FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
ANNÉE 1897 -i898 '^ ! fcO
DE LA
MSTOilffl DE DEZDLD
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
présentée et soutenue publiquement le 1er Décembre 1897
PAR
Louis-Octave-Claude-Victor PERROT
Né à Sidi-bel-Abbès (Oran), le 9juillet 1873
Élève duService de Santé de la Marine
/ MM. DEMONS professeur.... Président.
Examinateursde la Thèse
:) PIÉCHAUD
professeur....\i DENUCÉ agrégé 1 Juges.
\ MOURE chargédecours)
Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.
BORDEAUX
IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL
91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91
1897
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux
M. PITRES Doyen.
PROFESSEURS MM. MICE..
AZAM.
DUPUY
Clinique interne Clinique externe Pathologie interne...
Pathologie et théra¬
peutique générales.
Thérapeutique Médecineopératoire.
Clinique d'accouche¬
ments Anatomie
Professeurs honoraires. V-
MM. MM.
PICOT. Physiologie JOLYET.
PITRES. Hygiène...' LAYET..
DEMONS. Médecinelégale MORACHE.
LANEi-ONGUE. Physique BERGONIÉ.
N. Chimie BLAREZ.
Histoire naturelle ... GUILLAUD.
VERGELY. Pharmacie FIGUIER.
ARNOZAN. Matière médicale.... de NABIAS.
MASSE. Médecine expérimen¬
tale FERRÉ.
MOUSSOUS. Clinique ophtalmolo¬
gique BADAL.
COYNE. Clinique des maladies
PIECHAUD.
BOURSIER.
Anatomie BOUCHARD. chirurgicales des en-
Anatomie générale et fants.
histologie VIAULT. Clinique gynécologique AGRÉGÉS Eîli EXERCICE :
section demédecine(Pathologie interneet Médecine légale.) MM. MESNARD. | MM.
SABRAZÈS.
CASSAET. | Le DANTEC.
AUCHui. |
section de chirurgie et accouchements
(MM. YILLAR.BINAUD. | Accouchemeuts
tMM. RIVIÈRE.
|
ACC0UCQements... j
CHAMBRELENT BRAQUEHAYE |section dessciences anatomiques et physiologiques
|MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.
""I CANNIEU.
j
Histoire naturelle BEILLE.section des sciencesphysiques
Physique MM.
SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.
Chimie etToxicologie
DEN1GÈS.
|COURS COIIPUÉR13NT A IIIIIS :
Clinique interne des enfants MM. MOUSSOI S.
Pathologieexternes
Anatomie.
Clinique desmaladiescutanées etsyphilitiques.
Clinique desmaladies desvoies urinaires
Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales
Pathologie externe Accouchements Chimie
Le Secrétaire de la Faculté
DUBREUILH.
POUSSON.
MOURE.
RÉGIS.
DENUCÉ.
RIVIÈRE.
DEN1GES LEMAIRE.
Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les
Thesesqui lui sont présentées doivent êtreconsidérées commepropres à leursauteurs, et qu'ellen'entend leurdonner ni approbation niimprobation.
A MA MÈRE CHÉRIE
Je dédie cettethèseen témoignage de mon éternelle reconnaissance poursesgrands
sacrificeset de mon profondamour.
LA
MÉMOIRE
DE MON PÈREA MA GRAND'MÈRE
A MES PARENTS
A Madame et Monsieur FAYOLLE DU MOUS T1ER
Jpvousprie, Madame etMonsieur,derece¬
voir mes plus sincères remerciements pour le grand intérêt que vous m'avez toujours témoigné. Que la dédicace de ce modeste travail soit l'assurance de toute
magratitude.
A MONSIEUR CHARLES FAUCHEUX
Jevous remercie de votre profonde amitié
et vous prie d'accepter ce faible témoi¬
gnagedema reconnaissance.
A MES AMIS
A MONSIEUR LE DOCTEUR LICHTWITZ
PROFESSEUR LIBRE DE LARYNGOLOGIE, D'OTOLOGIE ET DE RHINOLOGIE
A mon Président de Thèse
MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS
PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE
DE BORDEAUX
OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE
MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE
i
INTRODUCTION
Ayant eu l'occasion de voir, àlaClinique libre de M. le doc¬
teurLiclitwitz, un cas de mastoïdite de Bezold, j'ai
essayé
de faire, dans ma thèse inaugurale, l'histoire de cette mala¬
die dont les cas ne sont pas encore très nombreux.
J'ai retracé dans différents chapitres, l'historique, l'étio- logie et la pathogénie, la symptomatologie, le diagnostic et le traitement de cette affection.
On me reprochera peut-être de donner à ma thèse le titre de : Mastoïdite de Bezold. Je ne fais, en cela, que suivre l'exemple des personnes plus compétentes que moi qui, jusqu'ici, en ontpublié des observations.
La plupart des
otologistes français
et étrangers ont voulu ainsi rendrehommage à Bezold, qui eut le mérite d'étudier lepremier l'affection qui nous concerne. Cette appellationévite également la confusion qui pourrait naître d'un titre, peut-être complexe, résumant les différentes lésions qui caractérisent cette forme de suppuration mastoïdienne.
La mastoïdite de Bezold est, en effet, caractérisée par l'in¬
flammation
chronique
ou aiguë des cellules mastoïdiennes, suivie de l'issue du pus dans la rainuredigastrique,
à tra¬vers la paroi inférieure et interne de la mastoïde, la propa¬
gation de ce pus le long du ventre postérieur du digas¬
trique, son extension à la gaine du paquet vasculo-nerveux etdel'artère occipitale amenant finalement une véritable dissociationdes tissus du cou avec abcès cervical.
