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© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés - Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 247-251
Hydatidose cardiaque compliquée
d’une dissémination parenchymateuse pulmonaire et vasculaire artérielle pulmonaire
R. Abounadi, A. El Meziane, M. El Biaze, A. Bakhatar, N. Yassine, A. Alaoui-Yazidi, A. Bahlaoui
Service des Maladies Respiratoires, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Correspondance : R. Abounadi, 144, Résidence Youssoufia, boulevard Bir-Anzarane, Maârif, Casablanca, 20000 Maroc.
Résumé
L’hydatidose thoracique multiple avec atteinte cardiaque, associée à des localisations pulmonaire et intra-artérielle pul- monaire est exceptionnelle, mais de pronostic redoutable.
Les auteurs rapportent l’observation d’un patient de 21 ans, hospitalisé pour des hémoptysies à répétition. La radiographie thoracique montre des images « en lâcher de ballons ». La tomodensitométrie thoracique et l’échocardiographie objecti- vent des formations kystiques cardiaques et artérielles pulmo- naires. La sérologie hydatique est fortement positive. Un traitement médical à base d’albendazole est prescrit, mais le patient décède d’une hémoptysie massive avant l’ablation chi- rurgicale des kystes cardiaques et artériels pulmonaires, pré- conisée sous circulation extracorporelle.
L’hydatidose artérielle pulmonaire est souvent secondaire à une localisation cardiaque et expose à la dissémination des vésicules dans la circulation pulmonaire, et éventuellement systémique. Sa recherche doit être systématique devant toute hydatidose pulmonaire multiple ou cardiaque. Son traitement, essentiellement chirurgical, permet d’éviter les complications et la dissémination de la maladie.
Mots-clés : Kyste hydatique pulmonaire. Kyste hydatique cardiaque. Artères pulmonaires. Hémoptysie.
Echocardiographie.
Summary
Multiple thoracic hydatic disease involving a cardiac and pul- monary localization is exceptional and prognosis is poor. We report a case in a 21-year-old male who presented repeated episodes of hemoptysis. The chest x-ray showed multiple opacities. The thoracic computed tomography and echocar- diography visualized cystic formations in the heart and the pul- monary arteries. Hydatic serology was strongly positive.
Medical treatment with albendazole was given but the patient died from massive hemoptysis before the cardiac and pulmo- nary artery cysts could be removed surgically (a procedure which requires extracorporeal circulation).
A hydatic cyst of the pulmonary artery is usually secondary to a cardiac localization. The risk is dissemination into the pulmo- nary and eventually systemic circulation. An arterial localization must be carefully ruled out in all patients with multiple or car- diac hydatidosis. Treatment is surgical to avoid dissemination.
Key-words: Pulmonary hydatic cyst. Cardiac hydatic cyst.
Pulmonary arteries. Hemoptysis. Echocardiography.
rimabounadi@menara.ma
Cardiac hydatidosis with dissemination to the pulmonary parenchyma and the pulmonary artery
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hydatidose est une parasitose cosmopolite, répandue dans les pays d’élevage du mouton tel que le bassin méditerranéen. Après le foie, le poumon est l’organe le plus fréquemment atteint avec une localisa- tion unique dans la majorité des cas (75 à 90 %) [1].
L’atteinte pulmonaire multiple est rare et doit toujours faire rechercher une localisation cardiaque et/ou intra- artérielle pulmonaire associée, de pronostic redoutable, celle-ci étant alors le point de départ d’un essaimage d’emboles hydatiques aux deux poumons.
Observation
Un patient de 21 ans ayant bénéficié, 5 ans aupara- vant, d’une périkystectomie pour un kyste hydatique du lobe moyen (figures 1 et 2), avait présenté, 7 mois avant son hospitalisation, des hémoptysies de faible abondance, dans un contexte fébrile et d’altération de l’état général. Un traitement antituberculeux avait été instauré en externe, mais l’évolution clinique défavora- ble justifiait une hospitalisation dans notre service en juin 2004.
