HAL Id: hal-01732216
https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01732216
Submitted on 14 Mar 2018HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Le rôle du pharmacien dans le dispositif de prise en
charge du toxicomane dans le secteur de Thionville
Virginie Bambrugge Dosdat
To cite this version:
Virginie Bambrugge Dosdat. Le rôle du pharmacien dans le dispositif de prise en charge du toxicomane dans le secteur de Thionville. Sciences pharmaceutiques. 2000. �hal-01732216�
AVERTISSEMENT
Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de
soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la
communauté universitaire élargie.
Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci
implique une obligation de citation et de référencement lors de
l’utilisation de ce document.
D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite
encourt une poursuite pénale.
Contact : ddoc-theses-contact@univ-lorraine.fr
LIENS
Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4
Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10
http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php
· .
~tJ~'i
UNIVERSITE HENRI PôINCARE - NANCY 1
~U&.
,
2®OQ
FACULTE DE
PHARMACIE
LE ROLE DU PHARMACIEN'
DANS
LE
'DISPOSITIF
DE PRISE
EN CHARGE
'
DU
TOXI€OMANE DANS LE SEC
'FEUR
DE
1
THIONVILLE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 29 Novembre 2000
pour obtenir
le Diplôme d'Etat de Docteur en Pharmacie
par Mme Virginie BAMBRUGGE épouse DOSDAT
Membres du Jury
Présidenl : M, Pierre LABRUDE ProfesseurJuges
:
M,Michel AULOGEM. Jean-François AUBERTIN
Vice-Présidentdu Conseil Régional de l'Ordre des Pharmaciens de Lorraine
Médecin coordinateur du réseau Toxicomanie ville-hôpital Metz-Thionville
UNIVERSITE HENRI POINCAR
E
-
NANCY
1
2
000
FACULTE DE PHARMA
CIE
LE ROLE DU PHARMACIEN DANS LE DISPOSITIF DE PRI
SE
EN CHARGE DU TOXICOMANE DANS LE SECTEUR DE
THIONVILLE
THE5E
Présentée et soutenue publiquement
le 29 Novemb re 2000
pour obtenir
le Diplôme d'Etat de Docteur en Pharmacie
par MmeVirginieBAMBRUGGE épouse DOSDAT
Membre
s
du Jury
Président : M. Pierre LABRUDE Professeur
Juges : M.Michel AULOGE Vice-PrésidentduConseil Régional de l' Ordre
des Pharmaciens de Lorraine
M.Jean-FrançoisAUBERTIN Médecin coordinateurdu réseauToxicomanie ville-hôpitalMetz-Thionville
FACULT
E
DE PHARMACIE
UNIVERSITE Henri Poincaré - NANCY1Membres du personnel enseignant
Doyen
;
MmeChantal FINANCEVice Doyen
;
MmeAnne ROVELDOYENS HONORAIRES M.BERNANOSE André
M.VIGNERONClaude
PROFESSEURS HONORAIRES Mie BESSO NSuzanne
Mie GIRARD Thérèse M.LECTARDPierre
PROFESSEU E ERITE
M. LOPPINET Vincent
PROFESSEURS
M.MIRJOLETMarcel
M. PIERFITTEMaurice M. M. M. Mie M. M. Mme Mme Mme Mie M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. Mme M. ASTIER Alain
ATKINSONJeffrey BAGREL Alain
BATT AnneMarie
BLOCKJeanClaude
BON ALY Roger
CAPDEVILLE-AT KINSON FINANCE Chantal
FRIANT-M ICHEL Pascale
GAL TEAUMarie Madeleine
HENRY Max HOFFMAN Manrice
JACQ UE Michel LAI3 RUD E Pierre
LALLOZLucie n
LEROY Pierre
MAINCENT Philippe MARSURAAlain MARTI NJeanArmand MORTIER François NICOLASAlain
REGNOUFDEVAINS Jean Bernard SCH WARTZBRODJanine
SCI IWARTZBRODLouis
PhannacicClinique Pharmacologie
Biochimiefondamentaleetclinique.Biotechnologies Toxicologie
Santé et Environnement Biochimie microbienne
PharmacologieCardiovasculaire Microbiologiemoléculaire
Biomathématiques,Biophysiqueet Audioprothèse Biochimie
Biologievégétale Pharm acieclinique
Phannacodynamie Physiologie Chimie organique
Physico-chimieappliquéeàlaformu lationpharmaceutique Pharmaciegalénique
Chimiethérapeutique
Chimie minéraleet Minéralogie
Pharmacognosie
Chimie analytiqueetBrornato logie
Chimie Thérapeutique Bactériologie~Parasitologie Virologie~Immunologie
MAITRESDE CONI'ERENCES _ Mme M. M. M. M. M. Mme M. M. M. Mme M. Mie Mme M. M. Mme Mie M. Mie M. Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme M. M. M. Mme Mme Mme Mme Mme M. Mme Mme
ALBERT Moniq ue
BONNEAUX Fran çois CATAU Gérald
CHEV IN Jean Claude
CHILLON JeanMarc CO LLIN Jean François COLLOMB Jocelyne
COULON Joël DECOLIN Dominique
DUCOURN EAUJoël FAIVRE-FIOR INABéatrice FERRARILue
FONSFrançoise
FUZELLLl ERMarieClaude
GANTZERChristophe
GIBAUDStéphane
HASENFRATZ-SA UDERMariePaule
HINZELINFran çoise
HUMB ERT Thierry IMBS MarieAndrée
JORAND Frédéric
KEDZIER EWICZ Francine
LART AUD-IDJO UADIENEIsabelle
LEININ GER-MULLERBrigitte
LETOT Michèle
L1VERTOUX Marie Héléne
MARCHAL·H EUSSLER Emmanuelle
MARCIIAND-ARVIER Monique MENUPatri ck
MONALJean Lonis
NOTTER Dominiqne
PAULUS Frane ine PERDI CAKIS Chris tine PICHONVirginie
POCHO N Marie France
ROVELAnne
VISVIKISAthana se
WELLMAN·ROUSSEAUMariaMonika ZINUTTIColette Bactériologie-Virologie ChimieThérapeutique Phannacodynamie Chimie minérale Pharmacologie Pôle européen Parasitologie Biochimie Chimie analytique
Biophysique,Audioprothèse,Acoustique GBM -Hématologie
Biochimie
Biologie Végétaleet Myc ologie
Pharmacognosie Virologie
PharmacieClinique Biologie Végétale
BiologievégétaleetPharm acognosie Interactionsmoléculaires
Bactériologie- VirologieelParasitologie SantéetEnvironnement
PharmacieGalénique Pharmacologie Biochimie
Bactériologie-Virologieet Parasitologie Toxicologie
Chimie Analytique
Immunologie-Hématologie Physiologie
Chimie Thérapeutique Biologie cellulaire Inform atiqu e Chimieorganique Bioph ysiqu e Chimie analytique
Immunologie - Hématologie Toxicologie
Biochimie Pharmaciegalénique ASSISTANTS Mme Mme M. Mme Mme M.
BEAUDMariette
BERTIIEMarie-Cath erine
DANGI ENBemard
MOREAU Blandine l'AVIS Annie
TROC KLEGabriel
Biologie Cellulaire Biochimie Botanique Pharmacognosie Parasitologie Pharmacodynamie PROFESSEUR ASSOCIE Mme GRISONGeneviève
f'ROI'ESSEURAGREGE
SERMENT DES ApOTHICAIRES
-
-+--je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de
l'ordre des pharmaciens et de mes condisciples :
D'ho norer ceux qui m'ont instruitdans les préceptes de
mon art et de leur témoigner ma reconnaiss ance en
restant fidèle
à
leur ense ignement.D 'exercer, dans l'i ntérêt de la santé publique, ma
profession avec conscience et de respecter non
seulement la légi slati on en vigueur, mais aussi les
règles de l'honneur, de la probité et du
désintéressement.
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dign itè humaine ; en aucun cas,
je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon
état pour corrompre les mœurs et favoriser des actes
criminels.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle
à
mespromesses.
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y
manque.
-« LA FAC U LTE N'E NTE N D DO N N E R AUC UNE APPROBATI ON, NI IM P ROBATIO N AUX OPIN IO N S EM ISE S DANS LES THES ES, CES OPINIONS DOIV ENT ET RE CO N S ID E REES COM ME PROPRES A LE UR AUT EUR »,
REMERCIEMENTS
A Monsieur le ProfesseurPierre LABR UD E,
Professeur de Physiologie à la FacultédesSciencesPharmaceutiqueset Biologiquesde Nancy, Université Henri Poincaré,
qui nousa fait le grand honneurd' accepter la présid encede cejury de thése et dedirigerce travail.
Lorsdela préparationdenotrethèsed' exer ciceque vousavezdirigée,nousavon s été très touchée par la confiance que vous nous avez accordé eainsi que parlapatienc e dont vous avez fait preuv e ànotre égard.
