On examine avec attention les angles des incisions et c'est là
surtout que les points de renfort sont le plus nécessaire.
L'opération estterminé. Expliquons maintenant le fonctionne¬
ment du tube.
Notre tube est donc en place au niveau de l'anastomose, son extrémité renflée située dans l'intestin,son autreextrémité située
dans l'estomac.
Pourquoi cettedisposition?
On comprend que notretube, fixé àla muqueusede l'estomac
pardeux points de suture,ne pourra pasquitter l'anastomoseque l'on vient de créer et s'échapper versl'intestin. D'un autre côté,
son épaulement faisant hameçonauniveau delanouvelle ouver¬
ture, il ne pourra pas tomber dans l'estomac, surtout si l'on a
pris la précaution de faire quelques points destinés àétrangler
la muqueuse intestinale sur la paroi du tube.
Au bout de quelques jours, lorsque les fils de catgutfixant le
tube à la muqueuse seront résorbés ou digérés, il tombera dans
l'intestin et sera éliminé facilement. Il ne pourra pas tomber
dans l'estomac àcause del'épaulement dontest munie sonextré¬
mité intestinale.
Nous venonsde décrire l'emploidu tube de M. Dubourg dans
la gastro-entérostomie. Là ne se borne pas son emploi.
Son application dans la cholecystentérostomie se fait de la
même façon, et dans ce cas on a également soin de placer du
côté de l'intestin, l'extrémité renflée.
Rien de particulier à signaler dans les anastomoses de l'in¬
testin avec lui-même. Lorsqu'il s'agira d'une anastomose de
l'intestingrêleaveclegrosintestin, onmettral'extrémité renflée du tube du côté du gros intestin.
Avantages qu'offre l'emploi du tube de M. Dubourg.
Nous venons de dire comment il faut procéder pour établir
une anastomose à l'aide du tube que nous préconisons, mais
nous n'avons pas encore dit quels sont les avantages que nous reconnaissons à ce procédé.
— 33 —
Et d'abord nous devons dire que cettefaçon deprocéder pos¬
sède tous les avantages de laméthode par sutures simples sans
enavoir les inconvénients. Les sutures,nousdira-t-on, sont lon¬
gues autant que difficiles à pratiquer. Nous répondons que
cela
est faux. Lorsqu'on sait faire des sutures intestinales, il suffit de
20 minutes pour faire une gastro-entérostomie. La longueur
de
l'opération n'est pas exagérée, le maladen'a
pasbeaucoup
à en souffrir, surtout si l'on dispose d'un aide sachantmanier le chlo¬roforme.
De plus, on peut commencer, dès le soir même
de l'opéra¬
tion, à alimenter le malade et cela n'est pas un mince avantage.
Enfin, ayant fait de bonnes sutures muco-muqueuses, on est
moins exposé à l'infection de la plaie et au
rétrécissement de
l'orifice.
A ces avantages déjà considérables que présente la
méthode
d'anastomoses par sutures, il faut ajouter ceux que
l'adjonction
du tube vient encore nous offrir. M. Dubourg les a résumés à la
Société de chirurgie etles classe en quatre catégories :
1° Son tube assure un passage bien ouvert aux aliments dès
les premiers jours de l'opération;
2° Il facilite les sutures en leur fournissant un point d'appui
solide;
3° 11 permet de faire un orifice d'un
calibre bien déterminé
;4° Il n'occasionne aucun danger ultérieur aupoint de vue de
son élimination.
Nous allons reprendre chacun de ces avantages et montrer qu'ils sont bien réels. Du reste, nous aurons à
leur
enajouter
d'autres quisontd'une très grande importance.
Le tube, avons-nous dit, assure un passage bien ouvert aux aliments dès les premiers jours de
l'opération. Nous irons plus
loin et nous dirons que l'on peut commencer à
alimenter le
malade dès le soir même de l'opération. Osera-t-on agir ainsi si
l'on a employé le bouton de
Murphy? On s'exposerait
à une catastrophe. Avec la méthode deSouligoux,
on ne pourraali¬
menter le malade qu'assez longtemps après
l'opération,
au moment où la muqueuse sera éliminée.Or, c'est
toujours surTocheport 3
— 34 —
des malades très affaiblis par une longue période dejeûne que l'on opère; on n'a pas de temps à
perdre
pourtâcher de leur
rendre des forces.
Il est un autre avantage que M. Dubourg n'a pas signalé et qui n'est en somme que le corollaire
de celui-ci. Nous
avons déjàdit, dans lapremière partie de ce travail,que,d'après Cha-put, le principal inconvénient des anastomoses parsuturessim¬
ples, c'était le rétrécissement consécutif.
