COURS N 4 : CHAINE DE SURVIE

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 1 sur 12

Pr Vaittinada

Lundi 16 décembre à 13h30 Ronéotypeur : Hélène POTIER Ronéoficheur : Éléonore BURDEAU

COURS N°4 : CHAINE DE SURVIE

Le cours n’a presque pas changé par rapport à l’an dernier. Tout ce qui est en italique a été dit à l’oral. Nous avons envoyé la ronéo au prof pour qu’il la relise. Nous vous communiquerons la version relue dès que possible. Si vous avez des questions, il a dit qu’on pouvait lui envoyer un mail directement à cette adresse : [email protected] FV : fibrillation ventriculaire

DAE : défibrillateur automatisé externe RCP : réanimation cardio-pulmonaire ACR : arrêt cardio-respiratoire

BAVU : Ballon Autoremplisseur à Valve Unidirectionnel VAS : voies aériennes supérieures

MCE : massage cardiaque externe FV : fibrillation ventriculaire TV : tachycardie ventriculaire

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 2 sur 12

SOMMAIRE

I) Comprendre l’importance de la prise en charge de l’ACR 1) Généralités

2) 4 étapes à mettre en place

3) Pronostic neurologique en fonction du temps 4) Survie

5) Facteurs pronostiques

II) Reconnaître et prendre en charge un ACR 1) Urgence vitale définie par 3 critères 2) Alerter

3) Gestes élémentaires de survie : RCP de Base « ABCD » 4) Complications de la RCP

5) Règles pour un bon déroulement de la réanimation 6) A l’hôpital

III) Particularité de la prise en charge en pédiatrie 1) Repérer l’ACR

2) Prise en charge selon l’âge IV) Prise en charge de l’IDM

V) Prise en charge spécialisée à l’hôpital 1) 3 étapes concomitantes

2) Traitement des causes réversibles 3) Arrêt de la RCP spécialisée

CONCLUSION

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 3 sur 12

De nouvelles recommandations devraient sortir en 2020.

Dans ce cours, nous allons voir la réanimation non-médicalisée, dite réanimation du secouriste et la réanimation médicalisée.

I) Comprendre l’importance de la prise en charge de l’ACR

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) représente : o Europe : 700 000 cas par an

o USA : 200 000 cas par an aux USA

o France : 50 000 décès par an par mort subite

50 % des ACR ont lieu à l’extérieur de l’hôpital (au domicile).

80 % sont d’origine cardiaque chez l’adulte :

- 45% sont en fibrillation ventriculaire à l’arrivée des secouristes (la moitié des cas peut être choquable d’où l’importance de trouver un défibrillateur rapidement) - 12 % à l’arrivée du SMUR

Chez l’enfant, l’arrêt est plutôt respiratoire et chez l’adulte, l’arrêt est plutôt cardiaque.

2) 4 étapes à mettre en place de manière précoce C’est l’une des prises en charges la plus simple en médecine.

1- Alerter (15-18)

2- Débuter un massage cardiaque précoce

3- Défibrillateur automatique externe à mettre en place pour une défibrillation précoce 4- Pratiquer une réanimation médicalisée

3) Pronostic neurologique en fonction du temps

Dans la réanimation cardiaque, le fait de faire repartir le cœur n’est pas important, ce qui compte c’est d’irriguer le cerveau, pour garantir le pronostic cérébral.

Sans prise en charge spécialisée, la survie est inférieure <2%.

Il y a une baisse de 10% de la survie par minute de retard des gestes de survie.

4) Survie

La survie est multipliée par 2 voire par 4 si la réanimation est immédiate (c’est-à-dire effectué par un témoin et par par le SAMU). Si une défibrillation par défibrillateur automatisé externe (DAE) est mise en place dans les 3 à 5 minutes, la survie est de 50 à 70%.

En effet, l’arrivée de l’équipe médical prend 5 à 8 minutes après l’appel

La durée est en moyenne de 8 à 11 minutes avant le premier choc. Il n’y a, alors, pratiquement plus aucun rythme choquable.

Il est important pour le grand public et connaitre et de mettre en place de manière précoce la réanimation.

