Le paludisme importe (1985-1995) : tendances et perspectives
P. Muentener,
1P. Schlagenhauf
2et R. Steffen
3Le paludisme est freÂquemment importe dans des zones industrialiseÂes ouÁ cette maladie n'est pas endeÂmique. Dans la preÂsente eÂtude, nous avons recueilli des donneÂes sur les cas de paludisme notifieÂs dans les pays industrialiseÂs au cours de la peÂriode 1985-1995, de manieÁre aÁ identifier les diverses tendances et les strateÂgies les plus prometteuses. Les principaux indicateurs utiliseÂs sont l'incidence, les taux de leÂtalite et les taux d'atteinte chez les touristes revenus du Kenya.
Notre enqueÃte montre que les cas sont largement sous-notifieÂs et que les donneÂes nationales sont treÁs heÂteÂrogeÁnes et treÁs ineÂgalement disponibles d'un pays aÁ l'autre. L'incidence totale (ou nombre total de cas notifieÂs) en Europe est passeÂe de 6840 cas en 1985 aÁ 7244 cas en 1995, avec un pic de 8438 cas en 1989. Les principaux pays d'importation ont eÂte l'Allemagne, la France, l'Italie et le Royaume-Uni. Dans l'ex-URSS, l'incidence annuelle notifieÂe a chute apreÁs la fin de l'intervention armeÂe en Afghanistan en passant de 1145 cas en 1989 aÁ 356 cas en 1990. Parmi les espeÁces d'agents du paludisme importeÂs,Plasmodium falciparuma eÂte preÂsent en proportion croissante, avec des taux de leÂtalite compris entre 0 % et 3,6 % et toujours proches des maxima en Allemagne. Les taux d'atteinte chez les voyageurs qui s'eÂtaient rendus au Kenya entre 1990 et 1995 ont eÂte eÂleveÂs (de 18 aÁ 207 cas pour 100 000 voyageurs).
Nos observations montrent que dans les pays industrialiseÂs, le paludisme est associe aÁ des taux de leÂtalite eÂleveÂs et demeure un probleÁme de sante publique. L'irreÂgularite de la surveillance et le manque d'homogeÂneÂite des donneÂes recueillies entrave l'eÂvaluation des incidences, des groupes aÁ risque et de l'efficacite de la chimioprophylaxie.
Article publie en anglais dansBulletin of the World Health Organization, 1999,77(7) : 560-566.
Introduction
Le deÂclin ou « reÂcession naturelle » du paludisme autochtone dans les pays industrialiseÂs vers le milieu du XIXesieÁcle (1) a eÂte attribue aÁ plusieurs facteurs tels que l'asseÁchement des zones mareÂcageuses, les progreÁs de l'eÂlevage du beÂtail, l'ameÂlioration de l'habitat, une plus large disponibilite de la quinine, et le deÂveloppement socio-eÂconomique en geÂneÂral.
De fait, l'eÂradication du paludisme sur le continent europeÂen est consideÂreÂe comme l'un des rares succeÁs deÂcisifs obtenus dans la lutte mondiale contre le paludisme (2, 3). Toutefois, le paludisme continue d'eÃtre importe dans des zones industrielles classeÂes
« indemnes de paludisme » du fait des migrations humaines et du raz-de-mareÂe actuel des touristes qui se rendent dans des pays d'endeÂmiciteÂ.
Un bref coup d'úil aux statistiques du tourisme suffit pour se rendre compte de l'essor spectaculaire de ce secteur d'activite dans le monde entier (4). C'est ainsi qu'en Afrique, reÂgion qui constitue le principal
reÂservoir de paludisme dans le monde, on a deÂnombre en 1993 17 875 000 arriveÂes de touristes internationaux contre 750 000 en 1960, soit un taux d'accroissement annuel moyen de 10,1 % (4). Le seÂrum de voyageurs revenant d'Afrique subsaha- rienne preÂsentait une forte preÂvalence d'anticorps dirigeÂs contre l'antigeÁne circumsporozoõÈtaire de Plasmodium falciparum(de 6 aÁ 49 %, selon le type de voyage), ce qui deÂnote un fort taux d'impaludation (5). Toutefois, seule une faible proportion des personnes qui se rendent dans des reÂgions ouÁ le paludisme est endeÂmique vont effectivement avoir une infection clinique. Cette situation creÂe un double danger : premieÁrement, pour les personnes qui contractent le paludisme car celui-ci risque de ne pas eÃtre diagnostique ou d'eÃtre mal diagnostiqueÂ, d'ouÁ des taux de leÂtalite eÂleveÂs ; et deuxieÁmement, pour les communauteÂs avec lesquelles ces personnes peuvent entrer en contact aÁ leur retour en Europe, car des vecteurs actifs du paludisme associeÂs aÁ des conditions environnementales favorables peuvent provoquer une transmission locale de la maladie.