A l’admission, l’examen clinique objectivait une fièvre à 39 °C et des râles ronflants au niveau de la région
scapulaire droite. L’examen cardiovasculaire ne retrouvait ni souffle, ni signe d’insuffisance cardiaque droite. Le reste de l’examen somatique était sans par- ticularité.
La radiographie thoracique mettait en évidence des opa- cités pulmonaires multiples « en lâcher de ballons », dont certaines étaient excavées (figure 3). La sérologie hydati- que était fortement positive : hémagglutination indirecte : 1/5 120 (seuil : 1/320), Elisa : 0,481 (seuil : 0,225). La vitesse de sédimentation était accélérée, à 50 mm à la 1reheure. Le taux d’éosinophiles sanguins était élevé à 1 700 éléments par mm3.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique montrait des opacités nodulaires et des formations kystiques pulmo- naires bilatérales, de diamètre variable, et dont la plus volumineuse (5/6 cm) siégeait au niveau du segment ventral du lobe supérieur droit (figure 4), un kyste de 4 cm au niveau de l’oreillette droite (figure 5), et plusieurs autres formations kystiques au niveau des deux artères pulmonaires dont la plus importante mesurait 2 cm et siégeait dans l’artère pulmonaire droite (figure 6).
Figure 1. - Radiographie thoracique de face. Kyste remanié du lobe moyen.
Figure 2. - Radiographie thoracique de profil. Kyste remanié du lobe moyen.
L’
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L’échographie cardiaque transthoracique (ETS) objec- tivait des images kystiques multivésiculaires non calci- fiées, au niveau de l’oreille droite et du tronc de l’artère pulmonaire, sans hypertension artérielle pul- monaire, ni atteinte valvulaire ou péricardique.
L’échographie transœsophagienne (ETO) permettait de localiser le kyste hydatique multivésiculaire sur la partie basse du septum inter-auriculaire, sans visuali- ser de formations kystiques dans le tronc de l’artère pulmonaire (figure 7).
La bronchoscopie ne visualisait ni saignement, ni membranes hydatiques, et la recherche de scolex
dans le liquide d’aspiration bronchique était négative.
L’échographie abdominale et la TDM cérébrale ne retrouvaient pas d’autres localisations kystiques.
Le diagnostic d’hydatidose thoracique multiple avec localisations pulmonaire, cardiaque et artérielle pul- monaire était retenu. Un traitement médical à base d’albendazole, à la dose de 800 mg par jour en 2 pri- ses, était démarré. Une ablation chirurgicale des kystes cardiaques et artériels pulmonaires, sous cir- culation extracorporelle, était indiquée mais non réalisée, compte tenu de la survenue brutale d’une hémoptysie foudroyante.
Figure 3. - Radiographie thoracique de face. Opacités pulmonaires nodulaires bilatérales réalisant un aspect « en lâcher de ballons ».
Figure 5. - Tomodensitométrie thoracique. Formation kystique de 4 cm de diamètre au niveau de l’oreillette droite (O1).
Figure 4. - Tomodensitométrie thoracique. Multiples opacités nodulaires et formations kystiques pulmonaires bilatérales.
Figure 6. - Tomodensitométrie thoracique. Formation kystique de 2 cm de diamètre au niveau de l’artère pulmonaire droite (O1).
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Discussion
L’hydatidose thoracique multiple avec atteinte pulmo- naire, cardiaque et artérielle pulmonaire est rare et de pronostic redoutable du fait des difficultés de prise en charge thérapeutique et de la gravité des complications qui mettent en jeu le pronostic vital.
– L’hydatidose pulmonaire multiple (HPM) doit systéma- tiquement faire rechercher une localisation cardiaque associée : celle-ci constitue alors le point de départ d’emboles hydatiques empruntant les artères pulmonai- res [2, 3, 4]. Ailleurs, l’HPM peut être primitive, à la suite d’infestation massive et/ou répétée. Exceptionnellement, il peut s’agir d’une dissémination bronchogène [5].
