Article pp.243-252 du Vol.2 n°4 (2012)

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MISE AU POINT /UPDATE

Urgences chez le patient opéré d ’ une chirurgie de l ’ obésité

Bariatric emergencies after surgery

C. Ciangura · J. Aron-Wisnewsky · C. Poitou-Bernert · J.-L. Bouillot · A. Basdevant

Reçu le 17 mars 2012 ; accepté le 13 mai 2012

RésuméLe taux de réadmission après chirurgie bariatrique est compris entre 6 et 21 % la première année postopératoire.

Ces réadmissions sont précoces pour un tiers d’entre elles, mais peuvent survenir plusieurs années après l’intervention.

Les complications chirurgicales, qui dépendent du type d’intervention, comprennent les occlusions (par sténose anastomotique, hernie interne), les accidents infectieux (abcès, perforation, fistule), les hémorragies (sur ligne d’agrafes, ou sur ulcère), les complications de paroi ou du matériel implanté (bascule et migration intragastrique de l’anneau, déconnexion de tubulure). Cinq préoccupations médicales dominent : l’embolie pulmonaire et la défaillance cardiaque en postopératoire précoce, l’anémie par déglobu- lisation, la déshydratation et les troubles ioniques, et quel que soit le délai après l’intervention, les redoutables carences en vitamines, notamment du groupe B, évoquées devant tout signe neuropsychiatrique ou neurologique, en particulier devant des troubles sensitifs et cérébelleux. Les difficultés diagnostiques sont liées à la corpulence rendant l’examen clinique et les résultats d’imagerie souvent peu contributifs.

Deux règles doivent être retenues : 1) toute tachycardie supé-

rieure à 120 /min, toute gêne respiratoire non expliquée par une atteinte cardiorespiratoire, tout sepsis, toute agitation, toute douleur abdominale ou tout vomissement non liés à une erreur diététique, doivent évoquer une complication chirurgicale ; 2) dans ce cas de suspicion de complication chirurgicale (fuite anastomotique ou d’occlusion sur hernie interne), l’avis du chirurgien est rapidement nécessaire pour qu’il décide d’une éventuelle exploration chirurgicale laparoscopique en urgence, dont le délai conditionne le pronostic (nécrose intestinale, décès).

Mots clésChirurgie bariatrique · Urgence · Obésité · Court circuit gastrique · Anneau gastrique

Abstract The rate of admission in the emergency department during the first year after bariatric surgery is around 6 and 21%. One third of these emergency admissions occur within the first weeks after surgery, whereas others may hap- pen many years after. The surgical complications depend on the type of surgery, and include: occlusions (anastomotic stenosis, internal hernia), hemorrhage (suture, ulcer), septic problem (abscess, fistula, and perforation), parietal complications or complications of the device (banding move or intragastric migration, tube disjunction). Five medical complications are of most concern: pulmonary embolism and cardiac dysfunction the first days after surgery; anemia because of bleeding; dehydration and ionic troubles; micronutrient deficiencies and particularly group B vitamins that should be suspected once neurologic or neuropsychiatric signs are present. Problems associated with the management of obese patient add to the difficulties of interpretation of symptoms, physical examination and radiologic results during emergency admissions. A bariatric emergency should be suspected if tachycardia is above 120 beats/min with sepsis, dyspnea or agitation, if abdominal pain or vomiting occurred and cannot be explained by diet, and required a surgical consulting. If anastomotic link or occlusion on internal hernia is suspected, explorative surgery should be perfor- med urgently, given prognosis (death and intestine necrosis in particular) depends on timely surgery.

C. Ciangura (*)

Service de diabétologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, APHP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France e-mail : [email protected]

J. Aron-Wisnewsky · C. Poitou-Bernert · A. Basdevant Service de médecine et nutrition, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, APHP, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, APHP,

47-83, boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France Université Pierre et Marie Curie, 4, place Jussieu,

F-75005 Paris, France J.-L. Bouillot

Chirurgie générale, digestive et métabolique, hôpital Ambroise-Paré, APHP,

9, avenue Charles de Gaulle,

F-92104 Boulogne-Billancourt cedex, France Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 9, boulevard d’Alembert, F-78280 Guyancourt, France DOI 10.1007/s13341-012-0216-7

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Key wordsBariatric surgery · Emergency · Gastric bypass · Gastroplasty · Obesity

Introduction

En France, plus de 200 000 personnes ont bénéficié d’une intervention de chirurgie de l’obésité, dite chirurgie bariatrique [1]. L’accueil aux urgences d’une personne obèse opérée est donc une situation qui devient de plus en plus fréquente.

Cette chirurgie est actuellement reconnue comme la méthode la plus efficace pour le traitement des formes graves de la maladie [2], permettant une réduction pondérale consé- quente et son maintien sur le long terme. Une étude suédoise, corroborée par des études nord-américaines, indique que 15 ans après une chirurgie bariatrique, la mortalité globale, cardiovasculaire et par cancers, est réduite d’environ 30 % chez les opérées par rapport à celle de personnes suivies médi- calement [3]. Les bénéfices métaboliques, respiratoires, arti- culaires et sur la qualité de vie sont également significatifs.