C'est ainsi que l'on a reÂcemment notifie plusieurs flambeÂes de transmission de paludisme autochtone aux Etats-Unis d'AmeÂrique, consideÂreÂs comme
« indemnes de paludisme » (6-9), et en Europe, du fait de l'introduction par des aeÂronefs de moustiques infecteÂs ou de la contamination de moustiques europeÂens locaux ayant pique des personnes infec- teÂes aÁ leur retour de reÂgions d'endeÂmicite (11-13). Le reÂchauffement de la planeÁte ne risque g ueÁre d'entraõÃner une propagation de la transmission car
1Division des Maladies transmissibles, Institut de MeÂdecine sociale et preÂventive, Universite de Zurich, Zurich (Suisse).
2Chercheur, Division des Maladies transmissibles, Institut de MeÂdecine sociale et preÂventive, Universite de Zurich, Sumatrastrasse 30, 8006 Zurich (Suisse).
3Professeur et Chef de DeÂpartement, Division des Maladies transmissibles, Institut de MeÂdecine sociale et preÂventive, Universite de Zurich, Zurich (Suisse).
ReÂf. :0009
le principal facteur de l'eÂradication du paludisme dans les reÂgions ouÁ cette maladie eÂtait endeÂmique n'est pas l'eÂradication du vecteur (les anopheÁles continuent d'eÃtre preÂsents), mais l'eÂleÂvation du niveau de vie, l'ameÂlioration de l'habitat et une protection plus efficace contre la peÂneÂtration des moustiques dans les logements.
Pour pouvoir formuler les meilleures recom- mandations possibles, il importe de quantifier les risques courus par les voyageurs. Notre enqueÃte avait donc pour objet d'examiner les cas de paludisme importeÂs pendant la peÂriode 1985-1995 et de deÂterminer l'incidence notifieÂe dans les pays indus- trialiseÂs, les taux de leÂtalite et l'incidence de la maladie chez les voyageurs qui se sont rendus au Kenya aÁ partir de certains pays.
MateÂriel et meÂthodes
Aux fins de cette enqueÃte reÂtrospective, l'expression paludisme importe s'entend d'une infection contracteÂe dans une reÂgion d'endeÂmie par une personne (touriste ou autochtone) et diagnostiqueÂe dans un pays industrialise ouÁ le paludisme n'est pas endeÂmique apreÁs l'apparition des signes cliniques de la maladie. En utilisant les adresses communiqueÂes par l'OMS, nous avons demande aux responsables de la surveillance du paludisme dans chacun des pays industrialiseÂs concer- neÂs de bien vouloir nous adresser un rapport sur les donneÂes de la surveillance du paludisme pour la peÂriode 1985-1995. Les pays n'ayant pas reÂpondu ont eÂte recontacteÂs deux fois ou davantage par teÂleÂcopie ou au teÂleÂphone. L'OMS a eÂte eÂgalement prieÂe de communiquer toutes les donneÂes sur l'incidence du paludisme qu'elle pouvait avoir recËues des pays viseÂs par l'enqueÃte, et plus particulieÁrement :
± le nombre total de cas de paludisme notifieÂs chaque anneÂe ;
± les espeÁces concerneÂes et le nombre total de cas de paludisme aÁP. falciparumnotifieÂs chaque anneÂe ;
± le nombre des deÂceÁs dus aÁ une infection paludique notifieÂs chaque anneÂe, nombre aÁ partir duquel on a calcule le taux de leÂtalite des infections aÁ P. falciparum;
± le nombre total d'infections paludiques importeÂes chaque anneÂe du Kenya, lorsque ce nombre eÂtait connu. Le choix de ce dernier pays tient au fait que la grande majorite des voyageurs qui s'y rendent sont des touristes geÂneÂralement non immuniseÂs et que les chiffres aÁ utiliser comme deÂnominateurs peuvent eÃtre obtenus aupreÁs de l'Organisation mondiale du Tourisme (OMT).
Les donneÂes ainsi recueillies ont eÂte collationneÂes et adresseÂes aÁ chacun des pays pour veÂrification.
ReÂsultats
Sur les 26 pays ayant fait l'objet de l'enqueÃte, 23 (88 %) ont communique des donneÂes et
12 (46 %) ont envoye toutes les donneÂes qui leur avaient eÂte demandeÂes. Les meÂthodes de collecte ont varie selon les pays (Tableau 1) mais la plupart de ceux-ci disposaient d'un formulaire national de notification, et la deÂclaration des cas de paludisme y eÂtait geÂneÂralement obligatoire. Pour la peÂriode posteÂrieure aÁ 1993, seules des donneÂes incompleÁtes existaient au sujet de l'ex-Yougoslavie. De nom- breuses autoriteÂs nationales ont estime que leurs donneÂes ne refleÂtaient pas la situation reÂelle dans toute son ampleur et que les cas eÂtaient sous-notifieÂs.
