Est-il nécessaire de faire systématiquement un ECBU avant l’ablation d’une sonde

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ARTICLE ORIGINAL

Est-il nécessaire de faire systématiquement un ECBU avant l’ablation d’une sonde

double J ?

Is it necessary to perform urine culture systematically prior to double J ureteral stent removal?

C. Ze Ondo

, P. Pescheloche

, T. Bessede

, B. Parier

, C. Lebacle

, J. Irani

aServiced’urologieduCHUAristide-LeDantec,Dakar,Sénégal

bServiced’urologieduCHUBicetre,LeKremlin-Bicêtre,France

Rec¸ule12f´evrier2019 ;acceptéle2juillet2019 DisponiblesurInternetle3août2019

MOTSCLÉS Antibioprophylaxie; Cystoscopie; Ablationsonde doublejj; Bactériurie; Infectionurinaire

Résumé

But.—Évaluerl’intérêtdel’ECBUsystématiqueavantablationd’unesondeJJ.

Matérieletméthodes.—Analyseprospectivedanslecadred’uneévaluationdespratiquespro- fessionnellesd’unecohortedepatientssanssignecliniqued’infectionurinaire,sansfacteurs derisque(prédéfinis),programméspourablationdesondeJJenconsultationexterne.Legeste étaitimmédiatementprécédéd’unECBU.Lespatients informés,devaientadresserunauto- questionnairecomplété 15joursplustard permettantde colliger lesévènementsd’intérêt, analysésenfonctiondesrésultatsdel’ECBU.Lecritèredejugementprincipalétaitlasurvenue d’uneinfectionurinairefébrile.

Résultats.—L’ECBUpré-opératoireimmédiatdes56participantsrévélaitunecolonisationchez 9patients(16,1%)etunecontaminationchez6patients(10,7%).Uneassociationnetteétait notéeentreunebactériuriesignificativeavantablationdelasondeetlamiseenplacedelaJJ suiteàunechirurgieaveceffractiondelavoieurinaire(p<0,02)ainsiqu’undiabète(p<0,009).

DeuxpatientsavaientdelafièvredontunhommeayantunECBUstérileetunefemmeavecune infectionàStaphylocoqueAureus.Aucunehospitalisationn’étaitnécessaire.Douzepatients rapportaientdessignesfonctionnels,ladouleurlombaireétantlaplusfréquente.Iln’yavait pasd’associationsignificativeentrelessignesfonctionnelsetlescaractéristiquescliniquesdes patients.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:zecyrille@yahoo.fr(C.ZeOndo).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.07.002

1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Conclusion.—Cetteévaluationn’étaitpasenfaveurdelamodificationdenotreprotocolede soinsc’est-à-dire l’absence d’antibioprophylaxieet d’ECBUsystématique avantablationde sondeJJdansunepopulationsélectionnée.

Niveaudepreuve.— 4.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Antibiotic prophylaxis;

Cystoscopy;

Ablationofureteral stentdoublej;

Bacteriuria;

Urinarytract infection

Summary

Objective.—Toassessthevalueofsystematicurineculturebeforeuretericdoublejremoval.

Material andmethods.—Thisprospective auditwas performedtoassessthevalidity ofour currentclinicalpractice.Acohortofinformedpatientswithoutclinicalsignsofurinarytract infectionand withoutpredefined risk factorswereprogrammed for ureteral doublejstent removalinanoutpatientsetting.Urinewassampledforcultureimmediatelybeforetheproce- dure.Patientshadtocompleteaself-questionnaire15daysfollowingstentremoval,inquiring abouttoleranceandcomplicationswhichweretobeanalyzedaccordingtothecultureresults.

Theprimaryendpointwastheoccurrenceoffebrileurinarytractinfection.

