CONTROVERSE : Y a-t-il lieu, à la suite de la publication de l'étude SPRINT, d'être plus exigeant sur le contrôle tensionnel des patients hypertendus ? - Faut-il ramener la pression artérielle systolique de nos hypertendus à 120 mmHg ?

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Étude SPRINT

CONTROVERSE

Y a-t-il lieu, à la suite de la publication de l’étude SPRINT, d’être plus exigeant sur le contrôle

tensionnel des patients hypertendus ?

Faut-il ramener la pression artérielle systolique de nos hypertendus

à 120 mmHg ?

Do we need to reach a systolic blood pressure of 120 mmHg for all our hypertensive patients?

J. Blacher*

* Centre de diagnostic et de théra- peutique, unité fonctionnelle Hypertension artérielle, prévention et thérapeutique cardiovasculaire, Hôtel-Dieu ; AP-HP ; Université Paris-Descartes, Paris.

I nitier un traitement antihypertenseur au-delà de 140/90 mmHg fait à peu près consensus dans la communauté de l’hypertension artérielle. En revanche, l’objectif tensionnel à atteindre sous traitement ne fait pas, lui, consensus puisque les différents groupes qui ont émis des recommanda- tions ces dernières années ont des propositions fort différentes :

➤

les recommandations émises aux alentours des années 2005-2010 proposaient un objectif à 140/90 mmHg chez l’immense majorité des hypertendus, mais proposaient en parallèle un objectif plus ambitieux, à 130/80 mmHg, chez les hypertendus diabétiques, les hypertendus avec maladie rénale ou encore les hypertendus en situa- tion de prévention cardiovasculaire secondaire (1) ;

➤

les recommandations suivantes ont remis en cause ce dogme d’un objectif différentiel plus ambi- tieux chez les patients diabétiques, avec maladie rénale ou en prévention secondaire, et ont ramené l’objectif de ces sous-populations d’hypertendus à 140/90 mmHg (2). En revanche, suivant les résultats de l’étude HYVET, la plupart de ces recommanda- tions proposaient un objectif moins ambitieux chez les patients de plus de 80 ans, à savoir une pression artérielle systolique inférieure à 150 mmHg (3) ;

➤

les recommandations les plus récentes ne sont absolument pas uniformes puisque la Société fran- çaise d’hypertension artérielle, pour la première fois, proposait un objectif borné sur la pression artérielle inférieure, à savoir de ramener la systolique des hypertendus entre 130 et 139 mmHg, sauf chez les

patients de plus de 80 ans, chez lesquels un objectif entre 140 et 150 mmHg était plus raisonnable (4).

La Société européenne d’hypertension artérielle était à peu près sur la même longueur d’onde quelques mois plus tard (2). En revanche, les recommandations nord-américaines de 2014, notamment l’Eighth Joint

un objectif tensionnel à 150 mmHg en l’absence d’essai randomisé contrôlé très convaincant... (5).

Comme souvent, ce n’est pas en analysant les diffé- rentes recommandations d’experts que nous allons trouver un résultat univoque à une question scien- tifique... Nous allons donc analyser les principaux éléments marquants de la littérature médicale sur le sujet de l’objectif tensionnel.

Que nous apporte

l’épidémiologie d’observation ?

Dans la population générale, en l’absence de tout

traitement antihypertenseur, les choses sont extrê-

mement claires. Plus basse est la pression artérielle,

plus faible est le risque, à la fois coronaire et cérébro-

vasculaire. Cette affirmation se révèle exacte jusqu’à

des niveaux extrêmement bas de pression artérielle :

115/75 mmHg. Ces études d’observation ont bien

montré que pour chaque augmentation de 10 mmHg

de pression artérielle systolique (ou de 5 mmHg de

pression artérielle diastolique), le risque moyen de

mortalité cérébrovasculaire augmentait de 40 %, et

de cardiopathie ischémique mortelle de 30 % (6).

La Lettre du Cardiologue • N° 497 - septembre 2016 |

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Que disent les études d’observation dans les

populations de sujets traités et non traités ?