Ce rétrécissement
estdû à ce que les bords de l'orifice s'accolent et à ce que
les ali¬
ments, venantpar leur passageirriter les sutures, favorisent le dépôt d'éléments embryonnaires qui évoluent
ensuite
versle
tissu fibreux rétractile. Ici rien de semblable à redouter. Com¬
ment en effet les bords du nouvel orifice pourraient-ils s'accoler
étant maintenus écartés par le tube? De plus, les aliments pas¬
sant dans la lumière du tube ne risquent pas de venirirriter les
sutures. Ainsi donc, pas de danger de rétrécissement de l'ori¬
fice. C'est là certes, on en conviendra, un grand avantage de la
méthode. Ce fait est bien réel; on verra, en effet, dans une de
nos observations, qu'un malade mort deux mois après une
gastro-entérostomie, avait un orifice anastomotique dont les
dimensions étaient celles d'une pièce de unfranc.
Le second avantage que présente notretube, c'est de faciliter
les sutures. Il est certain que les sutures muco-muqueuses et
séro-séreuses des lèvres antérieures des deux incisions seront
beaucoup plus faciles lorsque le tube sera en
place,
onopérera
sur unplan suffisamment résistant qui
empêchera de fuir
sous l'aiguille les organes que l'on veut suturer.On travaillera, disons-nous, sur un plan résistant; ce plan
résistantsera aussi un moule qui permettra de faire un orifice
d'un calibre bien déterminé. Dans le tube, en effet, il est pos¬
sible qu'en faisant les sutures muco-muqueuses, on
réduise à
des dimensions tropfaibles un orifice que l'on avait
cependant
assez largement taillé. C'est làun malheur qui
nécessiterait
une seconde intervention. Notretube permet de l'éviter.Nous avons dit de plus que notre tube ne
présentait
aucundanger ultérieur au point de vue de son
élimination. Nous
atta-— 35 —
quons là un paragraphe important de notre travail et nous allons dire quel est le résultat de nos recherches au sujet de
l'élimination du tube. L'opération est terminée, le tube est en
place, queva-t-il devenir? Il est maintenupar deux fils de cat¬
gut, et dès que ces fils serontrésorbés, il tombera dans l'intes¬
tin. Dans une gastro-entérostomie, dans une cholecystentéros-tomie, il ne pourra tomber ni dans l'estomac,ni dans la vésicule
biliaire; son épaulement faisant hameçon s'y opposed'une façon
absolue. Nous n'aurons donc pas à redouter qu'il devienne un corps étranger de l'estomac ou de la vésicule biliaire, ce qui*
dans ce dernier cas surtout, serait undanger. Voilàun avantage
sérieux que présente notre tube sur les tubesoules boutonsqui
l'ont précédé. Ceux-ci pouvant, lorsqu'ils se détachent, tomber
indifféremment d'un côté ou de l'autre de l'anastomose.
Mais à quel moment notre tube va-t-il être éliminé ? Nous
citons à la suite de notre travail l'observation de cinq malades qui ont été opérés parnotre procédé. On y voit que Jeanne J...
est morte le cinquième jour quia suivi la cholécystentérostomie.
Nous avons constaté que le tube était encore en place. Les quatre autres malades à qui on a fait des gastro-entérostomics
sont sortis de l'hôpital sans que nos tubes aient été retrouvés
dans leurs selles. Nous avions pensé que, peut-être, le caout¬
chouc subissait dans le canal digestif certaines modifications qui amenaient sa désagrégation.
Une observation de Terriernous autorisaitjusqu'à un certain point à avoir cette idée. En effet, Terrier s'étant servi, dans une cholécystentérostomie, d'un bout de drain pour assurerla com¬
munication entre la vésicule biliaire et l'intestin, retrouva celui-ci le septième jour de l'opération dans les selles de sa malade. Mais 1a, soudure du drain était détruite, il était devenu
noirâtre et friable et étaitpercé de trous. En somme, c'était un commencement de digestion. Dès lors, ne pouvions-nous pas
supposer que nos tubes étaient désagrégés dans l'intestin?
Cette suppositionne nous suffisait pas, il nous fallait Une certi¬
tude etnous avons expérimenté sur des chiens. Nos expériences
nous permettent d'affirmer que les tubes ne sont pas
le moins
- 36
-du monde attaqués parles liquides digestifs. Nous avons opéré quatre chiens (1).
Le n° 1 a subi une gastro-entérostomie et a été sacrifié le quatrième jour. Le tube se trouvait dans le rectum prêt à
être
éliminé. Il n'étaitmodifié dans aucune de ses qualités.
Len° 2 a subi la même opération, nousl'avons conservé pen¬
dant trois semaines. Malheureusement nous n'avons pas pu le
suivre du 3e au10ejour.Nous n'avons pu retrouverle tube
qui
aprobablement été éliminé pendant cette
absence
que nousavonsété obligé de faire.
L'anastomose était très belle et l'orifice admettait largement
le pouce.