TECHNIQUES TECHNIQUES D’EXPLORATION DU RACHIS D’EXPLORATION DU RACHIS

(1)

TECHNIQUES TECHNIQUES

D’EXPLORATION DU RACHIS D’EXPLORATION DU RACHIS

L. Harzallah L. Harzallah

Service d’Imagerie Médicale Hôpital Farhat Hached Sousse

(2)

INTRODUCTION

(3)

IMAGERIE CONVENTIONNELLE IMAGERIE CONVENTIONNELLE

 Radiographies standard Radiographies standard

 Examens avec opacification Examens avec opacification

 Myélographie Myélographie

 Discographie Discographie

 Arthrographie interapophysaire postérieure Arthrographie interapophysaire postérieure

(4)

RADIOGRAPHIES STANDARD

(5)

Rachis cervical Rachis cervical

• Critères de réussite :

•

position médiane de la trachée

•

Position médiane des épineuses ;

•

bonne visibilité des disques

de C3-C4 à C7-T1

(6)

C3

Processus Épineux

Processus transverse de T1

1^ère côte

Processus transverse

(7)



Résultats: Résultats:



Etude de la statique et appréciation morphologique des 4 ou 5 dernières Etude de la statique et appréciation morphologique des 4 ou 5 dernières vertèbres cervicales

vertèbres cervicales



La zone médiane correspond aux corps vertébraux et aux épineuses La zone médiane correspond aux corps vertébraux et aux épineuses (appréciation de la distance inter-épineuse)

(appréciation de la distance inter-épineuse)



Visualisation des uncus Visualisation des uncus



Latéralement: colonnes des processus articulaires et des transverses Latéralement: colonnes des processus articulaires et des transverses

(8)

Rachis cervical

(9)



Critères de réussite : Critères de réussite :



superposition des angles superposition des angles

mandibulaires, des apophyses mandibulaires, des apophyses articulaires droites et gauches articulaires droites et gauches



Absence de dédoublement des Absence de dédoublement des murs postérieurs

murs postérieurs



Dégagement de tous les Dégagement de tous les

interlignes discaux et articulaires interlignes discaux et articulaires postérieurs

postérieurs



Visualisation de tout le rachis Visualisation de tout le rachis cervical jusqu'en C7-T1

cervical jusqu'en C7-T1

(10)

c

2

c

⁷

Processus épineux lame

Articulaire inférieure Articulaire

supérieure

Disque intervertébral

(11)



Résultats: Résultats:



Etude de la courbure rachidienne Etude de la courbure rachidienne



Structure et morphologie des corps vertébraux Structure et morphologie des corps vertébraux



Alignement des murs postérieurs Alignement des murs postérieurs



Hauteur des espaces intervertébraux Hauteur des espaces intervertébraux



Position et morphologie des arcs postérieurs Position et morphologie des arcs postérieurs



Ligne spino-laminaire Ligne spino-laminaire



Diamètre antéro-postérieur du canal cervical Diamètre antéro-postérieur du canal cervical



Epaisseur des parties molles pré-vertébrales Epaisseur des parties molles pré-vertébrales

(12)

C1-C2

(13)



l'odontoïde et l'épineuse de l'odontoïde et l'épineuse de l'axis sont sur la ligne

l'axis sont sur la ligne médiane.

médiane.



Le bord inférieur des incisives Le bord inférieur des incisives supérieures et la face

supérieures et la face

inférieure de l'occipital sont inférieure de l'occipital sont superposés.

superposés.