Results.—Amongthe56participants,immediatepreoperativeurineculturerevealedcoloni- zationin9patients(16.1%)andcontaminationin6patients(10.7%).Asignificantassociation wasfound betweenbacteriuriaanddoublejplacement followingsurgerywithurinarytract injury(P<0.02)anddiabetes(P<0.009).Twopatientshadfeverincludingamanwithsterile urine andawoman withStaphylococcusAureus infection.Nohospitalizationwas necessary.

Twelvepatientsreportedfunctionalsignswithlumbarpainbeingthemostcommon.Therewas nosignificantassociationbetweenfunctionalsignsandpatients’clinicalcharacteristics.

Conclusion.—Thisevaluationwasnotinfavorofmodifyingourprotocolofcarei.e.thelackof performingneitherantibioticprophylaxisnorsystematicurineculturebeforeJJureteralstent removalinaselectedpopulation.

Levelofevidence.—4.

©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lamiseenplaced’uneendoprothèseJJconstitueungeste courantdans lapratique del’urologue aussibiendans les situationsd’urgencequedans lecadreduprogrammechi- rurgicalréglé.L’ablationultérieuredelasondesepratique enconsultationexterne.Ils’agitd’unacteendo-urologique interventionnel le plus souvent sans effraction tissulaire.

Cetacten’est pasencadrépardes recommandationspré- cisesdessociétéssavantesconcernantl’antibioprophylaxie, contrairement aux actes endo-urologiques intervention- nels mettant en contact les urines avec une effraction tissulaire ou la mise en place/changement de sonde JJ [1—3].

Devantcemanquedeconcertationclaire,lespratiques concernant la nécessité de vérifier la stérilité des urines chez des patients n’ayant pas de signe en faveur d’une infectionurinaireavantablationdessondesJJvarientselon les centres. Certains appliquent le même protocole que pour unacte d’endo-urologieinterventionnelaveceffrac- tiontissulairecommela résectionendoscopique,d’autres administrent une antibioprophylaxie à titre systématique au moment dugeste, et enfin d’autres nefont ni l’unni l’autre, ce qui est le cas de notre centre. L’objectif de cetteévaluationprospectivedanslecadred’uneévaluation

despratiquescliniquesétaitdedéterminerlebien-fondéde cetteattitude.

Matériel et méthodes

Cetteévaluationdespratiquesprofessionnellesaétéfaite defac¸on prospectivesurunecohortedepatientséligibles consécutifsprogramméspour uneablation desondeJJen externeentrenovembre2016etaoût2018.Touslespatients étaient informés de cette évaluation et devaient donner leuraccordpourl’inclusiondansl’analyseetpourexploiter l’auto-questionnaire.Lespatientsayantdelafièvreet/ou rapportantà l’interrogatoire des signes fonctionnels pou- vantêtreenrapportavecuneinfectionurinaire(survenue récentedebrûluresmictionnelles,pollakiurie,douleurspel- viennesou lombaires)étaientexclus de cetteévaluation.

Ontégalementétéexcluslesmineurs,lespatientsquirefu- saientdeparticiper,ceuxquiavaientuneantibiothérapieen coursquellequesoitlacause,lespatientstransplantés,les porteursdevalvescardiaquesmécaniquesetlespatientes enceintes.Les3derniersgroupesdepatientsn’ontpasété retenusàcausedesdifficultésd’obtenirl’accordducomité d’éthiquepourleurintégrationdansuneétudecommecelle- ci.

L’ablation de la sonde JJ était faite au cours d’une cystoscopiesoupleaprèsinstillationurétraledegeldexylo- caïne.Un prélèvementd’urinepour unECBUétaitréalisé Immédiatementavant legeste.Aucunantibiotiquen’était administréavantoudirectementaprèsl’ablationdelasonde JJ.Lespatientsdevaientrenvoyerunauto-questionnairepar voie postaleau quinzième jour post-ablation dela sonde JJ.Cequestionnairecouvraitd’unepartl’apparitionéven- tuelledefièvre,designesfonctionnels(pollakiurie,brûlures mictionnelles,douleurslombaires,douleurshypogastriques) et des évènements potentiellement en rapport avec une infection urinaire (une consultation médicale, un traite- mentantibiotique et/ouune hospitalisation).Parailleurs, lespatientspouvaientêtreappelésourevuspouruneconsul- tationaprèsréceptiondeleurauto-questionnaireencasde nécessité.