Beaucoup d’études montrent que, en présence d’un traitement antihypertenseur, la relation entre pression artérielle et risque se modifie. Une étude récente utilisant les bases de données d’une mutuelle nord-américaine (KAISER Permanente) a notamment montré qu’en termes de risque de mortalité toutes causes ou d’insuffisance rénale terminale, la pression artérielle optimale sous trai- tement était comprise entre 130 et 139 mmHg.

Pour des pressions artérielles comprises entre 120 et 129 mmHg, ce risque augmentait de 12 % (IC

: 8-15 %, p < 0,001) ; pour des pressions artérielles comprises entre 140 et 149 mmHg, ce risque aug- mentait de 44 % (IC

: 39-50 %, p < 0,001)[7]. C’est à partir de telles données que les experts français de la Société d’hypertension artérielle ont proposé une borne inférieure à 130 mmHg chez les patients traités (4).

Concept de risque résiduel

Le risque résiduel, pour un facteur de risque donné, tente de comparer le risque d’une population traitée pour ce facteur de risque à une population qui n’est pas traitée pour ce même facteur de risque, toutes choses égales par ailleurs − c’est-à-dire à même niveau des autres facteurs de risque cardio- vasculaire. De nombreuses études d’observation montrent qu’il existe un risque résiduel, c’est-à- dire que le risque des individus traités est supérieur au risque des individus non traités pour la pres- sion artérielle, et ce à même niveau de pression artérielle (8, 9). Les premières observations de ce risque résiduel dans l’hypertension artérielle ont été confirmées sur de très larges cohortes, notamment britanniques (10). Ce risque résiduel est impor- tant puisqu’il augmente le risque cardiovasculaire d’environ 70 à 80 % chez les hypertendus. Nous pourrions donc estimer que l’existence de ce risque résiduel donne envie d’obtenir un niveau tensionnel

plus ambitieux chez les hypertendus si nous vou- lions réduire de façon significative et quantitative- ment importante les complications attribuables à l’hypertension artérielle.

Le traitement antihypertenseur est-il délétère ? Exemple

du sujet très âgé

Une méta-analyse française publiée en 1999 dans le

de 80 ans de nombreux essais thérapeutiques béné- ficiait des traitements antihypertenseurs en termes de réduction des événements cérébrovasculaires et de réduction du risque d’insuffisance cardiaque, mais, contrairement aux individus d’âge moyen, le traitement antihypertenseur, en comparaison au placebo, était associé à un surrisque en matière de mortalité totale (11). La question était donc de savoir s’il fallait traiter l’hypertension artérielle des sujets très âgés au risque d’augmenter la mortalité, ou ne pas la traiter, au risque de voir survenir un accident vasculaire cérébral ou une poussée d’insuffisance cardiaque.

Fort heureusement, un essai thérapeutique bien mené est venu résoudre ce problème très fréquent en clinique (la majorité des sujets de plus de 80 ans présente une hypertension artérielle) ; en effet, l’étude HYVET a clairement montré que le traite- ment antihypertenseur actif chez les hypertendus de plus de 80 ans était associé à une réduction du risque cérébrovasculaire, du risque cardiovasculaire, du risque d’insuffisance cardiaque et aussi du risque de mortalité totale (3). Il est important de noter que deux limites doivent être apportées à ces résultats spectaculaires. Tout d’abord, le fait que l’objectif tensionnel chez ces octogénaires et plus était peu ambitieux, c’est-à-dire que, sous traitement, les patients devaient avoir une pression artérielle sys- tolique inférieure à 150 mmHg. L’autre élément concerne l’hypotension orthostatique ; en effet, celle-ci était systématiquement recherchée, et, lors- qu’elle existait, le traitement était diminué même si, en position assise, les chiffres de pression artérielle étaient au-dessus de l’objectif. La priorité était donc

Rapport bénéfice/

risque

Highlights

»The main goal of the SPRINT study was to compare the con- ventional 140/90 mmHg to a more ambitious target blood pressure.

»At the end of the study, there was, for the intensive arm, a statistically significant reduc- tion in the primary cardiovas- cular endpoint.

