22 | La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 347 - octobre-novembre-décembre 2016
DOSSIER
ORL pédiatrique
Mastoïdite aiguë
Acute mastoiditis
S. Ayari*
* Service d’ORL, chirurgie cervico- faciale pédiatrique et d’audiophono- logie, hôpital femme mère enfant, hospices civils de Lyon.
P
armi les complications sévères de l’otite moyenne aiguë (OMA), la mastoïdite aiguë (MA) représente la complication la plus fréquente (1, 2). Dans une étude regroupant 66 publications internationales, 0,24 % des OMA se compliquent de MA (3). Son incidence varie entre 3,5 à 4,2/100 000 habitants/an dans les pays où l’anti- biothérapie est peu prescrite à 1,2 à 2/100 000 habi- tants/an dans les pays où les antibiotiques sont plus largement prescrits (4). La MA peut survenir à tout âge, mais préférentiellement chez l’enfant jeune de moins de 2 ans, qui peut représenter dans certaines séries plus de 50 % des patients (5, 6). Elle peut être inaugurale, en l’absence de signes préalables d’OMA, ou survenir au cours de l’évolution d’une OMA (1, 7, 8).Définition
La MA est une infection suppurée des cellules mastoï- diennes. Il s’agit d’une complication de l’OMA favorisée par la continuité de la muqueuse entre cavités mastoï- diennes et caisse du tympan. Elle demeure une compli- cation rare, sa forme subaiguë étant plus fréquente.
Pathogénie
Il s’agit le plus souvent d’une propagation de l’infec- tion à partir du mucopérioste de l’oreille moyenne vers le mucopérioste mastoïdien avec accumula-
tion de sécrétions dans la mastoïde, libération de cytokines favorisant la décalcification et la résorp- tion osseuse (9). Des diffusions de l’infection par voie hématogène sont possibles.
Microbiologie
L’agent pathogène le plus souvent identifié est le streptocoque, notamment le Streptococcus pneu- moniae (tableau) [5]. Néanmoins, l’introduction des vaccinations antipneumococciques (Prevenar 7® puis Prevenar 13®) semble réduire le taux d’infections invasives à pneumocoques, y compris otologiques, avec cependant la possibilité d’émergence de souches non comprises dans le vaccin (9). L’agent pathogène diffère aussi selon que la MA se complique en exo- ou en endocrânien, avec une plus grande fréquence du streptocoque dans les cas d’abcès sous-périosté et une prédominance des infections polymicrobiennes dans les complications endocrâniennes. Enfin, une fréquence accrue de la résistance aux antibiotiques des bactéries pathogènes offre une explication sup- plémentaire aux changements observés dans la fré- quence de la MA (10).
Diagnostic
Les signes les plus fréquemment observés sont l’ap- parition, dans un contexte infectieux, d’un aspect décollé du pavillon de l’oreille (90,8 %), d’érythème rétro-auriculaire (88,9 %), mais également d’œdème et d’empâtement du sillon rétro-auriculaire (10). Dans les formes franchement collectées, une fluctuation peut être retrouvée dans la région rétro-auriculaire (figure 1). Le délai moyen entre l’apparition des symp- tômes et le diagnostic de MA est de 3,47 jours (11).
L’examen otoscopique montre un tympan infiltré et enflammé avec, dans les formes les plus typiques, un aspect postérieur en pis de vache. En fonction de la localisation de l’extériorisation, l’œdème peut intéresser la région temporo zygomatique, latéro- pharyngée ou la pointe de la mastoïde, avec dans cette dernière localisation, l’apparition d’un torti- Tableau. Résultats bactériologiques (5).
Germes Pourcentage n (série
de 188 patients)
Streptococcus pneumoniae 51 87
Streptococcus pyogenes 11,5 20
Anaérobies (Fusobacterium necrophorum) 6,5 (5,8) 11 (10)
Bactéries à Gram– 4 7
Staphylococcus aureus 3,5 6
Corynebacteria 2,5 4
Turicella otitidis 2,5 4
Streptococcus alpha hémolytique 1,2 2
Streptococcus mitis 0,6 1
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Figure 1. Œdème rétro-auriculaire. Figure 2. Abcès endocrânien.
Résumé
La mastoïdite aiguë (MA) est une complication sévère de l’otite moyenne aiguë. Les germes pathogènes les plus fréquemment rencontrés sont les Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Ces dernières années, la généralisation de la vaccination antipneumococcique semble réduire l’incidence des MA. Le diagnostic de MA est un diagnostic clinique. Des complications extracrâniennes et intracrâniennes peuvent se produire, parmi lesquelles l’abcès sous-périosté, qui est la plus fréquente. La tomodensitométrie de l’os temporal avec injection de produit de contraste reste importante pour rechercher ces complications, surtout dans leur localisation intracrânienne. Auparavant, la mastoïdectomie était considérée comme le trai- tement de référence des MA, mais des données récentes suggèrent qu’une approche conservatrice incluant un traitement antibiotique par voie intraveineuse, une myringotomie, et si besoin, la ponction ou le drainage d’un abcès sous-périosté peut être considérée. Le pronostic est généralement favorable.
Mots-clés
Otite moyenne aiguë Mastoïdite aiguë Streptococcus pneumoniae Abcès sous-périosté Antromastoïdectomie
Summary
Acute mastoiditis (AM) is a severe complication of acute otitis media. The most common pathogens include Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, and Staphylococcus aureus.
