Thesis
Reference
Micro-élimination de l'Hépatite C en prison : développement d'un modèle de prise en charge
BRECHET BACHMANN, Anne-Claire Erica
Abstract
Les hépatites virales sont un problème majeur de santé publique. On estime que 1% de la population mondiale est concernée soit environ 70 millions de personnes. En détention il y a une concentration importante de personnes infectées par le VHC. Le temps de détention peut être considéré comme une opportunité pour diminuer le réservoir des personnes porteuses du VHC en les identifiants et en les traitants de manière systématique. Ce travail vise à élaborer un modèle de micro-élimination du VHC en prison à Genève intégrant le dépistage systématique du VHC, l'accès facilité aux DAA et la prévention de la réinfection. Un tel modèle pourrait également être appliqué dans les autres lieux de détention au niveau national et international et serait au final pour le bénéfice de tous, car il protégerait non seulement la population des personnes détenues mais également la société dans son ensemble.
BRECHET BACHMANN, Anne-Claire Erica. Micro-élimination de l'Hépatite C en prison : développement d'un modèle de prise en charge. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2021, no. Méd. 11044
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:150860 URN : urn:nbn:ch:unige-1508602
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:150860
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Section de médecine clinique Département de santé et médecine communautaires
Service de médecine pénitentiaire
Thèse préparée sous la direction
du Professeur Hans Wolff et du PD Dr. Laurent Gétaz
Micro-élimination de l’Hépatite C en prison : développement d’un modèle de prise en charge
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Anne-Claire BRÉCHET BACHMANN de
Vandoeuvres (Genève) Thèse n° 11044
Genève 2020
TABLE DES MATIERES
RESUME ... 3
LISTE DES ABRÉVIATIONS ... 4
INTRODUCTION ... 5
1. Prévalence du VHC dans le monde ... 5
1.1 Population générale ... 5
1.2 En détention ... 6
2. Soigner le VHC ... 7
2.1 Médicaments antiviraux à action directe... 7
2.2 Adoption de la loi sur les épidémies en Suisse ... 8
2.3 La détention comme opportunité de traitement ... 8
OBJECTIFS ... 9
METHODES ... 9
RESULTATS ... 10
1. Micro-élimination de l’hépatite C en prison ... 10
1.1 Micro-élimination du VHC dans une prison en Espagne ... 11
1.2 Micro-élimination du VHC dans une prison en Australie ... 12
2. Eléments essentiels pour une stratégie de micro-élimination du VHC ... 12
2.1 Dépistage ... 12
2.2 Traitements ... 14
2.3 Réduction des risques ... 18
3. Modèle pour la micro-élimination de l’Hépatite C à Champ-Dollon ... 19
3.1 Généralités sur l’établissement ... 19
3.2 Dépistage ... 20
3.3 Traitement via un Buyers Club... 21
3.4 Programmes de réduction des risques à Champ-Dollon ... 24
DISCUSSION ... 25
CONCLUSION ... 28
Bibliographie ... 29
Annexe 1 : stratégie de recherche ... 34
Annexe 2 : recommandations et stratégies : ... 38
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier le Professeur Hans Wolff pour son soutien inconditionnel tout au long de la réalisation de cette thèse. Son énergie, sa motivation, sa rigueur ont été une grande source d'inspiration.
Je remercie également le Dr Laurent Gétaz qui m'a encadrée durant toutes les étapes de la réalisation de cette thèse. Je le remercie pour son soutien infaillible, sa grande disponibilité, son écoute et son enseignement.
Je tiens également à remercier la Dre Stéphanie Baggio pour son aide et ses conseils clairvoyants. Elle a répondu à de nombreuses questions toujours avec beaucoup de bienveillance et de disponibilité.
Un merci particulier à Mme Burri pour les précieux conseils lors de la recherche de littérature.
Un immense merci à mes proches, et tout spécialement à mon époux et mes trésors pour leur patience, leur soutien, leur amour et leurs encouragements.
RESUME
Les hépatites virales sont un problème majeur de santé publique. On estime que 1% de la population mondiale est concernée soit environ 70 millions de personnes. En 2016, l’assemblée de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) adopte la stratégie de santé globale sur les hépatites virales 2016-2021 dont l’objectif est d’éliminer les hépatites comme risque de santé publique majeur d’ici à 2030. La stratégie vise une diminution de 90% des nouvelles infections et de 65% des décès dus aux hépatites en se focalisant principalement sur le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC).
En détention il y a une concentration importante de personnes infectées par le VHC (un quart des 10 millions de personnes incarcérées sont VHC positives). Face à ce constat, la détention peut être considérée comme une opportunité pour diminuer le réservoir des personnes porteuses du VHC en les identifiants et en les traitants de manière systématique. La population carcérale cumule des facteurs de risque (consommation de drogues, partage de matériel d’injection, tatouage, relations sexuelles non protégées) et rencontre de multiples barrières à une prise en charge optimale : des incarcérations de courte durée (en prison préventive), des transferts fréquents entre les lieux de détention et les coûts élevés des nouvelles molécules.
Ce travail élabore un concept de micro-élimination du VHC en prison à Genève intégrant le dépistage systématique du VHC, l’accès facilité aux DAA et la prévention de la réinfection dans ce lieu à haut risque qu’est la prison. Un tel concept participe au but ambitieux que s’est fixé l’OMS et serait au final pour le bénéfice de tous, car il protégera non seulement la population des personnes détenues mais également la société dans son ensemble.
LISTE DES ABRÉVIATIONS
DAA Direct-acting antiviral = Antiviraux à Action Directe
AASLD Association américaine pour l’étude des maladies hépatiques (American Association for the Study of Liver diseases)
AHCS Association Hépatite C Suisse ALAT Alanine aminotransférase Anti-VHC Anticorps contre le VHC ARN Acide Ribonucléique ASAT Aspartate aminotransférase
CDC Centre de contrôle et de prévention des maladies (Centers for disease control and prevention) CHC Carcinome Hépatocellulaire
CPT Commission de Prévention de la Torture
EASL Association Européenne pour l’Etude du Foie (European Association for the Study of the Liver) FDA Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (Food and Drug Administration) GGT Gamma-glutamyl-transpeptidase
HPLC-UV Chromatographie liquide haute performance couplée à la détection UV (High Performance Liquid Chromatography)
HUG Hôpitaux Universitaires de Genève
IDSA Société des Maladies Infectieuses Américaine (Infectious Disease Society of America) ITSS Infections transmises sexuellement et par le sang
NAFLD/NASH Stéatose hépatique non alcoolique (Nonalcoholic fatty liver disease = NAFLD) / stéato-hépatite non alcoolique (Nonalcoholic steatohepatitis= NASH)
OFSP Office Fédéral de la Santé Publique OMC Organisation Mondiale du Commerce
OMS Organisation Mondiale de la santé (WHO en anglais) ONUDC Office de Nations Unies contre la Drogue et le Crime PES Programme d’Echange de Seringues
PWID Abréviation en anglais qui signifie : Personnes Qui s’Injectent des Drogues RVS Réponse Virale Soutenue
Score Apri Permet de réaliser une première évaluation de l’atteinte hépatique. si le score est <à 0,5 la probabilité d’une fibrose importante est écartée. (ASAT/ALAT (val sup) / le nb de thrombocytes) (AST to Platelets Ratio Index )
TAO Traitement aux agonistes d’opioïdes (auparavant TSO traitement de substitution aux opiacés) VHB Virus de l’Hépatite B
VHC Virus de l’Hépatite C
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine
INTRODUCTION
Les hépatites virales sont un problème majeur de santé publique. Les décès annuels attribuables à ce groupe de maladies sont actuellement estimé à 1.4 millions, supérieur aux décès dus au VIH, à la malaria ou à la tuberculose (1-3). Devant ce constat, en mai 2016, l’assemblée de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) adopte la stratégie de santé globale sur les hépatites virales 2016-2021 dont l’objectif est d’éliminer les hépatites comme risque de santé publique majeur d’ici à 2030. La stratégie vise une diminution de 90% des nouvelles infections et de 65% des décès dus aux hépatites en se focalisant principalement sur le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC) (4).
