Membres du jury
Monsieur Professeur ROY Pierre Marie | Président Madame Docteur FRIOU Émilie | Directeur Monsieur Professeur DUBEE Vincent | Membre
Madame Docteur GHALI Maria | Membre Madame Docteur PAILHORIES Hélène | Membre Monsieur Docteur MAHIEU Rafael | Membre
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
DES de Médecine Générale.
Intérêt du score de SHAPIRO pour prédire le résultat des hémocultures au sein du Service d’Accueil des Urgences
du CHU d’ANGERS.
(NB : si la thèse est rédigée en anglais, indiquer ici le titre en anglais et en français)
DUPONT Clémence
Née le 09 Décembre 1991 à AVIGNON (84)
Sous la direction de Mme le Docteur FRIOU Émilie.
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussigné(e) Clémence DUPONT ...
déclare être pleinement conscient(e) que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiante le 18/10/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du
vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis
DE CASABIANCA Catherine Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine Générale
Médecine Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la
santé et prévention Médecine FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de
réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice
et esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
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WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-
Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement
et de la reproduction Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET
Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil Physiologie Pharmacie
KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie
WAKIM Jamal Biochimie et chimie biomoléculaire Médecine AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
RE M E RC IE M E N TS
A mon président de Jury, Monsieur le Professeur ROY Pierre Marie,
Merci de me faire l’honneur de présider ce jury et de juger ce travail. Merci au temps que vous consacrez à notre formation.
A ma directrice de thèse, Madame le Docteur FRIOU Émilie,
Merci d’avoir accepté d’être ma directrice de thèse. Merci de m’avoir accompagné durant cette aventure.
Ta patience, ta gentillesse et ta disponibilité m’ont permises d’arriver à l’aboutissement de ce travail.
Nos appels SKYPE vont me manquer.
Aux membres de mon jury, Monsieur le Professeur DUBEE Vincent, Madame le Docteur GHALI Maria, Madame le Docteur PAILHORIES Hélène, Monsieur le Docteur MAHIEU Rafael, Monsieur le Docteur MOUMNEH Thomas,
Merci de me faire l’honneur de participer à mon jury de thèse et de l’intérêt que vous portez à mon travail.
A mes parents, merci de m’avoir supporté et encouragé lors des moments difficiles.
A ma sœur, Louise, merci de m’avoir permise de prendre quelques weekends de repos en ta présence.
Au reste de ma famille,
Ma coco de toujours prendre de mes nouvelles, de me changer les idées en me racontant les derniers films au cinéma et de toujours m’accueillir lors de mes aventures parisiennes.
Mon papy Bernard qui attend ce moment depuis longtemps. Merci de m’avoir aidé lors de cette aventure que sont les études de médecine. Merci d’être aussi gentil.
Merci au reste de ma famille dont ma mamy de Bernaville qui malgré ces neuf années de médecine n’en comprend toujours pas le fonctionnement !
A mes amis,
D’Amiens, Bastien, Louis, Amaury, merci pour ces grands moments mémorables que nous avons pu vivre ensemble.
D’Angers, Pauline, François, Solenne,Alexandra, merci de m’avoir permise de m’intégrer dans cette nouvelle ville.
Une mention spéciale à Julie (mon amie toujours présente), à Chloé (et ses remarques improbables), à Marie (d’être la mariée et la maman de la bande), à Aude (une amie toujours prête à faire les 400 coups, avec qui les conversations au téléphone prennent 1h mais tellement nécessaire) et à Delphine (notre journaliste sportif préféré).
A mes co internes sans qui ces années n’auraient pas été aussi bien.
A l’ensemble de mes chefs de stage qui m’ont permis de devenir le médecin que je suis.
Liste des abréviations
SAU Service d’Accueil des Urgences Se Sensibilité
Sp Spécificité
VPP Valeur prédictive positive VPN Valeur prédictive négative FN Faux négatifs
NFS Numération formule sanguine CHU Centre Hospitalier Universitaire qSOFA Quick SOFA
PAs Pression Artérielle systolique FR Fréquence respiratoire GCS Glasgow Coma Scale GB Globules blancs
PNN Polynucléaires neutrophiles ATCDT Antécédents
ECBU Examen Cytobactériologique des urines
Plan
LISTE DES ABREVIATIONS RESUME
INTRODUCTION MÉTHODES RÉSULTATS
DISCUSSION ET CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES
RESUME
Introduction
Peu de score d'aide à la décision de prélèvement d'hémocultures ont été validés en Europe.
L’objectif de notre étude est d’étudier le score de SHAPIRO ainsi que le score de SHAPIRO sans critère biologique (Score de SHAPIRO modifié) pour prédire la négativité des hémocultures au sein du SAU du Centre Hospitalier Universitaire d’ANGERS.
Méthodes
Notre étude est une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique. Tous les patients ayant eu une série d’hémocultures du 7ème au 14ème jours de chaque mois de l’année 2017 ont été analysés. Nous avons appliqué de manière rétrospective le score de SHAPIRO pour chaque patient et testé ce score sans les variables biologiques (SHAPIRO modifié).
Résultats
Nous avons inclus 814 patients. La prévalence de bactériémie était de 12% (IC 95% : 10,2- 14,7). Le score de SHAPIRO avait une sensibilité de 90,8% (IC 95% : 83,5-95,1), une spécificité de 38,9% (IC95% : 35,3-42,6), une VPP de 17,5% (IC95% : 14-21), une VPN 96,7% (IC 95% : 93,9-98,3). Le taux de faux négatifs était de 3,3% (IC 95% : 1,7-6,1).
L’application rétrospective du score de SHAPIRO aurait permis de ne pas prélever d’hémocultures chez 35 % (IC 95% : 32-38,5) des patients de l’étude.
Le score de SHAPIRO modifié (la fièvre entre 38,3°C et 39,4°C également été retirée de l'analyse) avait une valeur prédictive négative de 96,8% (IC 95% : 93,1-98,5) et un taux de faux négatifs de 3,2% (IC 95% : 1,5-6,9).