Cependant, cette chirurgie n’est pas sans inconvénient, et la survenue de complications médicales et/ou chirurgicales à court, moyen et long termes peut conduire le patient aux urgences. Le diagnostic et la prise en charge doivent être rapi- des. Or, les difficultés diagnostiques peuvent être importantes.

Principales interventions de chirurgie bariatrique

Il existe deux grands types d’interventions : les techniques restrictives, et les techniques associant à la restriction une malabsorption. Actuellement, plus de 95 % des ces interventions se font par laparoscopie [2,4].

Les techniques restrictives sont l’anneau gastrique ajustable (AA) (Fig. 1a), la gastroplastie verticale calibrée (GVC), lasleeve gastrectomyou gastrectomie en manchon ou gastrectomie longitudinale (GL) (Fig. 1b). Les AA sont des bandes siliconées placées sur la partie supérieure de l’estomac permettant la création d’une petite poche gastrique d’environ 15 à 20 cc. Ce matériel prothétique est relié par un cathéter à une chambre implantable en titane (le boîtier), pla- cée sous la peau. L’injection de liquide par ponction du boîtier permet de serrer plus ou moins le diamètre interne de l’anneau.

La GVC a longtemps été la technique de référence. Elle consiste en l’agrafage de la partie supérieure de l’estomac créant une petite poche gastrique proximale calibrée à son extrémité inférieure par une bandelette non ajustable. Cette technique est maintenant abandonnée, car la reperméabilisa- tion de la ligne d’agrafe est fréquente, mais plusieurs milliers de patients en ont bénéficié et présentent donc ce montage.

Cette intervention a progressivement été remplacée par la gas-

trectomie longitudinale, consistant en une résection verticale de la grande courbure de l’estomac qui réduit au 3/4 le volume gastrique. On ne dispose pas d’étude à long terme (i.e. plus de sept ans) sur le devenir des patients ayant été opérés d’une GL.

Les techniques associant une malabsorption sont principalement le bypass gastrique (BPG) et la diversion biliopan- créatique. Le BPG (Fig. 1c) consiste en la réalisation d’une poche gastrique proximale (20 à 50 cc) anastomosée à une anse jéjunale en Y de 100 à 200 cm (jéjunum proximal sec- tionné entre 10 et 100 cm de l’angle de Treitz). L’anse jéju- nale est montée au niveau de la poche gastrique par voie pré ou transmésocolique selon les équipes. La diversion bilio- pancréatique consiste en une gastrectomie des 2/3 associée à un shunt digestif (Fig. 1d). Cette technique est peu prati- quée en France du fait de ses risques de dénutrition. La diversion biliopancréatique avec switch duodénal est une modification de la technique précédente avec gastrectomie en manchon et diversion duodénale.

Admission aux urgences

Le taux de recours aux services d’urgences est globalement supérieur (+ 40 %) chez les personnes obèses comparé aux personnes non obèses indépendamment des complications postchirurgicales [5]. Le recours aux urgences après chirurgie bariatrique peut être justifié par un problème non lié à l’acte lui-même, ou par une complication médicale ou chirurgicale de l’intervention. Nous n’aborderons ici que le recours aux urgences lié aux conséquences ou complications de la chirurgie bariatrique elle-même. Le taux de réadmis- sion après chirurgie se situe entre 1,2 % et 5,8 % durant les 30 premiers jours, et entre 6 et 21 % dans la première année qui suit l’intervention [6,7]. On peut retenir qu’environ 1/3 des réadmissions sont précoces, dans le premier mois qui suit l’intervention et qu’ultérieurement le taux de réadmis- sion est régulièrement réparti dans le temps. Si l’on retient les chiffres du PMSI faisant état de 25 000 interventions réa- lisées en France en 2010 (site www.atih.fr) avec une hypo- thèse de 10 % de réadmissions, on peut estimer à 2500 le nombre d’admissions pour une année opératoire. Si de nom- breux patients sont réhospitalisés directement dans le centre chirurgical, beaucoup le seront après un passage dans les services d’accueil des urgences.

Les causes de réadmission sont pour moitié liées à des complications médicales, et pour moitié liées à des complications chirurgicales notamment infectieuses (abcès, perforation, fistule), occlusives (sténose anastomotique, hernie interne), hémorragiques, et au niveau de la cicatrice [8,9].

Une étude récente sur la mortalité précoce indique que 0,3 % des patients opérés décèdent dans les 30 premiers jours après la chirurgie [10,11]. Les chiffres de mortalité précoce sont plus élevés après bypass qu’après anneau [6].