L'enqueÃte a en outre fait apparaõÃtre d'importantes dispariteÂs dans le nombre et la qualite de certaines donneÂes essentielles comme la chimioprophylaxie utiliseÂe, le type de voyageur, le pays d'origine de l'infection, et les informations concernant la gueÂrison ou le deÂceÁs, donneÂes peu freÂquemment recueillies en deÂpit des recommandations et propositions preÂsen- teÂes en 1988, en vue d'une normalisation des notifications, aÁ une reÂunion de responsables euro- peÂens de la surveillance du paludisme (14).
Nombre total de cas de paludisme notifieÂs
Un total de 77 683 cas de paludisme importeÂs en Europe a eÂte notifie pour la peÂriode 1985-1995. La tendance de ces dernieÁres anneÂes est aÁ la stabilisation ou aÁ l'augmentation du nombre de cas (Tableau 2), avec un taux global d'augmentation du nombre total des cas de paludisme rapporteÂs entre 1985 et 1995 de 5,9 %. L'eÂventail va de 0 cas pour Malte aÁ 2332 cas pour le Royaume-Uni en 1991 ; 17 pays ont rapporte 200 cas (ou moins) par an, 6 pays 200 aÁ 1000 cas et le Royaume-Uni plus de 1000 cas. En dehors de l'Europe, seuls les Etats-Unis ont notifie un total annuel leÂgeÁrement supeÂrieur aÁ 1000 cas. Dans l'ex- URSS, le nombre de cas a chuteÂ, passant de 1145 en 1989 aÁ 356 en 1990, apreÁs la fin de l'intervention armeÂe en Afghanistan.
Profil des espeÁces dans les cas importeÂs
La proportion des espeÁces de Plasmodium variait consideÂrablement d'un pays aÁ l'autre (Tableau 3).
P. falciparum eÂtait l'espeÁce preÂdominante : il eÂtait responsable chaque anneÂe de plus de 50 % de tous les cas. C'est en France que l'on a enregistre la plus forte proportion de cas d'infection aÁ P. falciparum, parfois plus de 80 %, tandis qu'aux Etats-Unis, cette proportion a eÂte la plus faible (environ 40 %).
Profil des taux de leÂtaliteÂ
La collecte d'informations sur les deÂceÁs dus au paludisme dans les divers pays europeÂens n'eÂtait absolument pas uniforme. Il semble que parmi les pays industrialiseÂs, ce soit l'Allemagne qui a enregistre les plus forts taux de leÂtalite (moyenne de 3,6 % entre 1989 et 1995) (Tableau 4). Les donneÂes incompleÁtes qui nous sont parvenues du Portugal indiquent un taux de leÂtalite treÁs eÂleve pour 1993 (11 deÂceÁs chez 18 cas de P. falciparum, soit un taux de leÂtalite de 61 %), mais ce chiffre n'a pu eÃtre confirmeÂ. Le
Royaume-Uni a, au contraire, constamment enregis- tre de faibles taux de leÂtalite (0,7 % en moyenne).
Taux d'atteinte chez les voyageurs qui se sont rendus au Kenya
Les statistiques des voyages eÂtablies par l'OMT souffraient dans certains cas de la comparaison avec celles des services nationaux des pays concerneÂs. Les statistiques nationales suisses sur le tourisme, par exemple, ne correspondaient pas du tout aÁ celles de l'OMT. On a compareÂ, pour les anneÂes 1990-1995, les taux d'atteinte du paludisme chez les touristes de divers pays europeÂens qui s'eÂtaient rendus au Kenya (Tableau 5). Les plus forts taux d'atteinte ont eÂte enregistreÂs chez les touristes italiens en 1993 (160 pour 100 000), mais chez les touristes alle- mands, ces taux ont eÂte constamment eÂleveÂs (moyenne : 128 pour 100 000). Chez les voyageurs des Etats-Unis, en revanche, les taux d'atteinte ont eÂte faibles (moyenne : 61 pour 100 000).