(14)

c

²

Corps c2

dent _latérale^Masse

de c1 Masse

latérale de c1

Condyle occipitale

(15)

 Résultats : Résultats :

 bonne visibilité des masses latérales de C1 et C2 bonne visibilité des masses latérales de C1 et C2 (alignement des bords externes)

(alignement des bords externes)

 bonne visibilité de l'odontoïde (analyse de l'espace bonne visibilité de l'odontoïde (analyse de l'espace

séparant l'odontoïde des masses latérales de C1)

(16)

De trois-quarts:

la ligne des épaules fait un angle de 45°

avec le plan de la table,

la tête est en position horizontale

dans un plan parallèle à la table pour

voir tous les trous de conjugaison

(17)

(18)

 Critères de réussite : Critères de réussite :

 bon dégagement de tous les trous de bon dégagement de tous les trous de conjugaison

conjugaison

 bon dégagement des pédicules bon dégagement des pédicules

(19)



Clichés dynamiques Clichés dynamiques



Profil Profil



Position même que pour le profil d'ensemble/



Flexion maximale, sans aide et sans dépasser le seuil douloureux



Extension maximale sans aide et sans dépasser le seuil douloureux



Centrage, rayon directeur, et critères de réussite, sont identiques au profil d'ensemble



Précautions:



Patient conscient



Médecin présent



Absence de contre-indication neurologique



Un délai de 10 à 15 jours par rapport au traumatisme est habituellement à

respecter.

(20)

(21)

Neutre Flexion Extension

(22)

 Autres: Autres:

 Incidence du Faux Profil de Roy Camille Incidence du Faux Profil de Roy Camille

 Incidence de Dorland bilatérale Incidence de Dorland bilatérale

 Incidence de Dorland unilatérale Incidence de Dorland unilatérale

(23)

Rachis dorsal et lombaire

(24)

 Deux incidences obligatoires: Deux incidences obligatoires:

 Face Face

 Profil Profil

(25)

Rachis dorsal de face Rachis dorsal de face

Centrages : milieu du sternum Centrages : milieu du sternum

pour la partie supérieure, 2 pour la partie supérieure, 2 doigts sous la xiphoïde pour la doigts sous la xiphoïde pour la partie inférieure ;

partie inférieure ;

Incliner le rayon de 10° en caudo- Incliner le rayon de 10° en caudo-

crânial pour les premières crânial pour les premières dorsales et de 15° en crânio- dorsales et de 15° en crânio- caudal pour les dernières.

caudal pour les dernières.

(26)

(27)

 Résultats : Résultats :



Etude de la statique Etude de la statique



Analyse des corps vertébraux , des pédicules , et des épineuses Analyse des corps vertébraux , des pédicules , et des épineuses



Appréciation des parties molles para-rachidiennes ( lignes para- Appréciation des parties molles para-rachidiennes ( lignes para- vertébrales

vertébrales

(28)

Rachis dorsal de profil Rachis dorsal de profil

Position: debout, de profil strict, Epaules et bras dégagés en avant.

centrage pointe de l'omoplate,

4 doigts en avant des épineuses ;

Réaliser le cliché en cours de

respiration.

(29)

(30)

 Résultats : Résultats :

 courbure physiologique courbure physiologique

 morphologie et structure des corps vertébraux. morphologie et structure des corps vertébraux.

 Hauteur des espaces inter-vertébraux. Hauteur des espaces inter-vertébraux.

 Morphologie des arcs postérieurs Morphologie des arcs postérieurs

(31)

 Obliques Obliques



Position du patient : debout en oblique postérieure droite puis Position du patient : debout en oblique postérieure droite puis gauche de 75deg. environ, pour dégager les articulaires

gauche de 75deg. environ, pour dégager les articulaires postérieures et les épineuses

postérieures et les épineuses



Point de centrage : 2 travers de doigts sous le pli axillaire Point de centrage : 2 travers de doigts sous le pli axillaire antérieur

antérieur



Rayon directeur : horizontal Rayon directeur : horizontal



Critères de réussite : bon dégagement des apophyses Critères de réussite : bon dégagement des apophyses articulaires et des épineuses.

articulaires et des épineuses.