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Ces patients décédés étaient des hommes dans 50 % des cas, présentaient une obésité très sévère (IMC moyen 58,8 kg/m²) et avaient été réadmis aux urgences dans plus de la moitié des cas (10/18). Le faible nombre de patients décédés (0,3 % soit 18 des 6118 patients opérés) ne permet pas de réaliser une analyse comparative pour déterminer les facteurs de risque de mortalité. Les causes de décès étaient un sepsis (fuite anastomotique) dans 33 % des cas, une défail- lance cardiaque dans 30 % des cas et une embolie pulmonaire dans 17 % des cas [10]. D’autre part, toujours dans cette étude observationnelle, le risque de complications majeures à 30 jours comprenant les décès, les complications thromboemboliques, les réinterventions, et l’incapacité à sortir de l’hôpi- tal, était associé de façon indépendante aux antécédents thromboemboliques, syndrome d’apnées du sommeil, IMC

extrêmes et capacité fonctionnelle limitée [11]. Une étude sur 24662 patients ayant subi un bypass et 26002 patients ayant reçu un anneau, indique que les principaux prédicteurs de réadmission après bypass sont la durée de séjour opéra- toire, la chirurgie ouverte, la présence d’une hypertension intracrânienne bénigne, alors que pour l’anneau les facteurs prédictifs étaient un antécédent de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire, un asthme ou un syndrome d’apnées du sommeil [6].

Principes de base

Avant d’aborder les différentes complications médicales et chirurgicales, quelques notions clés méritent d’être Fig. 1 Différentes interventions de chirurgie de l’obésité : a) anneau gastrique ajustable ; b) gastrectomie en manchon ousleeve gastrectomy; c) court circuit gastrique de type Roux en Y, ou bypass ; d) diversion biliopancréatique. D’après www.has-sante.fr (HAS)

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soulignées d’emblée. Il faut savoir avant tout que la sémio- logie clinique des complications abdominales chez la personne obèse, et singulièrement chez la personne obèse opé- rée, est régulièrement trompeuse, soit par la difficulté de l’examen abdominal et son atypie (absence fréquente de signes d’irritation péritonéale, tableau pseudomédical), soit par son apparente banalité. De plus, les difficultés matériel- les (transport etc.) et techniques, notamment pour l’imagerie, ne facilitent pas le diagnostic. Or le pronostic dépend souvent de la rapidité d’une réintervention chirurgicale dont le délai doit être inférieur à 6-12 heures.

Il est donc important d’établir un diagnostic rapide en sollicitant très tôt l’avis du chirurgien.

La situation peut être d’autant plus compliquée que les complications médicales et chirurgicales peuvent être asso- ciées. Il faut faire la part des problèmes médicaux liés à la

« maladie digestive iatrogène » créée par l’intervention elle- même, et des problèmes chirurgicaux liés au montage digestif ou au dispositif implanté [1]. Ainsi, le patient peut pré- senter une dénutrition ou une malnutrition en raison de la réduction drastique des apports alimentaires, de la perte de poids rapide, mais également du fait des complications même de la chirurgie, en particulier les vomissements.

Autre point important, la personne obèse est souvent l’objet d’un regard négatif de la part des soignants. Et ceci peut altérer le dialogue et le raisonnement médical. La personne obèse est souvent considérée comme peu crédible et ceci expose à ne pas suffisamment tenir compte de ses plaintes…d’où des erreurs et un retard au diagnostic. Ceci peut choquer, mais c’est un fait dont il faut tenir compte. Le patient lui-même, dans l’euphorie de la perte de poids, minimise très souvent les symptômes ce qui peut aggraver le défaut d’alerte [2].

Enfin, une perte de poids massive améliore nettement les comorbidités de l’obésité, et par voie de conséquence peut générer des effets secondaires liés au « sur traitement » des comorbidités. L’exemple type est l’hypoglycémie chez une personne diabétique dont l’intervention chirurgicale amé- liore rapidement l’état métabolique.

Trois conseils : se méfier des symptômes d’apparence banale ; interroger rigoureusement le patient sur des symp- tômes qu’il peut omettre, écouter le patient et lui faire confiance ; avoir une approche diagnostique médicochirur- gicale.

Difficultés pratiques

La prise en charge d’une personne obèse aux urgences pose des difficultés pratiques qui peuvent entraver une qualité optimale des soins. Nous ne détaillerons pas ces obstacles qui mériteraient en eux-mêmes un article. Soulignons les problèmes posés par le transport et l’installation du patient

(ergonomie), le manque d’équipement adaptés (lits, bran- cards, matériels de levage), l’accès à l’imagerie (limite de volume), et le soin (accès vasculaire, intubation, ventilation, monitoring). Tout ceci s’ajoute aux difficultés d’examen clinique, à une symptomatologie souvent trompeuse ou décalée [12-15]. C’est dire l’importance, compte tenu des limites de ces obstacles, du conditionnement immédiat du patient et la recherche des signes d’urgence vitale par un monitoring régulier des paramètres vitaux : une tachycardie supérieure à 120/min, une gêne respiratoire, une agitation doivent faire évoquer une complication, nous y reviendrons.