Discussion
L'augmentation de 5,9 % des cas de paludisme importe au cours de la peÂriode de 11 ans viseÂe par l'enqueÃte est infeÂrieure aÁ l'augmentation correspon- dante du nombre de voyageurs qui se sont rendus dans des zones d'endeÂmicite paludique. Les fluctua- tions du paludisme dans les reÂgions ouÁ cette maladie est endeÂmique, les diffeÂrences d'observance et d'efficacite de la chimioprophylaxie et les artefacts intervenus dans la notification des donneÂes de surveillance ont probablement influe sur les reÂsultats du Tableau 2. L'incidence accrue qui a eÂte observeÂe ne tient pas compte de l'ex-URSS. Entre 1981 et 1989, un total de 7683 cas de paludisme ont eÂte importeÂs d'Afghanistan en URSS, principalement par des militaires deÂmobiliseÂs (15). Dans de nombreux pays, les notifications font apparaõÃtre une augmenta- tion au cours de ces dernieÁres anneÂes, mais il est manifeste que les statistiques officielles sont souvent en dessous des chiffres reÂels (16). En France, on pense que seuls 32 % environ de tous les cas sont notifieÂs (17). Le probleÁme des lacunes de la surveillance du paludisme dans les pays europeÂens a deÂjaÁ eÂte mentionne en 1988 (14) et la situation ne s'est gueÁre ameÂlioreÂe depuis lors. Une reÂcente publication de Legros et Danis traite de cette question en deÂtail (18). Il semblerait que les taux d'atteinte soient eÂgalement sous-estimeÂs car ils ne tiennent compte ni des cas survenus aÁ l'eÂtranger ni de la sous-notification dans le pays de reÂsidence. Certaines limites sont inheÂrentes aÁ notre enqueÃte du fait que dans plusieurs pays, les notifications sont passives, incompleÁtes et biaiseÂes, mais la collecte des donneÂes de surveillance n'en demeure pas moins importante pour pouvoir deÂgager des tendances.
P. falciparum a eÂte l'agent pathogeÁne le plus freÂquent mais le profil des espeÁces importeÂes a varie consideÂrablement d'un pays aÁ l'autre, en fonction dans une large mesure de l'origine geÂographique de
l'infection. Le Royaume-Uni importait preÂceÂdem- ment une forte proportion d'infections aÁP. vivaxdu fait du grand nombre de ses immigrants en provenance de l'Inde et du Pakistan (19), mais en 1988, P. falciparum est devenu la principale espeÁce importeÂe, ce qui refleÂtait l'accroissement de la transmission de P. falciparum en Asie, des change- ments dans le lieu d'origine des voyageurs, et une pharmacoreÂsistance. Aux Etats-Unis d'AmeÂrique, les infections aÁ P. falciparum ont repreÂsente moins de 50 % de tous les cas importeÂs car de nombreux touristes de ce pays se rendent en AmeÂrique centrale et en Asie plutoÃt qu'en Afrique tropicale. Seuls 0,4 million de voyageurs des Etats-Unis et du Canada
Tableau 1.Type de donneÂes recueillies sur le paludisme importe dans 22 pays industrialiseÂs
Type de donneÂes
Notification Formulaire de Rapports Confirma- obligatoire notification des labo- tion du
speÂcial ratoires parasitea Europe
Allemagne oui oui oui P
Autriche ouib oui non P, S
Belgique ouic oui oui P
Danemark oui non non P
Espagne oui oui oui P, C
Finlanded oui oui oui P
France none oui oui P
GreÁce oui oui nonf P
Irlandeg oui non non n.d.
Italie oui oui non P
Luxembourgouih oui non P
Malte oui oui ouii P
NorveÁge oui oui oui P
Pays-Basj oui oui oui P
Pologne oui non nonk P
Portugall oui oui non P, S
Royaume-Uni oui oui oui P
SueÁde oui non oui P
Suisse oui oui oui P
Autres pays
Australie oui oui oui P
Etats-Unis oui oui oui P
Nouvelle-ZeÂlande oui oui non P
aP : parasitologie ; S : seÂrologie ; C : examen clinique ; n.d. : donneÂes non disponibles.
bDepuis 1994 seulement.
cInfection autochtone seulement dans la partie flamande du pays.
dOn estime le taux de sous-notification aÁ 20 %.
eInfection autochtone seulement ; on estime le taux de sous-notification aÁ 55 %.
f Les hoÃpitaux effectuent aussi des notifications.
gPas de double deÂclaration ni de cas reÂcurrents deÂceleÂs.
hMajorite des cas notifieÂs par le meÃme dispensaire national.
i Les notifications sont faites par l'hoÃpital et un laboratoire.
j On estime le taux de sous-notification aÁ 59 %.
kLes laboratoires adressent rarement des donneÂes.
l Pas de double deÂclaration ni de cas reÂcurrents deÂceleÂs.
De plus amples informations sur la surveillance du paludisme dans les pays de l'Union europeÂenne figurent aÁ la reÂfeÂrence bibliographique (18).
sont alleÂs en Afrique, contre 17 millions en AmeÂrique centrale et 2,1 millions en Asie (20), reÂgions ouÁ P. vivaxpreÂdomine.