Veuillez trouver icile témoignagede notre profond respect.
A Monsieurle DocteurJean-François AUBERTIN, Médecin Généraliste,
Coordinateur du résea u toxicomanieville-hôpitalMetz-Thionvi lle, qui nous a fait l'hon ne urde participer à ce juryde thèse.
Poursa disponibilité detousles instants, pour to ut cequ'ila punousapp rend re lorsdes réunions de forma tionet poursonaide dans l'élab orationde cette thèse, qu'ilsoit assuré de toute notre reconnaissanceet denot reprofonde gratitude .
A Monsieu rle Docteur Mich el AULOGE, Pha rmacie n,
Vice-Prés ide ntduConseil Régional de Lorraine de l'O rdre des Pha rmaciens, qui nous a fait l'honneur de participerà cejury de thèse.
Poursa confiance etsa disponibilité, qu'il soit assuréde toute notrereconnaissa nceet de notre profonde gratitude.
A MonsieurDEBOVADILLA, Ed ucate urspéc ialisé,
Che f de service du Centrede soins de la Porte des Alle mands. Poursa disponibilité et son aideaucours denostravau x.
AMadame Eliane SCHAEFFER -JACOB,
Ed ucatrice spécialisée duCentre Beaudelaire de Metz. Poursa disponibilitéetson aide au coursde nos travaux.
Jedédi e ce travai l
Ama mère,troptôt disparue
Amon père,
en homm ageàsonsoutie netàsonaide toutau longde ce travail
A Jean-Pierre,monmari
A mes enfants,JustineetSimon, pour la pat ience dont ilsont dû faire preuv e ces dernier smois.
INTRODUCTION 10
PREMIERE PARTIE :LA TOXICOMANIE 13
Chapitre 1:L'usage, l'usage nocif et la dépendance 14
1. Toxicomanes-Toxicomanie:Lesdéfinitions 14
1.1.Historique 14 1.2.Etymolog ique 15 1.3. Sociologique 15 1.4. Juridique 16 1.5. Médi cale 16 1.6.Cliniq ue 16
[1. L'Usage,l'usage nocif(ouabus)et la dépendance 17
[1. 1. Le concept de substa nces psychoactives 17
11.2. Les comportementsde consommat ion de substances psychoact ives 18
[1.2.1. Les classifications internationales 18
11.2.2. L'u sage 18
11.2.2.1.La définition 18
11.2.2.2. Lesmodalitésde consommation 19
11.2.2.2.1. La non-consommation 19
11. 2.2.2.2.Laconsommatio nsocialeme nt réglée 19
11.2.2.2.3.La consomm ationàrisqu es 19
11.2.3. L' usage nocif(CMIIO )ou l'abu s(DSMIV, 1994 ) 20
11.2.4.La dépendance 21
11.2.4.1.Ladéfinition 21
[1.2.4.1.1. La pharmacodépend ance 21
11.2.4.1.3.La dépendance physique 22
Il.2.4.1.4. Latolérance 22
11.2.4.2. Le risque de dépendance 24
Ill. Le cadre légal des substances psychact ives 24
111.1.Les substances illicites 25
Ill.1.1. Laloi de 1970 25
111.1.2.Le NouveauCode Pénal 25
111.1.2.1.La répressiondu trafic 25
111.1.2.2.La répressionde l'usage simp le 26
Ill.1.3.L'injonction thérapeutique 26
111.2.Les substanceslicites 26
111.2.1.L'alcool-Le ta bac 26
111.2.2.Les médicaments psychoactifs 26
Chapitre Il:Le mode d'action des droguessur lecerveau 27
1. Lesystème de récompense 27
LI. Les opioïdes endogènes 27
1.1.1. L'arbregénéalogiq ue desendorphines 28
1.1.2.Le rôledes endorphines 28
1.1.3. Les récepteursaux opiacés 28
1.2.La voie dopaminergique 30
Il.La dépendance 31
11.1.L'exemplede la dépendanceaux opiacés 31
Il.1. 1.Le mode d'actiondesopiacés 32
Il.1.2.Lesconséquencesneurophysiologiquesde l'administrationchroniq ued'opiacés ... ...33
11.1.2.2.Lamodificat ionde la synthèse protéique 34
11.1.3.La variabilité duseuildestimulation 34
[1.1 .4.Ledéplacem entdel'équilibre homéostasiqu e 35
[1. 1.5.La sensibilisation 35
II.1.5.1.La sensibilisationcomportementale 35
II.1.5.2. Lessensibi lisationscroisées 35
II.1.6. La vulnérab ilité 36
11.2.Lesprincipale s droguesopiacées 36
11.2.1. L'historique 36
Il.2.2.L'opium 36
Il.2.3.Lamorphine 37
II.2.3.1.L' action pharmacologique 37
11.2.3.1.1.L'actionsurle système nerveux central 37
11.2.3.1.2. 'actionsur le système gastro-intestina l. 38
11.2.3.1.3.L'action sur le système cardio-vasc ulaire 38
II.2.3.1.4.Les actions diverses 38
11.2.4. Lacodéine 38
11.2.5.L'héroïne 39
[1.2.5.1.Lesmodes d'administration 39
11.2.5.2.Lemétaboli sme 40
[1.2.5.3. Les effets pharmacologiqu es 40
11.2.5.3. 1.Les effetsàcourt terme 41
[1.2.5.3.2.Les effets àlongterme 41
11.2.5.4.La dépendance 42
11.2.5.6.1.Lescom plicationssanita ires .43
11.2.5.6 .1.1.La morbidité .43
11.2.5.6.1.2.La mortalité 49
11.2.5.6.2.Les complications soc ia les 49
DEUXIEMEPARTIE: LE ROLEDU PHARMACIEN 51
DANS LA PRISE EN CHARGE DU TOXICOMANE 51
Chapitre 1:Le rôledu pharmacien dansla prév ention 52
1. Le pharmacien face àunedemande de seringue 52
1.1.La vent ede seringues 53
1.1.1.L'historique 53
1. 1.1.1. La libéralisationde la vent edeserin gues 53
1.1.1.2.La trousse de prévention officinale 54
1. 1.1.2.1. Les conduites àrisqu e 54
1. 1.1.2.2. Le Stéribox® 55
1. 1.2.Le Stéribox2® 57
1. 1.3.Les conseil sassociés 57
1.2.Ladistribution de seringues 59
1.2.1.L'historique 59
1.2.2. Lesautrestroussesde prévention 60
1.2.2.1.Le Kit® 60
1.2.2.2.Le KAP® 60
1.2.2.3. La trousseMSF 61
1.2.3. Les automates 61
1.2.3.1. Les distributeursde Stéribox2 ® 61
1.3.La récupérationdes seringues à l'officine 63 Il. Lepharmacien face à une demande de préservatif.. 63 Il.1.Les présentoirset distributeurs 63
1!.2.Les conseils associés 64
II!. Lepharmacien face au toxicomane détournantl'usage des médicaments 65
II!.I. La formulation de la demande 65
Il!.1.1. La ruse 65
III.1.2. Lafraude 65
III.1.3.La violence 65
111.2.L'attitudedu pharmacien face à cette demande 66
111.2. 1.Les ordonnancessécurisées 66
111.2.2.Les différentesapproches 67
III.2.3.Du bon usage du médicament 68
1I1.2.3.\. Le refus de vente 68
111.2.3.2.Les centresde pharmacodépendance 68
III.2.4.Lasurveillance 69
Chapitre Il:le rôle du pharmacien dans le traitement de la toxicomanie 70 1. Lesobjectifs des traitementsde substitution 70 II. Le mode d'action d'untraitement de substitution 71
Ill. Les produitsutilisés 71
ilL\. Le sulfate de morphine 72
111.\.1.Les modalitésde prescription 72
Ill. \.2.Les modalités dedélivrance 72
1Il.2.La méthadone 72
1II.2.2.Les modalités de délivrance 73
IIL2.3.Lerôle du pharmacien 74
IIL2.4. Le relais méthadone-Subutex® 74
IIL2.5.L'overdoseà la méthadone 75
IIL2.6 .Lesinconvénients 75
1lI.2.6.1.Pourle patient... 75
1II.2.6.2.Pour le pharmacien 76
Il I.2.7. Les avantages 76
1II.2.8.Conclusion 77
II1.3.La buprénorphinehaut dosage 77
1I1.3. 1.Les modalités de prescription 77
1I1.3.2. Les modalités dedélivrance 78
IIl.3.3.Lerôledu pharmacien pendant la phase d'induction 78
1I1.3.3.1 .La premièredélivrance 78
I1I.3.3.2.Le contrôle de l'absorption des comprimésà l'officine 79
IIl.3.3.3.Quandcontacter leméde cin 79
1I1.3.4. Lerôledupharmacien pendant la phase de stabilisation 79
1I1.3.5.Les inconvénients 80
1I1.3.5.1. La relation médecin-pharmacien non obligatoire 80
1I1.3.5.2. L'injection de Subutex® 81
1I1.3.5.3. La mortalitéet les décèsliés au Subutex ® 82
111.3.5.4.Le Subutex®comme produitdetransition 82
1I1.3.5.5.La revente 82
1I1.3.6.Les avantages 83
111.3.7.Conclusion 83
TROISIEME PARTI E:LEDISPOSITIF DE SOINS ET DE PRISE EN CHARGE DANS
LE SECTEUR DE THIONV ILLE 85
1. Leréseau ville-hôpitalMetz-Thio nville 86
1.1.Qu'est-c equ'unréseau
?