Les personnes obèses ayant subi une chirurgie bariatrique sont généralement porteuses de comorbidités, les principales étant le diabète et l’apnée du sommeil. Leur état ventilatoire est fréquemment altéré. Ces patients désaturent en position allongée et présentent souvent un effet shunt (atélectasie des bases). Il est très important de maintenir la position demi- assise, notamment lors des transports en brancard et en ambulance [2].

Certains actes doivent être évités. Il ne faut pas poser de perfusion glucosée sans avoir au préalable administré de la vitamine B1. La pose d’une sonde nasogastrique chez un malade ayant un tube digestif remanié et avec des sutures récentes peut être délétère. Il est préférable, si la pose d’une sonde s’avérait nécessaire (chez un patient qui vomit ou avec un tableau d’occlusion), qu’elle soit réalisée par un chirurgien averti des spécificités du geste dans ce contexte.

Complications chirurgicales

Elles sont propres à chaque intervention [16-18]. Les principales manifestations sont les douleurs abdominales et les vomissements non expliqués par une erreur diététique, ainsi qu’une série de signes que l’on pourrait réunir sous le terme vague de « sensation de malaise récent » (Tableau 1). Devant ces signes peu spécifiques ou si l’urgentiste suspecte une complication, il convient de faire appel au chirurgien qui jugera de la nécessité ou non d’une laparoscopie exploratrice devant un tableau qui ne fait pas sa preuve, même si les explorations d’imagerie sont négatives. Dans le cas particulier de la grossesse, la règle est de s’assurer de l’absence de complication chirurgicale avant de conclure à des vomissements gravidiques banals.

Complications des anneaux

Les complications chirurgicales de l’anneau peuvent survenir aussi bien précocement que très à distance du geste chirurgical. Il est donc nécessaire de rester durablement vigilant sur les signes de complications, principalement la tolérance alimentaire, et sur les signes radiologiques au cours du suivi [19]. Les complications se manifestent principalement par

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une dysphagie, et sont dominés par le glissement ou la bascule de l’anneau, et l’érosion de la paroi gastrique. La dysphagie peut être due à une obstruction de l’anneau par des aliments, mais aussi et surtout, et ceci est beaucoup plus préoccupant, à la dilatation de la petite poche gastrique par glissement de l’anneau.

Glissement

Un glissement chronique survient chez 5 à 10 % des patients, des mois voire des années après la pose de l’anneau. Il entraîne une dilatation de la poche gastrique en amont de l’anneau et parfois de l’œsophage. Il peut conduire à une obstruction gastrique complète, généralement précédée par des vomissements à répétition et des signes de reflux gastro-œsophagien. Le diagnostic de dilatation aiguë de la poche (1 % des cas) est évoqué en cas de dysphagie d’installation brutale avec douleurs abdominales. Cette douleur peut être discrète même en cas d’ischémie gastrique. Toute douleur aiguë chez un patient porteur d’anneau est très suspecte de dilatation aiguë. Le symptôme clé est la tachycardie (FC > 120/min) qui doit alerter l’urgentiste. Une augmenta- tion du taux de lactates et une acidose pourraient témoigner d’une nécrose gastrique. La bascule de l’anneau se voit sur le cliché d’abdomen sans préparation (ASP), qui montre que le dispositif a perdu sa position oblique en haut et à gauche à 45°. L’ASP est donc l’examen à faire en premier lieu dans cette situation, et permet à lui seul le diagnostic de glissement. Il peut exister une dilatation de poche parfois visible spontanément, mais ce sont les clichés avec contraste hydro- soluble qui montrent la dilatation de poche et l’absence de passage du produit dans l’estomac. La déflation de l’anneau doit se faire en urgence par ponction au niveau du boîtier.

La procédure de déflation de l’anneau consiste à repérer le boîtier sous la peau (partie supérieure gauche de l’abdomen,

ou juste sous le sternum, ou latéralement par rapport à l’ombilic), manuellement ou avec l’aide de l’imagerie. Le boîtier se présente comme une chambre implantable. Le pra- ticien (habituellement le chirurgien ou le radiologue) le ponctionne sous strictes conditions d’asepsie avec l’aiguille de Huber (ne pas ponctionner le boîtier avec une aiguille standard car il perdrait son étanchéité). En maintenant le boî- tier entre le pouce et l’index, on repère le dôme, et l’aiguille est insérée jusqu’au fond métallique du boîtier pour aspirer la totalité du liquide. Les patients connaissent généralement la quantité de liquide de l’anneau. La résolution des symp- tômes est souvent rapide laissant le temps de réadresser le patient à l’équipe chirurgicale qui a posé l’anneau pour juger de la suite à donner à cette complication. Si aucune amélio- ration rapide des symptômes n’est obtenue par la déflation, il faut envisager un retrait chirurgical de l’anneau par laparoscopie en urgence, ce qui peut être réalisé par tout chirurgien compétent en abord laparoscopique. L’endoscopie n’a sa place que dans le cas de suspicion d’impaction alimentaire, autre cause classique d’obstruction.