Pour le VHC, cela est devenu possible grâce à l’arrivée de nouveaux médicaments, les antiviraux à action directe (DAA) très efficaces contre le VHC, ce qui a permis d’initier ce mouvement global ayant pour objectif d’améliorer l’accès au dépistage et au traitement (5, 6).
1. Prévalence du VHC dans le monde 1.1 Population générale
Au niveau mondial, on estime que 71 millions de personnes sont infectées par le VHC, ce qui correspond à environ 1% de la population mondiale (1).
La prévalence du VHC dans la population générale est très disparate allant de valeurs de zéro à des valeurs de 6.7% selon les régions (figure1).
Au niveau européen 14 millions de personnes (soit une personne sur 50) sont porteuses du VHC (7). Au Nord de l’Europe, la prévalence est estimée entre 0,1 à 1%. Au centre de l’Europe elle varie entre 0,2% pour les Pays-Bas et 1,2% pour la France. La prévalence augmente pour les pays du Sud de l’Europe avec des valeurs entre 2,3% et 3,5% (8). En Suisse, la prévalence
Figure 1. Prévalence hépatite C dans le monde (1)
est estimée à 0,71% (9) dans la population générale, elle peut monter jusqu’à 45,8% chez les populations à risques plus spécifiquement les personnes qui s’injectent de drogues (PWID) (10). En effet, la prévalence chez les PWIDs est plus élevée que dans la population générale comme nous le montre la figure 2.
Figure 2. Prévalence des anticorps du VHC chez les PWIDs (11)
1.2 En détention
La détention: facteur de risque et réservoir de l’infection par le virus de l’hépatite C
Selon une revue systématique de Larney et al. en 2013, la détention est reconnue comme un facteur de risque élevé pour l’infection par le VHC en raison de la forte prévalence de comportements à risque dans la population carcérale (partage de matériel d’injection, tatouage, relations sexuelles non protégées) (11). Le nombre de personnes incarcérées dans le monde est élevé (10 millions), parmi ces dernières 2,2 millions seraient VHC positives. Ces personnes font des allées et venues entre le milieu de détention et la communauté chaque année. Il existe un réservoir de personnes positives pour le VHC et il est important de mettre en place des stratégies afin de pouvoir les prendre en charge (dépistage et traitement) et ainsi limiter les nouvelles infections (11). Cette prévalence plus élevée chez les personnes vivant en prison en comparaison avec la population générale s’explique par la surreprésentation en milieu carcéral des PWID, qui le plus souvent commettent des actes de petites délinquances pour se procurer le produit et finissent en détention. La figure 3 illustre la prévalence du VHC en détention (12).
Figure 3. Prévalence globale et régionale pour les anticorps du VHC chez les personnes vivant en prison selon les données publiées entre 2005 et 2015 (12)
La prévalence du VHC en détention est très variable selon les pays (13). Aux Etats-Unis, elle est estimée entre 16-41% (14), en Australie jusqu’à 33%, en Europe entre 4,8%-38% (15). En Suisse la prévalence est également plus élevée entre 5-10% contre 0,71% dans la population générale (9)
A la prison préventive de Champ-Dollon à Genève, la prévalence de VHC est de 6,2% (parmi lesquels 92% sont des PWID au moment de leur entrée en détention), une valeur 9x plus élevée que dans la population générale qui elle est à 0.71% (9). Ceci est expliqué par la surreprésentation des PWID, des personnes originaires de pays où la prévalence du VHC est élevée (personnes originaires du continent africain par exemple qui ne font pas partie du groupe des PWIDs mais en raison de leur origine ont une probabilité plus élevé que la population Suisse d’avoir le VHC) et en raison de l’accumulation de déterminants socio- économiques qui ont un impact négatif sur la santé (16).
2. Soigner le VHC
2.1 Médicaments antiviraux à action directe
Au cours des dernières années, il y a eu une avancée remarquable du point de vue de l’efficacité et du peu d’effets secondaires des traitements de l’hépatite C: l’arrivée des médicaments antiviraux agissant directement contre le virus (DAA)(17, 18). Les DAA ont permis de diminuer les infections chroniques dues au virus de l’Hépatite C, la durée du traitement et du suivi s’est considérablement raccourcie (8-12 semaines) permettant d’envisager de compléter le traitement et ainsi guérir le patient avant la sortie de prison (15).
Aujourd’hui, plus de 95% des personnes traitées sur 8-12 semaines ont une suppression virale (Réponse Virale Soutenue = RVS) qui est définie comme l’absence d’ARN viral détecté 3 mois post traitement, ce qui permet de poser le diagnostic de guérison de l’infection (17). Dans ce contexte, l’OMS encourage les différents pays à pouvoir intensifier les actions à mettre en
place afin de parvenir au but fixé d’éradication des virus de l’hépatite et de l’épidémie du SIDA d’ici à 2030 (4).
2.2 Adoption de la loi sur les épidémies en Suisse
En Suisse, en janvier 2016, la loi sur les épidémies (LEp) et son ordonnance (OEp) sont entrées en vigueur. L’article 30 'Mesures de prévention dans les établissements de privation de liberté' de l’ordonnance stipule notamment que « les établissements de privation de liberté doivent veiller en particulier à ce que les personnes dont ils ont la charge (…) aient accès, selon les besoins de la situation, aux moyens permettant de prévenir et traiter les maladies sexuellement transmissibles ou transmissibles par le sang, en particulier à des préservatifs, à du matériel d’injection stérile et à un traitement à base de stupéfiants » (19). La loi sur les épidémies recommande aux différents lieux de détention de mettre en application cette directive, sans donner de précisions comment le faire. En Suisse, il n’existe à ce jour aucun programme systématique de dépistage dès l’entrée en détention. Ce travail a aussi pour but de développer un tel outil, en tenant compte des barrières potentielles et en envisageant des solutions pour les dépasser.
2.3 La détention comme opportunité de traitement
Il est décrit dans la littérature les difficultés qui existent dans la cascade des soins dans la population générale, qui inclut le dépistage, le diagnostic, l’adhérence aux soins, l’initiation du traitement et le suivi (20-23). Pour les personnes détenues, le risque que l’un de ces maillons ne fonctionne pas est encore plus grand (23). En situation de privation de liberté, le respect des sept principes préconisés par le comité Européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (CPT) est primordial pour permettre une prise en charge et une adhésion aux soins (24) à savoir : accès au médecin, équivalence des soins, liberté du consentement et confidentialité, prévention sanitaire, intervention humanitaire (être particulièrement attentifs aux personnes très vulnérables), indépendance professionnelle (si possible, le statut du personnel médical doit être liés aux services de santé de la communauté en général, autorité autre que la prison) et compétence professionnelle.