Le score de prédiction de bactériémie incluant la suspicion d’endocardite infectieuse, présence d’un cathéter à demeure, température > 39,4°C, frissons, antécédent de cancer actif ou en rémission depuis moins de un an, immunodépression, diabète et insuffisance hépatique
chronique avait une valeur prédictive négative du score est de 98,2% (IC 95% : 94,8-99,4) et le taux de faux négatifs de 1,8% (IC 95% : 0,6-5,2).
Conclusion
L’application du score de SHAPIRO semble avoir un intérêt pour permettre une réduction du prélèvement des hémocultures au sein du Service d’Accueil des Urgences du CHU d’ANGERS.
Cependant le score de prédiction d’une bactériémie semble plus intéressant car ne prenant pas en compte les éléments biologiques.
INTRODUCTION
La fièvre est le quatrième motif de consultation dans les Services d’Accueil des Urgences (SAU) adultes en France, soit 8,6% des motifs (1). En pratique clinique il est d’usage de réaliser des hémocultures pour les patients présentant une fièvre. Les hémocultures sont le prélèvement le plus sensible pour la détection d’une bactériémie ou d’une fongémie, évaluée entre 90 et 98% (2-4). Le diagnostic de bactériémie doit être réalisé le plus tôt possible. L’identification du germe responsable de la bactériémie permet une adaptation de l’antibiothérapie en corrigeant une antibiothérapie inefficace ou en réduisant le spectre d'une antibiothérapie empirique trop large. L’instauration rapide d’une antibiothérapie adaptée améliore la survie dans le sepsis. Ne pas traiter une bactériémie est à risque d’évolution vers un sepsis avec un taux de mortalité estimé entre 30 et 50% (5,6) . Dans l’attente du résultat des hémocultures, disponible en moyenne en 24h, les patients sont traités par une antibiothérapie probabiliste (7,8). Le taux d’hémocultures positives est faible (<10%) (2) et l’antibiothérapie instaurée peut être inadaptée. Le taux de contaminants (4,8%) entraine une antibiothérapie et des explorations inutiles (9). Le faible rendement des hémocultures a un coût important (financier, temps soignant de prélèvement) et un risque infectieux majoré pour le patient et le soignant.
Il existe peu de recommandations aidant le clinicien à la décision de prélever ou non des hémocultures en cas de fièvre. Seules certaines infections sont bien codifiées comme les infections urinaires, pulmonaires, cutanées (10-12). Dans certaines de ces infections, le risque de contaminants des hémocultures est plus élevé que le taux de vrais positifs.
Les scores de détection de sepsis semblent être insuffisants pour détecter une bactériémie et donc indiquer l’utilité d’hémocultures (SOFA) (13). Des scores d’aides à la décision de prélèvement d’hémocultures ont été développés (2). Le score de SHAPIRO a été dérivé et validé en 2008 aux Etats-Unis sur 3730 patients suspects d’infection (14). Un critère majeur
patients à fort risque de bactériémie nécessitant un prélèvement d’hémocultures. Ce score n'a pas été validé dans certaines populations comme chez les immunodéprimés.
Le score est présenté dans le tableau 1.
Tableau 1. Score de SHAPIRO
Critères majeurs Critères mineurs
Température > 39,4°C Frissons
Suspicion d’endocardite. Température ≥ 38,3°C et ≤ 39,4°C Cathéter à demeure. Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Vomissements Age > 65 ans
Hyperleucocytose > 18G/L Neutrophiles segmentés > 5%
Créatininémie > 177umol/L Thrombopénie < 150G/L 1 critère majeur ou 2 critères mineurs justifient la réalisation d’hémocultures
La sensibilité (Se) est de 97 %, la valeur prédictive négative (VPN) de 99.1% (IC 95% : 98- 100%) et l’aire sous la courbe de 0,75. Les patients à faible risque de bactériémie (score de Shapiro nul) ont dans cette étude un taux de faux négatifs (FN) de 0,9% (IC95% : 0,3-2,6).
L’application rétrospective de ce score dans l’étude de validation aurait permis une diminution de 27% de prélèvement d’hémocultures.
Les études ultérieures ont retrouvé des résultats similaires à l’étude princeps de SHAPIRO (15- 18). Aucune étude française n’a étudié l’application de ce score dans un service d’urgences.
L’application de ce score semble difficile en pratique courante aux urgences. Le score de SHAPIRO implique que les hémocultures doivent être prélevées après avoir pris connaissance du bilan biologique (NFS, créatininémie). Un délai d’une heure environ serait à prendre en compte, entre le premier prélèvement sanguin et le prélèvement d’hémocultures, si le patient
L’objectif de notre étude est d’étudier le score de SHAPIRO ainsi que le score de SHAPIRO sans critère biologique (Score de SHAPIRO modifié) et du Quick SOFA pour prédire la négativité des hémocultures au sein du SAU du Centre Hospitalier Universitaire d’ANGERS.
MÉTHODES
Type d’étude
Nous avons réalisé une étude analytique, observationnelle, rétrospective, monocentrique, au sein du service des Urgences Adultes du CHU d’ANGERS. Nous avons effectué une analyse des dossiers de patients chez qui des hémocultures ont été prélevées entre le 7ème et 14ème jour de chaque mois sur l’année 2017 pour s’affranchir de la variation due aux saisons.
Population étudiée
Tous les patients admis au sein du service d’accueil des urgences du CHU d’ANGERS ayant eu un prélèvement d’hémoculture ont été screenés. Nous n’avons pas inclus les patients mineurs ni les patients chez qui l'hémoculture était prélevée sur un autre liquide biologique que le sang (articulaire, ascite ou pleural). Nous avons exclu les patients ayant des données manquantes pour les calculs du score SHAPIRO, du score SHAPIRO modifié ou du Quick SOFA (qSOFA).