Migration de l’anneau

La migration de l’anneau est une complication relativement rare (4 %) qui peut provoquer saignement, douleur et infection. C’est généralement un processus progressif, asymptoma- tique, d’érosion de la paroi gastrique par l’anneau, qui survient à distance de la pose. La perforation gastrique compliquée de péritonite est exceptionnelle. L’anneau érodé est exposé à la flore bactérienne gastrique et l’infection peut gagner par voie rétrograde la tubulure puis la chambre sous- cutanée. La présentation clinique est souvent banale. Les signes habituels sont les douleurs de l’hypochondre ou de la base thoracique gauche, une reprise de poids car l’anneau est devenu inopérant. L’érosion gastrique peut ainsi se manifester Tableau 1 Urgences bariatriques : points clés.

Les points clés aux urgences

Signes d’alerte devant faire rechercher une complication chirurgicale

Complications précoces dans les 30 premiers jours

Fuite de l’anastomose : urgence vitale

Tachycardie >120/min Dilatation gastrique aiguë

Tachycardie inexpliquée Hémorragie

Fièvre ou fébricule Complications infectieuses : abcès

Douleur abdominale s’aggravant lors de l’alimentation Lâchage de la ligne de suture

Complications tardives > 30 jours après la chirurgie

Douleur dorsale Occlusions sur hernie interne

Pesanteur pelvienne Sténose de l’anastomose

Hoquet Ulcère anastomotique, hémorragie

Vomissements Érosion gastrique ou migration de l’anneau

Rupture de la tubulure

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par une infection autour du boîtier. Le diagnostic se fait par la fibroscopie. Le traitement doit se faire en centre spécialisé.

Manifestations de reflux sévère

Des patients peuvent présenter de manière aiguë des douleurs épigastriques à type de brûlures ou de douleurs thoraciques qui peuvent être secondaires à une staseœsophagienne et à une dilatation au dessus de l’anneau. Là encore, la conduite immédiate est la déflation de l’anneau et la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons. Le diagnostic différentiel avec un problème coronarien n’est pas toujours facile.

Rupture ou déconnexion de la tubulure

La rupture de la tubulure peut avoir des conséquences abdominales graves. L’extrémité de la tubulure étant libre dans la cavité péritonéale, elle peut entraîner des douleurs abdominales, par irritation d’un organe, notamment pelvien, et être à l’origine d’une péritonite par perforation traumatique du grêle ou du colon. Elle peut également impacter et provoquer une blessure de rate (hémorragie pouvant conduire en urgence à une splénectomie).

La hernie au niveau de la cicatrice du boîtier sous-cutané est une complication rare, mais à risque d’authentique occlusion digestive.

Complications du bypass

Chez les patients opérés d’un bypass, il existe deux préoccu- pations majeures en raison du risque vital : la fuite anastomotique et l’occlusion sur hernie interne. La première est précoce en postopératoire, la seconde peut survenir tout au long du suivi, et éventuellement plusieurs années après le geste chirurgical [20].

Fuite anastomotique

La fistule anastomotique est la première cause de mortalité précoce dans les dix premiers jours postopératoires, et la pre- mière cause de contentieux. Elle s’observe dans 1 à 6 % des cas [21]. Son diagnostic peut être difficile en raison de la corpulence importante de certains patients et de l’absence fré- quente des signes péritonéaux. Les signes sont souvent non spécifiques et dominés par les douleurs abdominales croissantes à projection dorsale, la tachycardie, et la gêne respiratoire.

La péritonite peut être accompagnée d’un abdomen souple. Il faut prêter attention à des signes tels que des douleurs dorsales ou pelviennes croissantes, une tachycardie inexpliquée, une polypnée, une agitation, des manifestations psychologiques, un hoquet, dans un contexte fébrile ou fébricule. Le patient doit être informé que le moindre de ces signes doit le conduire à consulter le chirurgien en urgence. Le diagnostic peut être

difficile notamment parce que les examens morphologiques (scanner et transit à la gastrographine) n’ont pas une bonne sensibilité [22,23]. Les taux de faux négatifs étant élevés (44 %), la règle est donc que tout patient avec une tachycardie inexpliquée et/ou un syndrome septique dans les dix jours d’un bypass doit subir une nouvelle laparoscopie exploratrice, sans prendre aucun retard (les patients doivent être prévenus avant le bypass de la possibilité d’une laparoscopie exploratrice en postopératoire et de l’éventualité qu’elle soit blanche).

Habituellement, cette complication survient précocement alors que le patient est encore hospitalisé en chirurgie mais elle peut également être d’apparition plus tardive. Dans ce cas, la meilleure option est de diriger en urgence le patient vers l’équipe chirurgicale qui l’a pris en charge initialement en instaurant d’emblée un traitement antalgique, antibiotique, et une réhydratation. Si l’état du patient ne permet pas un tel transfert, il faut intervenir sans tarder, éventuellement après avoir pris l’avis par téléphone d’un chirurgien expert en obé- sité, pour lavage et drainage de la fistule, au mieux par laparoscopie, à défaut par laparotomie. En l’absence de péritonite et en milieu spécialisé, la découverte d’une fistule bien dirigée peut autoriser le recours à des approches endoscopiques (endoprothèses).

