Description et emploi d'un nouveau tube anastomotique dans la chirurgie de l'intestin (tube de M. Dubourg) · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

A-ISTISTÉE 1896-97 N° 73

DESCRIPTION ET EMPLOI

d'un

NOUVEAU TUBE ANASTOMOTIQDE

DANS LA

CHIRURGIE DE L'INTESTIN

(Tube de M. DUBOURG)

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 17 Mars 1897

par

Jean-Baptiste-Jules TOCHEPORT

Ancien Interne des Hôpitaux de Bordeaux,

Lauréat des Hôpitaux (Prix Le vieux 1896),

Membre de la Société d'Anatomie et de Physiologie normales et pathologiques

de Bordeaux,

Lauréat de cette Société(1896).

Né àExcideuil(Dordogne), le28mars1871.

MM.

Examinateurs delaThèse

DEMONS, professeur....

PIÉCHAUD, professeur....

VILLAR, agrégé BRAQUEHAYE, agrégé

Président.

Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 -— rue montméjan 17 1897

FACULTÉ

DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS MM. MICE..

AZAM Professeurshonoraires.

Cliniqueinterne Cliniqueexterne Pathologieinterne....

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique

Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

YIAULT.

Physiologie Hygiène Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Médecineexpérimentale..^. Clinique ophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales Clinique gynécologique...

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHI?.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

Pathologieexterne

section de chirurgie et accouchements

MM.YILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT.

section des sciences anatomiques et physiologiques Anatomie. MM. PRINCETEAU.

CANNIEU. Hhysiologie MM. PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

M. BARTHE.

Physique MM. SIGALAS. ] Pharmacie

Chimie etToxicologie.. DEN1GÈS. |

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Cliniqueinterne des enfants MM. MOUSSOUS.

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques DUBREUILH.

Clinique des maladies des voiesurinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles etdunez MOURE.

Maladies mentales •

REGIS.,

Pathologie externe DENQCÉ.

Accouchements RIVIÈRE.

Chimie DENIGES.

Le Secrétaire dela L'acuité :LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1879, la Pacultéaarrêté queles opinions émisesdans les Thèsesqui ui_eursont présentées doiventêtre considéréescomme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend

donner ni approbation ni improbation.

A mon Président de thèse

Monsieur le Docteur DEMONS

Professeur cleClinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Officier dela Légion d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondant del'Académie de Médecine,

Membrecorrespondantde la Société dechirurgie de Paris.

S'il est dans lavie du médecin unmoment

pénible, c'est

cer¬

tainement celui où il entreprend

d'écrire

sa

thèse. Ce n'est

pas

la perspective

de publier

^un

travail le plus souvent ennuyeux

qui

l'effraie, mais il sent

que

la période la plus agréable de sa

vie s'est écoulée, et qu'ilva

falloir dire adieu à

ses

amis d'étu¬

des et aux maîtres qu'il

aimait. La seule façon qu'il ait de dimi¬

nuer sa peine, c'est

de faire hommage de

son

humble travail à

ceux qu'il va

quitter.

A nos maîtres et à nos amis nous

voulons donc dédier

ces quelques pages, nonpaspour

obéir à l'usage, comme beaucoup

l'écrivent, mais pourleurprouver

notre reconnaissance et notre

amitié.

C'est dans le service de M le professeur

Démons

que nous

avons commencénotre stage dans les

hôpitaux; puis

nousavons

suivi les leçons de M. le D'

Solles. A la clinique de M. le pro¬

fesseur Bergonié et dans le

service de M. le professeur Arnozan,

nous avons accompli deux années

d'externat. A ces maîtres qui

nous ont prodigué

leurs conseils et leur enseignement, nous

envoyons

l'expression de notre profonde gratitude.

Lorsque nous sommes

devenu interne des hôpitaux, M. le

Dr Rousseau Saint-Philippe abien

voulu

^nous

accepter dans son

service de l'Hôpitaldes Enfants.

Sous

sa

savante direction, nous

nous sommes familiarisé avec cette

médecine infantile si diffi¬

cile et si minutieuse, et l'année que nous avons

passée à ses

côtés a été pournous

féconde

en

enseignements. Nous lui devons

une profonde

reconnaissance.

Pendant notre seconde année d'internat, nous avons

été élève

de M. Dubourg. Notre séjour

dans

son

service

a

été des plus

profitables pour

notre instruction. C'est lui qui nous a inspiré

ce travail; nous ne

pouvions, du reste, être mieux placé pour

étudierla chirurgie intestinale.

Nous le remercions sincèrement.

Tocheport

1*

— 10 —

Que M. le Dr Rondot reçoive ici l'expression de notre ^ive

gratitude pour les savantes leçons qu'il nous a prodiguées _pen¬

dantles quelques mois _{que nous avons} passés dans son service.