861.2.Comment fonctio nnet-il? 86
1.3.Quelles sontses missio ns? 87
1.4. L'intérêt du réseauville-hôpital pour les pharmac iens 88
II. Les Centres de soins 90
11.1. Les Centres Beaudelaire 91
II.1.1.Le Centre Beaudelairede Metz 91
11.1.1.1. L'organisationduCentre 91 11.1.1.2.L'activité infirmière 92
11.1.1.3.L'activitémédicale 92
11.1.1.4. Leprojet thérapeutique 93 11. 1.1 .5.Leprofil du publicaccueillien 1999 93 11. 1.2.Le Centre Beaudelaire de Thionville 95 11.2.Le Centre d' accu eil etdesoins conventio nné spécialisé pour toxicoman es
«
Portedes Allema nds» 96
11.2.1.L'origine du centre 96
11.2.2.Sesmissions 96
11.2.3.Sesprincipales activités 97
11.2.4. Ledispositifdu centre 97
11. 2.4.1.Le«Point de contact» 97
11.2.4. 1.1.Lesmodalitésd'utilisationdu «Pointde Contact» 98
11.2.4.1.1.2.La reprise de contact... 98
11.2.4.1.1.3.La médiation versd'autres structures 98
11.2.4.1.1.4. Leso utienà la démarche de soins des personnes suiviespar un
centre desoins ousoustraiteme ntde substitution 98
11.2.4.1. 1.5.La gestion de la crise 98
11.2.4.1.2.Le profil dupublic accueilli en 1999 99
11.2.4 .1.3 .La permanence médicale 99
11.2.4.1.4 .Les autres missions 100
11.2.4.2.Le Centrede soins 101
II.2.4.2.1.Ses objectifs 10 1
11.2.4.2.2.L'entrée dans le protocole 102
[1. 2.4.3.Le Centrede substitution 102
11.2.4.4.La composition de l'équipe 103
[1.2.4.5.Le fonctionnement du Centre 103
11.2.4.5.1. L'activitéde l'équipemédicale 103
11.2.4.5.2. L'activité de l'équipe infirmière 103
[1. 2.4.5.3. L'activitédu pharmacien 104
11. 2.4.6.Le profil du public accueilli en 1999 105
11.2.4.6.1.L'état civil., 105
11.2.4.6.2.Le niveau d'étudeetactivité professionnelle 107
11.2.4.6.3.La situation des consommationsde produits
à
l'entrée dansleprotocole 108
[1.2.4.6.4 .Le mode de consommation 109
11.2.4.6.5. Les pathologies et dommagesassociésà la consommation 109
[1. 2.4.7. Les appartements thérapeutiques 109
11.2.4.9. L'espace sport-thérapie 110
11.3.Discussion 110
11.3.1. Le posit ionnementprofessionneldes différent smembres III
11.3.2.La place de la substitution 112
III. La priseen charge du sevrage 113
CONCLUSION 115
ANNEXES 117
Le pharmacien d' officine est certainement le professionnel de santé qui a le plus l'occasion de rencontrer un toxicomane, malheureusement parfois d'une façon agressive. Dans ce cas, il ne peut que préserver sa sécurité, celle de ses collaborateurs et celle de ses clients. Celte confrontation avec un toxicomane violent n'est en effet pas compatible avec la fonction du pharmacien dans sonofficine, quidoit avant tout être unlieude convivialité.
Cependant, même si l'usager de drogue, de par son comportement se rend asocial, il reste très souvent un quémandeur malade avec lequel le pharmacie n peut, et dans la mesure du possible , doit tenter d'ouvrir une dialogue, cequiconstitue un premier acte thérapeutique seloncertains spécialistes. Il doit donc s'efforcer d'assimiler les toxicomanes à ses clients et les considérer comme des malades au même titrequ'un e personne hypertendue, diabétique ou dépressive. La toxicomanie est unproblème de santé publiqueet ce n' est pasletoxicomane qui doit êtreexclu, maislatoxicomanie.
Dans lebutde mieux appréhender le comportement du toxicomane, nousavonsétudié,dans une premièrepartie, les différentesapproches dela notion detoxicomanie ainsi quelemoded' act ion des droguessur le cerveau, en prenant pour exemple celui de l'héroïne. Nousavons également étudié lesdifférentsdommages sanitairesetsociaux induits par cette drogue.
La deuxième partie nous a aidé à comprendre dans quelles mesures, la perturbation des
mécanismesneurobiologiques,consécutive à uneprise chronique,apermisd'aboutir àlamise en place d'actions communes de prévention (vente de seringues,distribute ur de préservatif) et aux différentesstratégies de prise encharge. Si l'arrivée destraitementde substit utionen officine a dévoilé une autre image de l'usager de drogues désireux de se soigner, la coopératio n entre médecins et pharmaciens, ainsi que la dispensation fractionnée ne sont que deux aspects de la réalité d' accompagnement. Le pharmacien d'officine motivé, qui veut remplir cette mission d'aide aux toxicomanes, doit non seulement connaît re les filières de soins qui s'offrent aux usagers, en particulier aux plus marginalisés, mais il doit aussi rester en relation avec les multiples intervenants du domaine de latoxicomanie, afin d'exercertoute la mesure de son rôle d'éducateurpourla santé.
C'est pourquoi, dansunetroisièmepartie,nous avonsexposé d'une part,l'intérêtd'un trava il en réseau pour une prise encharge globale du toxicomane, et d'autre part, lesdifférentsmodes de fonctio nnement des structures de soins et de prise en charge des toxicomanes pour le secteur Thionville.
Lalutte contre latoxicomanie est uneimplicationcollective, et ilestimportantet nécessaireque tous les acteurs, médicaux etsociaux,travaillent encomm unet partagent lesinform ations afin d'optimi ser cette prise en charge, d'autant plus que le toxicomane stigmatise à lui seul toutes sortes de difficultés.
Chapitre 1 :
L'usage,
l'u
sage
nocif et la dépendance
I. Toxicomanes-Toxicomanie : Lesdéfinitions
La mu 1tiplicité des définition s applica bles au domaine de la toxicomanie est tout à fait remarquable. Elle traduit vraisembl abl ement la difficulté à saisir l'unité du phénomène et le grandéve nta il despointsde vue.Nous exami nerons succes sive ment les définitions:
- historique - étymologique soc iologique - juridique - médicale - clinique et thérapeutique I.I. Historique
Le terme de «morphinomanie » est propose par Eduard LEVISTE IN en 1875 pour définir les symptô mes d'un nouveau fléau : hallucinat ion s, impulsions diver ses, malai ses insoutenables provoquéspar l'abstin en ce.
Louis VEUIL introduit pour la première fois le terme «toxicomanie »dans son article du même nom, publiédan s «La Presse Médicale» (PAR IS 190 0).Ilen donne ladéfinitionsuivante: « Le mot toxicomane désigne, d'une façon aussi commode qu'exacte, toute cette catégorie de gens qui par habitud e s'intoxique nt avec des produits dive rs dans le but de se procurer des sensationsagréables dont la forme et l'inten sité varient suiva nt la natureet la qualit é du toxiqu e em ployé, sensations qui peuvent alle r de l'atténu ation ou de la cessation d'une douleur physique, de la simple euphorie, de l'exc itati on agr éable,jusqu'aux rêves , aux hallucinations, aux jouissanc es,aux voluptés mystérieu sesdes paradis artific iels».
Enfi n le term e de drogue a le sens de produit pharmaceutique jusqu ' au début du vingtième siècle.
Dan s ladeuxièmemoitié de ce siècle, c'estàdire tout récemment, il prend unsens nouveau : «Dans sonsens restreint,et d'ailleur snéolo gique, le mot «d rogue»a acquis une connotation décidém ent pathologique » ( LEMONDE, 13novembre 1969)
1.2. Ety molog iq ue
(Petit ROBERTde la lan gue française)
Toxicoma nie:Ce terme aété introduità la fin dudix-neuvièmesiècle. Il estbâti à partirde trois racmcs grecques :
-
Toxo
n :
flèche (empoisonnée)-Ikon : poison
-Mania: folie, délire
Litté ralement : «poison pour empoisonner la flèche»; la folie d'uti1iser sur so i et pour les effets qu'ilprocure,le poison que l'on destine àsonennem i.