»As usual, the SPRINT study has many limitations; however, it is compelling enough to ask the question of optimal blood pressure goals.

Keywords

Therapeutic trial Arterial hypertension Blood pressure goal Cardiovascular risk Risk/benefit ratio

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Étude SPRINT

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Faut-il ramener la pression artérielle systolique de nos hypertendus à 120 mmHg ?

donnée à la pression artérielle en position debout par rapport à la pression artérielle en position assise, et c’est probablement grâce à ces deux éléments (objectif tensionnel moins ambitieux et exclusion des complications liées à l’hypotension orthosta- tique) que les résultats de cet essai thérapeutique ont été tout à fait indiscutables.

Et chez les hypertendus d’âge moyen, que disent les essais d’intervention avant SPRINT ?

Il y a dans la littérature de nombreux essais donnant envie de réduire la pression artérielle à des valeurs inférieures à 140/90 mmHg. En particulier, l’étude ADVANCE a bien montré que, dans le groupe trai- tement actif où les patients avaient une pression artérielle à 135 mmHg, en comparaison au placebo où les patients avaient une pression artérielle systo- lique à 140 mmHg, les patients diabétiques avaient une réduction du risque cardiovasculaire, mais aussi de la mortalité toutes causes (12).

Les méta-analyses confirment cet élément, en parti- culier la dernière publiée à ce jour. En effet, celle-ci a bien montré qu’un objectif tensionnel plus ambi- tieux, avec une systolique inférieure à 130 mmHg par rapport aux patients ayant un objectif supérieur à 130 mmHg pour la pression artérielle systolique, réduisait de façon significative à la fois les événe- ments cardiovasculaires, notamment les accidents vasculaires cérébraux, les syndromes coronariens aigus et l’insuffisance cardiaque, et, de façon statis- tiquement significative, la mortalité cardiovasculaire et même la mortalité toutes causes (13).

Le terreau était donc fertile pour mettre en place un essai thérapeutique dans l’hypertension artérielle où l’objectif tensionnel classique à 140/90 mmHg serait comparé à un objectif tensionnel plus ambitieux.

C’est l’objectif principal de l’étude SPRINT (14).

Qu’apporte l’étude SPRINT et comment l’intégrer aux autres données de la science ?

L’étude SPRINT a été publiée et présentée à l’au- tomne 2015. Elle a inclus plus de 9 000 patients de plus de 50 ans qui devaient avoir une pression artérielle systolique supérieure à 130 mmHg ; dans l’immense majorité des cas, les patients étaient

déjà traités. Ils devaient en plus avoir une maladie cardiovasculaire préalable, une maladie rénale préalable, une insuffisance rénale ou un niveau de risque cardiovasculaire élevé avec un score de Framingham supérieur à 15 % sur 10 ans. Les patients aux antécédents cérébrovasculaires et porteurs d’une maladie diabétique ne pouvaient pas être inclus dans cette étude. Finalement, les 9 000 patients inclus dans l’étude SPRINT étaient des patients à risque cardiovasculaire élevé à très élevé, 28 % des patients avaient plus de 75 ans, 28 % avaient une maladie rénale préalable et 20 % étaient en situation de prévention cardiovasculaire secondaire. Après randomisation, les investigateurs étaient motivés à ramener la pression artérielle systolique à une valeur la plus proche possible de l’objectif issu de la randomisation, 140 mmHg pour un groupe, 120 mmHg pour l’autre. C’était donc une étude en ouvert, même si les critères principaux et les critères secondaires de jugement ont été évalués en aveugle du groupe de randomisation. Finale- ment, il y a eu une pression artérielle moyenne de 136/76 mmHg dans le groupe des patients à objectif 140 et 121/69 mmHg dans le groupe des patients à objectif 120. Le comité de surveillance a décidé d’une clôture de l’étude plus précoce que ce qui avait été planifié, à savoir un peu plus de trois ans de suivi médian, alors que cinq ans avaient été ini- tialement prévus, et ce en raison d’une différence statistiquement significative entre les 2 groupes certes du critère principal de jugement, qui com- binait la survenue d’un événement coronaire, d’un accident vasculaire cérébral, d’une poussée d’insuf- fisance cardiaque ou d’un décès cardiovasculaire, mais aussi une réduction statistiquement signifi- cative des décès toutes causes (réduction de 27 % [IC

: 10-40 % ; p = 0,003).