M. le professeur Démons nous a fait le grand honneur d'ac¬

cepter la présidence de notre thèse. Nous ne saurions trop l'en

remercier.

Mes camarades de l'internat savent combien il m'est pénible

de les quitter. J'ai trouvé parmi eux des amis sincères auprès desquels onvoudraittoujours vivre. Jegarde d'eux le plusdoux

des souvenirs.

DESCRIPTION ET EMPLOI

d'un

NOUVEAU TUBE ANASTOMOTIQUE

DANS LA CHIRURGIE DE L'INTESTIN

(Tube de M. DUBOURG)

INTRODUCTION

Dans ces dernières années, on a beaucoup

écrit,

ona

longue¬

ment discuté au sujet des

procédés d'anastomose entre les

organes creux

de l'abdomen. Les méthodes sont nombreuses,

pas très

différentes les

unes

des autres ^; mais, la plupart des

chirurgiens qui se sont

occupés de cette importante question

se sont efforcésde modifier lesprocédés

déjà créés, et beaucoup

en ont proposé de nouveaux.

Cette simple constatation nous

permet déjà

de

soupçonner

l'insuffisance de ces différentes

opérations et

d'affirmer

que

l'on est loin d'avoir encore trouvé

un procédé

idéal d'anastomose. D'autres recherches sont donc

nécessaires, d'autres études s'imposent,

il faut accumuler de

nouveaux documents qui, peut-être,

seront

un

acheminement

vers l'opération

parfaite. C'est donc à titre de document que

nous publions ce

travail, et

nous

n'avons point la prétention de

fournir aux chirurgiens un

procédé absolument sûr. Nous

— 12 —

croyons seulement qu'il estpréférable à _presque tous ^ceux qui

ont été préconisésjusqu'ici.

Avant d'entrer définitivement dans notre sujet, nous avons besoin d'avertir le lecteur qu'il ne trouvera _pas dans notre tra¬

vail une description précise et détaillée des méthodes d'anas¬

tomose employées jusqu'à ce jour. Ce serait certes pour nous

uneoeuvre intéressante, maisquel mérite aurions-nous àrépéter

ce qui est décrit partout? Que le lecteur veuille bien se repor¬

ter aux revues et aux travaux auxquels elles ont donné lieu. Du reste, ceux qui entreprendront la lecture de notre travail sont familiarisés avec la chirurgie abdominale et ils seraient peu tentés de lire des descriptions que, sûrement, ils connaissent dans tous leurs détails.

Sans étudierminutieusement les procédés d'anastomose entre les organes creux de l'abdomen, nous dirons cependant ^ce qu'ils sont et nous indiquerons les reproches que nous avons à leuradresser.

Que nous servirait, en effet, de préconiser un procédé nou¬

veau, si ceux qui ont été employés jusqu'ici donnaient des ré¬

sultats suffisamment bons? Nous sommes donc obligé, dans la première partie de ce travail, de faire la critique de ces mé¬

thodes, de façon à mettre ^en lumière les avantages de celle_que

nous décrirons dans la seconde partie.

Dans cette critique des divers procédés

d'entéro-anastomose,

nousavions pensé à les mettre^enparallèle età les _{comparer au}

moyen de statistiques. Nous avions même commencé ce travail,

mais nous avons du

l'interrompre,

non pas que nous l'ayons jugé trop difficile ^ou trop long, mais parce que nous avons trouvé peu de statistiques bien faites. Beaucoup d'auteurs, en

effet, font subir à leurs statistiques de subfils remaniements pour les faire accorder avec les idées qu'ils ont émises, ne vou¬

lant point modifier leurs opinions suivant les résultats acquis.

Nous ^nous contenterons de décrire ^en quelques mots les

divers procédés d'entéro-anastomose, et d'énumérer les incon¬

vénients et les dangers qu'ils présentent. Dans ^une seconde

partie, nous décrirons les détails du procédé qui fait l'objet

de notre thèse avec les résultatsqu'il a donnésjusqu'ici.

PREMIÈRE PARTIE

Etude des principauxprocédés d'anastomose.

Avantd'entrerdans l'étude des divers

procédés d'anastomose

entre l'intestin et les autres organes creux

de l'abdomen, avant

de faire leur critique et d'énumérer

les reproches

que

nous

avons à leur adresser, nous

voudrions

essayer

d'établir

une

classification de ces procédés.

A l'origine,les

chirurgiens cherchèrent à établir une commu¬

nication entredeux portionsdu

tube digestif à l'aide de sutures,

sans l'intervention d'aucun

appareil venant faciliter la réunion

des deux parties

affrontées. Nombreux sont les procédés de

sutures. Les uns commeles autres

n'ayant

pas

donné de résul¬

tats assez satisfaisants, on remplaça

les sutures

par

des plaques

faites ^avec des matières résorbables ou non

et destinées à main¬

tenir accolées les deux portions à

anastomoser. Le progrès

n'était pas

considérable. C'est alors

que

commencèrent à paraître

les tubesetles boutonsdont lenombre

augmente tous les jours.