Le temps de détention est une opportunité de soins pour la population carcérale qui est une population vulnérable. Souvent, les individus sont désaffiliés du système de santé et en marge de ce système. Ils sont surreprésentés en détention avec une prévalence de maladies infectieuses en générale supérieure aux prévalences nationales (12, 25, 26).
Le temps d’incarcération pourrait également être considéré comme une opportunité pour diminuer le réservoir de personnes porteuses du virus de l’hépatite C en les dépistant et en
traitant de manière systématique (27, 28). L’OMS et autres considèrent la prison comme un endroit privilégié pour tester et traiter l’hépatite C de manière efficace étant donné la possibilité d’un traitement non interrompu pendant l’incarcération (29, 30). Les Nations Unies recommandent l’accès aux soins universel pour toute personne détenue « tout détenu doit pouvoir avoir accès aux services de santé existant dans le pays sans discrimination en lien avec le statut juridique » (31, 32).
Malheureusement, la mise en application de ces recommandations n’est pas uniforme au niveau mondial. L’accès au dépistage VHC et aux DAA n’est pas une priorité dans la majorité des lieux de détention en raisons de difficultés liées au haut taux de turn-over en raison des incarcérations de courte durée (prison préventive), les transferts entre lieux de détention et les coûts élevé des nouvelles molécules (33). A la lumière de tous ces éléments évoqués des questions s’imposent, notamment comment améliorer la prise en charge et comment garantir un accès aux traitements pour tous à moindres coûts.
OBJECTIFS
Ce travail vise à développer un concept de micro-élimination du VHC en prison en intégrant 3 volets :
1. Le dépistage systématique et en améliorer l’acceptation 2. L’accès à un traitement efficace pour tous
3. La réduction des risques comme prévention de la réinfection
METHODES
Une revue de littérature sur le sujet de l’hépatite C en détention vise les éléments essentiels pour la micro-élimination du VHC: dépistage, accès au traitement, prévention des réinfections.
Les articles évoquant, les prises en charges en termes de dépistage, de traitement, de suivi en détention ainsi que l’épidémiologie et les aspects éthiques et de droits humains sont retenus. Une stratégie de recherche a été construite avec les bases de données PUBMED et Embase (cf. annexe 1). Les résultats de la recherche ont été triés selon leur pertinence en lien avec la question de recherche à savoir prise en charge de l’infection par le VHC en prison, dépistage, accès au traitement.
Les articles antérieurs à 2009 ou faisant référence aux traitements utilisant l’interféron n’ont pas été retenus. Des sources de recherche libre ont été ajoutées (Google Scholar, CDC, OMS, ONUDC) et les guidelines de prises en charge ont été recherchés sur différents sites internet
(cf. annexe 2). La figure 4 ci-dessous représente l’organigramme de la recherche de littérature effectuée.
RESULTATS
1. Micro-élimination de l’hépatite C en prison
La stratégie de micro-élimination est un concept évoqué en 2017 dans la prise en charge de l’hépatite C (34). Cette approche consiste à éliminer le VHC pour des populations cibles particulières (ici les personnes détenues) dans le but d‘atteindre plus rapidement les standards d’élimination nationaux. C’est un moyen pragmatique de mettre en place des buts d’élimination atteignable en permettant l’adaptation spécifiques des ressources et une expertise locale pour améliorer les interventions. Les composantes centrales d’un programme de micro-élimination incluent l’augmentation de la prévention, du dépistage, du diagnostic, de l’adhérence aux soins et de l’accès au traitement (34, 35). Ce programme vise donc l’optimisation de toute la cascade de soins.
Les personnes en détention sont considérées comme une population clé qui à l’heure actuelle échappe au traitement contre le VHC. La détention peut être considérée comme l’endroit idéal pour atteindre les personnes très vulnérables et parvenir ainsi à une stratégie de micro- élimination (28, 35). Divers programmes implémentés au niveau national dans différents pays ont pu démontrer l’effet puissant des programmes de dépistage et de traitement précoce du virus de l’hépatite C, avec un effet sur la prévalence et l’incidence du VHC (36).
Figure 4. Organigramme des articles et autres documents de la littérature
Dû au fait de la population qui y est captive et de la prévalence élevée de cette infection, les lieux de détention sont identifiés comme étant un cadre approprié pour mettre en place des stratégies de micro-élimination (29, 34). Ce cadre particulier peut être considéré comme un environnement « contrôlé » qui facilite la mise en place de programmes de réduction des risques, l’adhérence aux soins et au traitement (37, 38). La cascade des soins en lien avec le VHC décrit les étapes successives des soins de santé spécifiques lors d’une infection chronique par le VHC qui permettent des résultats optimaux pour la santé (21). Voici les étapes attendues pour la cascade de soins du VHC : 1. Dépistage du VHC 2. VHC positif 3. Dosage ARN viral 4. ARN viral présent 5. Adhésion/inclusion dans les soins 6. Initiation du traitement 7. Réponse virale soutenue, comme décrit dans l’article de Kronfli et al (39).
Les deux études résumées ci-après, mettent en lumière les composants attendus du concept de micro-élimination à savoir : augmentation du dépistage, du diagnostic, de l’adhérence aux soins, de l’accès au traitement sans oublier la prévention et donc la réduction des risques.
1.1 Micro-élimination du VHC dans une prison en Espagne
La première étude a été effectuée dans une prison Espagnole, El Dueso. Elle accueille des personnes avant jugement et des personnes en exécution de peine. Ce lieu de détention a virtuellement éliminé l’hépatite C par le biais d’un programme « dépistage et traitement » (test and treat), un programme de réduction des risques tel que l’échange de seringues et par un programme de Traitement par Agonistes Opioïdes (TAO). Le programme offrait un dépistage pour les nouvelles personnes entrantes et celles déjà présentes, suivi par un dépistage de routine tous les 6 mois et jusqu’à la sortie de prison. Chez les personnes demeurant plus de 30 jours, un traitement était proposé et administré en prise contrôlée. Pendant les 14 mois de cette étude observationnelle (2016-2017), 99,5% des personnes incarcérées (847 sur 851) ont accepté de participer à ce programme de dépistage. Quatre-vingt-six personnes ont été diagnostiquées avec une hépatite C et les 69 personnes à qui le traitement a été proposé l’ont commencé (17 personnes n’ont pas eu de traitement proposé car leur temps de séjour était inférieur à 30 jours). Trois personnes étaient encore en cours de traitement au moment de la publication des données. Parmi les personnes ayant terminé leur traitement, 97% (64 sur 66) ont pu guérir l’hépatite C (cela inclut les personnes qui ont été guérie seulement après un 2e traitement), les 2 personnes restantes ont été perdues de vue après leur sortie de prison (guérison non documentée). L’incidence de nouveaux cas d’hépatite C est descendue de 1.7 pour 100 personne-années à 0 pour 100 personne-année. Il n’y a eu aucun cas de réinfection par le VHC pendant le suivi (40).