— 10 —
Qu'il mesoit permis
d'adresser tous
mesremerciements à
M. le docteur Lichtwitz, dont les
conseils éclairés m'ont été
d'un si utile secours.
Je remercie
profondément M. le professeur Démons du
grand honneur
qu'il
mefait
enacceptant de présider la
thèsed'un de ses modestes élèves.
CHAPITRE PREMIER
Historique.
La mastoïdite de Bezold est restée longtemps inconnue et
son étude n'a été approfondie que depuis ces dernières
années.
Bezold eut le mérite d'attirer le premier l'attention des chirurgiens sur cette forme nouvelle de suppuration mastoï¬
dienne et d'indiquer l'opportunité d'une intervention chirur¬
gicale après avoir établi la pathogénie de cette maladie.
Dans un travail sur : « Une nouvelle voie de propagation de l'otite moyenne dans le voisinage; du traitement à oppo¬
serà cesaccidents », Bezold trace un tableau clinique précis de l'affection qui porte aujourd'hui son nom.
Quelques auteurs avant lui avaient mentionné cette affec¬
tion, notamment Kuh, en 1847, et Bœcke, en 1872.
Dans le courant des années suivantes, surtout après la publication de Bezold, un certain nombre d'observations vinrent confirmer et élargir le travail de cet auteur.
Cependant, lescasrelatésne sontpas encoretrès nombreux.
Moos, Kiesselbach, Gorham Bacon,Tliiry en rapportent des exemples. Hartmann, dans la 4e éditionde son livre, en1889, dit que sur30 cas de mastoïdite, il a trouvé 4 fois une perfo¬
ration de la paroi interne de
l'apophyse
; 2 de ces cas furentpubliés par son assistant le docteur Cholewa. Dansune communication, Hartmann prétenden avoir vud'autres exemples et necroit pas l'affection aussi rare qu'on le sup¬
pose.
— 12 —
Kirchner mentionne un casdans la 3e édition de son traité
en 1890. Guye
enfin
enrapporte 2
cas.En France, le premier cas
de mastoïdite de Bezold
aété
publié par Luc, en1896, et
aservi de point de départ
autra¬
vail de cet auteur concernant cette affection. Dans le cou¬
rant de la même année se publient
les observations de
Lichtwitz, Tissot, Mendel et un nouveau casobservé
parLuc. Hamon duFougeray
publia aussi
unarticle
surles
abcès du cou consécutifs aux inflammations de
l'oreille
moyenne, et cette
publication entraîna la discussion de cette
question auCongrès de chirurgie.
De Quervain
reprend de
nouveaula question dans la
Semaine médicale du 21 avril 1897,
après
unepublication
sur le même sujet de Broca,
dans les Archives interna¬
tionale de
laryngologie, d'otologie et de rhinologie.
CHAPITRE II
Étiologie
etPathogénie.
La mastoïdite de Bezold estune affection qui frappe sur¬
tout l'homme adulte ; les cas observés chez la femme sonten petit nombreet Ton ne connaît que l'observation de Thiry
concernant une enfant.
Une jeune fille de dix ans souffrant d'otite suppurée double depuis l'âge de deux ans à la suite derougeole. A droite, suppuration de peu
d'importance; àgauche, suppuration abondante etfétide.
Danssa dixième année, douleur subiteet très vive ducôté gauche de la nuque, suivie bientôtd'une forte fièvre etaccompagnée de frissons et d'unecéphalalgie persistante.Auboutde quelques jours survientunetoux pénible amenant une excrétion très fétide et de mauvaise couleur. Il existe, en même temps, des râles du côtégaucheet une oppression qui font porterle diagnostic de gangrène pulmonaire.
Al'autopsie, ontrouve àgaucheunepleurésie fibrineuse et des deux côtés de la bronchite etplusieurs foyers
hémorragiques.
Les sécrétions provenaient de l'oreille.L'apophyse mastoïde cariée présentaità la partie externe deuxouver¬
tures de 7 millimètresde diamètre etuntroisième orifice semblabledans la rainuredigastrique. Autour des orificesextérieurs et sur une ligne allant versla base du crânejusqu'au trou occipital, l'os était parsemé depetits trous etrecouvertd'une mince couche depus.Ilexistaituntrajet fistuleux allant du bord postérieur de
l'apophyse
mastoïde derrière le sterno-mastoïdienjusqu'au voisinage de la clavicule.— 14 —
Ce trajetfistuleux
large et spacieux s'ouvrait dans le larynx au-des¬
sus dubord gauche du
cartilage thyroïde
par unorifice de 4 milli¬
mètres; il étaitrempli, ainsi que
la cavité de l'apophysfe, par un pus
semblable à celuiqui était
expectoré.
Les autres organes ne
présentaient rien de pathologique.
Quelles sont
donc les
causesprédisposantes qui semblent
favoriser cette affection?
On sait que le
développement des cellules de l'apophyse
mastoïde est très variable; elles
peuvent faire défaut, occuper
une partie
seulement de l'apophyse ou même l'apophyse
entière. Elles peuvent
aller si près de la surface que la paroi
osseuseen est amincie et
transparente, présentant parfois
des lacunes
complètes.