Nous avons recueilli pour chaque patient les données démographiques (sexe, âge), cliniques (frissons, vomissements, marbrures) et les paramètres vitaux (pression artérielle systolique, fréquence respiratoire, Glasgow Coma Scale (GCS), la température mesurée aux Urgences et rapportée par le patient). Nous avons recueilli les antécédents (cardio-vasculaires, pneumologiques, insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique, cancer -actif ou en rémission depuis moins d’un an-, immunodépression induite par la prise de corticoïdes ou d’autres immunodépresseurs, diabète) et les résultats des examens biologiques réalisés (leucocytes, taux de neutrophiles, plaquettes, créatinine). Les diagnostics retenus aux urgences et à la sortie d’hospitalisation ont également été recueillis.
Critères étudiés
Le critère de jugement principal était le taux d’hémocultures positives selon le score de SHAPIRO. Les critères de jugement secondaires étaient le taux d’hémocultures positives en fonction du score de SHAPIRO modifié, en fonction du qSOFA et le nombre de fois ou le résultat des hémocultures a eu un impact sur la stratégie thérapeutique. Nous avons défini que le résultat des hémocultures avait eu un impact thérapeutique si :
- Le résultat de l'hémoculture était associé à l'introduction d’une antibiothérapie, alors qu’aucune antibiothérapie n’avait été introduite au sein du SAU.
- OU si le résultat induisait un changement de l’antibiothérapie introduite aux Urgences.
- ET si le résultat de l'hémoculture n'était pas associé à un autre prélèvement positif au même germe (ECBU, aspiration endotrachéale, prélèvement per opératoire).
Nous avons renseigné le résultat des hémocultures (positif ou négatif), le délai de positivité (en heures), le nombre de flacons d’hémocultures positives, la ou les espèces identifiées.
Nous avons recueilli la présence d’une antibiothérapie préalablement introduite avant le prélèvement d'hémoculture, la classe pharmaceutique et la durée d’instauration avant le prélèvement, l’introduction ou non d’une antibiothérapie aux urgences, le type et les modifications secondaires après la sortie des urgences par analyse des comptes rendus d’hospitalisation du CHU jusqu’à 3 mois. Il n’était pas prévu de rappel de patients. Le devenir (ambulatoire, hospitalisé dans un service de médecine ou dans le service de réanimation, la survenue du décès du patient) était recueilli.
Les scores de SHAPIRO, de SHAPIRO modifié et du qSOFA ont été calculés à partir des données recueillies. Nous avons exclu la variable « Polynucléaires Neutrophiles segmentés » du score de SHAPIRO, cette analyse n’était pas effectuée par le laboratoire d’analyse du CHU d’Angers.
Nous avons considéré comme positif le critère « cathéter à demeure » si le patient était porteur d’un cathéter veineux central ou d’une chambre implantable. Nous avons considéré comme
positif le critère « suspicion d’endocardite infectieuse » si l’hypothèse était évoquée dans le compte-rendu des urgences, si les cliniciens évoquaient un souffle non connu ou si la suite de la prise en charge comprenait la réalisation d’une échographie trans-thoracique ou trans- oesophagienne dans le but de confirmer ce diagnostic.
Nous avons étudié les performances d'un score de SHAPIRO que nous avons intitulé SHAPIRO modifié en ne prenant en compte que les critères cliniques. Les variables hyperleucocytose >
18G/L, thrombopénie < 150G/L et créatininémie > 177umol/L ont été exclus de cette analyse.
Dans ce nouveau score, chaque variable vaut un point.
Nous avons par ailleurs étudié les performances de l'association des variables du score de SHAPIRO avec les autres variables recueillies (chaque variable rapporte un point)
Nous avons déterminé le score qSOFA (PAS ≤ 100 mmHg, FR ≥ à 22/min et la présence d’une confusion) pour chaque patient ayant eu des hémocultures afin d’en comparer les performances (qSOFA ≥ 2) avec celle du score de SHAPIRO dans la prédiction de la négativité des hémocultures.
Définition des critères étudiés
La réalisation d’hémocultures consiste au prélèvement d’au moins deux flacons (un flacon aérobie et un flacon anaérobie). Une hémoculture est considérée positive quand il est retrouvé une croissance d’un agent pathogène sur au moins un flacon (19).
Une hémoculture est considérée contaminée si elle isole dans un flacon un agent habituellement non pathogène et lorsque le patient n'est pas suspect d'infections par ces bactéries : staphylocoques à coagulase négative (hors S. lugdunensis, Lactobacillus, P. acnes, Micrococcus, des espèces de Bacillus (sauf B. anthracis ou B. cereus), et des espèces de Neisseria (sauf N. meningitidis ou N. gonorrhoeae), Streptococcus groupe viridans. Une
Les patients ont été identifiés via une exctraction des flacons d'hémoculture prélevés aux Urgences via le logiciel GLIMS. Les données cliniques ont été récupérées via logiciel d’observations médicales Urqual® et le logiciel Cyberlab® pour la biologie, par les responsables de l’étude.
Ethique
Les données ont été anonymisées et ont été́ recueillies après un avis favorable de la CNIL et du comité d’éthique du CHU d’ANGERS (n°2018-036).
Statistiques
Les variables qualitatives ont été exprimées par leurs nombres et pourcentages, les variables quantitatives par leurs médianes et interquartiles. Tous les paramètres ont été étudiés pour leurs associations avec une hémoculture positive. Les variables qualitatives ont été comparées par un test de Chi2 ou par un test de Fisher selon l'effectif. Les variables quantitatives ont été comparées par un t-test de Student ou un test de Mann-Whitney selon les effectifs. Les données étaient regroupées au sein d'un tableau de contingence afin de calculer les performances du score de SHAPIRO, du score de SHAPIRO modifié et du qSOFA. Une valeur de p < 0.05 était considérée comme statistiquement significative. Les statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel RStudio software (version 1.2.1335) et d'une feuille Excel.