Prise au pied de la lettre, cette définitio n inclu t tout e utilisation d'un produit psychotrope n'ayant pas ou peudevaleur nutritionnell e,telsque café,tab ac,médic am ents,opium,
alcoo l,etc.
C'estdonc une acceptation trèslarge,voir etrop lar ge,de la notion de toxicom ani e.
Drogue: Les origines étymolog iques de ce mot sont enco re plus vagues et difficil es à cerner. Plusieurs possibilitésexistent:
-«Droog »(néerla ndais) :chosesèche.
-«Dry»(anglais):sécher. -«Drug»(a ngla is):médicam ent.
-«Droa »(pe rsan) :odeur.
-«Droga»(latin) :marchandisede peude va leur. -«Tragê mata»(grec):friandises.
1.3.Sociologiq ue
En 1939,JELLINECK aux Etats-Unis, a proposé la définitionsuivante de l' a lcoolique:
«Estalcoo liq ue toute personne dont la consomma tio nd'alcool nuit à lui-même, à la société,ou aux deux».
Ilsemble tout à fait licite de proposer une définiti on semblable du doma ine sociologiq ue de la toxicom anie: «Est toxicom ane toute personne dont la consomma tion de produ its psychotro pes nuit àlui-même,àla soc iétéou auxde ux».
1.4.Juridique
(Code de la Santé Publique, Dalloz,édition perm anent e)
La définition du toxicom ane est donné dans la Loidu 31 décembre 1970, reprise dans l'arti cle L.355- 14etsuivantsdu Code de la Santé Publique:
«Toute personne usant d'une façon illicite des substa nces ou plantes classées comme stupéfiants».
Le législateur prévoit des substances psychotropes d'accés très contrôlés (substances stupé fiantes)ou illicites.
1.5. Méd icale
La définition médicale du toxicom ane s'appuie exclusiveme nt sur la notion de dépendance. On préfèrele term e de phannacodépendant àcelui de toxicom ane.Estpharmacodépenda ntcelui qui a perdu la libertéde s'abstenird'unproduitpsychotrope.
1.6. Cliniq ue
Enfin un dernier point de vue, celui du clinicien confronté au toxicoma ne : «Pour être tox icomane, il faut la renco ntre entre un produit et une personnali té dans un moment socioculturel donné»(ClaudeOlivenste in).C'est une véritableéquatio n toxicom ani aqu e metta nt l' accent sur l'interaction qui existe entre divers éléme nts, sans qu'un élément à lui seul puisse expliquer le comporte menttoxico maniaque.
La «tox icom anie»est donc un terme ancien, figé par la traditi on,quienglobe des pratiques de conso mmat ions hétérogènes concerna nt la nature des produits, la fréq uence d'utilisation et les motivations du sujet. Il reste largement utilisé selon son acception ordinaire, liée au phénomè ne de dépendance auxdrogues illicites.
Il. L'Usage, l'usage nocif (ou abus)et la dépendance
11.1. Leconcept desubstancespsychoactives
Ce terme de «substances psychoactives» prétend désigner ce que tout un chac un appe lle
aujourd'hui la «drogue » avectoute lasubjectivitéque cela impose. Eneffet l'origine même duterrne «drogue» fait l'objetde controverse.
Selon cert ains auteurs, ce mot dérive du persan draaqui signi fie ode ur aromatiq ue. Selon d'autres, il proviendrait de l'h ébreu rakab, sign ifiant parfum. Selon d' aut res enco re, il aurait pour origine un mot néerlandai s droog désignant les substances végéta les séchées et particuli èrement les substances vendu es par les apothica ires. Cela explique que pour le
pharm acien aujourd' hui, toute substance pharmacol ogiquement active sur l' organi sm e, pourra être considérée comme une drogue. LesAnglo-sax ons n'établi ssent d' aill eurspas de distincti on entre les deux notions :par le term edrug, ils entendentaussi bien le méd icamentque ladrogue (ausensstupéfiant).
Exce ptio nnelle ou banale, la consommation de substances psychoactives comporte des aspects
conjoncturels liés à l'époque, àlaculture,aux modesde vie.
Ainsi, L'opium (15) que les Chinois utilisent depui s des siècles dans leur pharm acopée ne
devient «drogue» qu'à la fin du XVIIe siècle, époq ue où l' usage du tabac se répand en Chine.
Les Yémé nites peuvent s'adonner au khat alors que fumer dans un lieu public aux Etats-U nis
peut représenter un délit.
Au-delà de la diversitéde leur pharmacologie, toutes les substances psychoact ives possèdent des
propriétés en commun et utilisent des infrastructu res du système nerveux central identiques,à côté de leurs actions propres. Il en est ainsi de leur capacité à déclencher une
pharm acodépend ance. Lorsque le comporte ment de dépendance est insta llé, il est identique quelle que soit la substance qui l'a ind uit: les personnalités dépendant es le save nt bien car lorsqu'elles ne dispose nt plus de leur produ it habituel, ellesen utilisent d'a utres pour calme r les effets de sevrage.
D'autre part , les usagers consomment habituellement plusieurs subs tances,soiten mêm e temp s, soit de façon séquentielle.
Il.2.Lescomportementsde consommationde substa nces psychoa cti ves
En raison de la diversité des professionnels intervenant dans le champ de la toxicomanie, le besoins'estfait sentir d'en uniformiser et d'en standardise r ladéfinition afin d'établir unebase commune d'observation.
Il.2.1. Lesclassificationsinternationales
Ellesont pour butd'établir un diagnosticpsychiatrique après l'examend'un patient.
Elles sontau nombrede deux:
- la classification internationaledesmaladies(ouCIMIO)de l' Organisation Mondiale de
la santé(24)
- le manuel diagnostique et statistiquedes troubles mentaux (DSMIV) de l'Association américaine dePsychiatrie (31).
Lescritèresdiagnostiques de cesdeux classifications (63) ont permis dedistinguer trois grands
typesde comportements de consommation : l'u sage, l'usage nocifouabuset ladépendance, et
ce,quelleque soit la substanceconcernée.
En effet, chaque consommation ne présente pas les mêmes dangers. La notion de dépendance rapideoupasnecorrespondpas exclusivement du seulproduit utilisé.Ce quiest important, c'est
de déterminer la place qui est faiteau produit dans la vie dusujet, et non le produit lui-même. Citons pour exemple les études réalisées sur lessoldatsaméricains dela guerre du Vietnam. La fin de la guerre et le retour au pays ont été pour la majorité le meilleur traitement de
l'h éroïnomani e.
Il.2.2.L'usage
Il.2.2.1. La définition
L'usage est caractérisé par la consommation de substances psychoactives n'entraînant ni complicationssomatiquesnidommages.
Les usagers occasionnels sont des sujets qui utilisent une substance psychoactive à des fins
Une telle définition signifie donc que l'us age ne saurait être considéré comme relevant d' une problématiqu e pathologique nécessitant des soins. Le caractère illicite de la substance consommée ne saurait être pris comme critère de pathologie et les seules complicatio ns sont d'ordrepénal ousocial.
Il.2.2.2. Lesmodalités de consommation
Les pratiquesd'usagede substances psychoactives réfèrentàtrois modalitésdeconsommation.
II.2.2.2.1.La non-consommation
Une partie importante de la population française ne consomme pas, qu'il s'agisse de n on-consommation primaire (pas d'in itialisation) ou secondaire (arrêt après une phase de consommation).
II.2.2.2.2. La consommation socia lement réglée
Cette consommation est en lien direct avec la valorisation d'une substance par une société donnée à un moment donné (exemple de la place du vin et de l'alcool en France, du khat au Yémen). Les normes de consommation varient souvent dans le temps. Citons pour exemple l'évolution du regard social porté enFrancesur la consommationdetabac.
Il.2.2.2.3. La consommation à risques
Dans certainescirconstances,cette consommationsocialement réglée est susceptible d'entraîner des dommages. 1\ est donc nécessaire que le consommateur soit parfaitement informé de ces risques tant par les pouvoirs publics que par les producteurs (inscription sur les bouteilles d'alcool ousur lespaquetsde cigarettes que«l'abusnuit gravementà la santé »).
a) Les risques potentiellement aigus
Le risque est déterminé par les propriétés pharmacologiques du produit aInSI que par les modalitésdela consommation :
- conduite automobile ou demachin es-outil s -tâchesnécessitant une coordination motrice -grossesse
- suj ets présentantdestroublesducomportement.
Ilsconcern ent les substances psychoactive s ayant uneactionsur la coordin ation psychomot rice (alcool,héroïne, haschich)ousur lecomportement(alcool,amphétamines, ecstasy).
b) Les risquesstatistiques sur le longterme
Les risquessont en général proportionnels de façon exponentielle
à
la quantit é consommée, ce qui expliquequ'il sapparaissent plusclairement chez les sujets dépendantsBien acceptée pour l'alcool, cette concept ion est très critiquéeconcernant le cannabis, afortiori l'h éro ïne,
Pour les substances illégales, on considère en France que tout usage est nocif d' embl ée ou à terme car faisant courir un risque pour le consommateur (modalité d'obtention ou de consommation, activ ité pharmacologique de la substance, modificat ion du fonctionnement psychiqu e):c'estce qui fondeen partie laloide 1970qui pénal iselesimple usage de stupéfiant.