En Italie, les cas importeÂs se sont caracteÂriseÂs par une forte preÂvalence des infections aÁP. falciparum, principalement du fait d'immigreÂs africains qui, eÂtant alleÂs faire un seÂjour dans leur pays d'origine, y ont contracte le paludisme et sont tombeÂs malades aÁ leur retour en Italie (21, 22). Des donneÂes en provenance du MinisteÁre italien de la Sante montrent que l'incidence du paludisme dans les communauteÂs d'immigrants repreÂsente une proportion croissante du total national qui est passeÂe de 14 % en 1986 aÁ 40,4 % en 1991 (22). Par rapport aux touristes, les immigrants rentrant dans leur pays d'accueil suivent rarement un traitement prophylactique et sont donc exposeÂs aÁ plus un fort risque d'infection, mais ils ont moins de chances de deÂceÂder du paludisme et ils preÂsentent, en geÂneÂral, des taux de parasiteÂmie nettement plus faibles. On peut donc penser qu'en
deÂpit d'une perte d'immuniteÂ, la preÂsence d'une certaine meÂmoire immunologique reÂsiduelle a contri- bue aÁ atteÂnuer la maladie (22). Les analyses reÂtrospectives de l'eÂtat chimioprophylactique des personnes atteintes d'un paludisme contracte aÁ l'eÂtranger confirment que les immigrants utilisent rarement des meÂdicaments chimiosuppressifs (21).
Dans tous les pays industrialiseÂs, les groupes d'immigrants demandent rarement un avis meÂdical avant de partir en voyage et doivent donc eÃtre speÂcialement cibleÂs par les services qui dispensent des conseils et des soins preÂventifs.
Malgre les progreÁs de la meÂdecine, il se reÂveÁle difficile d'abaisser les taux de leÂtalite au-dessous de 1 %. Les lacunes de la surveillance n'expliquent que partiellement les diffeÂrences frappantes qui s'ob- servent, d'un pays aÁ l'autre, entre les taux de leÂtalite du paludisme. Des retards dans le deÂpistage du paludisme et l'inadeÂquation du traitement semblent indiquer que la sensibilisation des services meÂdicaux aÁ Tableau 2.Nombre de cas de paludisme importeÂs dans divers pays industrialiseÂs, 1985-1995
Nombre de cas en : Nombre Nombre
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 annuel total moyen de cas de cas
Europe
Allemagne 591 1137 794 1030 1143 976 900 773 732 830 941 895 9847
Autriche 82 92 52 83 98 112 111 58 89 75 80 85 932
Belgique 208 298 258 271 272 264 314 249 320 423 304 289 3181
Danemark 128 178 138 142 125 114 110 110 113 136 175 134 1469
Espagne 112 179 166 176 118 161 159 154 171 268 263 175 1927
Finlande 30 28 19 n.d. 52 46 33 39 31 49 31 36 358
France 631 1125 1143 1664 1863 1491 1165 905 769 824 1167 1159 12 747
GreÁce 34 39 47 52 48 28 45 29 35 27 24 37 408
Irlande 22 21 28 30 23 12 11 15 9 12 9 17 192
Italie 178 191 287 350 468 521 471 499 688 782 743 471 5178
Luxembourg7 3 5 n.d. 8 7 5 1 4 6 6 5 52
Malte 4 5 2 2 10 3 5 0 4 2 6 4 43
NorveÁg e 53 68 47 53 52 60 71 36 76 73 80 61 669
Pays-Bas 137 167 153 259 244 248 272 179 223 236 312 221 2430
Pologne 15 14 16 21 22 21 16 17 27 18 20 19 207
Portugal 62 95 119 113 161 129 108 61 49 67 n.d. 96 964
Roumanie 10 8 13 n.d. 5 9 11 19 21 20 30 15 146
Royaume-Uni 2212 2309 1816 1674 1987 2096 2332 1629 1922 1887 2055 1993 21 919
SueÁde 140 147 155 172 180 205 149 124 143 160 161 158 1736
Suisse 200 196 192 322 340 295 322 261 285 310 289 274 3012
TcheÂcoslovaquie 9 11 20 26 28 7 8 7 8 n.d. n.d. 14 124
ex-URSS 1918 1686 1323 1580 1145 356 254 188 293 485 548 889 9776
Yougoslavie 57 75 64 53 46 23 18 10 20 n.d. n.d. 41 366
Total 6840 8072 6857 8073 8438 7184 6890 5363 6032 6690 7244 77 683
Autres pays
Australie 421 696 574 601 770 874 939 743 670 710 610 692 7608
Canada 314 436 515 307 284 417 674 407 483 n.d. 637 447 4474
Etats-Unis 1045 1091 932 1023 1102 1098 1046 910 1275 1014 n.d. 1054 10 536
Japon 53 50 40 48 49 49 52 49 51 64 n.d. 51 505
Nouvelle-ZeÂlande n.d. n.d. n.d. n.d. 27 32 39 29 58 34 41 37 260
Total 1833 2273 2061 1979 2232 2470 2750 2138 2537 1822 1288 23 383
n.d. : donneÂes non disponibles.