Enfinon s'avisa d'établir des anastomoses par

sphacèle.

Ainsi donc nous pouvons

classer dans cinq

groupes

les divers

procédés

d'anastomose

:

1° Anastomoses par sutures sans

appareils;

2° Anastomoses à l'aide des plaques de

Senn

ou

des plaques

analogues;

3° Anastomoses avec les boutons

(Murphy, Cliaput, etc.);

4° Anastomoses avec les tubes;

5° Anastomoses par

sphacèle.

Le procédé que nous

préconisons rentre dans le quatrième

groupe.

— u —

§ I. Anastomoses _{par sutures sans} le secours d'appareils venant

faciliter la réunion.

Le procédé le plus ancien, celui aussiqui aété le plus souvent

employé, est celui qui consiste à suturer l'une ^à l'autre les deux

portions du tube digestif qui ont été ouvertes. Nous ne décri¬

rons pas les différents modes de sutures. Sur ce sujet nous ne

pourrions quereproduirecequed'autres auteurs et surtoutCha-

put ont si bien décrit. Contentons-nous de renvoyer le lecteur

aux travaux de Chaput, de Doyen, de Wilhelm, etc... Les divers procédés de sutures _y sontbien décrits, à quoi bonrepro¬

duire ces descriptions?Nous voulons seulement nous demander

quelle est leur valeur, à un point de vue général.

Disons d'abord_quenous considérons ceprocédé comme étant le meilleur,leseul véritablementdigne de lachirurgie moderne.

Cependant des reproches graves et mérités doivent _{lui être} adressés.

Examinons ces reproches. Voyons ce qu'ilsvalent.

Et d'abord on a reproché à la méthode _par suture d'être longue.

C'est là un reproche qui n'est guère mérité, car nous voyons

Chaput faire une gastro-entérostomie en 12 minutes. Reichel,

faire plusieurs anastomoses en mettant de 10 à 13 minutes (1).

Ce reproche de longueur de l'opération ^{ne nous} parait donc guère justifié, surtout si l'on fait les suturesen surjet.Reconnais-

naissons cependant qu'il en est de plus mérités. En effet, parla

suture simple on s'expose à rétrécir considérablement l'orifice

en serrant les sutures

muco-muqueuses, et cela^sans s'en _aper¬

cevoir. De plus, on est exposé à voir les deux lèvres de la bou¬

che artificielle ^se tuméfier, s'accoler et refuser le passage même

aux liquides. C'est là un fait qui s'est produit dans ^{un cas} de

Jaboulay (2). Nous savons bien _{que pour} éviter cet accolement

on a proposé de réséquer une partie des organesàanastomoser,

(1) Chaput,Etude^surlagastro-entérostomie,Presse médicale, 1894.

(2)Jaboulay,Arch.prov. decfiir., le»novembre 1892.

en faisant des incisions elliptiques et c'est ainsi que

M. le

pro¬

fesseur agrégé Villar a procédé.

Dans

ce cas, on

évite certes

l'accolement des bords, mais il reste encore un autre

reproche

à adresser à la méthode : c'est que le ^passage des aliments au niveau de la suture muco-muqueuse vient irriter

celle-ci, favo¬

riser le dépôt d'éléments

embryonnaires qui, évoluant

vers

le

tissu fibreux, vont rétrécir considérablement

l'orifice (1).

Ainsidonc, le procédé par sutures

simples

ne nous

satisfait

pas complètement.

Ainsi, du reste,

^en

ont jugé bien des auteurs

qui ont essayé de

le remplacer

par

autre chose.

§ II. Anastomoses à

l'aide des plaques.

Senn a proposé, en 1887,

d'anastomoser les

organes creux

de

l'abdomen àl'aide de plaques d'os

décalcifiés qui sont absorba-

bles. Nous ne décrirons _{pas ces} plaques

ni

la

façon de les pré¬

parer (2).

D'autres auteurs, s'emparant de l'idée

de Senn, ont accepté

sa méthode, mais ont modifié les plaques

qu'il

a

employées.

C'est ainsi _que Penrose

(3) leur substitua des plaques de

gomme, Abbe (4)

employa des rondelles de catgut, Roman

von

Baracz (5) des tranches

de chou-navet, Dawbarn (6) des tran¬

ches de pomme de terre,

Matignon

a

remplacé les plaques de

Senn par des plaques

de

corne

taillées dans des sabots de che¬

vaux. Nous pourrions aller

plus loin dans cette énumération

; mais, outre que cela ne présente pas un

bien grand intérêt,

nous voulons nous contenter d'indiquerla

méthode.