(32)

Rachis lombaire de face Rachis lombaire de face



Critères de réussite : Critères de réussite :



En haut :T11-T12 En haut :T11-T12



En bas: la symphyse pubienne En bas: la symphyse pubienne et une partie des coxo-

et une partie des coxo- fémorales

fémorales



Disques L1-L2 à L4-L5: Disques L1-L2 à L4-L5:

enfilés.

(33)

 Statique rachidienne, Statique rachidienne,

 Morphologie: Morphologie:



des corps vertébraux, des corps vertébraux,



des arcs postérieurs, et l’espace inter-arcual des arcs postérieurs, et l’espace inter-arcual

 Hauteur des espaces intervertébraux Hauteur des espaces intervertébraux

 Bords externes des psoas Bords externes des psoas

 Anomalie transitionnelle Anomalie transitionnelle

(34)

Rachis lombaire de profil

(35)

 Statique rachidienne Statique rachidienne

 Morphologie et structure des corps vertébraux, Morphologie et structure des corps vertébraux,

 Hauteur des espaces inter-vertébraux Hauteur des espaces inter-vertébraux

 Morphologie des arcs postérieurs Morphologie des arcs postérieurs

(36)

 Autres incidences: Autres incidences:

 Cliché centré sur L5-S1 Cliché centré sur L5-S1

 Obliques Obliques

 Dynamiques Dynamiques

(37)

(38)

 Autres incidences: Autres incidences:

 Cliché centré sur L5-S1 Cliché centré sur L5-S1

 Obliques Obliques

 Dynamiques Dynamiques

(39)

(40)

(41)

 Autres incidences: Autres incidences:

 Cliché centré sur L5-S1 Cliché centré sur L5-S1

 Obliques Obliques

 Dynamiques Dynamiques

(42)

(43)

King et Morgan

Posner

Dvorak

(44)

(45)

Examens conventionnels avec Examens conventionnels avec

opacification

(46)

 Bilan pré-chirurgical d’une sténose canalaire Bilan pré-chirurgical d’une sténose canalaire

 Hernie discale mobile ou dynamique Hernie discale mobile ou dynamique

 IRM: IRM:

 Contre indiquée Contre indiquée

 Non disponible Non disponible

MYELOGRAPHIE

(47)

MYELOGRAPHIE MYELOGRAPHIE

 opacification des espaces sous arachnoïdiens opacification des espaces sous arachnoïdiens

 produit de contraste non ionique produit de contraste non ionique

 Examen invasif: milieu neurochirurgical Examen invasif: milieu neurochirurgical

 Précaution: Précaution:



Asepsie Asepsie



Deux clichés du rachis lombaire de face et de profil Deux clichés du rachis lombaire de face et de profil



Prélèvement du LCR: étude cyto-chimique. Prélèvement du LCR: étude cyto-chimique.

(48)

(49)

(50)

(51)

DISCOGRAPHIE DISCOGRAPHIE

lombaire+++

(52)

(53)

DISCOGRAPHIE

(54)

(55)

ARTHROGRAPHIE INTERAPOPHYSAIRE ARTHROGRAPHIE INTERAPOPHYSAIRE

POSTERIEURE

(56)

(57)

(58)

TOMODENSITOMETRIE

(59)

1. Installation du patient 1. Installation du patient

 Décubitus dorsal Décubitus dorsal

 Alignement du rachis dans son ensemble Alignement du rachis dans son ensemble

 Position confortable Position confortable

 Si injection IV de PDC: Si injection IV de PDC:

 Absence de CI Absence de CI

 Voie d’abord Voie d’abord

(60)

2. Choix des paramètres d'acquisition

(61)

(62)

 Epaisseur des coupes: 3 mm ++ Epaisseur des coupes: 3 mm ++

 Coupes jointives ou chevauchées: Coupes jointives ou chevauchées:

excellente qualité de reconstructions

(63)