LesrésultatsdesECBUontétéclassésen3groupes:1- stériles,2-bactériuriessignificatives(existenced’unebac- térieuniqueàuneconcentrationsupérieureà10⁴ufc/ml) et 3- contaminés (existence de plusieurs bactéries ou d’une seule bactérie à une concentration inférieure à 10⁴ufc/ml).L’incidenced’infectionsurinairesfébrilesdéfi- niesparl’associationd’une fièvremesuréeàplusde38^◦C etd’une bactériuriesignificative [4]constituaitle critère de jugement principal. La survenue d’un ou de plusieurs évènementsdécritsdansl’auto-questionnaireconstituaient les critères de jugement secondaires. Une association a étérecherchéeentrecesévènementsetlaprésenced’une bactériurie ainsi que la répartition en fonction de fac- teursde risque potentiels : âge, sexe, diabète, motifde mise en place de la sonde JJ et existence d’une ano- malie au niveau des voies urinaires (sténose urétérale, urétérocèle/méga-uretère,bifidité/duplicité,refluxvésico- urétéral,dérivationsurinairesetvessiesneurologiques).

L’analysestatistiqueaétéfaiteàl’aidedulogicielStat View5.0(SAS).Lesvariablesqualitativesontétécomparées grâceautestdeFisher.Lesvariablesquantitativesétaient expriméesenmédiane(IQ)etcomparéesàl’aidedutestde Mann—Whitney.

Résultats

Quatre-vingt-cinqpatientsavaientacceptédeparticiperà l’étudeet56(65,9%)d’entreeuxontretournéleurques- tionnaire.L’âgemédian des patientsétaitde 56ans(IQ: 22,5).Lescaractéristiquesavant l’ablationdelasondeJJ sontreportéesdansleTableau1.Ànoterquel’urétéroscopie pour le traitement d’un calcul était le motif le plus fré- quentdemiseenplacedelasondeJJ.Ledélaimédiande retraitdelasondeJJaétéde35joursavecdesextrêmes allantde 15 à 800jours, ce dernierchiffre serapportant àunpatientperdudevue.Lesrésultatsdel’ECBUprélevé immédiatementavantleretraitdelasondeJJontrévélédes urinescoloniséeschez9patients(16,1%),contaminéeschez 6patients(10,7%)etstérileschez41patients(73,2%).

Lesrésultatsdesauto-questionnairessontreportésdans leTableau2.Ladouleurlombaireaétélesignefonctionnel leplusfréquemmentrapporté.Douzepatientsontrapporté des signes fonctionnels, uniques dans 10 cas et doubles dans2cas. Dix-septpatients (30,3%)ontrapporté 2évè- nements etun patient(1,7 %)a signalé 1 évènement.La

consultationchezunmédecinaprèsablationdelasondea étél’évènementleplusfréquent.Aucunehospitalisationn’a éténécessaire.Deuxpatientsonteudelafièvreaprèsabla- tiondelasondeJJetontététraitésàdomicile. Lesdeux patients(unefemmeetunhommeâgésrespectivementde 34et25ans)avaientététraitésd’uncalculparurétérosco- pie.LapremièreavaitunECBUpré-ablationdeJJpositifà Staphylocoqueaureusetle2^eunECBUstérile.

Iln’yavaitpasd’associationsignificativeentrelessignes fonctionnels quiontété rapportésparles patientset des facteurs pronostiques potentielsévalués (Tableau 3).Une association significativeaétéretrouvée entrela présence d’une bactériuriesignificative sur l’ECBU fait immédiate- mentavantablationdeJJet2facteurs:1-lamiseenplace dela sondeJJsuite àunechirurgieaveceffractiontissu- laire et2-undiabète(Tableau 4).Ilfautnoter queparmi les patients ayant une bactériuriesignificative, 1 seule a eudelafièvreenpost-ablation.Cettepatienten’étaitpas diabétique et avait eu une JJ suite à une urétéroscopie pour calculs. Elle arec¸uune antibiothérapieet sonECBU decontrôleétaitstérile.