Calcul d'effectif
Au CHU d’Angers, environ 4200 hémocultures par an sont prélevées au sein du SAU. Environ 11% des hémocultures prélevées sont positives. Nous attendons que le score de SHAPIRO nous permette de réduire le nombre d’hémocultures réalisées au sein du SAU, d’environ 25%
en conformité avec les résultats de l’étude de SHAPIRO. Le nombre de sujets nécessaires a été calculé à 852 patients.
Nous avons défini comme objectif de critère de sécurité, une borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95% du taux de faux négatifs (FN) inférieure à 2.6%.
RÉSULTATS
Nous avons inclus 814 patients prélevés d'hémoculture au SAU d'Angers sur la période étudiée.
La population étudiée était principalement masculine (52%). L’âge médian était de 71 ans (52- 83 ans). Douze pour cent des patients avaient une bactériémie (au moins un flacon d’hémoculture positive avec un agent pathogène) (n=100 patients). Parmi les patients ayant une bactériémie, les principales portes d’entrée infectieuses étaient urinaire (32%), pulmonaire (16%) et digestive (16%). Les hémocultures étaient contaminées chez 12 patients (1,5%). Le tableau 2 résume l’ensemble des caractéristiques de la population étudiée. Le délai moyen de positivité des hémocultures était de 20 heures (± 22 heures). Les bactéries les plus fréquentes étaient : Escherichia coli (49 % des patients bactériémiques), Streptocoque (15%), Staphylococcus aureus (7%).
Le score de SHAPIRO a pu être calculé chez 785 patients (tableau 3). Vingt-neuf patients ont été exclus dans cette analyse par manque de données.
Afin de prédire ou exclure une bactériémie, le score de SHAPIRO a une sensibilité de 90,8%
(IC 95% : 83,5-95,1), une spécificité de 38,9% (IC 95% : 35,3-42,6), une VPP de 17,5% (IC 95% : 14-21), une VPN 96,7% (IC 95% : 93,9-98,3).
L’application rétrospective du score de SHAPIRO aurait permis de ne pas prélever d’hémocultures chez 35% (IC 95% : 32-38,5) des patients de l’étude (n = 276) et d’éviter le prélèvement de 550 flacons d’hémocultures (33%). Le taux de faux négatifs est de 3,3% (IC 95% : 1,7-6,1).
Tableau 2. Caractéristiques des patients
Total Nombre ou
Moyenne (%, ±SD)
n = 814
Bactériémie Nombre ou
Moyenne (%, ±SD)
n = 100
Hémoculture négative Nombre ou Moyenne (%, ±SD)
n = 714
p
Age (ans) 71 (52-83) 76 (66-84) 70 (51-83) <0,05
Sexe masculin 427 (52,5%) 47 (47%) 380 (53%) 0,29
Comorbidités
Antécédents cardiovasculaires 259 (32%) 38 (38%) 221 (31%) 0,19 Insuffisance respiratoire chronique 155 (19%) 14 (14%) 141 (20%) 0,22 Insuffisance rénale chronique 98 (12%) 11 (11%) 87 (12%) 0,86 Insuffisance hépatique chronique 67 (8%) 15 (15%) 52 (7%) <0,05
Cancer1 145 (18%) 27 (27%) 118 (16,5%) <0,05
Immunodépression2 119 (14%) 22 (22%) 97 (13,5%) <0,05
Diabète 174 (21%) 32 (32%) 142 (20%) <0,05
Antibiothérapie préalable 123 (15%) 8 (8%) 115 (16%) 0,05 Durée d’antibiothérapie préalable
(h) 72h
(24h-120h) 48h
(24h-168h) 72h
(48h-120h) 0,41 Devenir
Hospitalisation 616 (76%) 91 (91%) 525 (73,5%) <0,05
Service de médecine 519 (84%) 74 (81%) 445 (85%) /
Réanimation / Soins intensifs 43 (7%) 11 (12%) 32 (6%) /
Retour à domicile 185 (23%) 7 (7%) 178 (25%) <0,05
Devenir inconnu 13 (1,6%) 2 (2%) 11 (1,5%) 0,43
Mortalité intra hospitalière 38 (4,6%) 9 (9%) 29 (4%) 0,05 Porte d’entrée infectieuse
retenue au SAU
Pulmonaire 200 (24,5%) 16 (16%) 184 (25,8%) 0,13
Digestif 75 (9%) 16 (16%) 59 (8%) <0,05
Urinaire 120 (15%) 32 (32%) 88 (12%) <0,05
Neurologique 8 (1%) 2 (2%) 6 (1%) /
Hématologique 8 (1%) 1 (1%) 7 (1%) /
Gynécologique 2 (0%) 0 (0%) 2 (0,3%) /
Infection de cathéters 4 (0,5%) 3 (3%) 1 (0,1) /
Suspicion d’EI 5 (0,6%) 2 (3%) 3 (0,4) /
Cutanée 58 (7%) 4 (4%) 54 (7,5) /
Rhumatologique 15 (2%) 4 (4%) 11 (1,5) /
ORL 20 (2,5%) 0 (0%) 20 (3%) /
Porte d’entrée infectieuse non
retrouvée 39 (5%) 15 (15%) 24 (3%) /
Autres3 260 (32%) 5 (5%) 255 (36%) /
Antibiothérapie initiée aux
urgences 471 (58%) 81 (81%) 390 (55%) <0,05
C3G 172 (36,5%) 48 (59%) 124 (32%) <0,05
Amoxicilline-Acide Clavulanique 156 (33%) 15 (18,5%) 141 (36%) <0,05
Fluoroquinolone 44 (9%) 7 (9%) 37 (9%) 0,9
1Cancer actif ou en rémission depuis moins d’un an.
2 Immunodépression par prise de corticoïdes ou d’un traitement immunosuppresseur
3 Étiologies non infectieuses retenues par les cliniciens ou causes virales.