Recommandations de 2015 : Chaine de survie

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 4 sur 12

Facteurs pronostiques positifs : /!\ Ce sont les facteurs sine qua non, s’il ne sont pas été effectuées la réanimation est inutile

- Précocité de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) (ACR devant témoin) : minimiser le NO FLOW (période séparant la survenue de l’arrêt cardiaque du début de la réanimation)

NB : il faut savoir estimer le temps qu’on a mis pour commencer, dans le feu de l’action il est très difficile de s’en rendre compte

- Précocité de la défibrillation (DAE) +++ : minimiser le LOW FLOW (délai entre le début du massage cardiaque et la reprise)

Autres facteurs pronostiques : (Facteurs qui déterminent à quel point on va insister dans la réanimation) - Terrains/antécédents

- L’étiologie : causes réversibles - L’âge

- La durée de la RCP - La qualité de la RCP

- Les patients qui ont un rythme choquable malgré tout (On insiste alors vraiment) Pronostic des ACR extra-hospitaliers et RCP par des témoins

On sait depuis longtemps qu’il faut que le patient soit pris en charge par un témoin pour améliorer le pronostic.

II) Reconnaître et prendre en charge un ACR

1) Urgence vitale définie par 3 critères

①Perte de CONSCIENCE : score de Glasgow (score neurologique mais utile quand même)

o Cotation médicale de l’état de conscience (de 3 à 15) o Lorsque le score inférieur à 8, l’intubation est nécessaire.

o S’il y a ACR, alors le score de Glasgow est égal à 3.

②Absence de VENTILATION

o Placer sa joue au-dessus de la bouche de la victime et observer sa cage thoracique pour : - Entendre la ventilation

- Sentir sur sa joue le souffle

- Observer la présence de mouvements de la cage thoracique o Pendant 10 secondes maximum

o Si aucun signe, la victime est en ARRET VENTILATOIRE

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 5 sur 12

③Abolition du POULS CAROTIDIEN

o Dans le BLS (Basic Life Support = grand public) : la prise de pouls est non recommandée, remplacée par une observation rapide des mouvements du patient

à DONC : pas pour les sauveteurs occasionnels o Pour les sauveteurs expérimentés :

- Prendre le pouls carotidien (le dernier à disparaitre)

- Placer 3 doigts sur la ligne médiane du cou, les faire glisser latéralement jusqu'à sentir le creux des muscles du cou et appuyer doucement à 45° vers le bas

- Sur une durée inférieure à 10 secondes

Pour les sauveteurs occasionnels, il ne faut plus rechercher le pouls, ni les signes de circulation.

2) Alerter

o Dès que l’ACR est envisagé, il faut ALERTER : - Les médecins les plus proches

- Dans la rue : appel du SAMU (Centre 15) ou le 18 (Sapeurs- Pompiers) ou encore le 112 (numéro d’appels d’urgences de l’UE)

NB : le SAMU, prévenu en même temps que le début de la RCP, arrive dans les délais les plus brefs.

o Et débuter immédiatement la RCP de Base (gestes élémentaires de survie).

o Si possible faire chercher un défibrillateur automatisé externe (DAE).

o Pour obtenir la meilleure réponse possible et dans les plus brefs délais, l’alerte doit comporter les éléments suivants :

1) Noms et qualifications

2) Numéro de téléphone où l’on peut vous joindre 3) Lieu exact (ville + rue/numéro + service + étage) 4) Circonstances de survenue

5) Nombre de victimes et bilan vital de chacune d’elle 6) Actes entrepris

3) Gestes élémentaires de survie : RCP de Base « ABCD »

Ⓐ

1- Desserrer ce qui peut gêner la ventilation (« Les trois C » : Col de la chemise, Cravate, Ceinture...) (déshabiller le patient le plus rapidement pour avoir le torse et le tronc disponible)

2- Vérifier l’absence de corps étranger obstructif (dentier, aliment...) en ouvrant la bouche (si c’est le cas, le retirer). Pour vérifier la présence d’un dentier, il faut tirer sur les dents pour l’enlever (sinon on ne peut pas ventiler)

3- Basculer la tête en arrière et élever le menton : subluxation maxillaire inférieure et

hyperextension de la tête à cela permet de remonter le larynx et de favoriser la respiration.

4- Mise en place d’une canule de Guédel (photo ci-contre)

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 6 sur 12

Ⓑ

- Bouche à bouche

- Avec un BAVU : ballon autoremplisseur à valve unidirectionnel (idéalement) : de petits volumes d’air rapides sont recommandés sinon on va envoyer de l’air dans l’estomac et le patient risque de vomir dans ses poumons.