Discussion

L’utilisationlarge et/ou malcontrôléedes antibiotiquesa favorisél’émergencedesbactériesmultirésistantes(BMR) [5]. Celles-ci sont devenues un véritable enjeu de santé publique.Laluttecontre lesBMRcomporteplusieursaxes notamment l’administration d’antibiotiques adaptés à la bactérieisoléeetlarationalisationdelaprescription.

Lacystoscopieutilisant unfibroscope,faiteenexterne pourablationd’unesondeJJ,nefaitpasl’objetderecom- mandations claires et consensuelles quant à la nécessité d’uneantibioprophylaxieet/oularéalisationsystématique d’un ECBUau préalable.Dans ces conditions,nous avions faitlechoixpournotrecentredenefairenil’unnil’autre.

Ceci dans le but de simplifier la procédure, diminuer les reportsd’ablationdeJJenraisond’unECBUnonfait,non parvenuàtempsoucontaminé,diminuerlapriseinutileet même délétèred’antibiotiques etdiminuer lecoûtglobal delapriseencharge. Nousavionstoujoursexcludecette simplification dessous-groupes depatients à risqueparti- culier : patients immunodéprimés (sonde JJ après greffe rénale essentiellement),femmesenceintesetporteursde valvecardiaquemécanique,ainsiqueceuxquiavaientune symptomatologierécentepouvantévoqueraupraticienune infectionurinaire.Cettepratiqueméritaitd’êtreévaluéeet c’estlerésultatdecetteévaluationquenousrapportonsici.

Lepointessentielquiauraitpuremettreencausecette attitudeétait lafréquencedes infectionsurinairessuivies de fièvre après ablation de la sonde en particulier si les signescliniquesétaientsévères.Orparmiles56participants àcetteévaluation,9patientsavaientunebactériuriesigni- ficative: uneseule patiente parmicettecohorte a eude lafièvre.Elleaététraitéeàdomicile.Aucunehospitalisa- tionn’a étérapportée.Labactériuriesignificative n’était pasassociéeàunefréquenceaccruedesignesfonctionnels.

Elle était retrouvée plus souvent chez les diabétiques et les patients quiavaient euune sonde JJsuite à une chi- rurgieaveceffractiondelavoieexcrétricecommelacure dusyndromedejonctionpyélo-urétéral.

Tableau1 CaractéristiquesqualitativesavantretraitdelasondeJJ.

Qualitativecharacteristicsbeforeremovaloftheureteralstentdoublej.

n %

Populationdel’étude 56 100

Sexe

Femme 25 44,6

Homme 31 55,4

Diabète

Oui 7 12,5

Non 49 87,5

Anomalievoieexcrétrice

Sténoseurétérale 3 5,4

SyndromedelaJPU 2 3,6

MotifsmiseenplaceJJ

Calcul 15 26,8

Compressionextrinsèque^a 5 8,9

Post-opératoire^b 11 19,6

Post-urétéroscopie(calcul) 25 44,7

a Compressionparnéoplasiedevoisinageoufibroseretropéritonéale.

b Toutgesteaveceffractiontissulaireauniveaudelavoieexcrétrice.

Tableau2 SignesfonctionnelsetévènementsaprèsretraitdelasondeJJ.

