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DOSSIER
Le cholangiocarcinome
E. Hornez
Le cholangiocarcinome
périhilaire : de la préparation à la réalisation du traitement curatif
Peri-operative management and surgical treatment of resectable hilar cholangiocarcinoma
E. Hornez1, D. Cherqui2
1 Service de chirurgie viscérale et thoracique, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart.
2 Centre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, Villejuif ; université Paris-Sud, Villejuif.
Le cholangiocarcinome est un cancer primitif développé à partir de l’épithélium biliaire. C’est un adénocarcinome dans 95 % des cas, et il peut être intra- ou extrahépatique. Le cholangiocarcinome périhilaire, ou tumeur de Klatskin, correspond aux cholangiocarcinomes extrahépatiques atteignant la convergence biliaire et le canal hépatique commun.
Ils représentent 60 % des cholangiocarcinomes extrahépatiques et surviennent le plus souvent après 60 ans ans, avec un prédominance mas culine (1).
L’unique traitement curatif actuel repose sur une chirurgie d’exérèse avec des marges saines (R0) [2-7].
Cependant, en raison de la complexité des rapports anatomiques du hile hépatique et de la modalité d’extension du cholangiocarcinome, la chirurgie ne s’adresse qu’à une minorité de patients au moment du diagnostic.
La prise en charge du cholangiocarcinome périhi- laire est particulièrement complexe en raison de l’ictère, de la difficulté d’évaluation préopératoire et de la complexité de la chirurgie. Tout cela nécessite un environnement spécialisé et multidisciplinaire.
Il convient, dans un premiers temps, d’évaluer la résécabilité de la lésion ; dans un second temps, il sera nécessaire d’établir la stratégie chirurgicale et d’assurer la préparation à l’inter vention, en parti- culier la décompression biliaire, suivie ou non d’une embolisation portale ; enfin, il faudra réaliser l’inter- vention dans de bonnes conditions.
Sélection des patients
Diagnostic
Le diagnostic de cholangiocarcinome périhilaire est facilement évoqué devant l’apparition d’un
ictère nu avec dilatation des voies biliaires intra- hépatiques (VBIH), sans dilatation des voies biliaires extrahépatiques. Le diagnostic différentiel comporte la cholangite sclérosante et certaines cholangites auto-immunes. Il peut être difficile à poser en raison de la difficulté d’obtenir une confirmation histo- logique ou cytologique. Il repose sur une analyse fine de l’imagerie, les marqueurs tumoraux et éven- tuellement l’histologie.
Il n’est jamais nécessaire de recourir, à ce stade, à une cholangiographie directe, percutanée ou endo- scopique, qui ne doit intervenir qu’à un stade ulté- rieur, thérapeutique. La tentation est grande pour le gastroentérologue de procéder rapidement à une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) afin de traiter l’ictère. En réalité, il est essen- tiel de réaliser le bilan d’imagerie complet avant tout geste invasif, car cela déterminera la stratégie théra- peutique. Lorsque le patient est vu avec un drainage biliaire déjà en place, il est important de récupérer l’imagerie initiale afin de pouvoir l’analyser.
Les examens d’imagerie associent une écho graphie, un scanner triphasique et une cholangio-IRM. L’écho- graphie est l’examen initial montrant la dilatation des VBIH. Le scanner permet également d’estimer le niveau de l’obstruction. Il met en évidence, dans la moitié des cas, la tumeur sous la forme d’une masse hilaire mesurant le plus souvent moins de 3 cm.
Cependant, il n’est pas rare que la tumeur elle-même ne soit pas visible. Surtout, le scanner permet une évaluation vasculaire précise, artérielle et portale, qui va déterminer les possibilités chirurgicales. La qualité des séquences vasculaires avec reconstructions est donc essentielle. Le scanner permet également d’éva- luer le parenchyme hépatique et son volume, ainsi que les ganglions régionaux et le reste de la cavité abdominale à la recherche de signes de carcinose
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Figure 1. Classification des cholangiocarcinomes périhilaires de Bismuth et Corlette.