Bezolcl rapporte
ainsi la recherche qu'il fît à ce sujet : « Si
nous examinons d'abord la surface
de l'apophyse mastoïde,
nousvoyons
chez le nouveau-né, de l'angle rentrant de l'os
temporal à la pointe de l'apophyse, une fissure que j'ai trou¬
vée
complètement chez l'adulte 4 fois
sur200 crânes. 41 fois
elle était conservée en
partie, et 122 fois
aumoins indiquée
par
quelques trous et fissures.
» La partie
de la surface externe de l'apophyse, située en
arrière de cette fissure, est en grande
partie couverte d'in¬
sertions musculaires. Les tendons
de
cesmuscles (sterno-
mastoïdien,
splénius, petits complexus) occupent complète¬
ment la moitié
postérieure de la surface externe. Par suite
de ces insertions,cette partie
paraît
rugueuseet relativement
épaisse;
le périoste
yadhère fortement. Cette disposition
empêche la perforation des cellules mastoïdiennes; elle ne
se
produira
que sousl'influence de caries et de nécroses
étendues.
«Lorsqu'une
perforation
alieu au-dessus ou au-dessous de
ces insertions, le pusse propage
difficilement au-dessous du
périoste, car
cette large insertion de muscles occupant toute
la partie
postérieure et inférieure de la surface externe de
l'apophyse et s'étendant jusqu'à la ligne semi-circulaire
— 15 —
supérieure de
l'occiput
lui oppose un obstacle difficilementsur montable.
» Quand la suppuration siège au-dessus de ces insertions musculaires, le pus se localise derrière le pavillon de l'oreille, et son issue a lieu à travers la fissure qui
sépare
l'apophyse mastoïde delà portion écailleuse du temporalouà
traversles orifices vasculaires siégeant à la partie de la face externe
dépourvue
d'insertions musculaires. »Dans le cas de mastoïdite de Bezold
le.processus
débute également par un gonflement au-dessous de la mastoïde,mais les points de perforation doivent être recherchéssur la
face
interne deVapophyse
ou dans la rainuredigastrique.
Poursuivant ses recherches, Bezold en établitainsi lapatho¬
génie.
« La face interne de l'apophyse n'estpas rugueuse comme la face externe, elle est lisse et la paroi est souvent transpa¬
rente. Parmi 400 temporaux, j'ai trouvé 22 fois toute cette surface ou la rainure mince comme du papier; on peut même la perforer facilement avec une aiguille. La rainure elle-même est presque toujours percée d'une série de trous plusou moins grands qui aboutissent à l'intérieur de l'apo¬
physe, 4 fois parmi ces 400 temporaux il y avait, en partie à
la face interne de
l'apophyse,
en partie dans la rainure et la circonférence del'apophyse
des orifices plus grands formés parla déhiscence des parois des cellules mastoïdien¬nes. 6 fois cette partie de
l'apophyse
était brisée par suite de la minceur desparois. Enfin dans un cas, très importantpour notre question, il y avait à la face interne de l'apo¬
physe une lacune ronde autour de laquelle l'os était très poreux et traversé de trous vasculaires anormalement déve¬
loppés.
» On pouvait conclure à une suppuration osseuse localisée autrefois dans cette région. On retrouvait aussi les mêmes lésions à la face externe de
l'apophyse
en avant et au-dessus des insertions musculaires. Nous pouvons en conclure, parconséquent, qu'il yavait eu issue du pus surles deux faces
— 16 -
de l'apophyse ;
j'ai
puconstater 2 fois ces accidents sur
le vivant. »
Ces recherches nous
permettent de comprendre la plus
grande
fréquence de l'affection chez les adultes, car les
cellules mastoïdiennes
sont très peu développées chez
l'enfant,
quand elles existent, et ce n'est qu'à la puberté que
lescellules
verticales atteignent leur complet développement ;
elles sont
plus grandes chez certains sujets.
Cetteaffection est
moins
unecomplication d'otite moyenne
et d'antrite
suppurée qu'une suppuration des cellules mas¬
toïdiennes.Bien que
succédant souvent à une affection locale
ou générale,
elle survient quelquefois sans cause connue,
comme dans les
observations suivantes :
M. D...
quarante-quatre
ans,avait toujours joui d'une bonne santé,
lorsqu'à
la fin du mois d'octobre 1894 apparut brusquement un écoulement
del'oreillegauche.
En même temps survinrent des douleurs dans toute la
tête,mais plus
spécialement localisées en arrière de l'oreille gauche, avec
pertede
l'appétit, fièvre et insomnie. A plusieurs reprises l'écoulement
cessa pendant une
journée, et les douleurs à ce moment redoublèrent
d'intensité.
(Cas de Lichtwitz.)
Malade âgé de
cinquante-six
ans.Suppuration sans cause connue,
sans douleurs
préalables, compliquée depuis trois semaines par le gonfle¬
ment de la moitié droite du cou,
étendu à la région rétro-auriculaire.
(Cas
de Luc.)
Dans la
plupart des
cas,cependant, l'étiologie est la même
que
celle des otites moyennes suppurées, et nous pouvons
noter commecauses
principales
:la grippe fMendel, Tissot),
les affections
nasales (Knapp, 2e cas de Guye), les refroidis¬
sements
(Luc).
Dons certains cas,
la mastoïdite de Bezold est associée à
une otite moyenne
suppurée et paraît en être une compli¬
cation,
survenant après
uncertain temps, comme dans les
— 17 —
observations de Kiesselbach, Bacon, Mendel, souvent môme après que l'écoulement du pus a cessé.
