisants.

En ce qui concerne les changements des pratiques après la formation tous les IDE utilisent la perfusion lente pour les aminosides, l’apport des poches sérum 250ml était plus pratique pour eux ainsi que les tubulures à débitmètres rend le temps de perfusion plus maitrisé par contre la connaissance des incompatibilités et comptabilités en mélange est non encore maitrisées.