Implications à long terme de la chirurgie bariatrique: au-delà des carences

L. Favre

introduction

L’obésité est un problème de santé publique et la prise en charge chirurgicale est le meilleur moyen actuellement à dis- position permettant d’obtenir une perte pondérale significa- tive et sur le long terme pour des patients avec une obésité.

Le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique effectuées en Suisse ne cesse d’augmenter et l’opération de type Roux-en-Y bypass gastrique (RYGB) reste l’in- tervention la plus souvent pratiquée.

Les recommandations du Swiss Study Group for Morbid Obesity (SMOB) ¹ pour la prise en charge de l’obésité sont une obésité avec IMC M 35 kg/m² avec un essai infructueux de prise en charge conservatrice de l’obésité durant deux ans au minimum (une année en cas d’IMC M 50 kg/m²). Il est également précisé, dans ces mêmes directives, que les patients doivent accepter un suivi postopératoire.

Ce suivi est essentiel pour éviter les carences nutritionnelles mais également en raison de différents problèmes pouvant survenir après une chirurgie bariatrique.

grossesseetcontraception

Les complications obstétricales sont augmentées chez les femmes obèses, et les études ont montré que l’outcome des grossesses des femmes après chirurgie bariatrique est meilleur que celui des femmes obèses et qu’il est comparable à celui de la population générale.² La grossesse est cependant contre-indiquée du- rant les 12-18 mois suivant une intervention chirurgicale bariatrique.³ En effet, c’est durant cette période que la perte pondérale est la plus importante et une grossesse pourrait alors se compliquer d’une malnutrition du fœtus, avec un risque de faible poids de naissance ou de malformation.

Le risque de déficit nutritionnel est accru durant la grossesse puisque les besoins en nutriments sont physiologiquement augmentés durant cette période.

Les patientes doivent être informées que leurs besoins nutritionnels seront dif- férents de ceux d’une grossesse habituelle. Un bilan biologique préconceptionnel complet doit être effectué et devra être répété durant la grossesse, particuliè- rement chez celles qui présentent des nausées ou vomissements. Un suivi par une nutritionniste est nécessaire. Les patientes ressentent en effet une sensation Long-term implication of bariatric surgery :

beyong deficiencies

Bariatric surgery frequently leads to several nutritional deficiencies that are well reported in the literature. However, numerous other aspects of the patients’ life are concerned by bariatric interventions, so that the follow-up of these patients after bariatric surgery does not only encompass a mere correction of the well-known nutritional deficiencies. Only a thorough knowledge of all possible conse- quences of bariatric interventions permits an adequate follow-up of these patients. Overtly addressing all these issues with the patients before performing a bariatric intervention is the best way for them to be prepared for the intervention itself and to understand the need of a life-long follow-up thereafter.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 706-10

La chirurgie bariatrique engendre des carences nutritionnelles qui sont fréquemment rapportées et décrites dans la littéra- ture. La prise en charge des patients après une chirurgie ba- riatrique ne se résume cependant pas à la substitution de ces carences. Une bonne connaissance des implications de l’opé- ration sur d’autres aspects permet de les accompagner plus adéquatement après une telle intervention et d’éviter des com plications qui auraient pu être prévenues. Ces éléments devraient être expliqués aux patients avant la réalisation d’une chirurgie afin de leur permettre de mieux se préparer et de bien évaluer tous les impacts de l’intervention, au-delà de la perte pondérale attendue et des carences nutritionnelles sou- vent exposées.

Implications à long terme

de la chirurgie bariatrique : au-delà des carences

le point sur...

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Division d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHUV, 1011 Lausanne lucie.favre@chuv.ch

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de satiété très précoce après un RYGB, qui est renforcée durant la grossesse. Un fractionnement des repas est souvent indispensable pour assurer des apports suffisants (figure 1).

Contraception

Les patientes obèses ont souvent des cycles anovula- toires, a fortiori lorsqu’elles présentent un syndrome des ovaires polykystiques. Elles considèrent ainsi que leur pro- babilité de tomber enceinte est faible, mais la perte pon- dérale permet souvent le retour à des cycles ovulatoires et il est donc essentiel que ces femmes soient correctement informées de la nécessité d’avoir une contraception effi- cace afin d’éviter une grossesse durant la première année postopératoire. Ceci est d’autant plus important que la con- traception par voie orale ne doit pas être considérée comme efficace ni adéquate. En effet, l’absorption des pilules con- traceptives est insuffisante après une chirurgie bariatrique malabsorptive.⁴ Elle n’est pas adéquate non plus puisque ces femmes restent obèses durant la phase de réduction pondérale et la contraception orale combinée augmente le risque de maladie thromboembolique. Une contraception par un autre mode doit donc être dé butée (stérilet, patch, anneau vaginal) avant l’intervention. Ceci souligne l’impor- tance d’une collaboration efficace entre les intervenants préparant à une chirurgie bariatrique et les médecins gyné- cologues.

