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P armi les complications sévères de l’otite moyenne aiguë (OMA), la mastoïdite aiguë (MA) repré- sente la complication la plus fréquen-
te [1, 2]. Dans une étude regroupant
66 publications internationales, 0,24 % des OMA se compliquent de MA [3]. Son incidence varie de 3,5 à 4,2/100 000 habitants/an dans les pays où l’antibio- thérapie est peu prescrite et de 1,2 à 2/100 000 habitants/an dans les pays où les antibiotiques sont plus largement prescrits [4]. La MA peut survenir à tout âge, mais préférentiellement chez l’en- fant de moins de deux ans, qui peut re- présenter dans certaines séries plus de 50 % des patients [5, 6]. Elle peut être inaugurale, en l’absence de signes préa- lables d’OMA, ou survenir au cours de l’évolution d’une OMA [1, 7, 8].
DÉFINITION
La MA est une infection suppurée des cellules mastoïdiennes. Il s’agit d’une complication de l’OMA favorisée par la
continuité de la muqueuse entre cavités mastoïdiennes et caisse du tympan. Elle demeure une complication rare, sa for- me subaiguë étant plus fréquente.
PATHOGÉNIE
Il s’agit le plus souvent d’une propaga- tion de l’infection à partir du mucopé- rioste de l’oreille moyenne vers le mu- copérioste mastoïdien, avec accumula- tion de sécrétions dans la mastoïde et li-
bération de cytokines favorisant la dé- calcification et la résorption osseuse [9]. Des diffusions de l’infection par voie hé- matogène sont possibles.
MICROBIOLOGIE
L’agent pathogène le plus souvent identi- fié est le streptocoque, notamment le Streptococcus pneumoniae (tableau) [5]. Néanmoins, l’introduction des vaccina- tions antipneumococciques (Prevenar 7®
La mastoïdite aiguë (MA) est une complication sévère de l’otite moyenne aiguë.
Les germes pathogènes les plus fréquemment rencontrés sont les Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Ces dernières années, la généralisation de la vaccination antipneumococcique semble réduire l’incidence des MA. Le diagnostic de MA est un diagnostic clinique.
Des complications extracrâniennes et intracrâniennes peuvent se produire,
parmi lesquelles l’abcès sous-périosté, qui est la plus fréquente. La tomodensito - métrie de l’os temporal avec injection de produit de contraste reste importante pour rechercher ces complications, surtout dans leur localisation intracrânienne.
Auparavant, la mastoïdectomie était considérée comme le traitement de référence des MA, mais des données récentes suggèrent qu’une approche conservatrice incluant un traitement antibiotique par voie intraveineuse, une myringotomie et, si besoin, la ponction ou le drainage d’un abcès sous-périosté peut être considérée. Le pronostic est généralement favorable.
Mastoïdite aiguë
S. Ayari, service d’ORL, chirurgie cervicofaciale pédiatrique et d’audiophonologie, hôpital Femme-Mère-Enfant, hospices civils de Lyon
Résultats bactériologiques [5]
Germes Pourcentage n (série de 188 patients)
첸Streptococcus pneumoniae . . . 51 . . . 87 . . .
첸Streptococcus pyogenes . . . 11,5 . . . 20 . . .
첸Anaérobies (Fusobacterium necrophorum) . . . 6,5 (5,8) . . . 11 (10) . . . 첸Bactéries à Gram–. . . 4 . . . 7 . . .
첸Staphylococcus aureus . . . 3,5 . . . 6 . . .
첸Corynebacteria . . . 2,5 . . . 4 . . .
첸Turicella otitidis. . . 2,5 . . . 4 . . .
첸Streptocoque alpha hémolytique . . . 1,2 . . . 2 . . .
첸Streptococcus mitis . . . 0,6 . . . 1 . . . 04 déc16 m&e mastoïdite 22/12/16 17:35 Page314
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décembre 2016 page 315 puis Prevenar 13®) semble réduire le
taux d’infections invasives à pneumo- coques, y compris otologiques, avec ce- pendant la possibilité d’émergence de souches non comprises dans le vaccin [9]. L’agent pathogène diffère aussi selon que la MA se complique en exo- ou en endocrânien, avec une plus grande fré- quence du streptocoque dans les cas d’abcès sous-périosté et une prédomi- nance des infections polymicrobiennes dans les complications endocrâniennes.
Enfin, une fréquence accrue de la résis- tance aux antibiotiques des bactéries pa- thogènes offre une explication supplé- mentaire aux changements observés dans la fréquence de la MA [10].
DIAGNOSTIC
Les signes les plus fréquemment obser- vés sont l’apparition, dans un contexte infectieux, d’un aspect décollé du pa- villon de l’oreille (90,8 %), d’érythème rétro-auriculaire (88,9 %), mais égale- ment d’œdème et d’empâtement du sillon rétro-auriculaire [10]. Dans les formes franchement collectées, une fluctuation peut être retrouvée dans la région rétro-auriculaire (figure 1). Le dé- lai moyen entre l’apparition des symp- tômes et le diagnostic de MA est de 3,47 jours [11]. L’examen otoscopique montre un tympan infiltré et enflammé avec, dans les formes les plus typiques, un aspect postérieur en pis de vache.