Saignement

Le saignement n’est pas fréquent mais peut mettre en cause le pronostic vital. Précoce, il se situe généralement au niveau de l’anastomose ou de la poche gastrique résiduelle. Tardif, il est en rapport avec un ulcère anastomotique. Ce dernier se manifeste alors par une hématémèse associée ou non à des signes d’hypovolémie (tachycardie, malaises répétés, hypo- tension, confusion). Il justifie, outre les actes de réanimation, une endoscopie en urgence a visée diagnostique et thérapeutique.

Dilatation aiguë de l’estomac exclu

Il s’agit d’une complication rare mais gravissime, survenant dans les suites opératoires immédiates ou à distance, et dont le diagnostic est difficile en l’absence de vomissement. Elle est due à une obstruction au niveau de l’anastomose au pied de l’anse. Le risque en est la perforation, avec péritonite généralisée. Une intervention pour décompression de l’estomac par gastrostomie de décharge est impérative.

Sténose de l’anastomose gastrojéjunale

Elle s’observe chez 3 à 11 % des patients dans les six premiers mois [24]. Elle se traduit par une dysphagie progres- sive, et des vomissements d’aliments non digérés. Cette complication ne justifie que rarement un passage aux urgences, sauf en cas de déshydratation liée à la dysphagie aux

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liquides et aux vomissements, et/ou en cas de carence en vitamines. Le diagnostic est confirmé par l’endoscopie qui permet une dilatation voire, de manière différée, la pose d’une endoprothèse.

Hernie interne

C’est une complication redoutable dont la symptomatologie est souvent trompeuse. Plusieurs sites de hernie interne sont possibles selon le montage (fente de Peterson, brèche mésen- térique, brèche du mésocolon). Le risque augmente avec la perte de poids et il est accru pendant la grossesse. La symptomatologie souvent chronique est dominée par les douleurs abdominales en particulier postprandiales, des vomissements, et en discordance avec un examen clinique souvent pauvre. Ces douleurs sont souvent soulagées par la position allongée ou à quatre pattes. Mais il peut aussi s’agir d’une symptomatologie aiguë en cas d’étranglement, avec des douleurs abdominales sévères et des vomissements. Le diagnostic est difficile car l’imagerie par scanner avec opacifica- tion digestive haute est d’interprétation délicate en l’absence du compte rendu opératoire, et normale dans 20 % des cas.

Aussi, dès que le diagnostic est suspecté, il faut explorer chirurgicalement par laparoscopie car le risque de nécrose digestive et de décès est majeur.

Lithiase biliaire

Elle est fréquente après toute perte de poids importante. Les signes sont ceux habituels de la pathologie biliaire. Le risque comprend la cholécystite, l’angiocholite et la pancréatite. La prise en charge en urgence doit se focaliser sur la résolution des symptômes douloureux et le traitement du sepsis. La prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale doit tenir compte de l’impossibilité de tout geste endosco- pique instrumental en cas de bypass gastrique.

Complications de la sleeve gastrectomy

Les complications chirurgicales après sleeve gastrectomy sont moins fréquentes qu’après bypass. Les occlusions sont rares, en rapport avec des adhérences, des brides ou des éventrations étranglées au niveau des orifices de trocart.

Des hémorragies ont été décrites dans la période postopéra- toire précoce, soit intrapéritonéales, soit intraluminales. Il faut insister sur une complication particulièrement préoccu- pante qui est la fistule à la partie toute supérieure de la ligne d’agrafes avec des manifestations et des enjeux qui rejoi- gnent ceux décrits ci-dessus à propos des fuites anastomoti- ques après bypass. Elle est d’apparition le plus souvent pré- coce, mais des fistules d’apparition tardive (voire très tardive) ont été décrites avec possibilité de fistulisation dans

d’autres organes digestifs ou la plèvre et les bronches. La prise en charge de ces fistules doit être faite en milieu spé- cialisé du fait des difficultés souvent rencontrées pour obte- nir leur tarissement. Une complication spécifique dessleeves est la sténose médiogastrique qui est diagnostiquée et éven- tuellement traitée par fibroscopie. Une autre complication justifiant rarement un passage aux urgences est l’apparition d’un reflux gastro-œsophagien [2]. On ne connaît pas le devenir à plus de dix ans de cette intervention.

Les complications médicales

Cinq préoccupations dominent : l’embolie pulmonaire et la défaillance cardiaque en postopératoire précoce, l’anémie par déglobulisation, la déshydratation et les troubles ioniques, la carence en vitamines avec des conséquences potentiellement gravissimes [2].

L’embolie pulmonaire (EP) est la grande cause de décès précoce. Son incidence est de 1 à 2 % avec 30 % de morta- lité. Néanmoins, le patient obèse présente certaines limites diagnostiques : les signes cliniques sont non spécifiques et les examens paracliniques peu contributifs (radiographie pulmonaire, D dimères qui perdent en spécificité dans la période postopératoire et en cas d’obésité massive).