impactde lachirurgie bariatriquesur la fonctionrénale

L’obésité per se est désormais reconnue comme un facteur de risque d’insuffisance rénale.⁵ L’obésité s’accompagne ini- tialement d’une augmentation du GFR (glomerular filtration rate) (hyperfiltration) avec augmentation du flux sanguin rénal et microalbuminurie. L’évolution se fait ensuite vers l’apparition de lésions histologiques définitives qui en traî- nent une diminution progressive du GFR. La chirurgie baria- trique de type RYGB a un impact favorable en cas d’hyper- filtration en lien avec l’obésité. On observe géné ralement une réduction de cette hyperfiltration et une diminution de la microalbuminurie. Toutefois, des études prospectives man quent pour caractériser l’évolution de la fonction ré- nale chez les patients avec une fonction rénale abaissée (GFR l 60 ml/min) avant la chirurgie bariatrique. De plus, le risque d’insuffisance rénale aiguë est non négligeable après une intervention de type RYGB en lien avec des difficultés d’hydratation, mais également en lien avec un risque de rhabdomyolyse augmenté chez ces patients obèses.

Néphrolithiase

Le risque de néphrolithiase est augmenté chez les pa- tients obèses ⁶ et le RYGB accroît également ce risque en raison de deux éléments : la faible hydratation et l’excès d’oxalate. Une évaluation régulière de l’hydratation est né- cessaire après RYGB chez les patients qui ne peuvent plus boire durant les repas. La prise hydrique doit donc être planifiée en dehors des repas et les patients oublient fré- quemment cet aspect. La malabsorption des graisses en- traîne par ailleurs une saponification du calcium qui n’est plus en mesure de lier l’oxalate dans le tube digestif. Il en résulte une augmentation de la réabsorption de l’oxalate à l’origine de possibles calculs d’oxalate de calcium (figure 2).

L’administration de calcium per os permet de lier l’oxalate libre dans le tube digestif et de réduire le risque de lithia se.

Une supplémentation en citrate est parfois proposée puis- qu’il permet de diminuer la formation de calculs.

evolutionpondérale

La perte de poids faisant suite à une intervention chirur- gicale dépend de plusieurs facteurs, notamment du type de chirurgie bariatrique, de l’excès de poids initial, de l’âge et du sexe. Cependant, ces éléments ne sont pas suf- fisants pour expliquer l’écart qui existe au final en termes de résultat pondéral. Un élément essentiel reste l’éventuel trouble du comportement alimentaire sous-jacent. En effet, si ce dernier n’est pas correctement pris en charge avant l’intervention chirurgicale, les patients trouveront aisément des moyens de contourner la restriction imposée. Il est im- portant de rappeler que la chirurgie bariatrique ne permet pas de régler le trouble du comportement alimentaire. De plus, durant les premiers mois qui suivent une interven- tion chirurgicale, les apports alimentaires sont très faibles et il est recommandé aux patients de favoriser les pro- téines et les féculents afin d’éviter une perte musculaire trop importante et d’assurer les besoins énergétiques.

Cependant, lorsque le poids se stabilise, la reprise d’une alimentation équilibrée est nécessaire. Il est de ce fait

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discussion et introduction d’une contraception efficace, non orale, avec le médecin gynécologue

Chirurgie bariatrique

Poursuite de la contraception jusqu’à stabilisation pondérale mais minimum durant 12-18 mois Substitution nutritionnelle habituelle. Suivi du taux acide folique (substitution préconceptionnelle habituelle de 0,4 mg/jour souvent insuffisante)

Grossesse :

• suivi nutritionnel régulier

• bilan biologique 1 x/3 mois, plus souvent en cas de nausées et vomissements

Bilan biologique complet et corrections d’éven- tuelles carences

Arrêt de la contraception en accord avec le méde- cin gynécologue

Figure 1. Prise en charge conseillée chez les patientes en âge de procréer avant et après chirurgie bariatrique

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impératif de suivre ces patients régulièrement, particuliè- rement durant la période 24-48 mois postopératoire où la reprise pondérale peut débuter et de chercher en à com- prendre l’origine.