Le traitement chirurgical à visée curative, habituel du kyste hydatique pulmonaire, devient difficile [3, 5]. Le traitement médical est basé sur les dérivés du benzimé- dazole. L’albendazole représente actuellement le médi- cament de choix. Il est prescrit par voie orale à la dose de 10-15 mg/kg/j en 2 prises, et administré en cycles de 28 jours séparés de 2 semaines entre chaque cycle. La durée du traitement est en moyenne de 6 mois, et ses résultats sont variables selon les séries [3, 6]. S’il ne per- met pas la guérison totale de l’hydatidose pulmonaire, il entraîne, au moins, la régression de la taille des kystes, l’amélioration des symptômes et la stabilisation de la maladie [3].
– L’hydatidose cardiaque représente 0,5 à 2 % de l’ensemble des localisations hydatiques [3, 4, 7]. Elle est rarement isolée et s’intègre généralement dans le cadre d’une hydatidose multiple. Elle peut intéresser toutes les
tuniques et les cavités cardiaques. L’association à l’atteinte des gros vaisseaux est exceptionnellement rapportée [2].
L’échocardiographie, en particulier l’échographie transœsophagienne (ETO), représente l’examen de choix pour affirmer le diagnostic de kyste hydatique, préciser son type, sa localisation et ses rapports. Elle garde aussi tout son intérêt dans la surveillance et le suivi post-thérapeutique [3].
L’évolution spontanée est imprévisible. Le kyste peut involuer, se calcifier ou se rompre, exposant ainsi à des complications graves. La rupture peut se faire soit dans le myocarde, aboutissant à une échinococcose locale secondaire, soit dans le péricarde avec risque de tam- ponnade [3, 6, 8], soit dans les cavités cardiaques, entraî- nant la dissémination des vésicules hydatiques dans les différents viscères (poumon, cerveau, rein, rate, …).
Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.
L’intervention se fait sous circulation extracorporelle car elle permet une meilleure exploration du cœur et mini- mise le risque de dissémination per-opératoire en cas d’effraction. Le traitement médical est recommandé en pré- et post-opératoire, ou en cas de contre-indication à la chirurgie [2, 3, 6, 9].
– La localisation artérielle pulmonaire est exceptionnelle [2, 10, 11]. Elle résulte d’emboles hydatiques à partir d’une localisation cardiaque primitive ou de la migration de vésicules filles à partir d’un kyste hydatique du foie vers la veine cave inférieure, les cavités cardiaques droi- tes, puis l’artère pulmonaire [10, 12]. Son pronostic est grave, avec une survie généralement médiocre. En effet, en plus du risque de dissémination pulmonaire multiple, elle expose à l’embolie pulmonaire, à l’érosion artérielle et au cœur pulmonaire post-embolique d’évolution aiguë ou chronique [6, 8, 11, 12].
Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie qui doit intéresser, tout d’abord, la source d’ensemence- ment. Quant à l’intervention sur les kystes intra-artériels pulmonaires, elle dépend de leur nombre et de leur taille. Cette chirurgie ne permet certainement pas la guérison mais diminue le risque de complications à type de rupture et de dissémination et semble ralentir l’évolu- tion de la maladie [11]. Un tel traitement n’a pu être effectué chez notre patient.
Conclusion
L’hydatidose thoracique multiple avec atteinte pulmo- naire, cardiaque et artérielle pulmonaire est rare mais grave, mettant en jeu le pronostic vital. Elle pose un pro- blème de prise en charge thérapeutique, d’où l’intérêt de
Figure 7. - Echographie cardiaque transœsophagienne. Kyste multivésiculaire sur la partie basse du septum inter-auriculaire.
251 la prévention des formes disséminées par le diagnostic et
la prise en charge précoces des localisations cardiaques.
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