cette maladie et leur compeÂtence pour la soigner laissent aÁ deÂsirer. Pour la peÂriode 1977-1986, le taux moyen de leÂtalite du paludisme s'est eÂleveÂ, dans l'ensemble de l'Europe, aÁ 1,1 % (16). Notre enqueÃte fait apparaõÃtre des variations interpays consideÂrables ; en Allemagne, le taux de leÂtalite est eÂleveÂ, ce qui pourrait s'expliquer en partie par une bonne notification de la mortalite associeÂe aÁ une mauvaise notification ou une mauvaise deÂtection des cas et par une sensibilisation insuffisante des meÂdecins geÂneÂ- ralistes au paludisme. Selon Zastrow et al. (23, 24), les deÂceÁs reÂsultaient presque exclusivement d'infections contracteÂes en Afrique, surtout par des touristes allemands ayant fait de brefs seÂjours au Kenya. Les touristes aÃgeÂs de plus de 60 ans eÂtaient particulieÁre- ment concerneÂs. On a constate que les touristes se rendant au Kenya pour de courtes peÂriodes eÂtaient treÁs exposeÂs au risque d'infection (24, 25). Les touristes seÂjournant au Kenya sans eÃtre proteÂgeÂs par une chimioprophylaxie du paludisme contractent le paludisme dans la proportion de 1,2 % par mois (26, 27). Etant donne qu'aucun consensus international n'existait, au cours de la peÂriode 1990-1995, au sujet de recommandations sur la chimioprophylaxie du paludisme aÁ l'usage des touristes se rendant au Kenya,
Tableau 3.Pourcentage du nombre total de cas de paludisme provoque parPlasmodium falciparumdans certains pays industrialiseÂs, 1989-1995
Pourcentage des cas
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Moyenne annuelle Allemagne 60,7 60,2 58,9 63,3 48,8 67,8 55,9 59,4 Autriche 64,3 47,3 43,2 34,5 56,2 56,0 57,5 51,3 Belgique 68,0 74,2 68,5 65,1 55,9 n.d. n.d. 66,3 Espagne 59,3 54,0 64,2 55,8 51,5 71,6 60,5 59,6 Etats-Unis 40,7 39,0 39,2 32,5 35,8 43,6 n.d. 38,5 France 81,1 78,0 n.d. n.d. 81,1 84,5 86,0 82,2 GreÁce 60,4 57,1 44,4 31,0 54,3 37,0 25,0 44,2 Italie 73,7 75,8 74,3 73,5 68,0 72,1 70,9 72,6 Pays-Bas 68,0 69,0 61,8 61,5 59,6 64,4 55,8 62,9 Portugal 82,6 79,1 79,6 55,7 36,7 n.d. n.d. 66,8 Royaume-Uni 56,2 52,3 56,3 57,4 54,5 62,4 54,1 56,2 SueÁde 44,4 56,1 42,3 54,0 61,5 75,0 52,2 55,1 Suisse 49,7 58,3 42,9 54,0 51,6 61,0 65,7 54,7 Moyenne 62,2 61,6 56,3 53,2 55,1 63,2 58,4
annuelle
n.d. : donneÂes non disponibles.