1 2 3a 3b 4
péritonéale. L’apport de l’IRM est essentiellement celui de la cholangio-IRM, qui caractérise de façon plus précise le siège de l’obstruction, la séparation ou non de la convergence biliaire et l’extension ou non vers les canaux secondaires.
Le PET scan est le plus souvent positif pour les cholangiocarcinomes. Son intérêt réside surtout dans la recherche d’une extension extrahépatique, en parti culier ganglionnaire. Des faux-positifs sont possibles en cas de cholangite sclérosante primitive.
L’échoendo scopie a un intérêt limité dans le cholangio- carcinome périhilaire, qui est mal exploré. Elle peut se discuter pour préciser une atteinte ganglionnaire.
Les marqueurs tumoraux les plus utiles sont l’ACE et surtout le CA 19-9. Ce dernier peut être élevé en cas de cholestase, mais des taux supérieurs à 400 μg/l sont un argument fort pour le diagnostic de cholangiocarcinome. Une élévation du CA 125 est possible, mais témoigne le plus souvent d’une atteinte péritonéale.
Les examens invasifs, CPRE ou cholangiographie percutanée, ne doivent être utilisés qu’après déter- mination de l’opérabilité. Ils représentent essen- tiellement le premier temps du drainage biliaire.
Ils permettent de réaliser un prélèvement à visée histologique. Le diagnostic histologique n’est obtenu que dans moins de la moitié des cas en raison de la faible sensibilité des brossages. Une biopsie plus profonde augmente la sensibilité diagnostique.
Classifications
La classification préopératoire la plus utilisée est celle de Bismuth et Corlette (figure 1) [5]. Elle prend uniquement en compte l’extension biliaire de la lésion, et ne permet donc pas de prédire la résécabilité.
D’autres classifications prennent en compte l’enva- hissement vasculaire, artériel et portal (7). La classi- fication pTNM est utilisable après l’opération, à partir de l’examen histopathologique de la pièce de résection.
Bilan d’extension et de résécabilité Le bilan d’extension des cholangiocarcinomes péri- hilaires est spécifique et doit permettre d’évaluer la résécabilité de la tumeur. La résécabilité doit être évaluée rapidement par une équipe médico- chirurgicale expérimentée chez tout patient jugé opérable, avant toute opacification ou tout drainage biliaire. Le mode d’extension des cholangiocarcinomes péri hilaires est à la fois longitudinal et transversal.
L’extension longitudinale est fréquente et consiste en une extension superficielle muqueuse et sous- muqueuse, ainsi qu’en un possible envahissement ganglionnaire et des plexus nerveux périartériels (2).
Cette particularité explique que des marges macro- scopiquement saines peuvent être envahies histo- logiquement (R1). Dans les formes macroscopiques du cholangiocarcinome, l’extension muqueuse peut être de 20 mm (8). L’extension sous-muqueuse est majoritairement inférieure à 10 mm. L’extension transversale concerne les éléments de contiguïté du pédicule hépatique : la veine porte (la bifurca- tion essentiellement), l’artère hépatique (surtout la branche droite), le plancher (segment I) et le plafond du hile (segment IV).
Le bilan d’extension repose sur la TDM injectée avec un temps artériel et portal (figure 2, p. 66), une bili-IRM (figure 3, p. 66) et un PET scan. Il doit donc évaluer :
➤ l’envahissement biliaire et les limites d’amont et d’aval ;
➤ l’envahissement vasculaire artériel et veineux (figures 4 et 5, p. 66) ;
➤ l’envahissement ganglionnaire ;
➤ le parenchyme hépatique adjacent et la présence de métastases hépatiques ;
➤ la présence de métastases extrahépatiques.