Des études ont récemment montré que les patients qui venaient régulièrement aux consultations après l’interven- tion chirurgicale obtenaient une perte de poids significati- vement plus importante que les patients n’ayant pas de suivi régulier.^7,8 L’impact sur la tolérance alimentaire et sur l’évaluation de la qualité de vie était également significati- vement meilleur chez les patients qui consultent régulière- ment. L’essentiel est donc de maintenir une bonne alliance thérapeutique et d’informer les patients qu’ils peuvent être réadressés à des équipes multidisciplinaires pour les aider en cas de reprise pondérale.

risque dedépendances

Après une intervention de type RYGB, la réduction de la taille de l’estomac et sa vidange accélérée entraînent une absorption rapide et importante d’alcool au niveau du jé- junum. De plus, le métabolisme de l’éthanol par l’alcool déshydrogénase dans l’estomac est nettement diminué. Il est montré qu’une faible consommation d’alcool après RYGB entraîne une concentration d’alcool sanguine disproportion- nellement augmentée ⁹ et il est essentiel d’informer les pa- tients sur ces changements, notamment en ce qui concerne les risques en lien avec la conduite automobile. Il est inté- ressant de noter que cette modification du métabolisme de l’alcool n’est pas observée après un anneau gastrique

ou après une sleeve gastrectomie.¹⁰

Le risque de développer une dépendance à l’alcool après une intervention de chirurgie bariatrique est reconnu depuis longtemps et il était souvent postulé que ce risque était essentiellement en lien avec un transfert de dépendance de la nourriture vers l’alcool (figure 3). En effet, le liquide est plus facilement absorbable après ce type d’interven- tion et peut être consommé en quantité importante en cas de pulsion. Toutefois, des études récentes ont montré que le risque de développer une dépendance à l’alcool n’était pas identique pour tous les types de chirurgie bariatrique (figure 4).^11,12 Ce risque est significativement plus impor- tant après un RYGB qu’après une intervention de type an- neau gastrique ou gastroplastie verticale calibrée. Cepen- dant, ces deux dernières interventions entraînent également une restriction alimentaire. Les mécanismes expliquant ces différences ne sont pas encore élucidés mais le seul trans- fert d’une addiction à une autre ne permet de toute évi- dence pas de les expliquer. Les modifications marquées du métabolisme de l’alcool après un RYGB pourraient ex- pliquer ces différences. Une attention particulière doit donc être apportée à ce problème, particulièrement auprès des patients avec RYGB et une évaluation régulière de la con- sommation d’alcool doit être réalisée.

risque suicidaire

La majorité des patients rapportent une amélioration de leur problème de santé après une chirurgie bariatrique.

Adams et coll.¹³ montraient, en 2007, que ce type de chi- rurgie permettait de réduire la mortalité à long terme en lien avec les maladies coronariennes, le diabète ou les cancers par rapport à un groupe contrôle. Cependant, il était noté dans cette étude que le risque d’accidents et de suicides était significativement plus important chez les pa- tients opérés d’une chirurgie bariatrique. Ceci a été confirmé

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Ca⁺⁺

+ Ox

Situation normale Après RYGB

Lumière intestinale

CaOx

Lumière intestinale

Sels biliaires B

A

Figure 2. Excrétion ou absorption de l’oxalate dans le tube digestif

A. Mécanisme normal de l’excrétion d’oxalate de calcium dans les selles ; B. après RYGB (Roux-en-Y bypass gastrique), la malabsorption des graisses provoque une saponification du calcium. Ceci diminue le calcium libre pour se lier à l’oxalate. L’oxalate est réabsorbé et il en résulte une hyper- oxalurie. La malabsorption des sels biliaires favorise également l’absorp- tion de l’oxalate.

Figure 3. Risque de transfert d’une dépendance à la nourriture à une dépendance à l’alcool après chirurgie bariatrique

Consommation d’alcool

• Stress/tension

• Colère

• Tristesse

• Fatigue

• Frustration

• Risque de consommation d’alcool excessive, voire d’alcoolisme

• Risque de reprise pondérale

Ne pas pouvoir manger aussi facilement

Comme les liquides passent plus facilement : compensation/réconfort/détente ?!