L’angioscanner reste l’examen de référence lorsqu’il est accessible. Par ailleurs il ne faut pas méconnaître une complication abdominale (fistule anastomotique) simulant une EP avec tachypnée et tachycardie. Si l’angioscanner ne retrouve pas d’anomalie à l’étage thoracique, il faut suspec- ter très fortement une complication abdominale et profiter du passage en radiologie pour faire réaliser un scanner abdominal avant le passage probable au bloc opératoire.

Les facteurs prédictifs de thrombo-embolisme veineux sont les procédures de bypass, les interventions ouvertes, l’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque, les pathologies respiratoires chroniques [25]. La défaillance cardiaque est l’autre grande cause médicale de décès postopératoire. Les patients obèses morbides peuvent en effet présenter des cardiomyopathies et des dysfonctions ventriculaires droites avec hypertension artérielle pulmonaire sur des syndromes d’apnées du sommeil parfois méconnus.

Les épisodes de déglobulisation brutale peuvent survenir précocement (saignement sur les lignes de suture), mais aussi très à distance de la chirurgie, en particulier quand ils sont liés à des ulcérations gastriques, ou des ulcères anasto- motiques après bypass. Une lipothymie, une accélération du pouls, une diminution rapide du taux d’hémoglobine sont les signes clés. La difficulté est de ne pas négliger ces signes lorsqu’ils sont modestes et que la variation du taux d’hémo- globine n’a pas encore été majeure : il ne faut pas attendre les situations critiques. En effet, les patients obèses sont très fragiles et l’aggravation de la situation peut être très rapide

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et dramatique. Le diagnostic est posé par l’examen endosco- pique qui peut assurer si nécessaire l’hémostase. Cependant, en cas de récidive hémorragique grave, il faudra savoir ne pas retarder la réintervention chirurgicale.

La déshydratation s’observe en général dans les cas de vomissements répétés éventuellement associés à des diar- rhées. Il faut savoir que les vomissements sont sous- estimés et parfois déniés par les patients qui les tolèrent parce qu’ils contribuent à leur amaigrissement. Le vomissement souvent banalisé par le patient ne doit pas être consi- déré comme anodin. Le vomissement peut traduire une into- lérance à tel ou tel aliment, ou un manque de suivi des consignes diététiques par le patient notamment dans les premiers mois qui suivent la chirurgie : l’excès alimentaire sur un montage de chirurgie bariatrique est fréquent en cas de tachyphagie, de mastication insuffisante, et de consomma- tion simultanée de boissons et d’aliments. Mais sa répétition, son aggravation, et surtout l’apparition d’une intolérance absolue aux liquides sont des signes clé des complications chirurgicales (sténose anastomotique, glissement de l’anneau…) (cf. supra). Les troubles ioniques sont dominés par l’hypokaliémie, fréquente et parfois sévère, majorée en cas de prise de diurétiques et/ou de diarrhées.

La complication la plus à risque d’être méconnue est la carence vitaminique, en particulier du groupe B [26, 27].

Celle-ci peut se manifester en situation aiguë, avant tout par des signes neuropsychiatriques ou neurologiques domi- nés par les paresthésies, les troubles des fonctions supérieu- res et les manifestations cérébelleuses. Elle peut entraîner des polyradiculopathies et des neuropathies périphériques.

Au premier plan, ce qui est redouté est le syndrome de Gayet-Wernicke exposant à la redoutable séquelle que constitue le syndrome de Korsakoff. Il faut considérer que la chirurgie bariatrique est une circonstance à haut risque de Gayet-Wernicke. La moindre manifestation neurologique, notamment paresthésies, sensation de brûlure des pieds, troubles de la sensibilité profonde, atteintes motrices ou cérébelleuses, ataxie, signes ophtalmologiques, altéra- tion de la mémoire et des fonctions supérieures, doit être considérée comme en rapport avec une carence vitaminique du groupe B et conduire à une substitution vitaminique immédiate puisqu’il n’y a aucun paramètre biologique fiable de carence vitaminique en urgence. Sans attendre ces signes, tout patient opéré d’une chirurgie bariatrique et présentant un amaigrissement important et rapide associé à des vomissements répétés doit être considéré comme à très haut risque de carence en vitamines du groupe B. Le diagnostic suspecté cliniquement conduit au prélèvement sanguin pour dosage (dont le résultat reviendra plus tard), et pourra être confirmé par une imagerie cérébrale (IRM).

C’est sans attendre l’imagerie qu’il faut débuter le traitement par de la thiamine (vitamine B1), à raison de 200 mg trois fois par jour, avoir recours à la voie parenté-

rale en salle d’urgence, en se rappelant l’effet aggravant des perfusions de glucosé sur la carence [26, 27].