Bien entendu, l’obtention de ces 121 mmHg dans le groupe objectif ambitieux a nécessité la prescription de plus d’antihypertenseurs, trois médicaments par patient en moyenne contre deux médicaments dans l’autre groupe.

Même si la puissance de l’étude, en raison de son arrêt précoce, rend possible l’analyse des résultats dans les différents sous-groupes prévus à l’avance avec relativement peu de puissance, il apparaît que cette supériorité des 120 mmHg concerne à la fois les patients avec et sans insuffisance rénale, les patients de plus et de moins de 75 ans, et les patients qui avaient initialement la pression artérielle systo- lique la plus élevée ou la plus basse.

Il faut noter que cet objectif tensionnel plus ambi-

tieux s’est accompagné d’effets indésirables plus

La Lettre du Cardiologue • N° 497 - septembre 2016 |

17 fréquents ; néanmoins, il faut remarquer que, même

si ces effets étaient plus fréquents dans le groupe traitement intensif que dans le groupe conven- tionnel, ils ne concernaient qu’une petite minorité de patients ; tous les experts ont considéré que les bénéfices en termes de réduction des événements cardiovasculaires morbides et mortels, ainsi qu’en termes de réduction de la mortalité totale, surpas- saient, et de loin, les risques.

Bien entendu, l’étude SPRINT ne peut pas être considérée comme une étude parfaite. Il existe de nombreuses limites : tout d’abord, le fait que les patients aux antécédents d’accidents vasculaires cérébraux et les patients diabétiques ne pouvaient pas être inclus, puis le fait que cette étude ait été réalisée en ouvert, et qu’elle mesurait la pression artérielle non pas en dehors du cabinet médical mais au cabinet médical, alors que l’on sait que ce sont les chiffres mesurés en automesure ou en mesure ambulatoire qui sont les plus étroitement associés au niveau de risque cardiovasculaire des individus.

Quoi qu’il en soit, malgré ces limites, cette étude est suffisamment convaincante pour que nous nous posions fréquemment la question de l’objectif ten- sionnel de nos patients hypertendus.

L’étude SPRINT

apporte-t-elle une réponse certaine à la question scientifique de l’objectif

tensionnel de tous nos patients hypertendus ou presque ?

Il est important de noter que l’étude SPRINT s’est polarisée sur la question de l’objectif tensionnel en matière de pression artérielle systolique. Il y a pro- bablement toute une série de questions alternatives ou complémentaires qui devront être évaluées pour pouvoir avancer de façon satisfaisante sur cette pro- blématique, notamment :

➤

Quel devrait être le paramètre tensionnel à considérer chez nos patients hypertendus, cela devrait-il être la systolique ou la diastolique ou encore la pression artérielle moyenne ou la pres- sion pulsée (15) ?

➤

On sait depuis plusieurs années que la pression artérielle mesurée au niveau central (aortique) est plus étroitement associée au niveau de risque cardiovasculaire que la pression artérielle mesurée au niveau brachial. Devrions-nous considérer la pres-

sion artérielle brachiale ou la pression artérielle cen- trale comme objectif tensionnel à quantifier (16) ?

➤

Certains experts considèrent que la pression artérielle nocturne est beaucoup plus étroitement associée au risque de complications que la pres- sion artérielle diurne, et donc, celle-ci devrait-elle aussi être évaluée pour ajuster les traitements anti- hypertenseurs (17) ?

➤

Le lieu de prise de la pression artérielle, au cabinet médical ou en dehors du cabinet médical, nécessite lui aussi des essais comparatifs bien menés (17).

➤

Comme l’étude HYVET (3), l’étude SPRINT a mesuré la pression artérielle des patients en position debout lors de toutes les consultations principales.

Cet élément a probablement été partie prenante dans la faible incidence des effets indésirables.