Pneumo coccal vaccination may change the incidence of AM in the future. The diagnosis of AM is based on clinical finding, but computed tomography of the temporal bone with contrast should be considered to high- light complicated AM. Both extracranial and intracranial complications of AM may occur, the most common complication being subperiosteal abscess.
Previously, routine cortical mastoidectomy was recom- mended for AM treatment, but new data suggest that a more conservative treatment approach can be considered, including intravenous anti- biotics with myringotomy, retroauricular needle aspiration and/or incision of subperiostal abcess. The prognosis is usually good.
Keywords
Acute otitis media Mastoiditis
Streptococcus pneumoniae Subperiostal abscess Antromastoidectomy colis (mastoïdite de Bezold). Devant une telle pré-
sentation clinique, le diagnostic est posé. L’examen doit être complété par un examen neurologique à la recherche de complications, en particulier méningées, par un bilan biologique (numération formule sanguine [NFP], protéine C réactive [CRP], hémoculture en cas de fièvre supérieure à 38,5 °C) et par la réalisation d’une tomodensitométrie cérébrale et du rocher avec injection de produit de contraste. Cette tomodensito- métrie est indispensable pour rechercher des compli- cations endocrâniennes éventuellement associées à la MA. Elle permet dans le même temps de distinguer les formes collectées avec présence d’un abcès sous- périosté des formes non collectées. Le diagnostic de l’abcès sous-périosté peut être évident cliniquement ou fait à l’échographie.
Complications
Les complications de la MA sont intrapétreuses et extratemporales. Les complications intrapétreuses regroupent la perforation tympanique spontanée, la labyrinthite, responsable d’une surdité neuro- sensorielle secondaire et de vertiges, les lésions ossiculaires, la paralysie faciale et la pétrosite.
Les complications extratemporales sont divisées
en extracrâniennes (abcès rétro-auriculaire, abcès zygomatique et abcès de la pointe de la mastoïde) et intracrâniennes (méningite, thrombose du sinus latéral, abcès endocrânien [figure 2] et hydro- céphalie otique, retrouvés dans 2 à 10 % des cas [6, 10]).
Traitement
Le traitement (TTT) est médicochirurgical. Une paracentèse avec prélèvement bactériologique est réalisée, facilitée par l’utilisation d’inhalation de gaz hilarant (protoxyde d’azote et oxygène). Si ce geste est réalisé sous anesthésie générale, un aérateur transtympanique (ATT) peut être proposé, favorisant le drainage de l’oreille moyenne. Le TTT médical repose sur l’anti biothérapie à large spectre par voie parentérale, associant une céphalosporine de troisième génération et du métronidazole, aux- quels on peut ajouter, en fonction de la sévérité du tableau clinique, de la fosfomycine ou un aminoside.
Le TTT chirurgical varie entre TTT conservateur (5), qui consiste à réaliser une paracentèse avec prélè- vement bactériologique, éventuellement associé à une pose d’ATT, et en cas de présence d’abcès, à une ponction de la tuméfaction rétro-auriculaire
Mastoïdite aiguë
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Figure 4. Mastoïdectomie.
Figure 3. Ponction d’un abcès rétro-auriculaire.
Mastoïdite aiguë Otorrhée
Scanner Céfotaxime + métronidazole
Non Oui
Paracentèse +
prélèvement bactériologique Prélèvement bactériologique
gouttes auriculaires
Abcès sous-périosté
> 2 cm de grand axe Drainage sous AG
Abcès sous-périosté + complications
neurologiques Abcès sous-périosté
< 2 cm de grand axe Ponction sous AL
Évolution favorable : relais des antibiotiques per os après 48 h d’apyréxie
adapté sur antibiogramme
Évolution défavorable
Drainage de l’abcès et antromastoïdectomie
AL : anesthésie locale ; AG : anesthésie générale.
Figure 5. Arbre décisionnel devant une mastoïdite aiguë.
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Références bibliographiques
(figure 3), voire à une incision ou un drainage de l’abcès. À l’opposé, un TTT radical peut être proposé, correspondant à une mastoïdectomie plus ou moins étendue (figure 4). Le taux de TTT radical est éga- lement très variable d’une série à une autre, allant
de 16 à 88 % des cas, en fonction de la sévérité du tableau clinique et des habitudes de chaque équipe (12). Classiquement, ces TTT radicaux sont proposés dans les formes avec abcès volumineux sous-périosté et/ou complication, en particulier neurologique. L’attitude de notre équipe est expli- quée dans la figure 5. Habituellement, le TTT anti- biotique par voie parentérale est poursuivi jusqu’à 48 heures d’apyrexie et relayé par un TTT per os de type amoxicilline-acide clavulanique, modifié en fonction des résultats des prélèvements bactério- logiques et de l’antibiogramme.
Conclusion
Le diagnostic de la MA reste un diagnostic clinique.
Un examen clinique complet et une tomodensito- métrie cérébrale et des rochers restent fondamen- taux pour rechercher d’éventuelles complications associées, en particulier neurologiques. La prise en charge consiste actuellement en une approche conservatrice incluant un TTT antibiotique par voie intraveineuse, une myringotomie, et si besoin la ponction ou le drainage d’un abcès sous-périosté.
Un TTT plus radical à type de mastoïdectomie sera considéré en cas d’échec. Le pronostic est généra-
lement favorable. ■
S. Ayari déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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DOSSIER
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Références bibliographiques (suite de la page 24)