 Injection IV de produit de contraste Injection IV de produit de contraste



pathologie intracanalaire pathologie intracanalaire



bilan d'extension de lésions tumorales, bilan d'extension de lésions tumorales,



infection infection



disque lombaire opéré disque lombaire opéré



Pathologie dégénérative au rachis cervical Pathologie dégénérative au rachis cervical

(64)

3. Traitement des images

(65)

 Reconstructions 2D : Reconstructions 2D :



Recherche d'un fragment discal migré sur des reconstructions Recherche d'un fragment discal migré sur des reconstructions sagittales,

sagittales,



Appréciation de la liberté des foramens sur des reconstructions Appréciation de la liberté des foramens sur des reconstructions sagittales obliques dans un bilan de hernie ou de tumeur,

sagittales obliques dans un bilan de hernie ou de tumeur,



Etude du mur postérieur et du canal rachidien dans un contexte Etude du mur postérieur et du canal rachidien dans un contexte traumatique, dans plusieurs plans,

traumatique, dans plusieurs plans,



Correction du plan axial transverse en cas de scoliose... Correction du plan axial transverse en cas de scoliose...

(66)

coupes sagittales médianes

(67)

coupes para-sagittales passant par les

foramens

(68)

(69)

 Rachis cervical Rachis cervical



Installation du patient avec un système de traction des épaules Installation du patient avec un système de traction des épaules vers le bas

vers le bas



Éviter de déglutir et éventuellement de respirer pendant la durée Éviter de déglutir et éventuellement de respirer pendant la durée d'exposition

d'exposition



Injection de produit de contraste n'est pas systématique mais Injection de produit de contraste n'est pas systématique mais utile (hernie discale)

utile (hernie discale)

Particularités régionales

(70)



Rachis dorsal Rachis dorsal



Le mode radio devra être réalisé avec un champ suffisant pour compter Le mode radio devra être réalisé avec un champ suffisant pour compter les vertèbres par rapport au sacrum.

les vertèbres par rapport au sacrum.



Rachis lombaire Rachis lombaire



La progammation des coupes dépend de l'indication si on n'utilise pas le La progammation des coupes dépend de l'indication si on n'utilise pas le mode hélicoïdal :

mode hélicoïdal :



Dans le plan des disques: disques, corps vertébraux, et espace péri- Dans le plan des disques: disques, corps vertébraux, et espace péri- rachidien ;

rachidien ;



Dans le plan des isthmes: l'arc postérieur et en particulier les lyses Dans le plan des isthmes: l'arc postérieur et en particulier les lyses

(71)



Particularités selon les indications Particularités selon les indications

 Pathologie traumatique Pathologie traumatique

 Installation du patient prudente. Installation du patient prudente.

 Les coupes seront au minimum jointives, voire chevauchées. Les coupes seront au minimum jointives, voire chevauchées.

 Acquisition hélicoïdale avec reconstructions 2D: ++++, (liberté du canal rachidien)Acquisition hélicoïdale avec reconstructions 2D: ++++, (liberté du canal rachidien)

 La technique de superposition d'images permet de comfirmer une éventuelle rotation La technique de superposition d'images permet de comfirmer une éventuelle rotation (dans les luxations rotatoires C1-C2 par exemple).

(dans les luxations rotatoires C1-C2 par exemple).

 Pathologie tumorale Pathologie tumorale

 Coupes jointives ; Coupes jointives ;

 Injection de produit de contraste +++Injection de produit de contraste +++

(72)

IMAGERIE PAR RESONANCE IMAGERIE PAR RESONANCE

MAGNETIQUE

(73)

 Installation du patient Installation du patient



Absence de contre-indication Absence de contre-indication (pace-maker, stimulateur

(pace-maker, stimulateur implantable...)

implantable...)