En fonction de la localisation de l’exté- riorisation, l’œdème peut intéresser la région temporozygomatique, latéro- pharyngée ou la pointe de la mastoïde, avec dans cette dernière localisation, l’apparition d’un torticolis (mastoïdite de Bezold). Devant une telle présenta- tion clinique, le diagnostic est posé.
L’examen doit être complété par un examen neurologique à la recherche de complications, en particulier ménin- gées, par un bilan biologique (numéra- tion formule sanguine, protéine C réac- tive, hémoculture en cas de fièvre supé- rieure à 38,5 °C) et par la réalisation d’une tomodensitométrie cérébrale et du rocher avec injection de produit de contraste. Cette tomodensitométrie est
indispensable pour rechercher des complications endocrâniennes éven- tuellement associées à la MA. Elle per- met dans le même temps de distinguer les formes collectées avec présence d’un abcès sous-périosté des formes non collectées. Le diagnostic de l’abcès sous-périosté peut être évident clini- quement ou fait à l’échographie.
COMPLICATIONS
Les complications de la MA sont intra- pétreuses et extratemporales. Les com- plications intrapétreuses regroupent la perforation tympanique spontanée, la labyrinthite, responsable d’une surdité neurosensorielle secondaire et de ver-
tiges, les lésions ossiculaires, la paraly- sie faciale et la pétrosite. Les complica- tions extratemporales sont divisées en extracrâniennes (abcès rétro-auriculai- re, abcès zygomatique et abcès de la pointe de la mastoïde) et intracrâ- niennes (méningite, thrombose du si- nus latéral, abcès endocrânien (figure 2) et hydrocéphalie otique, retrouvés dans 2 à 10 % des cas [6, 10]).
TRAITEMENT
Le traitement est médicochirurgical.
Une paracentèse avec prélèvement bactériologique est réalisée, facilitée par l’inhalation de gaz hilarant (pro- toxyde d’azote et oxygène). Si ce geste Figure 1
Œdème rétro-auriculaire
Figure 3
Ponction d’un abcès rétro-auriculaire
Figure 2
Abcès endocrânien
Figure 4 Mastoïdectomie 04 déc16 m&e mastoïdite 22/12/16 17:35 Page315
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décembre 2016 page 316 est réalisé sous anesthésie générale, un
aérateur transtympanique (ATT) peut être proposé, favorisant le drainage de l’oreille moyenne.
Le traitement médical repose sur l’an- tibiothérapie à large spectre par voie parentérale, associant une céphalo- sporine de troisième génération et du métronidazole, auxquels on peut ajou- ter, en fonction de la sévérité du ta- bleau clinique, de la fosfomycine ou un aminoside.
Le traitement chirurgical varie entre traitement conservateur et traitement radical. Le traitement conservateur consiste à réaliser une paracentèse avec prélèvement bactériologique, éventuel- lement associé à une pose d’ATT et, en cas de présence d’abcès, à une ponction de la tuméfaction rétro-auriculaire (figu- re 3), voire à une incision ou à un drai- nage de l’abcès [5]. A l’opposé, un traite- ment radical peut être proposé, corres- pondant à une mastoïdectomie plus ou
moins étendue (figure 4). Le taux de trai- tement radical est très variable d’une série à une autre, allant de 16 à 88 % des cas, en fonction de la sévérité du ta- bleau clinique et des habitudes de chaque équipe [12]. Classiquement, ces traitements radicaux sont proposés dans les formes avec abcès volumineux sous-périosté et/ou complication, en particulier neurologique. L’attitude de notre équipe est expliquée dans la figu- re 5. Habituellement, le traitement anti- biotique par voie parentérale est pour- suivi jusqu’à quarante-huit heures d’apyrexie et relayé par un traitement per os de type amoxicilline-acide clavu- lanique, modifié en fonction des résul- tats des prélèvements bactériologiques et de l’antibiogramme.
CONCLUSION
Le diagnostic de la MA reste un dia- gnostic clinique. Un examen clinique complet et une tomodensitométrie cé- rébrale et des rochers restent fonda- mentaux pour rechercher d’éventuelles complications associées, en particulier neurologiques. La prise en charge consiste actuellement en une approche conservatrice incluant un traitement antibiotique par voie intraveineuse, une myringotomie et, si besoin, la ponction ou le drainage d’un abcès sous-périosté. Un traitement plus radi- cal à type de mastoïdectomie sera considéré en cas d’échec. Le pronostic est généralement favorable. 첸
S. Ayari déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Figure 5
Arbre décisionnel devant une mastoïdite aiguë
Références
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Otorrhée
Paracentèse + prélèvement bactériologique
Céfotaxime + métronidazole
Scanner
Abcès sous-périosté
> 2 cm de grand axe Ponction sous AG
Evolution défavorable
AL : anesthésie locale, AG : anesthésie générale Abcès sous-périosté
+ complications neurologiques
Drainage de l’abcès et antromastoïdectomie Abcès sous-périosté
< 2 cm de grand axe Ponction sous AL
Evolution favorable : relais des antibiotiques per
os après 48 h d’apyrexie adapté sur antibiogramme
Prélèvement bactériologique Gouttes auriculaires
non oui
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