La méthode de Senn a donc eu une grande vogue. Elle sem¬

ble délaissée aujourd'hui. Pourquoi?

C'est

que

les chirurgiens

se sont aperçus qu'elle

avait des inconvénients plus

graves

que

(1) Gliaput,Pressemédicale, 1894.

(2)Voir, à^cesujet,Matignon,thèse deBordeaux,1892;Magill,thèse deParis,1894.

(8)Penrose,Médicalnews, may8,1889.

(4) Abbe,New-York med. journ., marsh1889.

(5) Roman vonBaracy, Centralblattf.chirurgie,1892-27.

(6) Dawbarn,New-Yorkmed. Record, 1891, vol. 39, p.725.

— 16 ^—

lasuturesimple. Magill, qui s'est faitle défenseur delaméthode,

lui attribue des résultats merveilleux et nous trouvons dans sa

thèse que les cas demortqu'elle ^aentraînéssont_peu nombreux.

La mortalité, en effet, n'est que de 24 0/0. C'est certainement

très beau. Mais, d'un autre côté, nous voyons Czerny lui attri¬

buer une mortalité de 03 0/0. Qui croire? L'un et l'autre pré¬

sentent des statistiques qui paraissent très consciencieusement

faites. Il en résulte quela méthoden'estpasaussi bénigne qu'on

a voulu le dire.

Ce reproche général étant fait, voyons les détails. Magill

nous dit que l'application des plaques de Senn est simple et

facile autant que rapide. Est-elle simple? Et, d'abord, nous devons nous demander ^avec Chaput si la préparation despla¬

ques décalcifiées ne présente pas de sérieuses difficultés. 11

nous parait difficile d'obtenir une décalcification dans une

juste mesure. La décalcification est-elle poussée trop loin, nous

aurons des plaques trop molles, incapables de maintenirles organes que l'on veut faire communiquer et de ce fait remplis¬

sant très mal le rôle qu'on veut leur fairejouer. Cette décalci¬

fication vient-elle à être insuffisante, reste-t-il trop de maté¬

riaux durs dans la constitution des plaques, la résorption n'aura

pas lieu et, de plus, l'intestin pourra se sphacéler.

Les plaques de Matignon ne sont pas d'une préparation plus facile, bienau contraire. Elles sonttrop dures, ^nonrésorbables,

d'une élimination difficile et peuvent entraîner des sphacèles.

Les plaques végétales (tranches de navet ou de _pommes de terre) sont trop friables et se désagrègent trop rapidement.

Nous pourrions ainsi continuer à montrer _que les diverses pla¬

ques sont mauvaises de par leur nature elle-même.

Leur application est-elle facile et n'entraine-t-elle aucun

danger? Disons d'abord qu'il est surtout facile de s'embrouiller

au milieu de ces fils fixés aux plaques et destinés à les fixer. De plus, les plaques peuvent se trouver trop larges. On s'en aper¬

çoit après leur application, l'intestin risque de ^se sphacéler; on les enlève, on les taille de nouveau et on les remet en place.

Or on perd ici untemps précieux. Matignon s'enestbien aperçu

— 17 —

dans une de ^ses opérations. Les plaques sont-elles trop petites,

elles ne mettent pas en contact une assez grande surface d'in¬

testin.

Mais supposons les plaques parfaites, très bien préparées,

décalcifiées à point, ni trop grandes, ni trop petites. Si nous voulons éviter une perforation et l'insuffisance des adhérences,

nous serons obligé de faire tout autour des plaques ^un rang de

sutures séro-séreuses. Dès lors, où seral'économie de temps? Il

arrivera que l'application des plaques, faite pour éviter au malade affaibli une trop longue opération, nécessitera plus de temps qu'une suture ordinaire.

Il peut arriver de plus que les plaques résorbables le soient trop vite, et Delbet a vu chez unchien des plaques de Senn digérées en moins de 48 heures.

Les plaques n'ont ^pas seulement des inconvénients, elles pré¬

sentent des dangers. Les fils destinés à les fixer perforent l'in¬

testin, les agents infectieuxpeuventfuser le long des fils etpro¬

voquer des abcès qui, s'ouvrant dans le péritoine, entraîneront

la mort. C'est là un point ^sur lequel Willy Sachs ^a insisté (1).

Un autre danger est celui que craint Helferich, c'est la gan¬

grène des parois par compression.

Mais, à supposer que tout dans l'opération se soit bienpassé,

nous aurions encore à redouter un rétrécissement de l'orifice

anastomotique, carl'application des plaques se fait sans suture

muco-muqueuse. Magill le reconnaît lui-même et on peut citer

trois ^cas dans lesquels l'oblitération était complète.