1.2 Micro-élimination du VHC dans une prison en Australie
La deuxième étude, effectuée en Australie, dans le Lotus Glen Correctional Centre qui fonctionne comme une prison préventive et d’exécution de peine, a presque atteint l’élimination de l’hépatite C en améliorant le dépistage et l’accès au traitement. Un dépistage de routine et volontaire était proposé dès l’entrée en détention et également effectué à la demande de l’équipe infirmière. Pour les personnes ayant une hépatite C chronique active un traitement était donné sous forme de prise contrôlée, des entretiens sur la prévention des réinfections et l’adhérence aux soins lors de la sortie étaient également effectués. Il n’y avait aucune restriction pour l’accès au traitement, même pas la durée d’incarcération. Durant les 22 mois de cette étude observationnelle (2016-2017), environ 90% des personnes incarcérées dans cette prison ont eu un dépistage pour le VHC. Pour un total de 125 personnes diagnostiquées, 119 commencèrent le traitement, 4 personnes refusèrent le traitement et 2 autres ont été transférées dans un autre établissement avant de débuter le traitement. 66 personnes terminèrent le traitement, 32 ont été perdues de vue et 21 étaient encore en cours de traitement ou dans la période de suivi post traitement au moment de la publication. Parmi les 66 personnes ayant terminé le traitement, 97% (64) ont été considérées guéries. Le taux de prévalence dans cette prison est passé de 12% à 1%. Il y a eu deux cas de réinfection dans cette prison, ce qui met en exergue l’importance des moyens mis en place pour la prévention et la réduction des risques en plus de l’amélioration du dépistage et du traitement systématique (41).
2. Eléments essentiels pour une stratégie de micro-élimination du VHC 2.1 Dépistage
Le dépistage est un élément clé pour l’élimination du virus de l’hépatite C (42). Peu d’études existent sur les méthodes de dépistage utilisées et validées en détention, la majorité étant des études à bras unique avec des risques de biais important, ce qui limite fortement la qualité des études effectuées comme décrit par Kronfli dans une revue systématique (39). Jusqu’à présent le prélèvement sanguin par ponction veineuse est la méthode la plus utilisée. Historiquement, le traitement antérieur basé sur l’interféron était un processus compliqué (longueur du traitement et effets secondaires) et donc le dépistage moins systématique. Depuis l’arrivée des DAA, le dépistage systématique en détention pour toutes les personnes entrant est nécessaire et de fait se pose la question de l’utilisation des tests rapides et de leurs performances. Sharafi et al préconisent les tests rapides comme méthode fiables et utilisable pour le dépistage en détention (43). L’utilisation à large échelle de tests de dépistage rapide semble envisageable en détention (44) et coût efficace (45, 46).
2.1.1 Stratégie Opt-In versus Opt-Out
Pour augmenter le nombre de personnes dépistées, la méthode dite de l’Opt-Out a fait ses preuves dans les stratégies mise en place pour le dépistage du VIH. Il a été démontré que cette stratégie permet d’augmenter le nombre de personnes testées si on la compare à la méthode du Opt-In (47, 48). Le travail de Rosen et al. (49) a montré que lors du dépistage du VIH à l’entrée en détention selon la méthode Opt-In la proportion de personnes ayant un dépistage était de 58,8% contre 95,2 % selon la méthode Opt-Out. Dans la stratégie dite d’Opt- Out, à chaque personne entrant en détention, il leur est mentionné que les tests de dépistage concernant les infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS) VIH, VHB, VHC, syphilis sont effectués de façon systématique sauf en cas de refus. Par exemple, à la prison de Champ-Dollon, le dépistage est formulé ainsi : « Chacun bénéficie d’une prise de sang gratuite pour dépister les hépatites, le VIH et la syphilis. Nous allons vous le faire sauf si vous refusez. Les personnes positives pourront bénéficier d’une prise en charge selon les bonnes pratiques médicales ».
Cela contraste avec l’option « Opt-In » où l’on demande si la personne accepte d’effectuer un dépistage (49, 50).
Pour ce qui est de la détention et du dépistage du VHC il ne semble pas exister d’études contrôlées comparant les 2 méthodes. Ly et al. ont mis en balance le fait que la méthode Opt- Out est reconnue comme le gold standard pour avoir une fréquence élevée de dépistage, mais que cela ne tient pas compte des préférences individuelles et ils concluent en disant que chez toute personne en détention, le consentement libre et éclairé ne doit pas être mis de côté et les priorités de santé publique ne doivent pas supplanter les droits individuels (51).
2.1.2 Barrières liées au dépistage
Les barrières pour échapper au dépistage sont nombreuses et les taux d’acceptation peuvent être faibles (49,9%) (52). Ces barrières sont de plusieurs types : barrières de langue, barrières culturelles (représentation de la maladie, stigmatisations associées, le prélèvement sanguin, la peur de ce que pourrait dire la communauté), barrières logistique (différence de priorités entre la prise en soin et les priorités de l’organisation sécuritaire de la prison), manque de personnel soignant formé ou encore peur de la rupture de la confidentialité (peur que les informations sur la santé soient transmises aux autorités) (53-56).
Le défi majeur reste dans l’acceptation du dépistage, car toute la cascade de soin du VHC dépend de ce premier palier. Tant que ce dernier n’est pas effectué de manière systématique chez les personnes entrant en détention il y aura toujours un nombre non-négligeable de personnes porteuses du VHC qui ne seront pas identifiées (54, 57).
Le tableau 1 résume le premier élément essentiel dans une stratégie de microélimination : le dépistage systématique avec les barrières potentielles décrites et les stratégies envisagées pour les surmonter.
Tableau 1. Le dépistage systématique comme élément essentiel, les barrières potentielles et les stratégies pour les surmonter.
2.2 Traitements
Les standards internationaux de l’accès aux soins pour les personnes incarcérées font mention d’équivalence d’accès aux soins. Ce qui revient à dire que toute personne privée de liberté devrait pouvoir bénéficier de la même qualité de soins qu’une personne en liberté (59, 60).
Le financement des soins des personnes vivant en détention n’est pas homogène dans les différents cantons suisses, et l’accès à des soins gratuits sans discrimination selon le statut juridique, en vertu des standards internationaux n’est pas toujours garanti (61). En effet, l’ensemble de règles minima des Nations Unies pour le traitement des personnes détenues (Règles Nelson Mandela) stipule que les personnes vivant en détention doivent pouvoir
Modèle de micro-élimination de l’Hépatite C en détention
Elément essentiel Barrières Stratégies envisagée pour surmonter les
barrières
Dépistage systématique (Op-Out) (39) (53-58)
Refus des patients : (peur de stigmatisation, peur du résultat, peur de ponction veineuse, manque d’information /de connaissances de la maladie, niveau d’éducation (literacy levels), choc carcéral, problème de langue
Tournus important : courte durée de séjour,
Réticence des autorités à mettre en place une telle stratégie en raison des coûts potentiels découlant de la découverte d’une infection par le VHC (un traitement en Suisse coûte environ 30'000 CHF) la majorité des personnes détenues n’ont pas de couverture assécurologique.