Tableau 3. Caractéristiques du score de SHAPIRO
Bactériémie Nombre ou Moyenne (%, ±SD)
N = 98
Hémoculture négative Nombre ou Moyenne (%,
±SD) N = 687
p
Score de SHAPIRO positif1 89 (91%) 420 (61%) <0,05
Score de SHAPIRO
0 0 (0%) 63 (9,2%) <0,05
1 12 (12,2%) 221 (32,2%) <0,05
2 20 (20,4%) 246 (35,8%) <0,05
3 40 (40,8%) 116 (16,8%) <0,05
4 17 (17,3%) 34 (4,9%) <0,05
≥ 5 9 (9,2%) 7 (1%) <0,05
Critères du score de SHAPIRO Critères majeurs
Endocardite infectieuse 10 (10,2%) 7 (1%) <0,05
Cathéter intra-vasculaire 13 (13,3%) 53 (7,7%) 0,1
T > 39,4°C 28 (28,6%) 95 (13,8%) <0,05
Critères mineurs
Température ≥ 38,3°C et ≤ 39,4°C 49 (50%) 299 (43,5%) 0,05
Frissons 16 (16,3%) 63 (9,2%) <0,05
Pression artérielle systolique < 90
mmHg 13 (13,3%) 20 (2,9%) <0,05
Vomissements 14 (14,3%) 87 (12,6%) 0,5
Age > 65 ans 75 (76 ,5%) 392 (57%) <0,05
Hyperleucocytose > 18G/L 24 (24,5%) 88 (12,8%) <0,05
Thrombopénie < 150G/L 36 (36,7%) 97 (14,1%) <0,05
Créatininémie > 177umol/L 10 (10,2%) 31 (4,5%) <0,05
1 Un critère majeur ou deux critères mineurs font prélever des hémocultures.
Pour soixante-treize patients (74%) du groupe « bactériémie » le prélèvement des hémocultures a eu un impact thérapeutique. Les neuf patients du groupe « bactériémie » ayant un score de SHAPIRO négatif (faux négatifs) ont été décrits dans le tableau 4. L’impact thérapeutique était réel chez cinq patients. Pour les quatre autres patients, un autre prélèvement microbiologique a permis l'adaptation de l’antibiothérapie.
Tableau 4. Caractéristiques des patients du groupe « bactériémie » avec un score de SHAPIRO négatif
Description Prise en charge Impact
thérapeutique1
1
Femme, 69 ans,
Fièvre à 2 mois d’une brûlure cutanée du bras.
Pas de signe de gravité.
ATCD : Migraineuse (Propranolol).
Diagnostic aux urgences d’une surinfection de brûlure
Aucune antibiothérapie probabiliste n’est débutée en attente des prélèvements.
Hospitalisation en médecine conventionnelle.
1 flacon d’hémoculture positif à Staphylococcus aureus Meti-S. Introduction Cefazoline IV.
Impact thérapeutique
2
Femme, 25 ans,
Fièvre et signes fonctionnels urinaires.
Pas de signe de gravité.
ATCD : Maladie de Behçet traitée par prednisolone 15mg/j, colchicine, colique néphrétique.
Diagnostic de pyélonéphrite aigue gauche.
Aux urgences : Echographie rénale : foyer néphrite rein gauche, sans dilatation cavités pyélocalicielles.
ECBU : E. coli sensible Ciflox Retour à domicile, Ciflox 7 jours.
2 flacons d’hémoculture positifs à la même souche que l’ECBU.
La patiente n’a pas été recontactée après le résultat des hémocultures. Absence d’adaptation de l’antibiothérapie.
Aucun impact thérapeutique
3
Femme, 82 ans,
Fièvre et douleurs lombaire gauche, sans signe fonctionnel urinaire.
Pas de signe de gravité, ATCD : pyélonéphrite 2015.
Diagnostic de pyélonéphrite aigue gauche.
Aux urgences :
ECBU : Escherichia coli multi sensible Traitement débuté par Céfotaxime IV.
Hospitalisation médecine conventionnelle.
1 flacon d’hémoculture positif à la même souche que l’ECBU.
Adaptation de l’antibiothérapie par amoxicilline 10 jours.
Aucun impact thérapeutique
4
Homme, 80 ans, Malaise, sans fièvre.
Tachycardie 130/min (FA) ATCD : Bio-prothèse mitrale, Diagnostic de décompensation cardiaque sur FA rapide.
Aux urgences : ralentissement FA par Beta- bloquant et augmentation Lasilix. Hospitalisé à l’UHCD, un épisode de fièvre à J1 d’hospitalisation, puis retour au domicile.
2 flacons d’hémocultures positifs à Streptococcus gallolyticus.
Le patient n’a pas été recontacté après le résultat des hémocultures.
A 3 semaines, patient hospitalisé pour fièvre et asthénie et hémocultures positives à Streptococcus, traité par antibiothérapie A 2 mois, remplacement valvulaire mitrale pour endocardite infectieuse à Streptococcus (PCR sur valve).
Impact thérapeutique
5
Femme, 91 ans,
Douleur abdominale fébrile.
Tachycardie 120/min (FA).
ATCD : Angiocholite à E. coli à répétition, prothèse biliaire métallique 2016,
Diagnostic d’angiocholite
Aux urgences : antibiothérapie probabiliste par Ciflox et Métronidazole.
Hospitalisation en médecine conventionnelle.
2 flacons d’hémoculture positifs à E. coli.
Changement pour Ceftriaxone et Métronidazole. Pas de changement de prothèse.
A 2 mois, hospitalisée pour angiocholite à une autre souche d’Escherichia coli.
Impact thérapeutique
6
Femme de 55 ans,
Douleurs abdominales et dyspnée fébriles. Tachypnée 36/min, en sueurs. Insuffisance rénale aigue.
ATCD : angor, HTA.
Diagnostic de pyélonéphrite aigue droite.