Nous rejetons donc, pour ces nombreuses raisons, l'appli¬

cation des plaques de Senn. Les boutons anastomotiques don¬

nent-ils de meilleurs résultats ?

§ III. Anastomoses au moyen des boutons.

Le premier bouton qui ait été employé dans la chirurgie du

tube digestifa été imaginé par Murphy en 1892 (2). Plusieurs

(1) W. Sachs, Centralblattf.Chirurgie, 1890,no 40.

(2)New-Yorkmed. Record, 1892, t.II,p.665.

Tocheport 2

auteurs ont modifié l'appareil qu'il a créé et le nombre des

boutons qui ont été préconisés ^commence à devenir assez con¬

sidérable. Nous aurons l'occasion d'en parler, mais disons dès

maintenant que nous insisterons surtout sur le bouton de Mur- phy.

Nous ne le décrirons pas longuement, et nous ne nous éten¬

drons pas sur la façon de l'appliquer. Disons en deux mots qu'il se compose de deux pièces en forme dechampignon, l'une mâle, l'autre femelle. Naturellement la pièce mâle vient s'em¬

boîter dans lapièce femelle. L'applicationdu bouton

comprend

trois temps : 1° Incision des deux organes à anastomoser et application d'un fil de soie en bourse sur les lèvres de chacune

des incisions_; 2° Introduction des deux pièces etserrage des fils

autour de chaque cylindre ; 3° articulation du bouton.

On

nous

reprochera peut-être d'avoir si peu insisté sur la description et l'application du bouton de Murphy. A ce reproche nous répon¬

drons ceci : C'est que nous avons cruinutilededécrireun

instru¬

ment et sa manoeuvrequi sont devenus classiques.

Avant de discuter la valeur du bouton de Murphy, ^nous vou¬

drions au moins ^énumérer les divers autresboutons qui ont été préconisés. Villard (1) en a imaginé un qui était destinéà

corri¬

ger quelques inconvénients de celui de Murphy et qui présente

les mêmes dangers. Duplav et Cazin (2) ont construit un nou¬

veau bouton _; mais ^sonemploi est si restreint ^que nous ne nous

en occuperons pas. 11 ne sert en effet, que pourles anastomoses

bout à bout. Nous passerons également sous silence le bouton

de Boari (3) pour les anastomoses urétérales. Le bouton de Chaput (4) nous retiendra plus longtemps etnous en parlerons après avoir critiqué celui de Murphy. Renvoyons le lecteur au travail d'Angelesco (5) pour la description de tous cesboutons.

Ainsi donc dans leslignes quivontsuivre il sera surtout ques-

(1) Villard, Archiv. dessoc.médic., mai 1896. CongrèsdeLyon 1894.

(2)DuplayetCazin, Arch.gén.de méd., novembre 1895.

(3) Boari, Ann. desmaldesorg.génilo-urin., janvier1896.

(4)Chaput, Sem. méd.,1896.

(5)Angelesco, Gaz. deshôpit., 1896.

tion du bouton le plus classique et le plus employé, du bouton

de Murphy.

Celui-ci est un appareil évidemment très ingénieux et dont la

découverte est un véritable progrès. Mais nous devons à son

sujet nous poser diverses questions : En tant que bouton ^anas- tomotiquc, est-il parfait? Est-il d'un emploi simple et facile et

diminue-t-il les dangers et la longueur des anastomosesintesti¬

nales?

Alapremière questionnous pouvonsrépondreparla négative.

Nous voyonsen effet dans^untravail deMM. ChaputetLenoble(l)

sur le calibre normal de l'intestin et dans un autretravail de

Chaput, Angelesco etLenoble (2),que lesgros etmoyensboutons

deMurphypassentdifficilement dansl'intestin grêle d'où danger

d'occlusion. Le petit bouton ^{a un} orifice insuffisant. Du reste

lui-même s'est arrêté 3 fois sur 15 dans les expériences qui ont

été faites.

L'application du bouton de Murphy n'est^pas elle-même

aussi

rapide ni aussi simple qu'on le dit. Et d'abord la

boutonnière

par laquelle on engage la pièce

mâle

ou femelle

du bouton

se

trouve naturellement trop large ^pour le cylindre central. D'où

nécessité de la rétrécir par des sutures. De plus,lorsqu'on anas¬

tomose des organesàparoisépaisses,ondétermine, auniveau de

la fixation, des plisvolumineux, séparéspar des

sillons

pouvant

laisser filer le contenu de ces organes dans le péritoine. D'où l'obligation d'entourer le bouton de sutures séro séreuses. Or,

tout cela est compliqué et demande du temps.

Alors où

est l'avantage du bouton dont laprincipale qualité serait

d'abréger

l'opération? Mais admettons que l'anastomose

soit rapidement

faite_; la sécurité duchirurgienpeut-elleêtre absolue?