Craintes des autorités de faire un appel d’air pour la petite criminalité, se faire incarcérer pour se faire soigner.
En cas de refus de prise de sang veineuse proposer un test rapide
Protocole de recherche pour évaluer les 2 actions dans le but d’obtenir un taux d’adhésion de >90%
Identifier les causes de refus
Matériel didactique compréhensible quel que soit le niveau d’éducation (literacy levels)
matériel vidéo, support papier, entretiens, groupes de parole, explication par des paires Matériel didactique/informatif en plusieurs langues.
Un test en une seule étape permettant : anticorps et ARN virale
Améliorer la mise en application de la loi sur les épidémies
Améliorer la communication avec les autorités carcérales
bénéficier de soins similaires à ceux prodigués dans la communauté, et l’accès à des soins gratuits doit être garanti sans discrimination selon le statut juridique (62).
2.2.1 Indications
Selon les dernières recommandations de l’EASL (European Association for the Study of the Liver), le traitement est à initier chez toute personne ayant une hépatite C chronique active, à l’exception de ceux dont l’espérance de vie très courte ne pourra pas être améliorée par un traitement de l’infection par le VHC (Degré d’évidence A classe I) (17). De même la restriction au traitement en utilisant les critères tels que le degré de fibrose et/ou le critère de la rationalisation des coûts sont des arguments non valables (17). Le but du traitement est établi selon un degré d’évidence IA dans les recommandations de l’EASL qui stipule : » le but du traitement chez les personnes infectées par le VHC est de diminuer toutes les causes de mortalité et les conséquences négatives en lien avec cette affection hépatique, incluant l’étape terminale de maladie hépatique et du carcinome hépatocellulaire par l’accomplissement d’une guérison virologique qui est mise en évidence par une réponse virale soutenue (RVS) » (17).
2.2.2 Efficacité du traitement
L’arrivée des Antiviraux à action directe est une révolution majeure dans le traitement de l’infection par le VHC. Ces traitements permettent d’atteindre un taux de près de 100 % de réponse virale soutenue (absence de virus) et donc de guérison, tout en réduisant la durée du traitement entre 8-12 semaines. De plus, ces traitements ont un profil de sécurité favorable et une bonne tolérabilité (63-65).
2.2.3 Coût du traitement en Suisse
En Suisse les entreprises pharmaceutiques ont fait un effort pour diminuer le prix des traitements de l’hépatite C comme nous le montre le tableau 2. Malgré cet effort, les prix restent toutefois élevés.
Traitement de 12 semaines
Génotype Date d’entrée sur le marché
Prix entrée sur le marché (CHF)
Prix février 2018 (CHF)
Prix juillet 2020 (CHF)
Critères de remboursements (juillet 2020) Sofosbuvir/velpatasvir
(Epclusa®)
1-6 Janvier 2017 60,017 30,952 30’952 Génotype 1-6
Grazoprevir/elbasvir (Zepatier®)
1,4 Mai 2016 47,690 30,952 30’952 Génotype 1,4
Glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®)
1-6 Décembre 2017 46,059 46,059 15’353 Génotype 1-6
Tableau 2. Évolution de la disponibilité et du prix des médicaments contre l'hépatite C en Suisse (modifié de (66)).
Les traitements de l’hépatite C sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire en Suisse (66). Pour les personnes détenues qui dans la plus grande majorité ne sont pas couvertes par l’assurance maladie, ou qui doivent participer à la franchise et à la quote-part, ces traitements onéreux, contribuent à la propagation d’une maladie infectieuse considérée comme un enjeu de santé publique au vu de la prévalence plus élevée de cette infection chez les personnes vivant en détention notamment (66).
En juillet 2017 l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) a levé toutes les restrictions relatives à l’indication d’initiation de traitement permettant à toutes les personnes ayant une hépatite C chronique d’être traitées sans tenir compte du stade de fibrose.
2.2.4 Accès au traitement
Pour permettre l’accès au traitement au plus grand nombre, même chez les personnes n’ayant pas d’assurance maladie, comme c’est le cas pour la majorité des personnes en détention, la possibilité de passer par un Buyers Club et donc d’importer des médicaments génériques à titre personnel a été envisagée et mise en place à Genève.
Buyers Club : schéma d’importation de médicaments génériques à titre personnel Le schéma d’importation de médicaments génériques (non approuvés par Swissmédics et donc non-commercialisés en Suisse) à titre personnel, utilise le modèle déjà existant dans différents pays dit des « Buyers Club » (club d’acheteurs). Le but est de pouvoir permettre un accès universel au traitement de l’hépatite C chez les personnes les plus vulnérables comme les personnes qui ne sont pas affiliées à une caisse maladie, incluant les personnes en détention (66-68). Vernaz et al. font la proposition d’un Buyers Club pour améliorer l’accès aux traitements coûteux (traitement du VIH et du VHC) pour les populations vulnérables (66). En Suisse, l’Article 48 de l'ordonnance sur les autorisations dans le domaine des médicaments
permet d’importer de façon légale et à titre personnel une quantité de médicament équivalente à un mois de traitement pour son usage personnel (69).
Concernant les traitements de l’hépatite C, différentes associations en Suisse telles que l’Association Hépatite C Suisse (AHCS) (www.hepc.ch) les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) et le Groupe SIDA Genève (GSG) (www.groupesida.ch) offrent un soutien, technique, médical et financier aux patients qui importent des DAA génériques fabriqués sous licence en Inde ou au Bangladesh par l’intermédiaire d’un Buyers Club.
La particularité pour la Suisse est que les HUG et l’AHCS assurent un suivi médical approprié.
A Genève, aux HUG un contrôle de qualité des médicaments est effectué sur chaque lot importé en utilisant la chromatographie à haute performance (70). Les organismes de soins travaillant avec les Buyers Club doivent se soucier de la qualité des traitements importés, car le risque liés à l’achat sur internet de médicament est élevé (71).
Le tableau 3 résume les points essentiels, les barrières potentielles et les pistes pour les surmonter.
Modèle de micro-élimination de l’Hépatite C en détention Eléments
essentiels Barrières Stratégies envisagée pour surmonter les
barrières
Accès aux DAA pour tous sans restriction (Buyers Club) (40, 41, 58, 72- 74)
Chez le patient : Interruption du traitement / Rupture de soins
Mauvaise compréhension de la part du patient, potentiels effets secondaires du traitement
Pour des raisons institutionnelles ou juridiques : Courte durée de séjour : libération précoce, transfert dans un autre établissement.
Manque de coordination, de
communication entre le médical et le système carcéral.
Renforcer les compétences en communication pour les soignants. Prévoir un suivi rapproché en début de traitement.
Améliorer le suivi après libération. Mettre en place un plan de transition pour continuer ces services après la libération.
Identifier un lieu de consultation accessible où le patient peut se rendre dès sa libération. Assurer la gratuité des soins, du suivi.
Lors de transfert de prison, optimisation de la coordination entre les services médicaux des établissements pénitentiaires pour permettre au traitement de suivre le patient ou de transmettre les infos médicales nécessaires pour l’initiation du traitement le cas échéant
Analyser l’efficacité d’une telle intervention dans la continuité des soins
Tableau 3. Accès aux DAA pour tous comme élément essentiel, les barrières potentielles et les stratégies pour les surmonter.