Aux urgences : TDM abdominale : foyer néphrite à droite droit.
ECBU : Escherichia coli multi sensible Traitement débuté par Ceftriaxone IV.
Hospitalisation dans un service de médecine conventionnelle.
2 flacons d’hémocultures positifs à la même souche que l’ECBU.
Adaptation antibiothérapie selon l’antibiogramme par Amoxicilline.
Aucun impact thérapeutique
7
Femme 52 ans
Hématurie caillotante fébrile.
PAs à 100mmHG à la prise en charge par le SMUR, FC 120/min, lactates 2,2mmol/l
ATCD : SEP avec auto-sondage, 3 pyélonéphrites,
Diagnostic de pyélonéphrite aigue.
Aux urgences :
Changement sonde, lavage double courant, ECBU : > 2 germes, pas d'identification Traitement par Ceftriaxone IV.
Hospitalisation dans en médecine conventionnelle puis médecine intensive et réanimation pour défaillance hémodynamique.
2 flacons d’hémocultures positifs à E. faecalis, P. aeruginosa, M. morganii, Veillonella
Changement pour Tienam.
Impact thérapeutique
8
Femme, 28 ans,
Fièvre au retour du Brurkina Faso.
Diarrhées aqueuses ayant cédé depuis 6 jours.
Pas de signe de gravité.
Pas de comorbidité.
Après les premiers résultats d’examens normaux, Diagnostic de fièvre sans point d’appel.
Retour au domicile sans antibiothérapie.
2 flacons d’hémocultures positifs à Salmonella enterica.
Rappel de la patiente à J1 de son passage au SAU pour hospitalisation dans un service de médecine conventionnelle : récidive de diarrhées fébriles.
Introduction d’une antibiothérapie par Ceftriaxone puis Fluoroquinolone.
Impact thérapeutique
9
Homme, 94 ans, Confusion fébrile.
Pas de signe de gravité
ATCD : sonde urinaire à demeure sur HBP, sepsis urinaire 2 mois avant son admission aux urgences.
Diagnostic d’infection urinaire masculine.
Aux urgences : ECBU : E. coli BLSE
Traitement par Ceftriaxone IV.
Hospitalisation en médecine conventionnelle : 2 flacons d’hémocultures positifs à la même souche que l’ECBU.
Adaptation antibiothérapie par Temocilline
Aucun impact thérapeutique
1Impact thérapeutique des hémocultures si :
- Introduction d’une antibiothérapie à la réception du résultat des hémocultures, alors qu’aucune antibiothérapie n’avait été introduite au sein du SAU.
- Ou modification de l’antibiothérapie introduite aux Urgences.
- Ou arrêt de l’antibiothérapie à la réception du résultat des hémocultures
Et absence d’un autre prélèvement bactériologique (ECBU, aspiration endotrachéale, prélèvement per opératoire, etc.) suffisant pour guider l’antibiothérapie.
Le score de SHAPIRO modifié (la fièvre entre 38,3°C et 39,4°C également été retirée de l'analyse) a été appliqué chez 805 patients. Les résultats sont présentés dans le tableau 5. La valeur prédictive négative du score est de 96,8% (IC 95% : 93,1-98,5) et le taux de faux négatifs de 3,2% (IC 95% : 1,5-6,9). L’application rétrospective de ce score aurait permis d’éviter de prélever des hémocultures chez 186 patients (23%). Dans notre étude, 375 flacons d’hémocultures (22,5%) auraient pu ne pas être prélevés.
Après analyse de l'association entre chacune des variables relevée et le résultat des hémocultures (données non présentées), nous avons réalisé un troisième score de prédiction de bactériémie incluant les variables suivantes (un point par item présent) : suspicion d’endocardite infectieuse, présence d’un cathéter à demeure, température > 39,4°C, frissons,
et insuffisance hépatique chronique. Les résultats sont présentés dans le tableau 5. Ce score a été appliqué chez 805 patients. La valeur prédictive négative du score est de 98,2% (IC 95% : 94,8-99,4) et le taux de faux négatifs de 1,8% (IC 95% : 0,6-5,2). L’application rétrospective de ce score aurait permis d’éviter de prélever des hémocultures chez 164 patients (20,3%). Dans notre étude, 331 flacons d’hémocultures (19,9%) auraient pu ne pas être prélevés.
Nous avons appliqué le qSOFA pour chaque patient ayant eu des hémocultures afin d’en comparer les performances avec celle du score de SHAPIRO dans la prédiction de la positivité des hémocultures. Le score a été appliqué chez 312 patients (502 ont été exclus à cause de données manquantes : 457 (91%) fréquences respiratoires étaient absentes). La VPN était de 86,6% (IC 95% : 81,7-90,3). Le taux de FN était de 13,4% (IC 95% : 9,6-18,3).
Tableau 5. Performances des différents scores de prédiction de bactériémie
SHAPIRO SHAPIRO
modifié
Score de prédiction
bactériémie qSOFA
n 785 805 805 312
Se
% (IC 95%) 90,8%
(83,5-95,1) 94%
(87,5-97,2) 97%
(91,5-99) 37,2%
(25,3-51) Sp
% (IC 95%) 38,9%
(35,3-42,6) 25,5%
(22,4-28,9) 22,8%
(19,9-26,1) 79,3%
(74-84) VPP
% (IC 95%) 17,5%
(14-21) 15,2%
(12,6-18,2) 15,1%
(12,6-18,1) 26%
(17,3-37,1)
% (IC 95%) VPN 96,7%
(93,9-98,3) 96,8%
(IC93,1-98,5) 98,2%
(94,8-99,4) 86,6%
(81,7-90,3) FN
% (IC 95%) 3,4 %
(1,8-6,3) 3,2%
(1,5-6,9) 1,8%
(0,6-5,2) 13,4%
(9,6-18,3) n flacons
hémocultures
évitables (%) 550 (33%). 375 (22,5%) 331 (19,9%) 506 (77%)
DISCUSSION ET CONCLUSION
Dans notre population de patient aux urgences suspects de bactériémie, les scores de SHAPIRO, de SHAPIRO modifié, le qSOFA et un nouveau score de bactériémie ont présentés les performances suivantes : des taux de faux négatifs respectifs de 3,4% 3,2%, 13,4% et 1,8% et des valeurs prédictives positives respectives de 17,5%, 15,2%, 26% et 15,1%.