Sans

hési¬

ter nous répondons ^{que non.}

Le bouton est-il trop peu serré, les matières fusent

dans le

(,1) ChaputetLenoble, Etudesur cal.norm.del'intestin,Bulletin dela Soc.anat.,

n. 10, 11, 12, 1894.

(2) Chaput, Angelesco et Lenoble, Recherches sur le bouton deMurphy, Soc. de

cliir.,novembre 1894.

— 20 —

péritoine. L'est-il trop, il se produit du spliaeèle des parois, et

le bouton lui-même peut aller se promener dansla cavité abdo¬

minale. Ce fait s'est produit dans un cas de Zielewicz (1) oùle

bouton fut trouvé le septième jour dans le péritoine.

Dans deux cas de M. le professeur Démons, le sphacèle de

l'intestin amena unepéritonite mortelle.

Chaput (2) rapporte huit ^cas identiques dans la gastro-enté-

rostomie et 10 ^cas dans l'entéro-anastomose.

Shepherd (3), dansunecholecystentérostomie, a vu le bouton

ulcérer la vésicule et amener la _{mort par} hémorrhagie.

Nous pourrions multiplier lesfaits de ce genre. Contentons-

nous d'ajouter que ces dangers sont bien réels, car lorsque le

bouton est serré ^{on ne} peutplus séparer les deux pièces.

Supposons que ces accidents aient été conjurés; nous ne som¬

mes pas encore à l'abri des dangers; nous avons déjà vu que l'élimination du boutonestdifficile. Danslagastro-entérostomie,

il peutséjourner dans l'estomac.S'il tombe dans l'intestin,ilpeut

amener de l'occlusion, et cela a été observé maintes fois. Citons

le cas de Bressler dans lequel le bouton s'arrête àl'angle splé- nique du côlon. Admettons que le bouton ait été éliminé, nous

serons encore sous le coup d'un autre accident^; c'est le rétrécis¬

sement de l'orifice.

Angelesco le nie, maisnous voyons dans un cas d'entéro-ana-

tomose (Keen) que l'orifice a été trouvédiminué de moitié. Dans

un cas de cholecystentérostomie (Abbe),l'orifice fut trouvé obli¬

téré dix mois après l'opération.

Dans ces derniers temps Jonnesco (4) ^{a cru} atténuer les dan¬

gers que présente le bouton de Murphy en l'appliquant d'une façon spéciale.

« Pour faciliter l'adaptation parfois défectueuse des deux pièces du bouton de Murphy, au lieu de pratiquer une seule

(1) Zielewicz, Centrabl. f. chir., octobre 1894.

(2) Chaput, Sem. méd., 1895.

(8) Shepherd, Annals of SurgeryPhiladelphie, mai 1895.

(4) Jonnesco, Gaz. des hôp., 1896,n,182.

i

incision sur chacundes _organes qui vont être anastomosés l'un

à l'autre,je fais d'abord surchacun d'euxune boutonnière d'en¬

gagement à 5 ^ou 6 centimètres du point où je veux créerune

communication, puis ^en introduisant tour à tour, par chaque

boutonnière d'engagement, l'une des deux pièces du bouton, il

est aisé defaireaubistouri, ^sur la saillie de lapièce métallique,

uneincision cruciale ayant très exactement les dimensions suffi¬

santes pourlaisserpasser le cylindre interne. De même la coap- tation des deux pièces est singulièrement facilitée par l'exis¬

tence des boutonnières d'engagement, à travers lesquelles je puis,àceteffet,introduireunindex dans chacun des viscères» (1).

Voilà certes une façon de procéder qui corrige certains dé¬

fauts du bouton de Murphy; mais les accidents d'élimination

n'en persistentpas moins.

C'est pour éviter ^ces accidents d'élimination que Hagopoff (2)

a inventé un bouton particulieravectire-bouton qui permet son élimination parl'œsophage (3). Hagopoff n'a expérimenté ^son appareil que sur le cadavre, nous ne nous y étendrons ^pas.

Disons seulement que, d'après Chaput (4), le cathétérisme de l'œsophage pendant le sommeil anesthésique provoque des vo¬

missements pouvant faire passer les matières alimentaires dans

le péritoine. De plus, son application se faitsans sutures muco- muqueuses.

Chaputa imaginé un bouton en étain pur en forme de gout¬

tière qui aurait sur celui de Murphy l'avantage dene pas spha-

céler l'intestin, de pouvoirêtre appliqué, quellequesoit l'épais¬

seur des organes à anastomoser, d'être peu compliqué.