2.2.5 Continuité des soins
En plus de mettre en place des processus de dépistage systématique dans chaque lieu de détention il est également nécessaire de mettre en place des processus standardisé pour
faciliter la prise en charge du traitement pendant le temps de l’incarcération mais également de permettre la continuité des soins après la libération pour les personnes libérées avant la fin de leur traitement (58).
2.3 Réduction des risques
Un élément essentiel pour l’élimination du VHC est la diminution de la transmission du virus des personnes infectées qui n’ont pas encore été traitées, de celles qui n’ont pas répondu au traitement et la réinfection des personnes traitées et guéries (35). Un programme de TAO est une mesure préventive efficace, car il améliore la survie des personnes dépendantes aux opioïdes, il favorise l’abstinence ou une consommation stable, il diminue la propagation des maladies infectieuses (VIH, VHC) et il diminue l’activité criminelle et certains coûts (santé, social et justice) (75). Des programmes de réduction des risques comme les programmes d’échange de seringue (PES) ou les programmes de TAO sont des interventions reconnues importantes pour lutter contre les taux élevés de VHC et de VIH chez les personnes qui utilisent des substances injectables non seulement dans la communauté mais également en détention (76). Le fait d’être en détention ne va pas les empêcher d’utiliser les mêmes méthodes. Elles continuent à le faire, mais souvent de manière moins sûre et avec une prise de risque plus importante (77). Le but de la réduction des risques est de diminuer les conséquences négatives liées à la consommation des substances psychoactives et qui peut mener à l’arrêt de la substance. La démarche est d’informer, de faire de la prévention de la transmission des infections, des mélanges et des overdoses (78, 79). Platt et al. dans leur revue systématique de 2018 montrent que la TAO réduit le risque de s’infecter par le VHC. Ils observent un effet protecteur plus important lorsqu’elle est associée à un PES (80). L’OMS recommande que dans les lieux de détention les programmes de réduction des risques incluent non seulement le TAO, mais également les PES (81).
Selon une étude écossaise, dans les prisons qui disposent d’un programme de TAO, le risque de transmission du VHC en détention semble être inférieur au risque dans la communauté, principalement dû au fait de l’accès généralisé aux TAO en détention (82). Cela souligne encore une fois l’importance des programmes de réduction des risques tant dans la communauté qu’en détention, car cela permet aussi de diminuer le taux de ré-infection après traitement.
Malgré les évidences de l’impact des PES et de TAO sur l’incidence du VHC et du VIH et le faible coût que cela engendre, de nombreux pays n’ont pas de tels programmes en prison en raison notamment de fausses croyances que cela puisse augmenter voir encourager la consommation de substances psychoactives, voir même que les seringues pourraient être utilisées comme armes, alors que les données scientifiques nous montrent le contraire (83-
86). La question d’avoir du matériel stérile pour le tatouage n’est pas encore résolue même si les évidences scientifiques montrent les risques de transmission de virus en lien avec les pratiques et le matériel utilisé pour faire les tatouages (87, 88).
Le tableau 4 résume les éléments qui sont essentiels dans un modèle de micro-élimination si l’on parle de prévention et de réduction des risques, car ils préviennent aussi la réinfection.
Modèle de micro-élimination de l’Hépatite C en détention
Eléments essentiels Barrières Stratégies envisagée pour surmonter les barrières
Prévention de
l’infection/ réinfection
Programmes de réduction des risques : Dans chaque lieu de détention TAO, PES, Accès aux préservatifs, Programmes
éducationnels, Tatouage
« sécurisé ». (40, 87, 88)
Institutionnelles : Visions différentes entre les politiques de santé et les établissements de détention.
Absence de PES Absence de TAO
Absence de dispositif pour faire des tatouages en sécurité (absence de risque infectieux)
Peur de stigmatisations si demande des préservatifs
Fausses croyances et manque d’information sur les maladies transmises par le sang
Uniformiser les programmes de réduction des risques qu’ils soient identiques tant à l’extérieur que dans les milieux de détention.
Développer un programme de réduction de risques pour les personnes pratiquant les tatouages, (matériel stérile, matériel didactique, former les paires aux bonnes pratiques)
Les préservatifs et lubrifiants doivent être facilement accessibles.
Programmes éducationnels systématiques sous forme de courtes vidéos, des brochures accessibles en plusieurs langues. Sur les maladies transmises par le sang (mode de transmission, moyens de prévention)
.
Tableau 4. Programmes de réduction des risques comme élément essentiel, les barrières potentielles et les stratégies pour les surmonter.
3. Modèle pour la micro-élimination de l’Hépatite C à Champ-Dollon 3.1 Généralités sur l’établissement
La prison de Champ-Dollon est un établissement de détention avant jugement de haute sécurité, qui accueille tous les types de régime pénitentiaires (préventifs, exécution de peines et de mesures). C’est la plus grande prison préventive de Suisse, avec un des taux de surpopulation le plus élevé de Suisse qui a culminé à 235% en 2014 et qui se situe en moyenne à 177% entre 2011 et 2017 (89). Le service médical de cet établissement est affilié aux HUG et fonctionne donc de manière indépendante par rapport aux autorités pénitentiaires. Les prises en charge des patients détenus aux problématiques parfois très complexes peuvent mettre les équipes en difficulté et créer des tensions entre le milieu des soins et de la détention dans leurs missions aux enjeux parfois opposés. Champ-Dollon est caractérisé par un « turn-
over » élevé, il y a en moyenne 1800 entrée et sorties par années. La moyenne du temps de séjour est estimée à 80 jours (90), Parmi les personnes détenues, 92% sont d’origine étrangère (90). En Suisse, Les personnes ne disposant pas de titre de séjour valable ou de documents d’identification représentent en détention préventive 49% de l'ensemble des personnes détenues (91). Ils sont pour la plupart originaires de communautés vulnérables et démunies et donc plus susceptibles de souffrir de problèmes de santé à morbidité élevée et des barrières d’accès aux soins (92).
3.2Dépistage
Toute personne incarcérée dans l’établissement de Champ-Dollon est vu dans les 2h par l’équipe infirmière et un questionnaire de santé est rempli. Dans ce même temps, un dépistage selon la méthode « Opt-Out » est proposé, en adéquation avec la loi sur les épidémies de janvier 2016 (19). Un test de dépistage sanguin des ITSS (VIH, VHB, VHC, Syphilis) est proposé à chaque personne entrant en détention: ce modèle de dépistage des ITSS inclut ces quatre maladies en raison de la prévalence élevée de ces dernières dans cette population(16).
En cas de refus le patient est systématiquement convoqué par le médecin traitant dans un délai raisonnable (10 jours ouvrables) afin de discuter des causes du refus et proposer à nouveau le dépistage. Le schéma 1 résume l’algorithme de prise en charge lors d’une sérologie positive pour le VHC.