Devrions-nous prendre nos décisions d’ajustement du traitement antihypertenseur sur la pression arté- rielle couchée ou sur la pression artérielle debout de nos patients ?

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La pression artérielle dans l’étude SPRINT a été prise certes au cabinet médical mais avec un Dinamap

, et ce, en l’absence du médecin (prise de pression artérielle automatisée). Il est probable que le niveau de pression artérielle mesurée dans ces conditions soit plus proche de la pression artérielle ambulatoire que de la pression artérielle casuelle mesurée par le médecin au cabinet médical. L’objectif de 120 mmHg de SPRINT devrait-il être traduit en un objectif à 125-130 mmHg en mesure au cabinet médical ?

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De nombreux experts considèrent que la mesure de paramètres de structure et de fonction artérielles, notamment la mesure de la rigidité artérielle, donne- rait une information supérieure à la simple mesure de la pression artérielle. Devrions-nous prendre en considération ce type d’explorations pour décider de l’ajustement des thérapeutiques antihyperten- sives (18) ?

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Il apparaît de plus en plus que nos hypertendus ont un risque certes de maladie coronaire, de maladie cérébrovasculaire, mais aussi, et surtout, de maladie cardiovasculaire terminale, à savoir de fibrillation atriale, d’insuffisance cardiaque, de démence et d’in- suffisance rénale terminale. Devrions-nous prendre en considération ces maladies cardiovasculaires ter- minales pour adapter et ajuster nos stratégies théra- peutiques chez l’hypertendu ? Devrions-nous, en particulier lorsque nous traitons des patients d’âge moyen, envisager la prévention sur le long terme et donc tenter de prévenir à 50 ans les événements que les patients feront 30 ou 40 ans plus tard (19) ?

J. Blacher déclare avoir des liens d’intérêts avec Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bouchara, Daiichi Sankyo, Ipsen, Menarini, MSD, Novartis, Pharmalliance, Pierre Fabre, Pileje, Sanofi Aventis, Servier, Takeda, pour des interventions ponctuelles (essais cliniques, travaux scientifiques, comités scientifiques, rapports d’expertise, conférences, colloques, actions de formation, participation à divers symposia et congrès, avec éventuelle prise en charge financière des déplacements/inscriptions/

hébergements, activité de conseil, rédaction de brochures...), avec, le cas échéant, facturation d’honoraires. Il déclare ne pas avoir de participation financière dans le capital d’une entreprise liée aux médicaments.

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Étude SPRINT

CONTROVERSE

Faut-il ramener la pression artérielle systolique de nos hypertendus à 120 mmHg ?

Conclusion

Finalement, même si l’étude SPRINT ne répond pas à l’intégralité de la question scientifique, même si, comme toujours, on peut trouver de nombreuses limites à cette étude, il faut considérer qu’elle ouvre la voie à une optimisation de la prévention cardiovasculaire chez nos patients hypertendus. Il ne faudra à l’évidence pas ramener à 120 mmHg

de pression artérielle systolique tous nos patients hypertendus, en particulier ceux âgés de plus de 80 ans et ceux présentant une hypotension ortho­

statique. Néanmoins, il faut aujourd’hui considérer qu’une partie de nos patients hypertendus va béné­

ficier d’un objectif tensionnel plus ambitieux. Il reste à préciser les caractéristiques de cette population.

Il y a de la place pour une nombreuse descendance

à l’étude SPRINT !

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Références bibliographiques

European Society of Cardiology

Rome, 27-31 août 2016

Avec le soutien institutionnel de Sous l’égide de Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson - Rédacteurs en chef : Pr Philippe-Gabriel Steg (Paris)

Attention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.

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Cette émission spéciale est éditée par Edimark SAS, 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex - Tél. : 01 46 67 63 00 - Fax : 01 46 67 63 10

D’après le congrès de l’ESC 2016

Site réservé aux professionnels de santé Retrouvez l’émission spéciale sur

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MODÉRATEUR

Dr Pascal de Groote (Lille)

DÉBATTEURS

Pr Nicolas Lamblin (Lille) Pr Philippe-Gabriel Steg (Paris)

PRINCIPALES AVANCÉES

EN CARDIOLOGIE