Selon l'objectif du clinicien (se passer d'un prélèvement d'hémoculture inutile ou identifier les patients à haut risque de bactériémie), le choix du score à privilégier semble différer.
Le score de SHAPIRO
Un score de SHAPIRO négatif pourrait permettre de ne pas réaliser d’hémocultures avec une VPN de 97% (IC 95% : 94,1-98,3) et un taux de FN de 3.3% (IC 95% : 1,7-6,1). L’application rétrospective du score de SHAPIRO aurait permis de ne pas prélever d’hémocultures chez 35
% (IC 95% : 32-38,5) des patients de l’étude (n = 276) et d’éviter le prélèvement de 33% de flacons d’hémocultures.
Dans notre population, la prévalence de bactériémie est de 12% (IC 95% : 10,2-14,7). Cette prévalence était plus élevée lorsque qu’une infection urinaire était suspectée (26% IC 95% : 19,6-35,2). Les prévalences de bactériémie retrouvées dans les études sont d’environ 10%
(Shapiro et al. 8% (IC 95% : 6,6-9,6) (14); Hodgson et al. 15% (IC 95% : 13,1-18,8) (15);
Laukeman et al. 9,6% (IC 95% : 8-11,5) (17); Jessen et al. 6,9% (IC 95% : 5,7-8,3) (16)).
Cette différence de prévalence entre notre étude et l’étude princeps de Shapiro et al. peut s’expliquer par le fait que notre population soit plus âgée (71 ans versus 59,9 ans) et qu’elle ait des comorbidités plus importantes (antécédents cardiovasculaires 32% versus 13,8%), le nombre d’hospitalisation étant identique dans les deux études.
Le nombre de patients ayant une hémoculture contaminée est de 1,5% dans notre cohorte
Cette différence de prévalence peut être expliquée par une meilleure éducation des soignants quant aux règles d’hygiène des prélèvements d’hémocultures sur les 10 dernières années.
L’application du score de SHAPIRO permettrait une réduction du nombre de contaminations (54% des hémocultures contaminées n’auraient pas été prélevées si le score SHAPIRO avait été appliqué (6/11)).
Les performances du score de SHAPIRO dans notre cohorte sont semblables à celles de l’étude princeps et celles des validations externes. Dans l’étude de Shapiro et al. la VPN était de 99.1%
(IC 95% : 98 –100%) avec un taux de FN de 0,9% (IC 95% : 0,3-2,6). Dans l’étude de Laukeman et al., la VPN était de 98% (IC 95% : 96-99) avec un taux de FN de 1,7% (IC 95% : 0,7-4). Dans l’étude de Jessen et al. la VPN était de 62,5% (IC 95% : 56,5-68,1) avec un taux de FN de 3,8% (IC 95% 1,8-8,1). Dans l’étude de Hodgson et al. la VPN était de 92,5% (IC 95% : 80,1-97,4) avec un taux de FN de 7,5% (IC 95% : 2,6-19,9). Cette différence en terme de faux négatifs peut être expliquée par un manque de puissance dans notre étude et dans les autres cohortes de validation externe.
L’analyse des patients « faux négatifs » dans notre cohorte nous autorise à conclure que les hémocultures prélevées sur cinq patients au lieu de neuf patients « SHAPIRO négatifs » avaient un intérêt thérapeutique. Le taux de faux négatifs pourrait être diminué à 1,8% (IC 95% : 0,8-4,2). Les quatre patients dont les hémocultures n’ont pas eu d’impact thérapeutique, ont eu un diagnostic d’infections urinaires. Les recommandations insistent sur l’absence d’intérêt de réaliser des hémocultures lors de pyélonéphrite aigue simple si la présentation est typique (10). Parmi les cinq faux négatifs, une relecture des dossiers permet de discuter la classification du score de SHAPIRO. Le patient n°4 souffrant d’une endocardite sur bioprothèse mitrale aurait dû être classé comme suspect d’endocardite lors de l’épisode de fièvre à J1 de
son arrivée aux urgences. La patiente n°5 ayant une angiocholite sur prothèse biliaire semble être une situation particulière de matériel externe et doit bénéficier de prélèvement d’hémocultures même si le score de SHAPIRO était négatif. La patiente n°8 aurait pu avoir une coproculture positive à Salmonella. Il s’agit dans ces trois situations d’analyse rétrospective ayant de nombreux biais.
L’application rétrospective du score de SHAPIRO dans la population étudiée permettrait la réduction du prélèvement d’hémocultures chez 35 % (IC 95% : 32-38,5) des patients de l’étude (n = 276) et d’éviter le prélèvement de 33% de flacons d’hémocultures.
Cette réduction est plus élevée que celle obtenue par Shapiro et al. (27%) (14) et que celle obtenue par Laukeman et al. (29.6%) (17). Notre taux de faux négatifs est cependant plus élevé.
Le score de SHAPIRO modifié
Il nous paraissait essentiel de développer un score uniquement clinique : le score de SHAPIRO modifié. Ce score consiste à ne prendre en compte que les critères cliniques du score de SHAPIRO et de leur attribuer chacun un point en s’affranchissant des critères majeurs ou mineurs. Les performances du score sont semblables : VPN 96,8% (IC 95% : 93,1-98,5) ; FN 3,2% (IC 95% : 1,5-6,9). Il nous semble beaucoup plus facile d’appliquer ce score en pratique clinique sans perte de sécurité. Nous avons fait le choix de retirer la variable « température entre 38,3°C et 39,4°C » car peu spécifique. En attribuant un point à cette variable et un point à la variable > 39,4°C, 90% des patients de notre cohorte auraient été SHAPIRO modifié positif.