Schéma 1. Algorithme de prise en charge lors d’une sérologie positive pour le VHC (VHC : Virus de l’hépatite C, FSC : formule sanguine complète, ASAT : Aspartate aminotransférase, ALAT : Alanine aminotransférase, GGT : gamma-glutamyl- transpeptidases, PA : Phosphatase alcaline, VHA : Virus de l’hépatite A, AFP : alpha-foetoprotéine
3.3 Traitement via un Buyers Club
Afin de permettre un accès aux traitements à tous, la procédure dite du Buyers Club a été mise en place à Champ-Dollon fin 2018. (Schéma 2)
La prescription est réalisée avec la meilleure option thérapeutique par le spécialiste de gastroentérologie. Si la personne n’a pas d’assurance maladie, elle est informée de la possibilité de pouvoir importer à titre personnel le traitement générique à travers un Buyers Club qui la soutient dans les démarches administratives.
Pour ce faire, le patient doit signer un consentement dans lequel il est stipulé qu’il a bien été informé des options thérapeutiques du prix du traitement approuvé et de celui du générique
Schéma 2. Procédure Buyers Club (en vigueur au 31.10.2020) (adapté selon schéma de Vernaz N.) (GSG : Groupe SIDA Genève, VHC : virus hépatite C, SMP : Service de médecine pénitentiaire, CD : Champ-Dollon, HPLC-UV : Chromatographie liquide haute performance couplée à la détection UV
non approuvé mais disponible sur le marché et aussi des risques et bénéfices liés à l’importation à but personnel des médicaments.
Initiation du traitement et suivi :
Avant de débuter le traitement, il faut s’assurer du risque d’interactions médicamenteuses avec les traitements que prend déjà le patient.
Une fois identifiés, il faut encore se demander si la co-médication est contre-indiquée ou si uniquement un ajustement de la dose est nécessaire. Pour ce faire, on peut utiliser des sites internet comme par exemple le http://hep-druginteractions.org mis à disposition par l’université de Liverpool.
Surveillance pendant et après traitement :
Le suivi une fois le traitement débuté est simple. Le patient est averti des potentiels effets secondaires qui sont rares (nausées, céphalées, fatigue) (93). Du point de vue clinique et/ou biologique il n’y a pas besoin de surveillance particulière. Pour s’assurer de l’adhérence et encourager la poursuite du traitement, le patient est vu en consultation médicale entre 2-4 semaines après l’initiation du traitement. Un suivi des paramètres biologiques est décidé au cas par cas. Une virémie est demandée dans tous les cas 12 semaines après la fin du traitement afin de s’assurer de la suppression de la RVS. Le schéma 3 résume la procédure du traitement mis en place Champ-Dollon :
Schéma 3. Traitement et suivi VHC à Champ-Dollon
3.4 Programmes de réduction des risques à Champ-Dollon
Dans toutes les salles de consultations et de soins, des boîtes contenant des préservatifs et lubrifiant sont mises à disposition des personnes détenues, ainsi elles peuvent se servir de façon anonyme. Elles en reçoivent également si elles en font la demande.
Un programme de TAO existe depuis plus de vingt-cinq ans délivré de façon quotidienne par l’équipe des soins infirmiers et sous forme de prise contrôlée (la molécule doit être prise devant le soignant.
A la prison de Champ-Dollon, toutes les personnes dépendantes aux opiacés ont accès aux TAO indépendamment de leur statut légal ou de l’intégration au préalable dans un programme externe à la prison. Cet accès à bas seuil est crucial, car de nombreux usagers sans statut de séjour légal ne sont habituellement pas intégrés dans un programme de TSO avant leur arrivée en prison(94). Un PES est également en place depuis 1996, à savoir qu’au niveau de la détention en Suisse seul 15 des 114 lieux de détention ont un tel programme, qui permet aux personnes qui en font la demande de pouvoir utiliser du matériel d’injection stérile et éviter ainsi les échanges de matériel souillé et le risque de transmission des infections par le sang(95). La question d’avoir du matériel stérile pour le tatouage n’est pas encore résolue à Champ-Dollon.
Ces programmes font pleinement partie d’un concept général de réduction des risques qui passe par l’information et l’enseignement des possibilités de transmission des virus (échange de matériel d’injection, rapports sexuels non-protégés, partage de rasoirs et de brosse à dents) (78).
DISCUSSION
Ce travail a pu mettre en lumière la forte prévalence du VHC dans des lieux de privation de liberté dont les facteurs contributifs sont non seulement la concentration de personnes à haut risque pour le VHC (addiction, consommation iv, originaire d’un pays à haute prévalence) et l’environnement à risque (la prison), mais également l’insuffisance de détection, de prise en charge et de prévention de la réinfection.
Il est donc urgent d’agir afin de relever le défi de l’OMS et viser à éliminer le VHC en prison.
Pour cela, il est indispensable de mettre en place un modèle de prise en charge de l’hépatite C en détention, comme proposé dans ce travail.
Le modèle de micro-élimination mis en place à Champ-Dollon s’inspire de ce qui a été mis en place dans d’autres établissements de détention, tout en apportant des améliorations afin de remédier aux difficultés rencontrées ailleurs. A ce jour, il existe des différences considérables dans les stratégies de prise en soin des personnes détenues dans différents pays.
Notre modèle prévoit une application de la loi sur les épidémies de 2016 incluant le dépistage systématique chez toute personne entrant en détention selon la méthode Opt-Out.
Le dépistage du VHC est primordial et représente la porte d’entrée dans cette cascade de soins. Sans cette première étape, aucune des étapes suivantes ne peut avoir lieu. A ce jour, on peut s’appuyer sur les résultats des études effectuées dans la communauté et les quelques études effectuées en détention et considérer que la meilleure option est celle du dépistage systématique selon l’option Opt-Out, même si elle ne donne aucune garantie d’atteindre un taux de dépistage proche du 100% (39, 50, 96). Cette stratégie permettra d’augmenter le nombre de personnes dépistées et de s’approcher du « test and treat », c’est-à-dire de diminuer au plus le temps entre le diagnostic et l’initiation du traitement, avec une prise en charge multidisciplinaire d’emblée (infirmier, médecins, spécialistes) (40, 41).
Une force du modèle proposé pour Champ-Dollon est le dépistage systématique lors de l’entrée en détention et de revoir systématiquement ceux qui refusent le dépistage afin de mieux comprendre les raisons de leurs refus et leur proposer à nouveau le dépistage car des études ont montré que le moment de l’entrée en détention n’est peut-être pas optimal pour capter l’attention des personnes détenues (57, 96). Le but de la démarche développée ici est de pouvoir obtenir l’adhésion des personnes détenues en les rencontrant à plusieurs moments et ainsi dépister un plus grand nombre d’individus et aussi de diminuer les délais avant le début du traitement. Dans ce processus de dépistage, de confirmation, de « staging » de la maladie et de l’initiation du traitement, une priorité est mise sur la réduction des délais dont l’importance est soulignée par Morey (96).
Une limitation subsiste dans le taux d’acceptation du dépistage qui peut rester bas même selon la méthode de l’Opt-Out, en lien avec les raisons de refus du dépistage qui sont diverses « ne veut pas », « a déjà eu un dépistage » « n’a pas besoin d’un dépistage » comme décrit par
Morey (96). Il est donc important de prendre ceci en considération et envisager des procédures qui permettent de franchir ces différentes barrières. Une possibilité d’amélioration serait une enquête auprès des personnes détenues pour comprendre d’éventuelles craintes ou réticences et d’offrir de faire un test rapide pour les personnes refusant une prise de sang veineuse et analyser si cela augmente le taux d’acceptation. Avoir un matériel didactique adapté aux compétences linguistiques et au contexte culturel que la personne pourrait consulter en salle d’attente et en discuter avec ses soignants pourrait servir de support pour le dépistage.