La suppuration peut faire défaut complètement ou être insignifiante, ainsi quele mentionne Moos dans son 4e cas :
W.L..,quarante-neufans,paysanbien bâti, seprésente le 2avril 1889 à la Clinique. Jamais rien aux oreilles; depuis six semaines, douleurs dans l'oreillegaucheet la région avoisinante.
Au momentde sonentrée à la Clinique pas de douleurs, ni à l'oreille ni à l'apophyse mastoïde; la mastication est douloureuse. Le malade
accuse une douleur à la pression dans la fosse rétro-maxillaire, qui présente uneenflure petite, dure, sans rougeur. La région zygomatique gaucheest également un peuenflée. La surfacede l'apophyse mastoïde
ne présente aucunerougeur, n'est pas douloureuse à la pression, mais
sensible à lapercussion. Suppuration modérée de l'oreillegauche, rétré¬
cissement en forme de fente au milieu du conduit auditif, à la suite d'une enflure non fluctuante dela paroi supérieure etpostérieure de ce conduit. Unpetit spéculum poussé à travers la fente permetunéclairage suffisant. Le tympan gauche est détruit en grande partie, la paroi du labyrinthe estenflée, couverted'unpeude pus.
Nous devons donc chercher l'étiologie de la maladie de Bezold dans la caisse. L'irruption du pus dans la rainure digastrique dépend des prédispositions anatomiques de
chaque
individu et del'âge.P.
^■v.- • • •
I ;
.
mm
■
v.
,
' .• -- -1 ,
CHAPITRÉ III
Anatomie
pathologique.
Les lésions primordiales siègent dons les cellules mastoï¬
diennes,
et ne fontjamais défout, quoique n'étant pas iden¬tiques dans tous les cas. Tousles auteursontnoté, à laparoi interne de
l'apophyse
mastoïde, une perforation qui est le point de départ des fusées purulentes dont nous étudierons plus loin la marche et les directionsprincipales.
Les lésionsdes cellules n'ont pu être observées que dans le cours des opérations pratiquées sur
l'apophyse.
Moos, dans son premier cas, se trouva en présence d'une tuberculose osseuse etnote, dans son deuxième cas, la for¬
mation de nombreuxpolypes dans la caisse.
Dans le cas de Lichtwitz, l'antre est « petit, rempli de pus et de bourgeons, ainsi que quelques cellules mastoïdiennes poursuivies à l'aidé de la gouge,
jusqu'à
la pointe de l'apo¬physe. »
A ce sujet
Knapp
rapporte une observation très intéres¬sante suivie
d'autopsie
:Un cas demaladie dite de Bezold. Ouverture de
l'apophyse
mas¬toïde. Craniotomie. Mort.
Autopsie.
Abcès dans le lobe temporalet le cervelet. Thrombosedu sinus de l'autre côté.
Il s'agit d'une
jeune
femme de bonneconstitution qui souffrait depuisuneannée de catarrhenaso-pharyngien transmis aux oreilles. Guérison de l'oreille gauche,mais à droite propagation de l'affection à
l'apophyse
— 20 —
avec irritation méningitique très prononcée et douleurs
violentes dans
les derniers mois.
On remarque à l'insertionsupérieure du
muscle sterno-mastoïdien de
la rougeur, du gonflement et de la douleur. Dix
jours après l'apparition
de cesphénomènes, le médecintraitant fit dans
le muscle tuméfié
une incisionprofonde quidonna lieu à unécoulement abondant de
pus,à la
suite duquel la malade éprouvaun soulagement passager.
Dans l'opération queje pratiquai ensuite, j'ouvris
l'apophyse
mas- toïde de labase àla pointe et trouvai du pus àla partie supérieure. La plaieestmaintenue béante àl'aide d'un drain en argentperforé.
La maladequitte la Clinique etle mieux se maintient
pendant
une quinzainede jours. Alors surviennent denouveaudes symptômes d'irri¬
tation cérébrale qui persistent plus ou moins violemment jusqu'à la mort, survenue trois mois après.
Ces symptômesétaient : céphalalgie
continuelle, nausées, vomisse¬
ments, vertiges, stupeur,troubles du langage, diminution de
l'appétit,
constipation. Lepouls qui, au début, oscillaitentre70 et80, descendait
plus tard à 60. La température comprise entre98,4 et 100°Farenheit,
ne se modifiaitjamais brusquement. Pas de convulsions, pas de délire,
pasde frissons oude sensations anormales.
L'oreille ne présentaitplus aucun trouble et à aucun moment il n'y
eutd'écoulement, bien que le tympan et les parties environnantes du conduit fussentrouges ettuméfiées.
Deux moisavantlamortapparut subitementungonflementauniveau
du muscle sterno-mastoïdien droit. Lediagnostic était : propagation de
lasuppuration de
l'oreille
versle
cerveau et on proposel'ouverture du
crâne qui n'a été permise quepeu
de jours
avantla
mort.La cavité de
l'apophyse mastoïdeestélargie
etprolongée
versla boîte crânienne
; la dure-mère etle sinuslatéralsontsains. La plaie opératoire estagran¬die vers l'attique. Pas de pus dans
la caisse, l'os
est partoutépais
et dur.Pendant l'opération la malade devient
pâle, la respiration
cesse.Après une injectionsous-cutanée
d'alcool, la respiration renaît
etpermetdecontinuerl'opération. Etant donnée
la grande faiblesse de la malade
je nefis pas d'incisionplusprofonde
etj'envisageai le
cas commedéses¬
péré. La mortsurvint troisquarts
d'heure après l'opération.