La réalisation d’une cœlioscopie diagnostique doit être discutée pour évaluer la présence de lésions localement très avancées et de métastases péri- tonéales ou hépatiques chez des patients dont la Le traitement chirurgical est complexe et consiste en une résection de la voie biliaire associée à une hépatectomie, à un curage ganglionnaire et à une anastomose biliodigestive.
Les principaux facteurs pronostiques sont une exérèse complète R0 et l’absence d’envahissement ganglionnaire.
Dans ces cas, un taux de survie à 5 ans supérieur à 50 % est possible.
Résection R0
Summary
Hilar cholangiocarcinoma (HCCA) generally occurs in the sixth decade of life.
Patients commonly present with isolated jaundice and a biliary duct dilatation.
Computed tomography and magnetic resonance imaging are used first to characterize suspicious biliary lesions.
Endoscopic retrograde cholan- giopancreatography and percutaneous transhepatic cholangiography are performed after a first surgical assess- ment. They assess the local ductal extent of the tumor while allowing for therapeutic biliary drainage.
The biliary drainage is frequently recommended as preoperative liver optimization or as exclusive treatment for unresectable HCCA.
The surgical treatment is complex, including a resection of the biliary tract, a hepatec- tomy, a lymph nodes dissection and an entero-biliary anasto- mosis.
R0 resection and negative lymph nodes disease are the main prognosis factor, allowing for 5-year survival rates of over 50%.
Keywords Klatskin’s tumor Hepatectomy R0 resection
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Le cholangiocarcinome périhilaire : de la préparation à la réalisation du traitement curatif
DOSSIER
Le cholangiocarcinome
Figure 2. Angioscanner hépatique d’un cholangiocarcinome périhilaire de type 2.
Figure 3. Cholangio-IRM hépa- tique d’un cholangiocarcinome périhilaire de type 2 (même patient que figure 2).
Figure 5. Angioscanner montrant un envahis- sement de la branche portale droite.
Figure 4. Angioscanner avec reconstruction artérielle. Notons la présence des prothèses biliaires.
tumeur est potentiellement résécable (8). La sensi- bilité est excellente pour le diagnostic de carcinose péritonéale, mais faible pour l’extension locorégio- nale et la résécabilité.
Au terme de ce bilan, on doit pouvoir définir les contre-indications opératoires en dehors desquelles le malade est jugé opérable.
Les contre-indications formelles à la chirurgie sont les suivantes (2, 4, 9, 10) :
➤ présence de métastases hépatiques bilatérales ;
➤ envahissement des ganglions régionaux para- aortiques et cœliaques ;
➤ présence de métastases extrahépatiques ;
➤ comorbidités majeures ;
➤ cirrhose et hypertension portale.
Les contre-indications relatives sont les suivantes :
➤ envahissement vasculaire controlatéral à l’atteinte biliaire ;
➤ envahissement ganglionnaire du pédicule hépa- tique : il est important de considérer que la seule présence de ganglions suspects sur le bilan morpho- logique ne doit pas représenter une contre-indication
à la résection ; la taille ganglionnaire et l’imagerie ne sont pas prédictives du risque de métastase ganglionnaire (7, 10-12) ;
➤ envahissement des canaux biliaires secondaires : la résécabilité est évaluée au cas par cas, en tenant compte des marges requises de 10 à 20 mm (infiltra- tion longitudinale sous-muqueuse) pour permettre une résection R0 (3, 13) ;
➤ foie restant de volume insuffisant.
Prise en charge préopératoire
Drainage biliaire
L’intérêt du drainage biliaire préopératoire a long- temps été débattu (14). Il existe en effet une rela- tion entre le taux de bilirubine préopératoire et la morbi-mortalité postopératoire (2, 10). En norma- lisant le taux de bilirubine, le drainage biliaire réduit le risque d’insuffisance hépatique postopératoire ; sa réalisation systématique a longtemps été la règle (14). Cependant, cette attitude dogmatique a été remise en question en raison, d’une part, de la faisabilité démontrée des hépatectomies majeures sans drainage (15) et, d’autre part, de la morbidité propre du drainage : augmentation du risque d’angio- cholite, augmentation du taux d’infection post- opératoire et risque d’ensemencement du trajet du drainage (quand il est réalisé en percutané) [15, 16].