Le score de prédiction de bactériémie
L’application du troisième score prenant en compte les critères suivants : suspicion d’endocardite infectieuse, présence d’un cathéter à demeure, température > 39,4°C, frissons, antécédent de cancer actif ou en rémission depuis moins de un an, immunodépression, diabète et insuffisance hépatique chronique (chaque variable rapportant un point), présente une meilleure performance diagnostique avec une VPN de 98,2% (IC 95% : 94,8-99,4) et un taux de FN de 1,8% (IC 95% : 0,6-5,2). Les trois patients considérés comme faux négatifs sont les patients n°6 (pyélonéphrite aigue à Escherichia coli multi sensible - aucun impact thérapeutique du résultat des hémocultures), n°8 (diarrhées bactériennes à Salmonella enterica -impact thérapeutique) et un patient de 57 ans présentant une sigmoïdite diverticulaire abcédée non perforée (Hinchey IB), sans signe de gravité clinique, traité par Augmentin et Gentamicine. Une hémoculture positive à Parvominas micra non prise en compte (pas d’impact thérapeutique). Ainsi le taux de FN pourrait être diminué à 1 FN /164 soit 0,6%
(IC 95% : 0,1-3,4).
Ce score testé pour la première fois dans cette étude prend en compte le patient de manière plus globale en intégrant des comorbidités. Notre score s’intègre dans la réflexion de SHAPIRO qui indique que son score ne doit pas être appliqué aux situations particulières (immunodépression, cancer, patient porteur de bactérie multi résistance)(14). Les scores de manière générale doivent être associés au jugement clinique du praticien (20). Notre troisième score est composé de dix variables pouvant limiter son utilisation en pratique clinique. Un logiciel d’aide à la décision de prélèvement d’hémocultures serait utile si notre score devait s’appliquer.
Concernant le score de qSOFA, nous constatons un manque de données importantes permettant son calcul. Le qSOFA n’a pas pu être calculé chez 62,5% des patients. Le calcul du
qSOFA est indiqué pour identifier les patients à risque de sepsis nécessitant une prise en charge plus intensive. Notre étude ne montre pas d’intérêt du qSOFA pour prédire le résultat des hémocultures.
Notre étude présente des limites. Elle a été menée dans un seul centre hospitalier (CHU d’Angers). Le recueil des données a été menée de façon rétrospective avec des données manquantes limitant l’application des différents scores étudiés (fréquence respiratoire, fièvre, suspicion d’endocardite, frissons, etc.). L’appréciation subjective du critère « endocardite suspectée » par le responsable de l’étude a pu être source d’un mauvais classement. Nous avons considéré qu’une endocardite était suspectée quand le clinicien avait spécifiquement noté sa suspicion ou la présence d’un nouveau souffle cardiaque. Les paramètres recueillis étaient ceux à l’admission. Nous avons probablement manqué des épisodes d’hypotension qui auraient modifié le calcul des scores. Nous avons fait le choix de regrouper dans un même item « la température décrite à domicile » et « la température à l’admission aux urgences » afin de ne pas considérer comme apyrétique un patient ayant été fébrile à domicile. La bactériémie est souvent diminuée en l’absence de fièvre ou frissons au moment du prélèvement et diminue la chance de prélever un micro-organisme. Nous n’avons pas pu analyser la variable « neutrophile segmenté » car non disponible au CHU d’Angers. Dans notre étude, la validation externe du score SHAPIRO n’est pas le score décrit dans l’étude princeps.
Il est possible que certains patients admis pour une suspicion d’infection n’aient pas bénéficié de prélèvements d’hémocultures lors de leur passage aux urgences et donc n’ont pas été inclus dans notre étude, la décision de prélever des hémocultures revenant au jugement du clinicien.
Quatre patients ayant eu une hémoculture positive (dans l’ensemble de la cohorte) n’ont pas été recontactés, dont deux patients qui auraient pu avoir une modification de l’antibiothérapie,
mettre en place une stratégie codifiée pour permettre aux patients d’être recontactés quand la prise en charge thérapeutique doit être modifiée.
La notion d’impact thérapeutique des hémocultures peut être source de confusion. Un comité d’adjudication semble être nécessaire afin de statuer sur le réel impact thérapeutique des hémocultures prélevées.
Nous n’avons pas décrit l’impact thérapeutique des patients ayant eu une hémoculture stérile, par manque de temps, cela aurait pu être intéressant afin de préciser nos résultats.
Pour confirmer les résultats de notre étude il serait intéressant d’appliquer le score de SHAPIRO, celui de SHAPIRO modifié et notre troisième score de prédiction de bactériémie de façon multicentrique et prospective.
Conclusion
Chez le patient suspect de bactériémie au SAU, l'utilisation d'un score purement clinique adapté du score de SHAPIRO permettrait d'éviter de prélever 20% des patients avec un taux de faux négatifs inférieur à 2%. Aucun des scores existants ou testés dans notre étude n'a de valeur prédictive positive suffisante à ce jour pour prédire l'existence d'une bactériémie.
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 Score de SHAPIRO ... 4
Tableau 2 Caractéristiques des patients ... 8
Tableau 3 Caractéristiques du score de SHAPIRO ... 12
Tableau 4 Caractéristiques des patients du groupe « bactériémie » avec un score de SHAPIRO négatif………14
Tableau 5 Performances des différents scores de prédiction de bactériémie……….….17
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS ...VII
RESUME ... 1
INTRODUCTION... 3
MÉTHODES ... 6
RÉSULTATS ... 11
DISCUSSION ET CONCLUSION ... 18
BIBLIOGRAPHIE ... 24
LISTE DES TABLEAUX ... 26
TABLE DES MATIERES ... 27