— 21 —
Autopsie. — 1° Perforation de la paroi médiane de lapointe de l'apophyse confirmantlediagnosticde formebezoldique de mastoïdite.
2° Lapartie supérieure de la caisse est comblée par un tissu de gra¬
nulations. Pas de pus.
3® Sinus latéral droitrempli de sang en caillots.
4°Dure-mère saine dans toute son étendue.
5° La pie-mère dulobe temporal droit et de la moitié droite du cer¬
velet présenteune coloration laiteuse. Dans la moitié droitedu cervelet, depetites veines sontremplies depus.
6° Tous les sinus de la ligne médiane, et non seulement ceux qui étaient voisins de l'oreille droite, mais encoreles sinuslatéraux gauches
et même la veine jugulaire interne gauche étaient remplis de pus
(thromboseetphlébite
purulente).
7° Dans le lobe temporal droitontrouve un abcès du volume d'une noisette, on en trouve unsemblable dans la moitiédroite du cervelet.
Toutesles autres parties du cerveau sontsaines.
8°L'examen microscopique du pus montre l'existence de bacilles étroitsetpetitset de staphylocoques dorés.
Un point intéressant est de suivre la marche du pus après
la perforation de la paroi interne de
l'apophyse.
Bezold, à la suite de sesexpériencessur le cadavre, est arrivé aux con¬clusions suivantes : « Les dispositions
anatomiques
nous apprennent aussi quelle direction suit le pus pour s'étendre dans levoisinage.
La rainure estoccupée par le ventre pos¬térieur du digastrique; c'est par conséquent dans la gaine de cemuscle que le puss'écoulera. 11 se propagera aussi par l'artèreoccipitale située à la face interne du
digastrique
et dont la gaine est une dépendance de celle du muscle.» Le foyer purulentainsi formé autour de
l'apophyse
est situé à une grande profondeur. Il est recouvert par les trois muscles précités qui s'insèrent surl'apophyse
et dont les bords antérieurssont unis par un tissu très dense à l'apo¬névrose de la loge parotidienne.
» un arrière, les tendons du sterno-mastoïdien et du splé-
niuss'étendent en forme d'éventail et sont solidement unis
— 22 —
au tendon du trapèze qui
s'insère
à la partie postérieure de la ligne semi-circulairesupérieure.
» Le pus nepeut, par conséquent, trouver une issueen de¬
hors et enhaut et il estobligé de s'écouler entre les muscles profonds du cou et de la nuque.
» Pour pouvoir suivre lemode depropagation de l'infection j'ai
employé
un procédé déjà indiqué par Bichat, Hencke, Konigpourétudier la propagation des abcès; ceprocédé con¬siste à injecter de la gélatine coloréeliquide.
» Supposant que la perforation s'effectue, dans lecas qui
nous intéresse, au niveau de la rainure digastrique. j'ai per¬
foré l'apophyse mastoïde de façon à aboutir à cette rainure.
Après avoir introduit la canule jusqu'à l'extrémité de la perforation, j'ai injecté avec assez de forcele liquide qui se solidifiaitpetit à petit. J'ai été très agréablement surpris de voir sereproduire sous mes yeux par ce procédé le même or¬
dre de faits que j'ai pu constater chez le vivant. Les inser¬
tions musculaires de l'apophyse mastoïde se relevaient d'abord, puis jevis seformerenavant et au-dessous de
l'apo¬
physe une tumeur qui comblaitla fosserétro-maxillaire.
» En continuant à pousserl'injection cette tumeur s'éten¬
daitjusqu'au menton. La masseinjectée s'est ensuite
frayé
un chemin dans la région dela nuque etformaitunetumeur diffuseallantenarrièrede l'apophyse à la lignemédiane;elle
se
continuaitàpeu pris jusqu'au tiers
supérieur ducou.En ré¬pétant l'expérience sur
le côté
opposé on pouvait constater à peuprès les mêmes
phénomènes. La masse gélatineusere¬froidiepermettait de bien suivre le modede propagation.
» La coloration la plus intense se trouvait toujoursd'une part autour du ventre
du
digastrique inséré dans la rai¬nure, d'autre part dans la gaine de l'artère occipitale. La
masse injectée s'écoule en avant au-dessous de la parotide entre la gaine des
grands
vaisseaux, recouverteparla glandeà sa partie supérieure. Un pontassez solide de tissu lamel- leux existant entre les trois muscles insérés à
l'apophyse
mastoïde et le bord postérieur de la parotide, la masse ne
— 23 —
va pasjusqu'àla surface et estobligée de se
collecter au-des¬
sous des muscles et de la
parotide
le longdu digastrique
et au-dessus des vaisseaux. Il
pénètre
peud'injection dans
la gaine des grands vaisseaux.
L'injection venant de la partie postérieure
de la rainure
s'écoule égalemententre les muscles de la nuque par
l'inter¬
médiaire de l'artèreoccipitale. On yobserve trois
couches
su¬perposées ; la plus superficielle estsituée entre le
trapèze et
le splénius, la deuxième entre lesplênius etle grand
comple-
xus,et la plusprofonde entrece dernieretles
muscles courts
de la nuque, c'est-à-dire en haut lesmuscles droits et
obli¬
ques et en bas le transversaire cervical. Cette couche pro¬
fonde est la plus puissante et la plus étendue; elle
s'étend
des insertions des muscles courts de la tête jusqu'à la
deuxième vertèbre dorsale, et se trouve limitée sur la ligne médiane parles ligaments de la nuque et latéralement par
une ligne s'étendant le long des extrémités des apophyses
transverses des vertèbres cervicales et dorsales auxquelles s'insèrent les deux groupes de muscles.