Il.2.3.L'usagenocif(CMIIO) ou l'abus(DSMIV,1994)
L'usage nocifou abus(38)estentendu comme uneconsommation répétée quiimplique,ou peut impliquer, des dommages, Ces derniers peuvent être de natur e sanitaire (somatique ou psych ique), soc iale(incapacité de remplir desobligation s:au travail,
à
l'école,en famille,etc.i.) oujudiciaire,Ils peuvent dépendre de contextes particuliers d' utilisat ion:conduite automob ile, grossesse, Enfin, ces dommages peuvent être causés par l'usager à lui-même ou à un tiers (Annexe 1et Il),Cette définition, dela mêm e man ièrequepourl'usage,ne fait pasréférence aucaractère licite ou illicite desproduits,L'accentestmis sur le fait queles dom mages ne doiven tpas être réduits aux dommages sanitaires(dé tér iora tionde l'état physiqu e,complicationde certai nes malad ies,voire décès prématurés),
Les effets nocifs s'expr ime ntdansdiversdoma ines tels que: -la santé physiqu e et ment ale
- lebien -être géné ral
- laqualitédesrelat ions conjuga les,sociales, et familiales - lasituation professionnell e et financière
-lesrelati ons à l'ordr e, à laloi, à la société,
Ce diagnostic est plus coura nt chez les sujets ayant com me ncé récemment à prendre la substa nce , Des épisodes d'abu s ou d'utilisati on nocive pourla santé peuvent se prod uire sur de s pério des prolongées sans jam ais évoluer ver s la dépe nda nce , Ilexiste néanm oin s un continuum de l'abu s à la dépendan ce, le passage de l'un à l' autre conce rnant en généra l le même produit Cela est particulièreme nt vrai pour les produits entraî nant facilem en t toléra nce, syndro me de sevrageet modesd'utilisat ion compulsifs (cas de l'héroïne ),
Il.2.4. La dépendance
Bruta le ou progressive selon les produits, la dépenda nce est install ée quand on ne peut plus se passerde conso mmer,souspeine de souffra nces physiques et/ou psychiques,
Il.2.4.1.La définition
Le comité d'experts de l'O rgani sation mondiale de la santé (OMS) a donn é des définitions qui, comme les termes utilisés, ont évolué dans le tem ps (26),La plus récente prend en comp te le s not ions de dépenda nce psychique, physique et de toléran ce et ne cite plus le term e de tox icom anie mais celu ide phar macodé pe nda nce,
Il.2.4.1.1.La pharmacod épend an ce
C'est un état psych ique, et quelquefois physiq ue, résul tan t de J'interactio n entre un organisme viva nt et une drogue, se caractérisant par des modification s du comportement et par d'autres
réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre le produit de façon continue ou périodique, afin deretrouver seseffets psychiqu es et quelquefoisd'éviterle malaisede privation.
Cet état peut s'accompagnerou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieursproduits.
Il.2.4.1.2.La dépendance psychique
Elle définit unétat danslequel une substance produit unsentiment de satisfactionet unepulsion psychique, exigeant son administration pér iodique ou continue pour provoquer le plaisir ou éviter le malaise.
Cette dépendance a pour traduction principale le «craving»: le recherche compulsive de la substance contre la raisonet la volonté.
Il.2.4.1.3.La dépendan ce physique
Elle définit unétat adaptatifcaractérisé, lorsque l'administration de la drogueestsuspendueou qu'un antagoniste spécifique contrecarre son action, par l'apparition de troubles physiques intenses, symptômes de sevrage ou d' abstinence qui sc manifestent par des signes de nature physique oupsychique caractéristiques de chaquedrogue.
Il.2.4. 1.4.La toléran ce
C'est la propriété que possède l'organisme humain de supporter, sans manifester de réaction,
l'administration de doses habituellement actives d'une substance déterminée et pouvant conduire à une augmentatio ndesdoses afin deretrouver l'effet recherché.
Lorsque la tolérance (65) se superpose à la dépendance, le sujetcherchera à retrouver les effets initiaux de la consommation de drogue,ainsi qu'à éviter le sentimentdemanqu e etlasouffrance physique.
Certa ins produits induisent une dépendance sansengendrer de tolérance: ils'agit donc de deux entités différentes et individualisées, susceptibles dans un nombre important de cas d'être combinées(tableau 1).
Produit Dépendance Dépendan ce Tolérance
nsvchioue obvstcue
Opiacés(opium,héroïne,morphine ) ++++ ++++ +++ +
Alcool +++ +++ +++ Amphétamines ++++ + ++++ Cocaïne +++ + +/- ++++ Benzodiazépines ++ + ++ Cannabis ++ +/- ++ Tabac ++ +/- ++ LSD,mescaline + 0 0
Solvantsvolatiles(éther,trichloréthylène,colle) +++ + ++++
Tableau 1:Typede pharmacodépend ance selon lesdrogues.
Le concept dephanmacodépendanceintègredonc toute substa nce dont lesujct nepeut se passer; il penmet de désigner le noyau commun aux différents produits, interdit s ou autor isés :héroïne, cannabis maisaussialcool,tabac,méd icaments.
Les critères diagnostiqu es des classification s internation ales ont provoqué une autre évolution sensible des idées dans cc domaine : le DSM et la CIM se réfèrent à une classifi cation des syndromes, reposant uniquement sur la descripti on de symptômes et de troubles du
comportement,sans préjugerde leurs étiologie et pathogén ie.
Dan s le DSMIV (1994) (annexe Ill), comme dans la CIM IO(1992) (annexe IV), les critères diagnostique s de la dépendance communs à l'ensemble des substance s psychoactives,
n'impliquent pasla présence nécessaireou suffisante des items de sevrage et de tolérance,C'est le moded'utilisation compulsif de la substance qui caracté rise désormaisladépendance.
Danscette perspective,la dépendan cene concerne pastant le produit mais le suj etetellene peut être expliquée que parleseul potentiel pharmacologique d'une substance.
C'es t l'amorce d'une évolution vers la notion globa le d'addiction, qui regroupe sous un même tenme ladépendance à un produit ou à un comportement (jeu,achats ...).Eneffet, l'addicti on se caractérise par l'impossibilit é de contrôler un comportement ou par la poursuite d' un
comportement, en dépi t de la conna issance de ses conséqu ences négatives, dans le but de
Il.2.4.2. Le risquede dépendance
On peut évaluer le risque de dépendance (64) à une substance comme la résultante de l'interaction entre trois facteurs : la vulnérabilité, les caractéristiques liées au produit et l'exposition (Annexe V).
On comprend alors que plus l' exposition est élevée, moins il est nécessaire d'avoir une forte vulnérabilité.Ceci explique par exemple l' alcoolisme ou letabagismed'entraînement.
A l'inverse, lorsque l'expositionest faible (cas de l'héroïne),onretrouverad'importa ntsfacteurs de vulnérabilité psychologiques ousociaux.
De même lorsque le facteur produit est important, les paramètres sociauxou personnelspassent ausecond plan.
L'évaluation du risque de dépendance aux diverses substances psychoact ives a été réalisée par G.Woodyen 1993 (77).Schématiquement,ces substancessedifférenci ent en deuxgroupesselon leur pouvoir addictif:celui-ci estfort pour l'héroïne, la cocaïneetletabac ;faible pourl'alcool,
lesamphétamines ctlecannabis.
Si les dépendance s physique ct psychiqu e ont longtemps été présent ées de façon distincte, il
convient à l'heure actuelle de nuancer cette distinct ion: le fonctionn ement psychique reposant sur le fonctionnement neurobiolo gique cérébral , il est désormais admis que la dépendance psychique traduit un dysfonctionnement durable des systèmes dopamin ergiques, mésolimbique etopioïde,provoqué par lasubstance psychoactive.
Elle permet de comprendre pourquo i l'arrêt de la consommationn'estpas une simpleaffaire de volontéet pourquoiles suje ts dépendantsressentent un malaise psychique lorsdusevrage. Le syndrome de sevragequi traduit 1a dépendance physique semble lié au dysfonctionnement d'au tres systèmes neurobiologiques provoqués par la consommation chronique de la substance (système GABAergique pour l' alcool, noradrénergique pour les opiacés, cholinergique pour le tabac).