Functionalsignsandeventsafterremovaloftheureteralstentdoublej.

n %

Populationdel’étude 56 100

Signesfonctionnels

Brûluresmictionnelles 3 5,4

Pollakiurie 3 5,4

Douleurshypogastriques 3 5,4

Douleurslombaires 4 7,1

Fièvre 2 3,5

Consultationmédicale 9 16

Traitementantibiotiqueprescrit(médecintraitant) 8 14,3

Hospitalisation 0 0

Quelques études évaluant l’intérêt de l’antibioprophylaxie lors d’une fibroscopie vésicale ont aboutiàdesconclusionsdiscordantes.Danslaméta-analyse de Garcia—Pedromo et coll [6] l’antibioprophylaxie dimi- nuait modérément le risque d’infection urinaire mais en considérant uniquement les 2 études de bonne qualité (faible risque de biais), les 2 bras (avec et sans anti- bioprophylaxie) étaient équivalents [6]. Carey et coll [7] retrouvent une différence statistique en faveur de l’antibioprophylaxie. Cependant, dans leur conclusion, ils ne recommandent pas l’antibioprophylaxie en raison du nombreélevé depatients à traiter (NTT)pour obtenir ce résultat [7].Cette même réserve a étéémise concernant l’étude de Johnson et coll [8]. Les auteurs, dans une large étude randomisée avaient montré qu’un comprimé de ciprofloxacine diminuait significativement le taux de bactériuries comparé au bras placebo. Cependantcomme relevé de fac¸on pertinente dans un courrier aux auteurs parHori etKennedy[9],le NTT pouréviterune infection urinaire fébrile nécessitant un traitement était d’environ

680. Ce chiffre est à mettre en balance avec les effets secondaires des quinolones, le coût et la pression de sélectionbactérienne.

Deux études se sont attachées à évaluer le taux d’infectionurinairefébrileaudécoursdeprocéduresdecys- toscopiesdiagnostiquessansrecherched’infectionurinaire etd’antibioprophylaxie:unECBUétaitfaitjuste avantla cystoscopie.Dansla1^èreétude,surles3108patientsinclus, 22%(n=673)étaientporteursd’unecolonisation.Dansles 30jourssuivantlaprocédure,1,9%ontdéveloppéuneinfec- tionurinairefébrile :3,7 % chezlespatients colonisés et 1,4%chezlespatientsnoncolonisés(p=0,01).Malgrécette différencesignificative,l’auteuraconcludanscetteétude àl’absenced’intérêt derechercheruneinfectionurinaire avantlacystoscopieenraisondelafaibledifférenceabso- lue,etlefaitquetoutescesinfectionsontétérésoluesaprès 24heuresd’antibiothérapieorale,aucunen’ayantnécessité unehospitalisation[10].Dansla 2^e étude,Peschelocheet coll[11]ontaboutiauxmêmesconclusionsdansuneétude prospective portant sur 377 patients : 4 patients avaient

Tableau3 Proportiondesignesfonctionnels(SF)rapportésdansles15joursaprèsablationdelasondeJJenfonction defacteursderisquepotentiels.

Proportionoffunctionalsigns(SF)reportedwithin15daysafterablationofureteralstentdoubleJJbasedonpotential riskfactors.

SF PasdeSF p

Age>65ans 5 8 0,9

Sexe 0,9

Femme 5 20

Homme 7 24

Diabète 0,9

Oui 1 6

Non 11 38

MotifsdemiseenplacesondeJJ 0,3

Calcul 2 13

Compressionextrinsèque 2 3

Postopératoire 1 10

Urétéroscopiecalcul 7 18

ECBUavantablationdeJJ 0,6

Contaminé 1 5

Colonisé 3 6

Négatif 8 33

Anomaliesvoiesexcrétrices 0 5 0,5

Tableau4 Proportion d’infectionsurinairessurECBUpré-ablation delasondeJJenfonctiondefacteurs derisque potentiels.

ProportionofurinarytractinfectionsonECBUpre-ablationofureteralstentdoubleJaccordingtopotentialriskfactors.