» Si nous supposons à la place de la masse injectée un foyer de suppuration, nous voyons qu'il est
arrêté
dans sa propagationnonseulementsur la partie latéraledu cou maisaussi sur la nuque par une triple couche de muscles longs et larges qui l'empêchent de s'ouvrir à l'extérieur.
» Par conséquent, dans les cas qui nous intéressent, nous
nedevons pas nous étonnersi le processus se propagejus¬
qu'auxvertèbreset à la base du crâne.Lesdouleurs qui exis¬
tent dans le coursde l'affection sont constantes à la région occipitale et trouvent leur explication dans la propagation du pusau-dessus du point de pénétration du grand nerfoc¬
cipital dans le grand complexus. On a toujours trouvé ce
point de pénétration entouré de gélatine.
« Le processus du pus en basjusque dans le péricardepar l'intermédiaire des gaines des vaisseaux ou
jusqu'au
mé- diastin et à la plèvre, n'a pu être encore conétaté chez le vi¬vant. Il ne
paraît
pas probable,d'après
le résultat de mesinjections artificielles. »
— 24 —
J'ai
répété les expériences de Bezold et suis arrivé aux ré¬
sultats suivants:
Dans un cas où la perforation
de la face interne de l'apophyse
eut lieu à environ 1 centimètreen
arrière de la pointe de la mas-
toïde,je
constatai
cesdifférents phénomènes :
1° Tuméfaction à lapointede
l'apophyse
seprolongeant en bas dans
ladirectiondusterno-mastoïdien
qui fait saillie.
2° Développement
d'une tumeur siégeant au-dessous de la ligne courbe
occipitale
supérieure.
3°
Propagation de la tuméfaction
enbas dans le creux sterno-clavicu-
laire.
Aladissectionon netrouve pas
d'injection
sousle sterno-mastoïdien
ni entre ce dernier muscleet le
splénius,
pasplus
quedans la gaine du
digastrique.
On remarquela
dissociation de l'angulaire de l'omoplate.
En arrière, on netrouve rien sous
le trapèze, mais
ontombe sur une
grossemasse
de gélatine entre le splénius et le petit complexus. L'injec¬
tion descendau-dessousdeces
muscles jusqu'à la sixième vertèbre cervi¬
cale etatteint laligne
médiane,
setrouvant ainsi localisée entre les
muscles
profonds de la
nuqueet la masse musculaire formée par les
deuxcomplexus et
le splénius.
J'avaisinjecté
dans cette expérience environ 180 centimètres cubes de
gélatine
colorée.
Dansune autreexpérience, à mesureque
je poussai l'injection, je vis
unsoulèvement
prononcé des muscles qui s'insèrent à l'apophyse mas-
toïde. Cette tuméfaction s'étend
ensuite
versla région parotidienne et
remplit la
fosse rétro-maxillaire ainsi que la région latérale du cou.
Après
avoir laissé solidifier la gélatine, je mets à nu cette région
en rabattant de chaque
côté d'une longue incision la peau et le peau-
cier.
Après avoir
isolé le sterno-mastoïdien je le sectionne à sa partie
moyenne etrenverse ses
deux extrémités.. .Je trouve alors la gaine du
muscle digastrique
gonflée
parl'injection, qui occupe toute l'étendue
duventre postérieur
de
cemuscle jusqu'à l'os hyoïde.
— 25 —
Une partie de la gélatine longe la face inférieure de la loge paroti-
dienne et va jusqu'à l'angle de la mâchoire. L'injection a envahi la gaine des grands vaisseaux ainsi que celle de l'artère occipitale, et se
prolonge vers la colonne vertébraleen longeant le bord postérieur du ptérygoïdien externe et en passant au-devant des scalènesetdes muscles prévertébrauxpour allerjusqu'àla base du crâne.
La perforation de laparoi interne del'apophyseavait eulieudans ce cas dans la rainure digastrique, à environ 3 millimètresen arrièreet en
dedans de lapointe de l'apophyse mastoïde.
Cesexpériences nous font aboutir aux mêmes conclusions que Bezold.
La
clinique
vient du reste confirmer l'expérimentation.Kirchner,
en effet, rapporte que dans un casobservé par lui le pus s'était propagé le long de l'aponévrose dudigastrique
et avait ainsi forméen avant du menton une tumeur dure et résistante.
Dans le deuxième cas de
Guye,
nous voyons un malade atteint d'ozènechronique, chezlequel survient une otorrhée de courte durée. Il se produit plus tard une perforation spontanée de la face interne del'apophyse
mastoïde qui amène la formation d'un abcèsrétro-pharyngien.
Kiesselbach rapporte un fait à peu
près
semblable :Ils'agit d'unhomme de vingt-septans, qui souffrait depuis le mois
de mars 1889 d'un écoulement de l'oreillegauche. On constate à l'exa¬
men uneotitemoyenne suppurée gaucheavec gonflementet abaissement de laparoi supérieure et postérieure du conduit et gonflement de la région supérieure del'apophyse diminuantà lapressionen donnant lieu àun écoulement abondant de pus non fétide et crémeuxpar le conduit externe.