Décubitus dorsal Décubitus dorsal avec avec respect respect de la rectitude du rachis dans de la rectitude du rachis dans l'axe de l'aimant

l'axe de l'aimant



Genoux en flexion avec une Genoux en flexion avec une

compression abdominale

(74)

 Choix de l'antenne: Choix de l'antenne:

 Antenne corps entier Antenne corps entier

 Antennes rachis Antennes rachis

 Antenne en réseau phasé Antenne en réseau phasé

(75)

• Séquences de repérage

• Frontale

• Axiale

• Sagittale

(76)

TECHNIQUE TECHNIQUE

Quand c'est possible utiliser une pré-saturation antérieure pour masquer les artefacts des gros

vaisseaux, cardiaques et

abdominaux

(77)

TECHNIQUE TECHNIQUE

• Coupes de 3 A 7 mm

• Coupes sagittales

• Choisir un nombre impair

de coupes pour avoir une

coupe sagittale médiane

(78)

COUPE MÉDIANE

(79)

COUPE MÉDIANE

(80)

• Séquences axiales T1 et T2 :

• Étage pathologique

• Etage suspect cliniquement

• Mensuration

(81)

COUPE AXIALE

(82)

• Séquences frontales T1 et T2 très

utiles dans les problèmes de tumeurs

et d'infections

(83)

• Spin écho

• Fast spin echo T2

• Echo de gradient

• STIR en cas de

recherche de lésion

osseuse

(84)

 Injection IV de gadolinium: Injection IV de gadolinium:

 Pathologies post-opératoires et reconnaissance des Pathologies post-opératoires et reconnaissance des cicatrices épidurales,

cicatrices épidurales,

 Hernie discale exclue Hernie discale exclue

 Tumeurs Tumeurs



osseuses, osseuses,



intradurales, intradurales,

 Spondylodiscites et autres processus infectieux. Spondylodiscites et autres processus infectieux.

(85)

IRM : LIMITES IRM : LIMITES

 LIMITES ANATOMIQUES LIMITES ANATOMIQUES : IMPORTANTES DÉSAXATIONS : IMPORTANTES DÉSAXATIONS

 LIMITES TECHNIQUES LIMITES TECHNIQUES : PIÈCES MÉTALLIQUES : PIÈCES MÉTALLIQUES

 LIMITES GÉNÉRALES LIMITES GÉNÉRALES : PACE-MAKER, CORPS : PACE-MAKER, CORPS

ÉTRANGERS MÉTALLIQUES INTRA-OCCULAIRES, ÉTRANGERS MÉTALLIQUES INTRA-OCCULAIRES,

CLIPS MÉTALLIQUES VASCULAIRES INTRA-CRANIENS, CLIPS MÉTALLIQUES VASCULAIRES INTRA-CRANIENS,

CLAUSTROPHOBIE

(86)

DÉSAXATION DÉSAXATION

 ESSAYER LE ESSAYER LE

PLAN FRONTAL

(87)

(88)

MYÉLO-IRM / TECHNIQUE MYÉLO-IRM / TECHNIQUE

 ANTENNE DE SURFACE «PHASED ANTENNE DE SURFACE «PHASED ARRAY»

ARRAY»

 MEMBRES INFÉRIEURS EN EXTENSION MEMBRES INFÉRIEURS EN EXTENSION

(89)

MYÉLO-IRM / TECHNIQUE MYÉLO-IRM / TECHNIQUE

 ACQUISITION CORONALE ACQUISITION CORONALE

 PRÉSATURATION DE LA GRAISSE PRÉSATURATION DE LA GRAISSE

 SÉQUENCE FSE TRÈS PONDÉRÉE T2 SÉQUENCE FSE TRÈS PONDÉRÉE T2

 TE 140, 1 EX, ETL 48 TE 140, 1 EX, ETL 48

 MATRICE 512X256 MATRICE 512X256

 FOV 30 FOV 30

(90)

MYÉLO-IRM / TECHNIQUE MYÉLO-IRM / TECHNIQUE

 ÉPAISSEUR COUPE 1.5mm ÉPAISSEUR COUPE 1.5mm

 8 COUPES/ PILE 8 COUPES/ PILE

 10 PILES 10 PILES

 PUIS, MIP FRONTAL, OBLIQUE, PUIS, MIP FRONTAL, OBLIQUE, SAGITTAL

SAGITTAL

(91)