D’autres carences en vitamine peuvent survenir : en B12 (manifestations hématologiques et neurologiques), et plus rarement en vitamine A (troubles visuels), et en vitamine K, ce qui peut poser des problèmes chez les patients sous antivitamine K. La carence en vitamine D est d’une grande fréquence mais ne représente pas une urgence. À ces carences vitaminiques peuvent s’associer des carences en micronutriments, en fer avant tout, mais également en cuivre (manifestations neurologiques), en sélénium (insuffisance cardiaque aiguë, fatigue, myosite), et en zinc. En cas de vomissements répétés, de perte de poids importante ou de fatigue intense, il faut associer au traitement par B1, de la B12 et des polyvitamines et micronutriments par voie parentérale.

Parmi les autres complications médicales, il faut mention- ner les malaises liés au Dumping Syndrome (DS). Le dumping précoce survient dans les 30 minutes suivant le début de la prise alimentaire, parfois même au cours du repas. Il est lié à l’arrivée brutale d’aliments concentrés et pas assez digérés dans l’intestin grêle, entraînant un appel osmotique d’eau dans la lumière intestinale, et à une diminution de la volémie sanguine. Les manifestations cliniques sont nombreuses et peu spécifiques : douleurs abdominales, nausées, manifestations vasomotrices (flushs), fatigue, malaise. Le DS précoce est généralement lié à la non observance des conseils diété- tiques (durée de repas trop courte, tachyphagie avec mastication limitée, repas pris à l’extérieur riches en hydrates de carbone). Le traitement immédiat consiste à corriger l’hypo- tension, traiter les vomissements et corriger les éventuels désordres électrolytiques. Il faut conseiller au patient d’iden- tifier les aliments responsables, d’éviter les glucides à index glycémique élevé, de réduire la vitesse de la prise alimentaire, de bien mâcher et de boire entre les repas. Le DS tardif, survenant entre 1h30 et 4h après le repas, correspond à des hypoglycémies hyperinsulinémiques. Outre les manifestions adrénergiques habituelles, il peut dans certains cas être accompagné de manifestations neuroglycopéniques, qui en font la gravité. L’hypoglycémie tardive est la conséquence d’une réponse exagérée de la sécrétion d’insuline à l’absorption rapide des hydrates de carbones dans l’intestin grêle.

Ces manifestations sont plus fréquentes au-delà de la pre- mière année postopératoire.

Par ailleurs, des hypoglycémies tardives peuvent être observées chez les personnes diabétiques en raison d’une mauvaise adaptation du traitement en période d’amélioration de l’état glycémique postopératoire [28,29]. Le traitement d’urgence consiste au resucrage selon les protocoles habituels. Si un resucrage par voie IV est instauré il faut penser à y associer de la vitamine B1 pour ne pas démasquer un déficit vitaminique redouté après chirurgie bariatrique (cf. supra). Dans un second temps, les conseils diététiques

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doivent être réitérés mais leur efficacité est relative. L’acar- bose, en ralentissant l’absorption des glucides, peut amélio- rer la symptomatologie. Dans un tiers des cas, ce traitement ne suffit pas, et une prise en charge multidisciplinaire est alors nécessaire pour des investigations (hyperglycémie provoquée par voie orale, repas test, holter glycémique, épreuve de jeûne).

Comme souligné plus haut, les effets secondaires des traitements des comorbidités peuvent être source de consul- tation en urgence. Après le bypass notamment, s’observent des hypokaliémies qui peuvent être majorées par la prise de diurétiques. On sait peu de chose de la disponibilité des médi- caments après chirurgie bariatrique, en dehors données ponc- tuelles. À titre d’exemple, les concentrations de Metformine augmentent après bypass [30].

Une maladie ulcéreuse peut concerner la poche gastrique ou l’anastomose dans 2 à 15 % des cas, généralement au cours des six premiers mois. Elle répond généralement au traitement médical. Un ulcère persistant, en l’absence de fistule gastrique, peut imposer un geste chirurgical.

À part, mais pouvant être préoccupantes, les complications psychologiques doivent être connues. Si dans la très large majorité des cas l’intervention entraîne des bénéfices psychologiques significatifs, il est des cas de dépression postopéra- toire avec parfois idées suicidaires voire passage à l’acte.

Conclusion

L’accueil du patient obèse opéré d’une chirurgie bariatrique est une circonstance qui va devenir de plus en plus fréquente en raison de l’épidémiologie de cette chirurgie dans l’obésité sévère. La symptomatologie d’urgence n’est pas toujours évocatrice. Il faut accorder une attention particulière à des signes cliniques subtils tels que la tachycardie, des douleurs abdominales récentes souvent atypiques et s’aggravant, et des vomissements. Les complications nutritionnelles expo- sent à des conséquences potentiellement dramatiques. La moindre suspicion de complication abdominale (fistule anastomotique, hernie interne…) nécessite un avis chirurgical (au mieux spécialisé), et bien souvent une exploration laparoscopique en urgence. Cette gestion des urgences bariatriques est une condition première pour la réduction de la morbimortalité postopératoire.

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

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