L'ouverture de lamastoïde,le 7 octobre 1889, amène une améliora¬
tionnotable,maisavec persistance d'un écoulementpurulent.
Le16décembre 1889, le maladeentre à l'hôpital. On pouvait péné¬
treravecla sonde dans l'antre en avant eten haut, et dans une fistule
- 26 -
osseuse en dedans et en bas. Dans le pharynx ontrouve à gauche un gonflement
rétro-pharyngien.
»Gorham Bacon
pouvait introduire chez
sonmalade
une sonde en bas et en arrière à environ 4 centimètres deprofondeur jusqu'à la troisième vertèbre cervicale
sans cons¬tater de carie de cet os. Il trouvamême une seconde poche, qui se
dirigeait
versl'angle inférieur de la mâchoire.
Rappelons-nous
également l'observation de Thiry, dans
laquelle la fuséepurulente aboutissait
aularynx, et celle de
Gradenigo
où
les massesmusculaires de la
nuqueétaient
envahies.
Les différences, qui existent dans
chaque
casdans la voie
que suit
le
pus,dépendent du point où
alieu la perforation.
Onavoulu faireintervenirégalement laposition
habituelle du
malade dans le lit, mais cette propositionne
doit être
accep¬tée qu'avecune
très grande réserve.
CHAPITRE IV
Symptomatologie.
Les symptômes de la mastoïdite de Bezold sont, en grande partie, ceux de l'otite moyenne purulente avec mastoïdite, mais ellese différencie de ces différentes affections par la marche particulière que suit le pus, l'écoulement purulent qui résulte de la pression exercée sur la tumeur ainsi que par d'autres symptômes moins importantsque nous trouve¬
rons relatésau coursdece
chapitre.
Dans son travail,Bezold établit ainsi
lessymptômes
decette affection. «La maladie revêt d'habitude les caractères sui¬vants : le début se rapproche de celui d'une suppuration aiguë de l'oreille moyenne avec tousses phénomènes inflam¬
matoires locaux. Outre l'intensité des symptômes, l'affection
se caractérise également par son début
brusque
: un malade, par exemple, ressentit les premières douleurs en se mou¬chant fortement, un autre dans un effort de vomissement.
» Au bout deplusieurs semaines les douleurs augmentent, etaprèsperforation dutympan,qui donne issue àdupus,ilse produituneotorrhée.Cependantj'aivuquelquefoisla perfora¬
tion dutympanfaire défautou l'otorrhéeêtre de courte durée sans diminution notable des douleurs. Dès le début ou dans le cours de lamaladie, la douleur est plus intense au niveau de l'apophyse mastoïde; elle est spontanéeou fait suite à la pression. On peut constater, à cetteépoque, un légerœdème inflammatoire sans fluctuation profonde. Cette infiltration inflammatoire existe aussi à la paroi
postéro-supérieure
du— 28 —
conduit auditifosseux et s'étend au tympan,
effaçant ainsi
toute limite entrecette membrane et le conduit
externe.
»
Après quelques semaines et même quelques mois sur¬
vient une nouvelle complication
consistant
en ungonfle¬
ment et une grande
sensibilité de la région qui entoure l'apo¬
physe
mastoïde. Ces accidents, d'abord limités à la partie
inférieure del'apophyse,
donnent l'impression d'une infiltra¬
tion inflammatoire des insertions des muscles de la
région.
Ce gonflement
s'étend bientôt et les muscles eux-mêmes
paraissent
soulevés de façon à faire disparaître le relief de
l'apophyse
mastoïde.
»La tuméfaction dure et sans fluctuation s'étend
d'abord
en avant du bord antérieur du sterno-mastoïdien dans
la
fosserétro-maxillairequ'il remplit,et
descend plus
oumoins
bas le long des grands
vaisseaux à partir de l'angle du
maxillaire inférieur. Il peut
survenir, à cette époque,
un écoulement abondant de pus auniveau de la réunion des
conduits cartilagineux et osseux.
» Lorsque le
gonflement
progressedans la région cervicale
il s'étend en arrière et en bas entre le bord postérieur
du
sterno-mastoïdien et le bord antérieur du
trapèze;
on peutvoir
apparaître
encepoint
unefluctuation très nette. Ce
gon¬flement s'étend insensiblement en haut jusque dans
le voisi¬
nage de la
ligne courbe occipitale supérieure,
enarrière
jusqu'à la ligne médiane, et
enbas le long des muscles de la
nuque.
»A la suitede
pressions répétées,
onpeut
ramenerle pus
de tous ces points et
le faire écouler
parle conduit auditif
externe ou par une
ouverture artificielle pratiquée
auniveau
del'apophyse
mastoïde.
» Dans sa progression en
arrière
versla ligne médiane, le
gonflement détermine un
point douloureux occipital qui de¬
vient la principale
plainte des malades. L'apparition de
cesdouleurs doitêtreattribuée à l'étendue de
l'infiltration
puru¬lente et auxdécollements qui en
résultent.
»Bezold établit iciles principaux
symptômes de l'affection,
— 29 —
mais en parcourant les observations
publiées
nous voyons que cette énumération est incomplète.Nous constaterons tout d'abord que l'on ne trouve aucun
phénomène qui puisse nous indiquer le début de l'affection et nouspermette de la conjurer.
C'est insidieusement et lentement que se forme le plus
souvent le processus morbide au cours d'une otite puru¬
lente chronique. Quelquefois cependant c'est au cours d'une suppuration aiguë qu'éclate la mastoïdite de Bezold.