(92)

(93)

(94)

Scintigraphie osseuse

(95)

APPROCHE PAR PROBLEMES

(96)

Traumatisme Traumatisme



RX standards RX standards



Clichés dynamiques (rachis cervical): recherche d'une instabilité Clichés dynamiques (rachis cervical): recherche d'une instabilité postérieure

postérieure



TDM avec reconstructions multiplanaires: TDM avec reconstructions multiplanaires:



bilan d'une fracture instable bilan d'une fracture instable



Fracture du mur postérieur Fracture du mur postérieur



luxation d'une articulation postérieure luxation d'une articulation postérieure



IRM: IRM:



lésion médullaire lésion médullaire

(97)

Infection Infection



RX standards RX standards : :



Diagnostic positif Diagnostic positif



Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel



IRM IRM : :



Diagnostic précoce Diagnostic précoce



Bilan lésionnel Bilan lésionnel



CT: CT:



ponctions guidées, drainage ponctions guidées, drainage



Bilan lésionnel Bilan lésionnel



scintigraphie: scintigraphie:



Diagnostic précoce Diagnostic précoce



multifocalité multifocalité

(98)

Tumeurs Tumeurs



RX standards: 1 RX standards: 1

^ère^ère

intention intention



IRM IRM : :



extension tumorale loco-régionale extension tumorale loco-régionale



lésions à distance lésions à distance



Approche de la nature Approche de la nature



contrôle en cours de traitement contrôle en cours de traitement



CT: CT:



> Rx standard (arcs post) > Rx standard (arcs post)



Approche de la nature (OO, ostéoblastome, angiome, …) Approche de la nature (OO, ostéoblastome, angiome, …)



ponctions-biopsies guidées: métastases+++ ponctions-biopsies guidées: métastases+++



Bilan métastatique thoraco-abdominal Bilan métastatique thoraco-abdominal

(99)

Lésions dégénératives et inflammatoires Lésions dégénératives et inflammatoires



RX standards RX standards : :



troubles de la statique, troubles de la statique,



malformations, malformations,



Arthrose, Arthrose,



ostéochondrose (Scheuermann) ostéochondrose (Scheuermann)



IRM: IRM :



syndrome douloureux radiculaire déficitaire (hernie discale, kyste synovial syndrome douloureux radiculaire déficitaire (hernie discale, kyste synovial intracanalaire, arthrose postérieure, sténose des trous de conjugaison), intracanalaire, arthrose postérieure, sténose des trous de conjugaison),



syndrome douloureux résistant au traitement, syndrome douloureux résistant au traitement,



claudication neurogène (canal étroit) claudication neurogène (canal étroit)



CT: CT:



Hernie discale Hernie discale

(100)

Malformations, scoliose Malformations, scoliose

 RX standards (2 segments au moins, cervicale+dorsale ou dorsale+lombaire, ou RX standards

(2 segments au moins, cervicale+dorsale ou dorsale+lombaire, ou colonne totale); mesure des angles de scoliose

colonne totale); mesure des angles de scoliose



Clichés dynamiques: Clichés dynamiques:

 stabilité ou fixité d'une scoliose, stabilité ou fixité d'une scoliose,

 stabilité ou fixité d'une hypercyphose ou d'une hyperlordose stabilité ou fixité d'une hypercyphose ou d'une hyperlordose



IRM: IRM:

 malformation de Chiari, malformation de Chiari,

 hydromyélie, hydromyélie,

 moelle attachée, moelle attachée,

 lipome sacro-coccygien, lipome sacro-coccygien,

 méningocèle méningocèle



CT: CT:

 malformations vertébrales complexes, diastématomyéliemalformations vertébrales complexes, diastématomyélie