Avec le BAVU : o 400 à 600 ml

o Insufflation lente et continue jusqu’à-ce que la poitrine se gonfle (une insufflation efficace soulève la cage thoracique et pas l’abdomen) soit 1-2 sec

o Puis expiration passive et complète (1-2 sec) o La canule de Guedel facilite ces insufflations o Le débit d’0xygène doit être à 15L /min /!\

o Contrôle de la sortie d’air(Bien vérifier que l’Oxygène sort en regardant le ballon sinon on va ventiler dans le vide)

Mise en place du BAVU :

o Saisir le BAVU au niveau du masque avec la main non dominante et plaquer le masque sur le visage

o La main dominante comprime le ballon o La taille du masque doit être adaptée o L’étanchéité doit être parfaite

Ⓒ

o Rapide

o Dénuder le patient o Sur le dos

o Sur un plan dur (par terre et sur la plaque en plexiglas) Compressions :

o But des compressions thoraciques : éjecter le sang hors du cœur vers les artères (temps de compression) et aussi lui permettre de se remplir de sang (temps de décompression). Le temps de décompression est très important, il faut laisser le thorax se soulever pour permettre au cœur de bien se remplir.

o Position des mains pour déterminer la zone d’appui : centre du thorax (sternum) o Hauteur de compression : entre 5 et 6 cm (3-4 cm quand c’est un enfant, 2cm si bébé) o Avec le talon de la paume de la main : pour bien se stabiliser

Installation du masseur :

o À genou, perpendiculaire à la victime, à hauteur du thorax (le bras de la victime entre les jambes)

o Épaules à la verticale du thorax o Bras tendus et verrouillés o Poids du corps sur les mains

o Relâchement complet après chaque compression o Rythme =100 à 120/min

Il faut que les masseurs se relaient toutes les 2 minutes.

Couplage MCE et ventilation artificielle :

Elle peut être pratiqué par 1 ou 2 personnes. Il faut faire 30 compressions pour 2 insufflations : chez l’adulte, on débute par les compressions immédiatement. En effet, le patient a une réserve d’O2 importante.

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 7 sur 12

Ⓓ

o Permet à un personnel non médical mais formé de délivrer des électrochocs après analyse automatique du rythme cardiaque du patient

o Il permet de « choquer » précocement les fibrillations ventriculaires, ce qui accroît considérablement les chances de survie des personnes retrouvées en ACR

o L’utilisation de cet appareil nécessite une formation préalable

o Lorsque le DAE est positionné, suivre ses instructions et les précautions d’utilisations liées à son emploi Utilisation du DAE

1- Placement des électrodes : la personne qui place les patchs fait autour des personnes qui massent. Le massage cardiaque ne doit pas s’arrêter tant que le DAE n’a pas donné d’instruction.

1) Sous-claviculaire droite

2) Sous-axillaire gauche (il faut que ça traverse le cœur, donc de part et d’autre du cœur)

2- Utilisation du DAE :

• Ne pas toucher le patient

• Attendre l’analyse

• Écouter les consignes

• Si possible, ce n’est pas le médecin qui choque

3- En fonction des consignes : Appuyer sur le bouton clignotant OU Faire les premiers gestes 4) Complications de la RCP

o Lésions thoraciques : 40 % (fracture de côtes)

o Lésions abdominales : 30 % (quand on masse un peu trop bas) o Lésions VAS : 20 % (quand on intube avec la canule de guédel) o Lésions pulmonaires : 15 % (pneumothorax)

5) Règles pour un bon déroulement de la réanimation

o Une seule personne dirige la réanimation : la personne qui ventile peut donner les instructions (la moins fatiguée) o Le matériel doit être connu et en état de bon fonctionnement

o Seul le personnel nécessaire reste sur les lieux o Évacuer les « curieux »

o Connaitre les gestes de secourisme de base

o Possibilité de proposer la présence de la famille durant la réanimation : la famille peut rester à côté. Des études qui ont été faites montrent que la famille le vit mieux (voir que l’on a tout fait pour sauver leur proche)

o En cas de matériels défectueux, ne pas tenter de le réparer durant la RCP mais le remplacer immédiatement

6) À l’hôpital

1- Constater l’ACR et en noter l’heure 2- Se protéger et protéger le(s) patient(s)

3- Alerter un collègue et débuter la RCP de base (série de 30 compressions thoraciques immédiatement sans insufflations préalables)