III. Le cadre légal des substa ncespsychact ives
Qu'elles soient autorisées ou non, de nombreuses substances psychoactivc s sont
à
l'origine de dépendance (annexe VI).111.1. Lessubsta nces illicites
Le cadre pénal français enmatière de toxicomanie s'appuieactuelleme ntsur la base de la loidu 31décembre 1970
m.I.I. La loi de 1970
Dans les années 60, le problème de la toxicomanie est essentiellement perçu en France sous l'anglede la répression du trafic. L'évolution socioculturelle (eten particulier les évèneme nts de mai 68) aura uneincide nceimportante surl'objectif de la loi,qui vise pour la premi ère fois à réprimer l'usage dedrogueindépendamment du trafic.
Cette loi (18) atrois obje ctifs :
- l'interdictionde l'usagequiestsanctionné pénalement;
l'alternative d'une obligation de soins aux sanctions pénales. On parle d'injonction thérapeutique ;
- larépressiondu trafic etde la publicité enfaveur dela consommation.
Les principes de la loide 1970 (21)sont intégrésdans le Code de la Santé Publique (art L.627à
L.630 et R.5l 7l à R.5182 ) et ils sanctionnent l'usage de stupéfiant ainsi que la détention, le transport,l' achat,la revente,laproduction,latransformation.
m.1.2. Le Nouvea uCode Pénal
Depuis 1992, il inclut lui aussi les dispositions relat ivesau trafic (art223.34 à 222.44),suivant ainsi le cadre des conventions internationales et reprenantlesdispositionsrelativesàl'usage plus partic ulièrement réglées parle CS?
m.I.2.I. La répressiondu trafic
Cc nouveau code distingue deuxtypes de délits:lesdélits simples pourla vente de stupéfiants en vue de la consommation et les délits aggravés pour Jetransport, l'importation, l'exportation ou leblanchimentd'argent issu dutrafic.
111.1.2.2. La répres sion de l'usage simple
Elle concerne la consommation d'un produit sans distinction entre drogue dure (héroïne, coca ïne) ou douce (haschich)(art L.628duCSP).
Toute consommation est réprimée, qu' elle soit individuelle, collective, publique ou privée,
occasionnelle ou régulière.
En cas de première infraction, le procureur peut néanmoins classer sans suite le dossier ou le
renvoyer àun médecinde la DDASS.
Ladeuxièmepossibilité consiste à mettre enœuvre une injonction thérapeutiqu e.
Il faut noter également que pour les zones frontalières, le droit douanier s'applique en
complément du droit pénal pour toute importation et punit d' amendestrèslourdes ainsi que de la
confiscation desbiensdu trafiquant.
111.1.3. L'injonction thérapeutique
Une place particulière est réservée aux usagers simples qui peuvent bénéficier d'uneobligat ion
de soins(72).
Les poursuitesjudiciaires sont alors suspendues et la loi pose le principe de la gratuité et de
l' anon ymatdes soins.
111.2.Lcs substanceslicites
111.2.1. L'alcool-Le tabac
Ce sont des produits consommés librement ; leur vente est autorisée et contrôlée, leur usage
réglementé.
111.2.2.Lesmédicamentspsychoactifs
Anxiolytiques , hypnotiques, antidépresseurs sont prescrits par un médecin dans le cadre d'une
indication thérapeutique. Leur production et leur usage sont strictement contrôlés. Cependa nt, leur s détournem ents d'usage (22) (lI) (49) (59) (10) sont fréquents entraînant même parfois
Pour pallier ces détournements d'u sage (6), un décret du 31 mars 1999du même type quecelui qui avait porté en 1995 sur la pharmacovigilance, a mis officiellement en place un système d'évaluation de la pharma codépendance (36).Ce sujet sera traité plus en détail dans lasuite de ce travail.
C
hapitre Il
: L
e mode d'
action
de
s
d
rogues s
ur l
e
ce
rveau
La description des différent s mécanismes et systèmes neuron au x mIS en jeu au niveau du cerveau, lors de la prise d'un e drogue, perm et de mieux comprendre le plaisiret la dépendance psychique éprouvés par l'individu, et la dangerosité plus ou moins marquée du produit. Elle permet aussi d'apprécier le rôlejoué par l'environnement dans lesphénom ènes de dépendance, de concevoir les phénom ènes de tolérance et de dépend ance physique , induits par certaines substances, commeunensemble demécani smes adaptatifs progressivement mis en placepar l'organisme pour tenter de contrecarrer les multiples dérèglements.Elle perm et enfin de mieux appréhender l'importan ce des facteurs de stress dans la vulnérabilité individuelle visa vis de la drogueet de comprendre pourquoi nous ne sommes pastouségaux face à elle.
1. Lesystème de récompense
1.1.Les opioïdesendogènes
C'esten 1973 (71) que les récepteurs auxopiacés ont été mis enévide nce pour la prem ière fois. Peu de temps après, Kosterliz etHughes (45) découvrent l' existence des ligands endogènes de ces récepteurs:les endorphines.
D'abord au nombre de deux, la Met-enképhaline et la Leu-enképhaline, ces peptides sont vite devenus toute une famille dont les deux principaux groupes sont actuellement dénommés endorphineset enképhalines.
I.J.I. L'a r bregénéa logique des endor phines
Au total, oncompteune vingtaine d'endorp hines issuesde 3 précurseurs distincts :
- la pro-opiomélanocortine,àl' originede la p-endorp hineet des peptides apparentés(C;X, yet
ô-endorphines}ainsi que l'hormone corticotrope(ACTH).
- la pro-enképhaline A, à l'ori gine des enképhalines (Met- et Leu-enképhalines) et des
peptid es voisins.
-la pro-enképhalineBou prodynorphine,à l' originedes néo-endorphineset desdynorph ines.
1.1.2. Lerôle des endor phines
Elles interviennent dans le contrôle de différentes fonctions physiologiques comme la
respiration, le système cardiovasc ulaire (pression artérielle et rythme cardiaque), le système
gastro-intestinalet la régulationdecerta inessécrétions hormonales.
Elles sont également impliquéesdefaçon prépond érant edans la perception de la douleur etsont
trèsconcentréesdanslesdifférentes structures dusystème limbique.
1.1.3.Lesrécepteursaux opiacés
Une concentrationimportante de cesrécepteursestretrouvéedans le système mésolimbique(aire
tegm entale ventrale, noyau accumbens, septum et amygda le) et dans le système nigrostrié
(substance noire,striatum), régionsparticulièrement riches en neuronesdopam inergiques.
On distingue actuellement quatretypesde récepteurs auxopiacés (7 1)appelés mu(uj.de lta(8),
kapp a (K) et sigma (a). Le tableau 2 résume l'impli cation des différents récepteur s dans
Type de récepteu rs Actions
)l Analgésiesupraspinale
Dépression respiratoire
Euphorie
Dépendance physique
Myosis
Baissedelamotricité intestinale
K Analgésie spinale
Myosis Sédation
Dysphorie
Effetanorexigène
cr Dysphorie
Hallucinations
Stimulation vasomotrice
s
AnalgésieModificationducomportementaffectif Dépressionrespiratoire
Tablea u2 : Types derécepteurs auxopiacés:actions pharm acol ogiqu es
Les actions particulières de chaque opiacé découl ent de l'acti vati on ou du blocage d'un ou de
plusieurs récep teu rs.
Les opiacés agissentsurchac un de ces types récept eur s ense com portantcomme des agonistes, des antagonistes, des ago nistes- antagoni stesou des agonistes partiels.
L'agonisteest une molécul equi mime l'actiondu neurotran smett eur sursonsite récept eur et qui
entraîne les mêm es effets. Cette propri été provient des analog ies struc tura les exista nt en tre l'agoni ste et le neurotran smett eu r. Un agonis te se caractérise par une spécific ité (ou une
sélectivité) plus ou moins marquée pour un récepteuret par sonaffinité, autre ment dit, la force
avec laquelle ilse lie (etsedissocie ) au réce pteu r.
L'antago niste est une molécule dont l' action s'oppose à celle du neurot ran smetteur, et de (ou des) agoniste(s) corresp ondant(s),sursonsite récepteur.Il bloquede façon sélective touteacti on
L'agoniste-antagoniste est une molécule agoniste sur un type de récept eur ma is antagoniste sur unautretype.
L'agoniste partiel est une molécul e
à
action antago niste et agoniste en fonction desconcentrations auxquelleselleestemployée.
1.2.Lavoiedopaminergique
Les substa nces psych oactives à risquede dépenda nce ont comme propriété com m une d'agir sur
un circui tducerveau dont lerôl e estde favorise r les fonc tio nsvita les.Elles activent le circ uit dopam inergique mésocorti col imb ique impliqué dan s ce que l'on appelle plus la rgement le systèmede récompen se (75).
En effet, il semble que quell e que soit la substa nce toxicoma nogè ne, les mécani sm es de
dép end ance empruntera ient des voies finales comm unes de renforcemen tqui sont probabl em ent
les mêm esque celles qui renforcentnoscomportem en ts fond am entaux.