Les indications en sont aujourd’hui bien codifiées.
Le drainage biliaire est toujours indiqué lorsqu’une hépatectomie droite est retenue. En cas d’hépa- tectomie gauche, il peut être omis lorsque l’ictère est récent, la bilirubine inférieure à 150 μmol/l et en l’absence d’angiocholite. Le drainage doit inté- resser le futur foie restant. Lorsqu’une hépatectomie droite est retenue, il faut donc placer le drain dans le canal hépatique gauche. En cas d’angio cholite, un drainage bilatéral est cependant nécessaire. Le drainage est également toujours indiqué en cas de nécessité d’une embolisation portale ou de fièvre évocatrice d’angiocholite. D’une manière générale, tout segment hépatique opacifié par voie directe doit être drainé. La voie endoscopique doit être préférée en raison du risque de greffe tumorale associé à la voie percutanée.
Dans les situations où le drainage biliaire est indiqué, plusieurs règles sont à respecter :
➤ la décision de drainage doit être validée par un centre expert en chirurgie hépatique ;
➤ il est indispensable de drainer en priorité le foie restant ;
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Figure 6. Hépatectomie droite élargie aux segments IV et I avec résection portale, avant (a) et après (b) anastomose biliodigestive sur anse en Y.
a b
➤ le drainage controlatéral n’est pas recommandé ;
➤ le drainage endoscopique est préférable au drainage percutané ;
➤ les prothèses plastiques ou métalliques couvertes sont équivalentes ; les prothèses métalliques non couvertes doivent être proscrites.
Embolisation portale
Le volume du futur foie restant est un autre aspect essentiel, et une étude volumétrique du foie est systé- matique. Une hépatectomie droite, le plus souvent élargie, impose une embolisation portale préopéra- toire après normalisation de la bilirubine.
L’embolisation portale est justifiée si le volume du futur foie restant est inférieur à 30 %. Elle a pour but d’obtenir une hypertrophie, d’augmenter les réserves fonctionnelles hépatiques et de diminuer ainsi la morbi-mortalité postopératoire. La chirurgie est habituellement réalisée à partir de la quatrième semaine après l’embolisation portale.
Traitement chirurgical
Interventions
La résécabilité varie de 20 à 60 % selon les séries.
L’objectif du traitement chirurgical est d’obtenir une résection avec des marges R0, qui sont les seules associées à une survie prolongée actuelle- ment (6, 14). Les différents types de chirurgie selon la classification de Bismuth sont détaillés dans le tableau. La résection isolée de la voie biliaire est insuffisante, et une résection hépatique asso- ciée est nécessaire dans l’immense majorité des cas (14, 17-19). Seules les lésions de type I peuvent en être dispensées. Dans tous les autres cas, une hépatectomie droite ou gauche est nécessaire (20).
Du fait de la topo graphie périhilaire de la lésion, l’hépatectomie est le plus souvent élargie au segment IV pour l’hépatectomie droite et fréquem- ment au secteur antérieur droit (segments V et VIII) pour l’hépatectomie gauche (21). Enfin, le drainage biliaire spécifique du segment I au niveau de la région périhilaire impose l’exérèse systématique de ce segment (22, 23).
L’exérèse est systématiquement complétée par un curage complet du pédicule hépatique et de la région cœliaque. Selon l’extension, il peut être nécessaire d’associer une résection portale ou artérielle avec reconstruction selon les méthodes de la transplan- tation hépatique. Une duodénopancréatectomie céphalique associée est exceptionnellement indiquée.
Enfin, une anastomose biliodigestive intrahépatique sur anse en Y portant sur les voies biliaires du foie restant complète l’intervention (figure 6).