4- Alerter ou faire alerter le médecin 5- Envoyer chercher le chariot d’urgences

NB : À l’hôpital, pour faire une réanimation médicale efficace, 4 personnes suffisent (1 qui dit quoi faire 2 qui font les choses et 1 qui masse

RESUMÉ

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 8 sur 12 III) Particularité de la prise en charge en pédiatrie

1) Repérer l’ACR

Pour les non professionnels : la même chose que l’adulte Pour les professionnels :

- < 1 an : disparition du pouls brachial - > 1 an : disparition du pouls carotidien

Avant 1 an, il faut considérer comme un ACR s’il y a :

Inconscience + Respiration anormale + Bradycardie < 60 NB : le rythme normal d’un bébé de 1 an est de 120 bpm

2) Prise en charge selon l’âge

Âge Type de massage Rythme des

compressions

Amplitude des

compressions Image

Nouveau-né et nourrisson <1 an

Massage avec les pouces En empoignant la victime avec les deux

mains

120-150 /min (plus rapide qu’un adulte)

4-5 cm

De 1 à 2 ans

Massage avec 2 ou 3 doigts sur plan dur On peut utiliser cette

méthode avant 1an

120 /min 2-3 cm

De 2 à 8 ans

Massage avec le talon d’une seule main, placée deux travers de

doigts au-dessus de l'appendice xiphoïde

100-120 /min 4 cm

Pour tous :

Séquence MCE /VA : 30/2 si on est que 1 seul sauveteur et 15/2 à deux sauveteurs

Séquence Pédiatrique

o 5 insufflations initiales de 1 seconde avec un volume soulevant le thorax : toujours commencer par les insufflations, car les enfants et bébés sont plutôt en arrêt respiratoire et peuvent être réanimés uniquement grâce à cela.

o Puis MCE

o Taille de sonde d’IOT = Poids/10 +3

Normalement le défibrillateur comporte un adaptateur pédiatrique (environ 4 joules/kg de poids). Si on n’a pas d’adaptateur, on fait quand même avec le défibrillateur adulte.

RESUMÉ

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 9 sur 12 IV) Prise en charge de l’IDM

L’infarctus du myocarde est la 1^ère cause d’ACR dans les pays occidentaux.

Définition des Syndromes Coronariens Aigus (SCA) : - SCA ST+ : anciennement IDM avec sus-décalage du ST - SCA NON ST : par définition, tout SCA non ST+

(Anciennement angor crescendo, angor de novo, angor instable, IDM sans onde ti)

Sur l’ECG, ci-contre on a un infarctus antérieur : une coronarographie sera nécessaire pour déboucher les artères

V) Prise en charge spécialisée à l’hôpital

1- Défibrillation précoce et tracé ECG 2- Réanimation respiratoire

3- Thérapeutique médicamenteuse

Ces trois étapes ne sont pas chronologiques mais concomitantes.

① Défibrillation précoce et tracé ECG o L’arrêt cardiaque est défini par une absence de battements cardiaques.

o Plus de 90% des cœurs arrêtés gardent pendant quelques minutes une activé électrique.

o Le traitement est guidé par l’analyse du rythme sur le scope.

o La précocité de la défibrillation dans la FV (fibrillation ventriculaire) et la TV (tachycardie ventriculaire) conditionne le pronostic.

Types d’ACR selon le tracé Asystolie : tracé plat

Activité Électrique Sans Pouls (Dissociation électromécanique) Fibrillation Ventriculaire (désorganisation complète de l’activité électrique du cœur) et tachycardie Ventriculaire

Même si on a un bon tracé sur scope ; on continue à masser pendant 2 min tant qu’on n’a pas des signes de vie évidents

La Défibrillation se fait uniquement en cas de FV ou TV.

Énergie envoyée : 360 J monophasique, 200 J biphasique, 4J/ kg chez l’enfant

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 10 sur 12

② Réanimation respiratoire o Apport d'O2 le plus tôt possible : vérifier que la valve est bien ouverte o Monitoring : TA, FC, SaO2, EtCO...

o Intubation orotrachéale (IOT) : FIO2 = 100% Vt = 6-7 ml/kg FR = 12/min o Aspiration concomitante

③ Thérapeutique médicamenteuse Abords veineux

Voie d’abord privilégiée : Voie veineuse périphérique Voie d’abord alternative : Intra-osseuse (enfant et adulte).

ð Sur la jambe, face médiale du tibia (tubérosité tibiale), aller jusqu’à la garde avec l’aiguille. Sinon, au niveau de la tête humérale.