+

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par la suite par plusieurs études ¹⁴ et différents postulats ont été émis pour expliquer ces différences.¹⁵ On retrouve notamment une désinhibition ou impulsivité qui pourrait être secondaire à la consommation d’alcool et à son méta- bolisme modifié tel que décrit ci-dessus, les hypoglycémies hyperinsulinémiques qui pourraient être à l’origine d’acci- dents de voiture, des troubles de l’absorption des médica- ments antidépresseurs habituels ou une difficulté à inté- grer les modifications corporelles faisant suite à la perte pondérale et notamment l’excès cutané. Les évaluations psychiatriques préchirurgie bariatrique sont obligatoires mais la situation peut évoluer après la chirurgie et devrait être discutée avec les patients.

conclusion

Le suivi des patients après une chirurgie bariatrique ne peut donc se résumer à une substitution des carences. Il est essentiel d’évaluer d’autres aspects et complications qui peuvent survenir, en lien avec la chirurgie directement ou avec la réduction pondérale. Les patients, après ce type de chirurgie, décrivent souvent une phase de satisfaction remarquable en lien avec la perte pondérale rapide et importante tant attendue. Il pourrait être supposé que cet état perdure mais la persistance de problèmes de santé, l’insatisfaction de la perte pondérale ou la gêne en lien avec les excès cutanés, la non-réalisation d’attentes ma- giques sur le plan personnel ou professionnel suite à la réduction pondérale, peuvent affecter profondément ces patients. Un suivi médical attentif, ciblé sur ces différents aspects, peut permettre d’accompagner les patients et d’évi- ter des complications somatiques, ainsi que de les aider à gérer des éventuelles difficultés psychologiques.

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2 Maggard MA, Yermilov I, Li Z, et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery : A systematic review.

JAMA 2008;300:2286-96.

3 * Magdaleno R, Pereira BG, Chaim EA, et al. Pre- gnancy after bariatric surgery : A current view of mater- nal, obstetrical and perinatal challenges. Arch Gynecol Obstet 2012;285:559-66.

4 ** Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endo- crine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient : An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:4823-43.

5 Wahba IM, Mak RH. Obesity and obesity-initiated metabolic syndrome : Mechanistic links to chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:550-62.

6 Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA 2005;

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7 Compher CW, Hanlon A, Kang Y, et al. Attendance at clinical visits predicts weight loss after gastric bypass surgery. Obes Surg 2012;22:927-34.

8 Keren D, Matter I, Rainis T, et al. Getting the most from the sleeve : The importance of post-operative fol- low-up. Obes Surg 2011;21:1887-93.

9 Steffen KJ, Engel SG, Pollert GA, et al. Blood alco- hol concentrations rise rapidly and dramatically after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2013;

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10 Changchien EM, Woodard GA, Hernandez-Bous- sard T, et al. Normal alcohol metabolism after gastric banding and sleeve gastrectomy : A case-cross-over trial.

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11 * Svensson PA, Anveden Å, Romeo S, et al. Alco- hol consumption and alcohol problems after bariatric

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12 Ostlund MP, Backman O, Marsk R, et al. Increased admission for alcohol dependence after gastric bypass surgery compared with restrictive bariatric surgery.

JAMA Surg 2013;148:374-7.

13 Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;

357:753-61.

14 Peterhänsel C, Petroff D, Klinitzke G, et al. Risk of completed suicide after bariatric surgery : A systematic review. Obes Rev 2013;14:369-82.

15 Mitchell JE, Crosby R, de Zwaan M, et al. Possible risk factors for increased suicide following bariatric surgery. Obesity 2013;21:665-72.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Figure 4. Incidence d’abus de consommation d’al- cool après différents types de chirurgie bariatrique (D’après réf.¹¹).

GBP : bypass gastrique ; banding : anneau gastrique ; VBG : Vertical banded gastroplasty (gastroplastie verticale calibrée).

Kaplan-Meier cumulative incidence of alcohol abuse

diagnosis

Follow-up time, years 0,14

0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00

0 2 4 6 8 10 12 14 Number ar risk

GBP 265 253 242 107

Banding 376 369 361 315

VBG 1367 1336 1299 1095 Control 2037 2002 1956 1410

GBP (16 events) Banding (10 events) VBG (45 events) Control (33 events) Log-rank test p l 0,001

Implications pratiques

La contraception orale n’est pas efficace après un RYGB (Roux-en-Y bypass gastrique) et une contraception alterna- tive doit être débutée avant l’intervention chirurgicale Les patientes qui ont une grossesse après une chirurgie ba- riatrique doivent être informées que leurs besoins nutrition- nels sont différents de ceux d’une grossesse habituelle Le risque de lithiase rénale est augmenté après une chirurgie bariatrique et la fonction rénale doit être régulièrement éva- luée

Les patients qui sont suivis régulièrement après une inter- vention chirurgicale ont un risque de reprise pondérale moins important

Le risque de dépendance à l’alcool et le risque suicidaire sont augmentés après la chirurgie bariatrique. Ces aspects doi- vent être évoqués et évalués en consultation

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L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

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