L’accès au traitement contre l’hépatite C est fortement déterminé par son coût élevé. L’élément innovateur pour la Suisse est de pouvoir proposer, en toute légalité, un traitement à moindre coût par le système des Buyers Club (66). Le modèle choisi pour Champ-Dollon permet l’accès au traitement sans durée d’incarcération minimale comme l’avait fait les collègues australiens (41) et comme le recommande Morey : « Le cheminement du diagnostic à l’initiation du traitement doit être le plus rapide possible en prison afin de permettre à une large proportion de personnes de commencer et de terminer le traitement en détention » (96).
Cette stratégie semble supérieure à celle du groupe espagnol car elle permet de se focaliser sur l’initiation la plus rapide d’un traitement, et de permettre ainsi à plus de personnes de débuter un traitement et de le finir en détention. Au final dans l’étude espagnole beaucoup de candidats au traitement sont perdus (environ 22%) et ce à 2 moments : ceux qui ne reçoivent pas de traitement d’emblée et aussi ceux dont la libération intervient avant les 12 semaines de traitement complétées.
Au vu du turn-over élevé à Champ-Dollon, plus vite on débute le traitement, plus petit est le risque que le traitement ne soit pas terminé avant la fin de la détention. Si une personne devait sortir avant la fin de son traitement, et stopper ce dernier, cela conduirait le plus probablement à l'échec du traitement (97). Dans l’étude australienne, la majorité des personnes perdues de vue l’étaient suite à leur libération ; une minorité se trouvait encore dans l’établissement de détention à la date prévue de fin de traitement, et les raisons évoquées de « perte de vue » étaient des barrières d’ordre logistique (fonctionnement de la prison, manque de personnel) (41). Dans notre modèle nous avons mis en place une procédure qui permet à la personne de prendre son traitement avec elle si elle devait sortir de Champ-Dollon, afin de le poursuivre soit à l’extérieur suite à la libération, soit dans un autre lieu de détention. Aussi le modèle insiste sur la coordination et transmission d’informations aux soignants amenés à suivre les patients dans la communauté. Néanmoins, la poursuite du suivi post-incarcération reste difficile et beaucoup de patients pourraient être perdus de vue pour diverses raisons : précarité (personnes sans domicile fixe, manque de soutien financier pour satisfaire les besoins basiques, manque de soutien familial), reprise de comportements à risque ou expulsion du pays (41, 98, 99). Les différents auteurs sont unanimes pour dire que les libérations et les
transferts sont les obstacles les plus importants à l’adhérence au traitement en milieu carcéral (40, 41, 72-74).
De multiples défis existent dans la période qui suit la libération et le maintien de l’adhérence aux soins (poursuite de la prise du traitement, du suivi médical). Il est important d’optimiser les programmes de traitement et de prévention dans les lieux de détention tout en créant ou en renforçant les liens avec les services de proximité dans la communauté (médical, social) qui sont essentiels pour atteindre l’objectif d’élimination du VHC.
La prévention de la réinfection est importante et essentielle. Les programmes d’échanges de seringues (PES) doivent être une partie intégrante des mesures de réduction des risques en détention comme mentionné par l’ONUDC (100). Beaucoup de pays qui ont certes un programme d’élimination du VHC efficace risquent de perdre de cette efficacité à la longue car le risque de réinfection en détention est élevé en l’absence d’un programme de réduction des risques efficace incluant un PES. Il est estimé que sur plus de 10’000 prisons existant au niveau mondial, seule 60 d’entre elles proposent un programme d’échange de seringues (101).
La nécessité d’un PES est souligné dans le modèle Australien (41).
Les programmes d’information et de réduction des risques doivent être une partie intégrante des stratégies de microélimination de l’hépatite C, car les patients guéris de leur infection peuvent être réinfectés à l’occasion de pratiques à risque dont on sait qu’elles sont fréquentes dans les lieux de détention.
Dans le modèle proposé pour Champ-Dollon, cette approche se fait dès l’entrée en détention et jusqu’à la sortie avec les différents programmes en place de TAO, PES, distribution de préservatifs, information concernant les maladies transmises par le sang et les risques liés aux tatouages (87, 88). Les programmes d’information existent déjà et peuvent être renforcés.
Une validation scientifique dans ce domaine est néanmoins nécessaire.
Une limitation de ce travail est le manque d’études sur l’élimination de l’hépatite C en prison.
Plusieurs raisons peuvent l’expliquer : premièrement la question de l’environnement qui est peu propice à la recherche en raison de problématiques réglementaires liées au fonctionnement du lieu de détention et également face aux défis éthiques (confidentialité, respect de la vie privée et autonomie) qui représentent des obstacles au bon déroulement d’une étude en prison. Deuxièmement, le manque d’indépendance des acteurs de soins en milieu pénitentiaire face à la détention ce qui implique que la priorité est donnée aux aspects sécuritaires et pas pour la santé et la recherche et ce d’autant plus si les coûts des traitements pour le VHC sont élevés.
Le modèle de micro-élimination de l’hépatite C à Champ-Dollon est développé en intégrant l’ensemble des connaissances disponibles. De plus, il sera évalué et adapté en fonction de l’avancée des connaissances. Une évaluation scientifique de ce modèle est nécessaire pour démontrer les forces et les points à améliorer, évaluer son acceptation et son efficacité en
termes de taux de dépistage, de traitement terminé, de guérison, du nombre de perdus de vue et du taux de réinfection.
CONCLUSION
Les stratégies de micro-élimination peuvent aider à créer une dynamique, là où les défis logistiques et politiques entravent les plans nationaux d'élimination de l’hépatite C. La micro- élimination du VHC en prison pourrait avoir un effet d'entraînement en diminuant les nouvelles infections car plus le nombre de personnes traitées en prison est grand, moins il y aura de personnes susceptibles de transmettre le VHC en prison et dans la communauté.
Le modèle décrit ici est à la fois réaliste, réalisable et coût-efficace (102). Il peut être mis en place et expérimenté dans un établissement pénitentiaire Suisse et en particulier à Champ- Dollon. Il permet la mise en application concrète de l’ordonnance de la loi sur les épidémies et devra être continuellement évalué afin de répondre au plus proche des préoccupations et des besoins des patients et devrait viser de débuter et terminer le traitement en prison y compris dans un établissement de détention préventive.
Mettre tout en œuvre pour dépister, traiter, guérir et réinsérer cette population clé pour la lutte contre l’hépatite C, c’est au final un bénéfice pour tous et c’est protéger la société dans son ensemble. La santé des personnes incarcérées est une question de santé publique, comme le souligne l’OMS. L’amélioration de la santé et notamment la réduction de l’incidence des maladies transmissibles bénéficient à chaque personne qui évolue dans un environnement carcéral, qu’il s’agisse des personnes incarcérées elles-mêmes, du personnel travaillant en prison, les membres de la famille ou la société dans son ensemble (103-105).