Les neu rones dopam inergiques (68), parce qu'ils occupent une place privilégiée au sein du
système nerveu x centralet qu'ils sont impliqués dans le contrô le des conduites addic tives et des émo tions, dontle plaisir,représent ent la«voie comm une»àl'actionde laplupartde sdrogue s.
Bie n que minorit aires dan s le cerv eau (mo ins de 1% de l' en semble des neurones ), les neu rones
dopam inergiques ont leur s corps cellulaires conce ntrés dan s deu xnoyau x du mésen céph ale :la substance noire et l'aire tegmen tale ventra le(ATV).
Les ne urones issus de la substa nce noire envoient leurs axones vers le striatum, structure impliquéedans le contrôle de la motricité.
Les neuro nes issus de l'ATV envoient leurs axones vers le cortex préfronta l (on parle de projections méso-corticales) et vers le nucleus accumbens (on parle de projections méso
-limbiques).Or, ces deux structures sont impliquées dans les processus mnésiq ues, les réactions
comporteme ntales liéesà l'émot ivitéet le contrôledes cond uites affectives etmotivationne lles.
De plus, les neurones dopam inergiques sont des neurones modul ateurs car ils sont capables
d'enregistrer et de décoder la signification des évènements (internes ou exte rne s) puis de
soll iciter les structuresdevantinterven irdan slarép onse.
Le phénom ène renfo rçant d'aut ostimul at ion fut mis en lumière en 1954 par Olds et Milner .lIs ont montré qu'un rat, auquel on avait implanté une électrode dans certain es régi ons cérébra les
éta it capable d' appuyer sur une pédale pour se stim ule r au point d'en négliger som mei l et nourriture .
Toutes les structures impliquées dans le système de récompense appartiennent au système dopaminergique mésocorticolimbique.
L'arrivée d'un signal annonçant une récompense, après traitement sensoriel par le cortex, modifie l'activité de certains neurones de l'ATV. Ce ux-ci libèrent de la dopamine dans le septum, le noyau accumbens,l'amygdal eet le cortex préfrontal:
le noyau accumbensintervient dans l'activation motrice
le cortex préfrontal joue un rôle dansla focalisationde l'attention
ces différenteszones sont interconnectées et innervent l'hypothalamus, l'informantde la présence de récompense.
Par conséqu ent, les neurones dopaminergiqu es (en particul ier les projections mésolimbiques) ne sont activésque par des stimuli ayant acquisau préalable unsens dans lesdomainesémotionnels et/ou motivationnels.Ces stimuli peuvent signifier un stress ou une douleur, mais également un plaisir.
L'ATV est la région donnant lieu aux comportements d'autostimulation le plus importan t. Or cette structure contient des récepteurs opiacés, nicotiniques, cannabinoïdes et GABAergique s permettant aux drogues de stimuler directement ou non, en fonction de leur mode d'action, l'activitédes neuronesdopaminergiques.
II. La dépendance
Il.I, L'exemplede ladépendance aux opiacés
Pour plusieurs raisons, la dépendance aux opiacés (51) est l'archétyp e mêm e de ce que le sens commun évoqu e lorsque l'on utiliselemot «drogue».
Comme le montre letableau 3,la définitionde la dépend ance aux opiacés inclut tous lesaspects classiques de la dépendance (la tolérance, la dépendance physique et psychique), ce qui n'est pas toujours lecas avecd'autressubstance s comme la cocaïn e, l'alcool ,le tabac... pour lesquelle s le tableau clinique n'inclut pas forcément tous ces aspects, même si elles ont comme voie commune celle de la dopamine.
De plus, même si les formes de la toxicomanie ont fortement évolué au fil du temps, et qu'il serait plus approprié de parler de polytoxicomanie, les opiacés restent en France les drogues de référencedepuislesannées70.
D'aprèsl'OFDT (Observatoire françaisdes drogueset des toxicomanies)(58) ,l'héroïn e reste le principal produit consomméavant lerecoursaux soins, que cesoit en centresde soins spécialisés oudansleshôpitaux.
Enfin,l'utilisation prépond érantede la voie intraveineu se engendre de multiplespathologies.
Morphine.héroïne, Cocaïne Ecstasy Amphétamines Alcool Benzodiazépines Cannabis Tabac autresopiacés Crack
Activation des +H ++++ +H ++++ + +/- + + circuits
dopam incrgiqucs
de (récomuense»
Etablissement ++ +H ? +H +/- ? +/- ?
d'une hypersensibilité à ladouaminc Activation des ++++ ++ " + ++ + +/- +/ -récepteurs auxopiacés
Dépendance très forte faible trèsfaible Faible très moyenne faible forte
physique forte
Dépendance trèsforte fortemais ? moyenne très forte faible très
psychique intermittente forte forte
Ncurotoxicité faible forte trèsforte? Forte forte 0 0 0 Toxicitégénérale fortesaufcontrôle forte éventuellement Forte forte trèsfaible très très
thérapeutique trèsforte faible forte
Dangerosité trèsforte trèsforte faiblc(?) faibleen forte faible(*) faible 0
sociale général
Possibilité de OUI non non non non nonrecherehé non oui
traitementde recherché
substitution
(*)saufconduite automobile et utilisationdansdes recherches de«soumission»ou«d' autosoumission»,où ta dangerosité devient forte
Tableau3 :Toxicité individuelleetsoc iale des drogues.
II.!.!. Le mode d'actiondes opiacés
Les opiacés exercent leur action surles neurone s GABAergiques, qui eux-mêmes ont pour effet
de diminuer l'activité des neurone s libérant de la dopam ine. En se fixant sur les récepteurs m portésparces neurones intermédiaires,ilsinhibent l'inhibition, cequi revient en faitàaugment er
l'activité des neurones qui libèrent de la dopamin e. Il en découl e une augmentation de la
Il.1.2. Les conséquences neurophysiologiquesde l'administration chronique d'opiacés
Il est bienévident que les conséquences dont nousallonsparler ne représententqu'unaspect de l'admini stration chronique d'opiacés chez un toxicoman e. Ces notions sont le plus souvent acquises grâce à desexpériencesréaliséeschez l'animalet qui ne tiennent pas compte de l'aspect spécifique de la toxicomanie, liée à l'effet de l'environnement et de la personnalité du toxicomane sur ses propres mécanismes biologiques. De nombreux processus adaptati fs, en particulier au niveau du SNC se mettent en place pour permettre à l'individu de faire face aux modificationsde l' environn ement.
La toxicomanie peut être perçue comme une tentative d'améliorer l'équilibre biologique d'un
individu dont les processus adaptatifs se sont révélés inefficaces. L'utilisation des opiacés provoque de nombreuxbouleversementsdes systèmes de neurom édiation.
Il.1.2.1. La modification des récepteurs
Comme dans la plupart des systèmes de neurotransmission , une exposition prolongée à un agoniste opiacé entraîne une diminution du nombre et/ou de l'efficacité des récepteurs à cette substance,et plusrarement uneréduction de leuraffinité pour le neuromédiateur,afin delim iter une stimulationexcessive risquantd'épuiser lesressourcesde lacellule.C'est par ce phénom ène que l'on explique la tolérance (besoin d' augment er lesdosesque ce soit pour uneffet antalgique thérapeutiqueou pour l' effetde plaisir).
De fait,puisque latransmissiondopaminergique estfinalement exacerbée,on observe également une désensibilisation desrécepteurs
à
la dopamine.Au moment de l'arrêt d'administration chronique, on observe un phénom ène de rebond avec augmentation (qui n'est ni plus ni moins qu'un retour à la normale) du nombre et/ou de l'effi cacité desrécepteurs, provoquant le manque ou syndrome de sevrage, par diminution de la quantitérelativedemédiateur disponible.
Il.1.2.2. La modification de la synthèse protéique
Laprise chronique entraîne lamodificat ionde la synthèse de nombreusesprotéin esdansdiverses structuresetsystèmes neuron auxducerveau.
L'expression de l'enzyme de biosynth èse de la dopamine est accru e, contribu ant à une augme ntation de la libérat iondu neuromédi ateur.
Le nucleus accumbens, région riche en projections des neuron es mésolimbiques, et quijoue commenous l'avons vu précédemmentun rôleprépondérantdanslespropriétésde renforcem ent, est égaleme nt le siège de reman iement s:s'y accumulenten particuli erdes protéin esd'une durée de vie relativement longue, cond uisant à la formation d'un facteur de transcription (a ppelé complexeAPI)respon sabl ede lamodification à long terme de l'expression de nombreu x gènes.
Le locus coerculus, structure du cerveau où sont locali sés les corps cellulaires des neuron es contenant la noradrénalin e est aussi le siège de modification de la synthèse protéiqu e, ce processu s particrpant pour une large part à la dépendance physiqu e aux opiacés et aux symptômes de sevra gequi la caractéri sent. Normalement, la stimulation des récepteur sopiacés localisés dans cette zone inhibe l'activitédes neuron esà noradrénaline. En casd' adm inistrat ion chronique d'héroïne ou demorphine,un mécani smede compensation se met en place,consistant en une augment ation de la synthèse de nombreuses protéines qui augme ntent globalement l'excitabilité des neurones à noradrénalin e du locus coerculus. Cet effet sur les réce pte urs noradrénergiques entraînerait par réaction une libération accrue de noradrénal ine. Celle-c i pourrait expliquer l'étatd'hyperexcitab ilité obse rvé au cours dusevrage .