Tableau 4.Taux de leÂtalite chez les cas de paludisme aÁPlasmodium falciparumdans certains pays industrialiseÂs, 1989-1995
1989 1990 1991 1992
Cas DeÂceÁs Taux de Cas DeÂceÁs Taux de Cas DeÂceÁs Taux de Cas DeÂceÁs Taux de
leÂtalite leÂtalite leÂtalite leÂtaliteÂ
(%) (%) (%) (%)
Allemagne 694 22 3,17 588 19 3,23 530 10 1,89 489 21 4,29
Autriche 63 1 1,59 53 1 1,89 48 0 0,00 20 0 0,00
Espagne 70 0 0,00 87 0 0,00 102 2 1,96 86 4 4,65
Etats-Unis 448 4 0,89 428 2 0,47 410 0 0,00 296 7 2,36
France 1511 18 1,19 1163 15 1,29 n.d.a 20 ± n.d. 11 ±
GreÁce 29 0 0,00 16 0 0,00 20 0 0,00 9 0 0,00
Italie 345 7 2,03 395 7 1,77 350 6 1,71 367 7 1,91
Pays-Bas 166 2 1,20 171 1 0,58 168 2 1,19 110 2 1,82
Royaume-Uni 1117 4 0,36 1097 4 0,36 1314 12 0,91 935 11 1,18
Suisse 169 2 1,18 172 3 1,74 138 3 2,17 141 2 1,42
1993 1994 1995 1989-1995
Cas DeÂceÁs Taux de Cas DeÂceÁs Taux de Cas DeÂceÁs Taux de Cas DeÂceÁs Taux de
leÂtalite leÂtalite leÂtalite leÂtaliteÂ
(%) (%) (%) (%)
Allemagne 357 17 4,76 563 28 4,97 526 18 3,42 3747 135 3,60
Autriche 50 2 4,00 42 0 0,00 46 1 2,17 322 5 1,55
Espagne 88 1 1,14 192 3 1,56 159 5 3,14 784 15 1,91
Etats-Unis 457 8 1,75 442 4 0,90 n.d. n.d. ± 2481b 25 1,01
France 624 10 1,60 696 12 1,72 1004 13 1,29 4998b 99 1,98
GreÁce 19 0 0,00 10 0 0,00 6 0 0,00 109 0 0,00
Italie 468 4 0,85 564 4 0,71 527 5 0,95 3016 40 1,33
Pays-Bas 133 0 0,00 152 2 1,32 174 2 1,15 1074 11 1,02
Royaume-Uni 1048 5 0,48 1178 11 0,93 1112 4 0,36 7801 51 0,65
Suisse 147 3 2,04 189 2 1,06 190 2 1,05 1146 17 1,48
an.d. : donneÂes non disponibles.
bDonneÂes incompleÁtes : Etats-Unis, 6 ans ; France, 5 ans.
il est possible que les eÂcarts entre les taux d'atteinte puissent eÃtre attribueÂs, dans une certaine mesure, aÁ des diffeÂrences entre les chimioprophylaxies utiliseÂes et/ou entre les degreÂs d'observance des traitements meÂdicaux et des mesures anti-moustiques recom- mandeÂs. Les antipaludiques preÂconiseÂs pour les personnes se rendant au Kenya eÂtaient la meÂfloquine (Etats-Unis et Suisse) ou la chloroquine associeÂe au proguanil (Royaume-Uni et SueÁde). Le Tableau 5 montre que les taux d'infection ont eÂte quelque peu infeÂrieurs dans certains pays ouÁ la meÂfloquine eÂtait l'antipaludique de premieÁre intention, mais en raison de divers autres facteurs, il est impossible d'en tirer des conclusions geÂneÂrales sur l'efficacite des diverses substances prophylactiques. Au Royaume-Uni, apreÁs que l'on eut recommandeÂ, en 1993, la meÂfloquine pour les voyageurs se rendant en Afrique orientale, le nombre de cas importeÂs de cette reÂgion a chute de facËon substantielle (28). Par ailleurs, le nombre de malades du paludisme qui reconnaissaient n'avoir suivi aucun traitement prophylactique est demeure constant. Compte tenu des taux de transmission du paludisme, ces observations ont eÂte consideÂreÂes comme la preuve de la supeÂriorite du pouvoir protecteur de la meÂfloquine. De meÃme, la reÂduction de 38 % enregistreÂe, chez les civils des Etats-Unis, dans le nombre d'infections aÁ falciparum contracteÂes en Afrique au cours de la peÂriode 1991-1992 a eÂte attribueÂe en partie aÁ l'usage accru du traitement aÁ la meÂfloquine consideÂre comme le plus efficace (28).
Les auteurs de l'enqueÃte n'ont eu qu'occa- sionnellement acceÁs aÁ des informations sur l'obser- vance de la prophylaxie du paludisme, mais d'autres rapports en font ressortir l'importance (29, 30).
Environ 81 % des cas de paludisme importe survenus chez des civils des Etats-Unis ont concerne des personnes qui n'avaient pas suivi un traitement chimioprophylactique recommande dans ce pays par les Centers for Disease Control and Prevention (31). Parmi les cas de paludisme importeÂs en Allemagne entre 1987 et 1991, 35 % n'avaient eÂte preÂceÂdeÂs d'aucune chimioprophylaxie
(24). Pryce et al. ont note une faible observance chez les voyageurs partis au Kenya, 16 % seulement des cas ayant eu recours aÁ l'un des traitements actuellement preÂconiseÂs (25). Gyorkos et al. ont constate que la bonne application d'une chimio- prophylaxie reÂduisait efficacement le risque de paludisme (32). Les voyageurs qui effectuent des seÂjours de courte dureÂe ne prennent aucune preÂcaution ou suivent des traitements inadapteÂs, ou encore n'observent pas convenablement le traitement qui leur a eÂte prescrit. Les deÂceÁs se produisent le plus souvent chez des personnes non proteÂgeÂes par une chimioprophylaxie, et un traite- ment prophylactique anteÂrieur reÂduit la gravite du paludisme aÁ falciparum (33). Il faut donc recom- mander une chimioprophylaxie approprieÂe et effi- cace aux voyageurs qui se rendent dans des reÂgions aÁ risque et veÂrifier constamment le pouvoir protecteur des divers traitements prophylactiques. La popula- rite des voyages bon marche deÂcideÂs aÁ la dernieÁre minute va accroõÃtre le nombre de touristes non proteÂgeÂs qui se rendent dans des zones impaludeÂes et, partant, l'incidence de la maladie.