L’injection de drogues doit être suivie par un rinçage en flash de 20 ml de NaCL pour « ouvrir la moelle » Soluté : NaCl (enfant : 30cc/kg)

Adrénaline Amiodarone

- Médicament de base vasoconstricteur - Augmente l'efficacité du MCE

- Augmente le débit coronarien - Augmente le débit cérébral - DONC POUR TOUS LES ACR - Posologie :

IV : 1 mg toutes les 3 min Pédiatrie : 0,01 mg /kg IV

- Médicament anti-arythmiques - Cordarone© : non commercial - En plus de l’adrénaline

- Si TV ou FV persistante après défibrillation - Bolus IV de 300 mg (+/- 150 mg en 2e bolus) - Enfant : 5 mg /kg

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 11 sur 12

Les 5T Les 5H

- Toxiques (tricycliques, ICa++, BB, digitaliques, cyanure) - Tamponnade : il y a du liquide dans le péricarde, une

turgescence jugulaire. On place une aiguille sous le xiphoïde.

- PneumoThorax compressif : on met une aiguille sous la 2^ème côte ou on ouvre au scalpel sous la 4^ème côte si c’est trop traumatique

- Thrombose (IDM et EP) - Traumatismes

- Hypoxie

- Hypo ou Hyper K+

- Hypothermie : noyade

- Hypoglycémie : causes médicamenteuses, tentatives de suicide à l’insuline ou à la metformine

- Hypovolémie : il faut remplir (choc septique)

3) Arrêt de la RCP spécialisée

L’arrêt de la RCP se fait si on a une asystolie supérieure à 30 min à température normale. En cas d’hypothermie, le même délai est respecté mais après obtention du réchauffement.

Prise en charge post-réanimation

Si récupération d’une activité cardiaque autonome : o Transfert en réanimation

o Hypothermie à 32-34°C induite o Discuter l’angioplastie

En pratique : dès que l’alerte est passée Le médecin coordonne la réanimation :

o Regroupement du chariot d’urgences : nécessaire à perfusion, drogues et solutés, matériel respiratoire (O2, BAVU, Aspiration) et DSA (à défaut : l’ECG)

o Prescrit les drogues et gère le timing L’infirmière :

o Perfuse le patient avec 500 ml de NaCl

o Prépare une seringue de 10 mg d’adrénaline dans 10 ml

Les patients quand ils se réveillent, veulent partir et ne comprennent pas ce qui se passe. Il faut parfois les sédater.

Quand le rythme est choquable, si on met des vasopresseurs on va tout vasoconstricter. On aura donc une moins bonne perfusion.

Donc pas d’adrénaline tout de suite.

Les études avec et sans adrénaline montrent une même survie cérébrale

Ronéo 13 – UE16- Cours 4 – Ronéo Page 12 sur 12

La chaine de survie :

APPEL – RCP – DEFIBRILLATION-MÉDECINE SPÉ (MÉDICAMENTS…)

L’ordre est différent pour : l’enfant inférieur à 8 ans, le noyé, l’intoxication, le traumatisme, l’arrêt respiratoire à Dans ces cas-là, il faut ventiler en premier

Selon le prof ce qui est important : - Facteurs pronostics

- Reconnaitre un arrêt

- Traitement en fonction de rythme choquable ou pas NB : Toutes les injections sont en bolus au début, pas des IVSE

Dédicaces : Hélène :

Aux partiels que je vais foirer en janvier (et aux CC de la fin de semaine) Au BYC de zoulettes 12.0 et vive les régates, la mer, l’océan…

Au BDT, ma team traquenard préféré

A ma fabuleuse co-ronéo qui m’a pondu une sublime fiche en 1h30 chrono (zéro pression pour moi mdr) Bien sûr à ma team de toujours, Alix, Éléonore, Marion, Jojo

A la team de Stan, for ever and ever

A la semaine de ski sur laquelle je fantasme depuis des semaines !!

Éléonore :

Jtm Hélène t’es trop chouchou

Moa aussi j’ai hâte du ski on vous attendra en bas des pistes avec la team Ricard-RCB (goodies et petit jônes à foison)

Chantal sera là aussi réservez votre dimanche soir (ué je cale ma pub sans pression)

Mes enfants je vais vous border comme jamais (cc ombline maëlle fifi et mes chatons de staon <3) Mes parents Alix et Pauline m’enfermez pas dans ma chambre cette année svp je serai sage promis