Certains auteurs, dont nous faisons partie, recom- mandent la résection systématique de la bifurca- tion portale sans dissection préalable (technique
“no touch” décrite par P. Neuhaus) en raison de la fréquence de son envahissement micro- scopique (3, 19).
Tableau. Résection hépatique selon le type de cholangiocarcinome périhilaire.
Type de cholangiocarcinome (Bismuth)
I II IIIa IIIb IV
Résection
Voies biliaires
extrahépatiques Oui
Vésicule biliaire Oui
Curage
ganglionnaire Oui
Hépatectomie Non Non Hépatectomie D Hépatectomie G Hépatectomie D élargie au segment IV+++
Segment I Non Oui Oui Oui Oui
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DOSSIER
Le cholangiocarcinome
Résultats
◆Mortalité et morbidité
La mortalité des hépatectomies pour cholangio- carcinome périhilaire varie de 5 à 15 % selon les études (14). La morbidité est élevée, allant de 40 à 70 %. Les principales complications sont l’insuffi sance hépatocellulaire et les infections du site opératoire, l’angiocholite, les fistules biliaires (14, 21).
La morbidité est plus élevée en cas de résection arté- rielle associée à l’hépatectomie.
◆Survie
Après chirurgie, la survie à 5 ans des cholangio- carcinomes périhilaires varie de 10 à 40 % selon les études (14). Dans les séries les plus récentes, une survie à 5 ans supérieure à 50 % est observée en cas de résection N0 et R0 (19-21). D’un point de vue chirurgical, plusieurs facteurs influencent la survie à long terme :
➤ la survie est corrélée à la résection R0, qui est considérée comme le seul facteur indépendant de survie à long terme (7, 14) ;
➤ il n’y a pas de différence de survie à 5 ans en cas de résection veineuse associée, sauf pour les cholan- giocarcinomes localement avancés, pour lesquels la résection veineuse est associée à une augmentation de la survie (18) ; cependant, la résection selon la technique “no touch” à montré une amélioration de la survie à 5 ans dans une étude rétrospective (58 versus 29 % ; p = 0,02) [3] ;
➤ la résection artérielle n’est pas associée à un gain de survie à long terme (24, 25) ;
➤ le curage ganglionnaire n’améliore pas la survie, mais est un facteur pronostique majeur ; en cas d’envahis sement ganglionnaire et d’engainement périnerveux, la survie à 5 ans se situe autour de 15 % (26, 27).
Traitements adjuvants
En postopératoire, un traitement adjuvant est large- ment recommandé pour les patients R1 et pour ceux présentant un envahissement ganglionnaire.
Par ailleurs, même pour les patients R0, le taux de récidive locorégionale reste élevé. Cependant, les données reposent pour la majorité sur des séries rétrospectives, et les résultats sont souvent discor- dants (28, 29). Les travaux les plus récents objec- tivent les résultats suivants :
➤ une radiothérapie adjuvante diminue le taux de récidive locale dans une cohorte de cholangio- carcinomes extrahépatiques distaux (29) ;
➤ l’efficacité semble améliorée par une radio- chimiothérapie, avec une diminution de la récidive locorégionale, mais sans bénéfice sur la survie globale (30) ;
➤ dans une méta-analyse publiée en 2012, A.M. Horgan et al. ont montré une supériorité de la chimiothérapie et de la radiochimiothérapie comparativement à la radiothérapie seule pour le traitement adjuvant des cholangiocarcinomes extrahépatiques ; cette supériorité concernait essen- tiellement les patients R1 et ceux présentant un envahissement ganglionnaire (29).
Les résultats de l’essai contrôlé randomisé UK BILCAP, évaluant l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante par capécitabine et 5-FU, sont attendus.
Conclusion
Le cholangiocarcinome périhilaire reste une patho- logie rare et grave. Une prise en charge spécialisée est indispensable. La résection complète offre la seule chance de guérison ou de survie prolongée. ■ Les auteurs déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts.
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