Il.1.3. Lavaria bilité du seuil destimulation
Le seuilautour duquel fluctue l'activité des neurones libérant la dopamine est fondamenta l dans l'att itude face aux drogues. En effet, c'est en fonctio n de ce derni erque le cervea u rech erche la récompense et ressent la satisfactio n (lorsqu'il estau-dess us du seuil) ou le manque (lorsqu'il est en dessous du seu il). La base de ce seuil, propre à chacu n d'entr e nous, dépend de facteurs génétiquesetsemodule aucours despremi ère sannéesdu développement.
Cette notion de seuil relatif, dépendant à la fois des évènements antérie urs et des réactions du cerveau à l'environnement immédiat, permet de mieuxcomprendre l' app éten ce et le recherche de produitspsych ostimulants.
Il.1.4. Le déplacem en t de l'équilibre boméost asique
L'adminis tration chronique d'opiacés va modifier l'équi libre des concen tratio ns défin ies des
neu rotransmett eurs, dont la dopamine, et des peptides opioïdes . Un nouve létat émotion ne l va ains ise créer par associationentre le changeme nt des conce ntrationssynaptiques et la sensa tion plus intense de plaisir. Au cours du développem ent de la dépend ance, la sensation de plaisir provoquée par l'administration d' opia césvadiminuer progressivement, alorsque la sensation de
malaise va augme nter avec la dispariti on de la drogue dans l'organi sme. Par conséq ue nt les conso mmateurs excessifs vont être incités à utiliser la drogue, plus pour pallier ces malai ses émotionnels que pour obteni rles effetsdecelle-ci (67).
Il.1.5. Lasens ibilisa t ion
Il.1.5.1.La sens ibilisa tion comportementale
Divers travaux sur les rongeurs ont permis d'étudi er les modificat ions affectant la transmissio n dopaminergique lors de la prise de drogue. Les opiacés induisent une exace rbati on de la
tran sm ission dopaminergiqu e, corrélée à un accroisseme nt de l'activ ité motr ice. Cette hyperactivité augmente progressivement aucours d'injections successives d'une mêm e quantité de produit:cephénom ène se nomme la sensibilisationcomporte me ntale.
Il.1.5.2. Lessens ibilisa tionscroisées
Il existe par ailleurs des sensibilisations croisées entre certains produits: l'inj ection d'une
substance entraîne une sensibi lisation aux autres substan ces (c'est le cas par exemple entre les opiacés, la cocaï ne et les amphétamines). Ce phénom ène perm et d'expliquer pourquoi les
toxicomanes peuvent passerd'un produitàl'autre.
11 existe d' autre part des sensibilisatio ns croisées entre le stress et les substances psychoact ives. L'exposition à des facteurs de stress et la prise rép étée de drogue sensibilise la voie
dopami nergique mésocort icolimbiqu e aux effets du produit:ily a augme ntation de la libérat ion
de CRF(oucorticolibé rine)et parvoiede conséquence de glueocorticoïdes, qui stimulent lavoie
dopaminergique en augmen tant la synthèse de dopam ine, en altérant son métabol ism e et sa
Ces processus de sensibilisation sont dépendants des conditions dans lesquelle s les différentes administrations sensibilisantes ontété faites.
Au total, les facteurs environnementaux , le stress et les rencontres rép étées avec les produits addictifs peuvent induire une adaptation fonctionnelle des voies dopaminergiques mésolimbiques.
Celle sensibilisation pourrait représenter la VOle d'entrée de la dépendance psychique, responsabledu besoin compulsifdeconsommer le ou lesproduits.
II.1.6. La vulnérabilité
La vulnérabilité particulière de certain s individus aux effets de renforcement des produits addictifs les conduit à passerde l'usage à l'abus. Ilexiste non seulement une appétence variable pour les drogues d'un sujetà l'autre mais également une très forte variabilité individuelle dans lesréponses aux propriétésdes drogues.
Il.2. Les principalesdrogues opiacées
Il.2.1. L'bistorique
Les opiacésappartiennent au groupe despsycholeptiquesou dépresseurs de l'humeur.
Leurs effets analgésiques sous forme de l'opium , extra it du pavot sont connus et utilisésdepuis l'antiquité.Au débutduXIXe siècle,cesont leurs effetseuphorisants qui sont préférentiellement recherchés,d'autant plus que la découverte du principe actif, la morphine, permet une injection systémique beaucoup plus efficace que la consommation orale ou l'inhalat ion. Avec le XXe siècle, l'héroïne fait son apparition et supplante la morphine à cause de l'adjonction de deux groupements acétyl qui lui confèrentune meilleure solubilité, favorisant sa pénétrationdans les tissusneuronaux.
Il.2.2. L'opium
L'opium (17) est lesucdu Papaver somnife rum.Ilest obtenu parincisiondes capsules de pavot. Lelatex qui s'en écouleestsimplement séché à l'air pour former une masse brunâtre et friable. Son intérêt tient de sa richesse en alcaloïdes dont la morphine (10%), la noscapine (6%), la papav érine (1%),lacodéine (0,5%)et la thébaïn e (0,2%).
En pratique, l' opium est traditionnellement fumé (pipe, ban gh) ou inhalésous form ede vapeurs (narguilé). La chaleur de la combustion entraîne une vaporisation d'une parti e de la morphine sous forme de base libre, le reste étant dégradé parla chaleur.La morphine parvient aucervea u
en quelqu es secondes. L'actio n est donc rapide et intense mais moins prolongée que par voie ora le.L'usageabusifd'opiumdéboucherapidement sur une utilisation addictive.
Même si la grande époque de l'opium fut le XlXe siècle , il existe en France une préparation
magistrale à base deteinture d'opium appelée élixir parégoriqueou teintured'opiumbenzoïque ,
indiquée dans le traitement symptomatique des épisodes diarrhéiques et parfois utilisée par les
toxicomanes commesubstitut
à
l'héroïne. Il.2.3. La morphineLa morphine (7 1) est un alcaloïde natur el de l' op ium. L'usage toxicomani aque par vore
injectabl ede lamorphin eestdevenumarginal.
Il.2.3.1. L'action pharmacologique
La morphine appartient auxagonistes opiacés, c'està dire qu'elle agitcomme les endorphines, cn se fixant sur les opiorécepteurs. Son action est dose-dépendante avec un seuil maxim al correspondant à la saturation de tous les récepteurs. Ses effets ont des conséquences sur trois grands systèmesphysiologiques.
Il.2.3.1.1. L'action sur lesystème nerveux central
Elle provoque: une sédation
unedépression respirat oire uneinhibition de la toux
une dysphorie
II.2.3.1.2.'actionsur le systè me gas t ro-intestina l
Elle induit:
une constipation
des coliques hépatiqu espar augmentation dela pressiondansles canaux biliaires.
Il.2.3.1.3. L'ac tionsur le système cardio-va sculaire
Elle provoqu e une dilatationdes veineset desartéres,entraînant une hypoten sion orthostatiq ue.
Il.2.3. 1.4. Les actions diverses
L'administration de morphine,surtout par voie parentérale,provoque une vasodilata tion cutanée quiinduit l' apparition de rougeurs,accompagnées de prurit et de sudationau niveaudu tronc et
de la face (conséquenced'une libération d'histamin e).
Elle induit également un spasme des voies urinaires, une chute du taux d'hormones
hypophysaires (LH, FSH), une élévation des taux plasmat iques de prolactine et d'hormone de croissance.
Comme tous lesopiacés, ellefranchit labarrièreplacentaire et passe dans le lait matern el.
II.2.4. La codéin e
La codéine ou méthylmorphine (71)est unalcaloïde isolé del'opium.Son métabolismelibère in vivo de la morphine dans une proportio n variable selon les individus (cette transform at ion est potentialisée par l'absorption d'alcool) et son élimination urinaire rapide impose qu'elle soit
administrée de façon répétée. Elle expose à des effe ts indésirabl es identiques à ceux de la morphine :nausées,vomissements,constipation,dépression respirato ire.
L'usage de la codéine s'inscrit dans le cadre d'une polytoxicom an ie ou d'une substitution
sauvage (50) (1). Elle réalise dan s ce dernier cas une rupture avec la spirale de l'inj ection et
c'est en raison de ce constat qu'à plusieurs reprises, lespouvoir spublicsont jugé préférable de ne paslaclasser sur la listedes stupéfiants.
Les héroïnom anes et les codéinomanes l'empl oient à des dosesjournali ères allant de 900 mg à 2g!j.