Facteursanalysés/ECBUcolonisé Colonisé Noncolonisé p

Age>65ans 3 10 0,7

Sexe 0,2

Femme 6 19

Homme 3 28

Diabète 0,009

Oui 4 3

Non 5 44

Anomaliesvoiesexcrétrices 0,4

Oui 2 7

Non 3 44

MotifsdemiseenplacesondeJJ 0,02

Calcul 2 13

Compressionextrinsèque 0 5

Post-opératoire 5 6

Urétéroscopie 2 23

présentéuneinfectionurinairefébrile.IlsavaientunECBU pré-opératoirenégatifetn’appartenaientdoncpasausous- groupesde26patientsavecunECBUpositifniàceluides 30avecunECBUcontaminé.

Cependant, à notre connaissance aucune étude n’a évalué spécifiquement l’utilité d’un ECBU systématique avant l’ablation d’une sondeJJ. Certes,la 1^ère étapeest celle d’une fibroscopie vésicale maisl’étape d’extraction de la JJ mérite l’évaluation supplémentaire. Cette éva- luation n’aurait pas lieu d’être si des études suffisantes avaient abouti à des recommandations, ce qui n’est pas lecas àcejour.Lesrecommandationsdel’EAU déclarent que les patients porteurs d’une sonde JJ deviennent

inéluctablement porteurs d’une bactériurie asymp- tomatique pour laquelle un traitement antibiotique n’apporte aucunbénéfice.Maiségalementque lamiseen place/changement d’une sondeJJdoit faire l’objetde la recherche d’un microorganisme et son traitement poten- tiel.Iln’yapasderecommandationspécifiqueconcernant l’ablationsimple[1].

Ilestimportantdenoterquenotreétuden’estpasgéné- ralisable à tous lespatients. Nous n’avons pas évaluéles populationssuivantes:patientsimmunodéprimés(sondeJJ aprèsgrefferénaleessentiellement),femmesenceinteset porteursdevalvecardiaquemécanique,ainsiqueceuxqui présentaientunesymptomatologierécentepouvantévoquer

au praticien une infection urinaire. Cette symptomatolo- gie a été décrite dans les recommandations AFU-Société Franc¸aised’HygièneHospitalière(SFHH)-SociétédePatho- logieInfectieusedeLangueFranc¸aise(SPILF) [3].Deplus, leslimitesdel’auto-questionnairedevraientêtresoulevées, touslespatientsn’ayantpasétérevusenconsultation.

Parailleursnousnoussommesattachésàrechercherdes facteurspronostiquesdebactériurieparmilesvariablesque nousdétenions:nousavonsobservéuneassociationentre bactériurie etdiabète, ainsiqu’entre bactériurieet mise enplacedelasondeJJaprèschirurgieaveceffractiondela voieexcrétriceenparticulierunecuredusyndromedejonc- tionpyélo-urétérale.Lesautresvariablesévaluéesn’étaient pasassociéesàunebactériuriesignificative:SF,âge,délai avant retrait de JJ, sexe et anomalies de la voie excré- trice.Ilfautcependantsignalerqued’autresauteursavaient retrouvéquel’âge,uneanomalieauniveaudelavoieexcré- trice, une antibiothérapie ou une hospitalisation récente étaientdesfacteursderisquedebactériurie[10—12].

Conclusion

Notre évaluation prospectiven’a pas apporté d’argument enfaveurdel’utilitéd’uneantibioprophylaxie et/ou d’un ECBUsystématiqueavantablationdeJJdansunepopulation sélectionnée (exclusion en particulier des patients trans- plantésetdesfemmesenceintes).Cette attitudepourrait présenterdenombreuxavantages:simplificationdelapro- cédure, diminutiondes reportsd’ablation deJJenraison d’un ECBU non fait, non parvenu ou contaminé, diminu- tiondela prise inutileetmême délétèred’antibiotiques, diminutionducoûtglobaldelapriseencharge.Cependant, avantdepouvoirrecommandercettestratégie,unevalida- tionindépendante comportantun effectif depatientplus importantseranécessaire.

Questionnaire. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.

sciencedirect.comethttps://doi.org/10.1016/j.purol.2019.

07.002.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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