En deux mots voici ce qu'est ce bouton : vu de face, il a une forme elliptique etprésenteun orifice ayantcinq millimètres de largeur surtrente millimètres de longueur. Vu de profil, il a la

forme d'une gouttière dont la gorge a huit millimètres de pro-

(1) Jonnesco (deBucharest), Congrèsfr. de chir., 1896, séance du 19 octobre 1896,

soir.

(2) Soc. de chir., ler juillet 1896.

(3) Chaput,Soc.de chir., 1896.

(4) Hagopoff, Pressemédicale, 1896,n.99.

r

— 22 —

fondeur. Son application en est assez simple. M. Chaput com¬

mence par placerune suture ensurjet sur toute la longueur des

lèvres postérieures desincisions, et il noue les deux chefs du fil

aufond de lagouttière du bouton. Il engage alors le milieu d'un r*

autrefildans la gorge postérieure de la gouttière et avec le chef supérieur de ce deuxième fil, il exécute un surjet sur les lèvres

antérieures de l'anastomose. Ilnoue alors les deux chefs de ce

deuxième fil. 11 ne resteplus ensuite qu'à serrer les bords de la gouttière et àplacer s'il y alieu les sutures de sûreté.

Il nous est permis de nous demander si ^ce bouton à arêtes

saillantes ^ne risque pas de faire des érosions intestinales et si

son élimination serafacile.

Dans ^{un cas} de Delagenière, il a occasionné une fistule et

péritonite consécutive.

Du reste pourquoi insisteretne pas se ranger immédiatement

àl'avis de Doyen qui estime qu'on n'a aucun besoin de recourir

à ces appareils lorsqu'on sait faire une suture?Cette suture que l'on peut faire en 20 ou 25 minutes ne demande pas plus de temps que l'application des boutons.

Roux de Lausanne est du même avis et il ajoute qu'il a un autre reproche à adresser aux boutons. C'est que, avec ces der¬

niers, on n'est jamais sur, pendant les premiers jours, de la

solidité de l'anastomose et on n'ose pas alimenter les malades qui ont pourtant bien besoin de l'être. Avec ^une bonne suture muco-muqueuse, onpeut commencer l'alimentation dès le len¬

demain de l'opération. On arrive ainsi à les remonter très rapi¬

dement.

§ IV. Anastomoses au moyen des tubesanastomotiques.

Nousenarrivons maintenantàl'étude des anastomosesàl'aide des tubes, venantseconder les sutures et favoriser la communi¬

cation entre les organes. Tubeset boutonssont proches parents,

(1) Roux(de Lausanne), Gongr.franç. de chir., séance du 21oct. 1896, soir.

(2) Delagenière,Congr. franç. de chir., 1896.

lesseconds étant nés lespremiers. Cependant nous ne

les

avons

pas

décrits

et ^nous

n'avons

pas

indiqué leur application dans le

même paragraphe.

C'est là peut-être

^une

faute,

car

jusqu'à pré¬

sent onn'a. _pas tenté de faire ^une

pareille distinction. Il

nous parait

cependant nécessaire d'en établir

une.

En effet, nous ne croyons pas ^que le bouton

de Murphy,

pas plus du reste que

les autres boutons analogues, aient été créés

dans le même but _que les tubes,

celui de Mayo Robson

par exemple. Lesboutons sonten

métal

;ce

n'est

^pas

là,

nous

le

recon¬

naissons,uneraisonsuffisantepour

détacher d'eux les tubes

anas- tomotiques.Mais les

boutons

nous

semblent avoir été construits

dans le but bien déterminé de supprimer les sutures que

l'on

jugeait longues et

difficiles à pratiquer. Le bouton de Murphy

était bien employé dans ce

but. Nous

savons

bien qu'on s'est

aperçu qu'ilne le

remplissait

pas

et

que

tout autour de lui on a

jugé nécessaire,

plus tard, de faire des sutures séro-séreuses.

Le bouton que M. Chaputpropose

d'employer parait bien des¬

tiné à supprimer en

partie les

sutures,

puisque

son

auteur

con¬

seille de les faire si onle juge nécessaire. Il en est

de

même

du

bouton de Villard et de tous les autres.

C'est pourcela quenous

refusons

aux

instruments,

ne

cher¬

chant pas àremplir ^ce

but, le

nom

de bouton

pour

leur réser¬

ver celui de tubes anastomotiques.

Il y a déjà longtemps que

les tubes anastomotiques ont été

employés dans

la chirurgie de l'intestin. Neuber nous parait

être le premier qui ait eu

l'idée de s'en servir. Nous

ne

possé¬

dons malheureusement pas assez de

détails

sur

le lube de Neu¬

ber pour en donner une

idée exacte. Du reste, il nous suffit de

le citer etde dire _{que son} opération

remonte à 1884.

En 1889, Terrier, dans une

cholécystentérostomie,

a

employé

unbout dedrain en caoutchoucpour assurer la

communication.