Tissoten rapporte un cas trèsnet :
X...,trente-cinq ans, atteint il y a un mois de grippe et d'otite moyenne aiguë droite. Au bout d'unevingtaine de jours, perforation du tympanet suppuration abondante. Phénomènes fébriles avec délire,lan¬
guerôtie, pouls trèsfréquent, Faiblesse extrême, résolution musculaire.
On constate un écoulement abondant de pus jaune verdâtre par le
conduit auditifexterne. Lesrégions mastoïdienneet sterno-mastoïdienne droitesjusqu'à la partie moyenne du cou sontle siège d'un gonflement œdémateux,de rougeurde la peau,de douleurvive àla pression. Il y
ade la fluctuation auniveaude lapartie antérieure du sterno-mastoï- dien. Hémicranie violente àdroite.
Par lapression on produitun écoulement de pus par le conduit au¬
ditif externe droit.
L'otorrhéen'est pas unsymptôme constant,carbiensouvent
on ne l'observe pas et quand elle existe elle n'est nullement
pathognomonique.
Cependant il faut toujours penser à la mastoïdite de Bezold lorsqu'on se trouve en présence d'un malade présentanten dedans et en arrière del'apophyse
un gonflementdur et douloureux à la pression,surtout sice ma¬ladea depuis
longtemps
ou a présenté antérieurement des phénomènes d'otite moyenne purulente; même si l'écoule¬ment a cessé depuis
longtemps.
L'examen du tympan ne peut fournir de renseignements absolumentcertains, carsi l'on constate souvent une perfo¬
ration cicatriséeou encore ouverte, dans
quelques
cas la— ao —
membrane a été trouvée intactecomme dans lecasde Alt où l'on ne constate pasd'otorrhée; la membrane du tympan est rouge, tuméfiée, non perforée. On ne constate pas les
dé¬
tails.
Nous nepouvons, non plus, attacher une
grande
impor¬tance diagnostique
à l'hémicranie
dont seplaignent beau¬
coup de malades. On observe ce
symptôme dans
touteotite suppurée
avecrétention
du pus etnotamment lorsqu'il
y apropagation intra-cranienne de l'affection,
cardans tous les
cas où nous trouvons notéce symptôme, on a constaté au cours del'opération ou
à l'autopsie
desaccidents méningés.
Lorsque le processus
s'étend
au cou,les symptômes d'otite
moyenne persistent,
mais le plus souvent, la réaction dimi¬
nue considérablement dans la caisse et n'est localisée qu'à
la partie
mastoïdienne.
A ce moment la maladie estconstituée etle premiersymp¬
tôme qui donne
l'éveil est
unedouleur vive survenant brus¬
quement à l'occasion du moindre effort
ou sans cause con¬nue, comme
l'a indiqué Bezold.
Ce signe a
été noté chez plusieurs malades, notamment
par
Lichtwitz
quej'ai cité plus haut, et Mendel dont voici
l'observation :
Malade detrente-deux ansayant eu lagrippeily atrois mois et ac¬
cusant au moment oùon l'examine de violentes douleurs dans l'oreille gauche, survenues à
la suite de violents efforts
pour semoucher.
On constate uneotitemoyenneaiguë avec
perforation du
tympan etécoulement de pus.
Quinzejours après
le début delà suppuration le malade
accusedes
douleurs au-dessousde l'occipital à 3 ou 4 centimètres de l'apophyse et
une gêne des mouvements,
surtout dans la rotation de la tête.
A chaquepression au
niveau du point douloureux
onconstate
un écoulementd'une certainequantité depus.Il n'ya, auniveau
du point douloureux cervical, ni
rougeur,ni cha¬
leur, nifluctuation.
Le tympansemble
vouloir
serefermer, mais à
mesure quela cicatri-
— 31 —
sation avance, l'écoulementdiminuant, la douleur cervicale augmente etlesmouvements de rotation de la têtesont plus pénibles.
L'endolorissement des insertions musculaires de
l'apo¬
physe
est bientôt suivi de la tuméfaction de ces parties. Jeme contente de signalercefait sur lequel Bezold s'est appe¬
santi dans le passage que j'ai rapporté plus haut.
(Voir
page
28.)
L'apophysene présente pas de tuméfaction à la surface, et si l'on y trouve quelquefois des douleurs spontanéesou pro¬
voquées parla pression, on peut presque toujours,
lorsque
cesphénomènes n'existentpas, produire des douleurspar la percussion.
Lapressionsur les parties
tuméfiées produisant
un écou¬lement abondant de pus par
le
conduitauditif
ou par une ouvertureartificielle
auniveau del'apophyse,
est unsigne
certainde mastoïdite de Bezold.
La collection purulente peut toujours être décelée à la suite d'unexamen minutieux, si l'on se rappelle l'étudeque nous
avons faite plus haut desvoies
principales
que suit le pus dans sa progression à travers les tissus du cou.Les complications méningées et la paralysie du facial ont été souvent observées.
On peut enfin constater unabaissement de la paroi mem¬
braneuse
postéro-supérieure
duconduit auditifexterne,etcephénomène vu par Bezold, Kiesselbach, Guye, Knapp, indi¬
que la progression en avant d'une fusée purulente. Un fait semblable a étéencore observé dernièrement par Alt, dont le malade avait un rétrécissement du conduit auditif gauche résultant de l'intrusion de la paroi supéro-postérieure.