Le relaÃchement de la surveillance, l'heÂteÂrogeÂ- neÂite des donneÂes recueillies et un suivi insuffisant des reÂactions aux meÂdicaments ont eÂte autant d'obstacles importants aÁ la quantification du pro- bleÁme du paludisme importe dans les pays indus- trialiseÂs. L'ameÂlioration de la surveillance et de la notification aiderait donc aÁ quantifier les incidences, aÁ identifier les groupes aÁ risque et aÁ se faire une ideÂe de l'efficacite prophylactique des divers traitements. On pourrait adopter aÁ cet effet un formulaire inter- national normalise pour recueillir des donneÂes sur les cas de paludisme. La creÂation d'un bref formulaire d'une page, sur lequel figureraient des variables cleÂs comme des informations deÂmographiques (aÃge, sexe, nom, nationalite et profession), le motif du voyage, la zone ouÁ l'infection a eÂte contracteÂe, la chimiopro- phylaxie utiliseÂe, la date du diagnostic, l'identification de l'espeÁce et l'issue de l'eÂpisode, pourrait constituer une priorite pour les pays industrialiseÂs.
Tableau 5.Taux d'atteinte du paludisme chez les voyageurs qui se sont rendus au Kenya, 1990-1995
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1990-
Nbre Nbre Taux Nbre Nbre Taux Nbre Nbre Taux Nbre Nbre Taux Nbre Nbre Taux Nbre Nbre Taux Taux1995 de de pour de de pour de de pour de de pour de de pour de de pour moyen voya- cas 105 voya- cas 105 voya- cas 105 voya- cas 105 voya- cas 105 voya- cas 105 pour
geurs geurs geurs geurs geurs geurs 105
Allemagne 123 000 188 153 12 640 140 110 109 973 167 152 130 000 105 81 132 300 197 149 108 707 136 125 128 Autriche 15 100 20 132 15 350 8 52 14 041 6 43 16 607 9 54 9 650 12 124 13 880 9 65 78 Etats-Unis 65 200 44 67 54 680 36 66 46 218 27 58 55 000 34 62 59 700 32 54 45 687 n.d. Ð 61 Italie 41 400 63 152 40 130 33 82 35 105 22 63 42 000 67 160 55 000 80 145 34 701 72 207 135 Pays-Bas n.d.a 20 ± 15 720 23 146 12 628 12 95 14 936 7 47 n.d. 7 ± 12 482 4 32 80 Royaume-Uni 105 100 128 122 141 420 176 124 117 458 129 110 139 000 92 66 129 000 87 67 116 106 80 69 93 SueÁde n.d. 15 ± n.d. 5 ± 22 739 4 18 27 000 7 26 30 000b 27 90 24 476 16 65 50 Suisse 35 300 25 71 29 630 19 64 26 883 35 130 32 000 31 97 30 200 46 152 26 574 36 135 108
an.d. : donneÂes non disponibles.
bChiffre approximatif.
En conclusion, le nombre de cas de palu- disme importe notifieÂs chaque anneÂe, qui atteint un total annuel de preÁs de 10 000, montre combien il est neÂcessaire de mieux sensibiliser les touristes et les groupes d'immigrants au risque de paludisme.
La coopeÂration avec l'industrie des voyages devrait deÂboucher sur la mise au point de strateÂgies de preÂvention visant aÁ accroõÃtre cette prise de conscience. En outre, il convient de conditionner la profession meÂdicale pour qu'elle tienne compte du paludisme dans le diagnostic diffeÂrentiel de toute fieÁvre inexpliqueÂe et qu'elle agisse en conseÂquence. n
Remerciements
Nous remercions les personnes responsables dans tous les pays faisant l'objet de l'enqueÃte qui ont bien voulu nous communiquer les donneÂes de leur surveillance du paludisme, et notamment : le DrG. Rasch (Allemagne), le Dr P. Raeber et le DrE. Pagano (Suisse), le DrU. Hellgren (SueÁde) et le Professeur D. Bradley (Royaume-Uni). Que M. J. Hempel et le Dr P. Phillips-Howard (tous deux anciens membres du Programme de Lutte antipaludique aÁ l'OMS) trouvent eÂgalement ici l'expression de notre gratitude pour leur aide et leurs conseils.
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