La façon de fixer le drain au

niveau de l'anastomose n'est

pas

très nettement indiquée dans

l'observation de Terrier. 11 fut

éliminé le septième jour;

il était à moitié digéré,

sa

soudure

étant détruite et ses parois

noirâtres et percées de trous.

Brokaw a employé des artères de bœuf. Willy Saclis (1) s'est

servi de tubes ayant la forme de boutons de manchette. Ils

étaient en os décalcifié. Leur application en était très simple : Les deux organes à anastomoser étant incisés, une suture en bourse venait serrer les bords des incisions dans la gorge du

bouton et on terminait en faisant tout autour des sutures séro- séreuses.

Le docteur Mayo Robson (2), de Leeds, dans les opérations

servant à établir ^une communication entre les organes creux de l'abdomen, s'est servi avec succès detubes en os décalcifié. Ces tubes, de différents volumes suivant l'opération à pratiquer,

étaient renflés à leurs deux extrémités, ayant ainsi la forme

d'une bobine de fil ordinaire.

Pour appliquer ^ses tubes, M. Robson fait d'abord la suture

séro-séreuse de la moitié postérieure de l'incision, puis il prati¬

que la suture muco-muqueuse sur la même longueur. Le tube

est ensuite mis en place. Il termine ensuite la suture muco- muqueuse qu'il serre autour de la bobine. En dernier lieu, il

achève la moitié antérieure de la suture séro-séreuse.

D'après M. Robson, ce tube d'os décalcifié, qui, grâce à ses deux renflements,ne peutchanger de position et quiest résorbé

au bout de quelques jours, permet d'obtenir la continuité de la

muqueuse à travers la nouvelle ouverture, grâce à la suture

muco-muqueuse que l'on peut serrer sans craintede trop rétré¬

cir l'orifice et permet d'éviter la cicatrice rétractile.

Allingham, reconnaissant les difficultés que présentent les

anastomoses par sutures simples, a été amené à favoriser la

réunion par l'adjonction de tubes spéciaux. Il rejette lestubes de Mayo Robson qui se déplacent facilement. Le bouton de Murphy

nelui parait pas également assez sur, et il cite un cas de Lane,

oùle bouton estresté 160jours dans l'intestin.

Il considère que l'emploi de tubes est désirable, sinon abso¬

lument nécessaire.

(1)WilfySachs, Centralblatt f. chirurgie, 1890, n°40.

(2)M. Robson,Associât,médic. britannique, session de Nottingham, 1892.

Le sienest en os décalcifié ou enivoire, sa forme est celle de

deux troncs de cône remis _parleur petite base. Il

existe donc

deux extrémités élargies etun milieurétréci. Les deux

extrémi-

tées sont décalcifiées, le point rétréci du tube ne l'est pas,

il

peut ainsi serrer

les

sutures

autour

sans

crainte d'écraser le

tube. Ilne fait _pas de sutures muco-muqueuses.

Landerer (2) ^a employé un

tube de forme spéciale. C'est

^une

bobine dont les deux renflements terminaux vont en s'effilant.

Les deux extrémités des organes à anastomoser sont serrées

autour de la _gorge de la bobine par une suture en

bourse et

réunies ensuite_{par une} suture séro-séreuse.

Nous rejetons tous ces tubes

dont l'emploi, s'il est simple, est

très dangereux. Et d'abord tous,

celui de M. Robson excepté,

s'appliquent sans sutures muco-muqueuses,

d'où infection des

parois intestinales et

suppuration. De plus, ils donnent lieu à

des cicatrices rétractiles venant rétrécir l'orifice de communi¬

cation. Les sutures enbourse venantserrerles orifices à accoler

sont perforantes et par

cela

même

sont dangereuses.

Cesinconvénients, le tube de M. Robson ne les

possède

pas, mais outre qu'il est dificile à préparer, nous

trouvons

que

les

sutures sont trop péniblesàpratiquer au

fond du rétrécissement

de la bobine.

Du reste, tous ces tubes présentent comme

les boutons l'in¬

convénient de tomber, lorsqu'ils se détachent,

aussi bien dans

le bout supérieur que dans le

bout inférieur. S'ils sont mal

décalcifiés, ils constituent un corps étranger et

s'ils

ne

peuvent

repasserpar l'orifice

anastomotique

pour

être éliminés, devenir

une cause de dangers.

§ V. Anastomoses par

spliacèle.

Insisterons-nous maintenant sur les méthodes d'anastomose

par sphacèle ? Postnikow

(3)

en

est le père. Voici comment il

(1) Allingham, Anewbobbin foi' intestinal anastomosis, TheLcincet, 1895,p.518,

(2) Landerer,Cenlralblatt f.chirurgie, 1895,p.328.

(3) Villar,Archives cliniques deBordeaux,1893,