Maladies du sein. Conflit d intérêt

Maladies du sein

Gabrielle Roy, Md, FRCSC

Conflit d’intérêt

• ^Aucun

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Objectifs

• Distinguer les maladies du sein les plus communes chez la femme et chez l’homme;

• Utiliser adéquatement les examens disponibles;

• Initier les traitements en première ligne;

• Référer lorsque pertinent.

Plan

• ^Mastalgie

• Écoulement mammaire

• Masse mammaire

• Changement mamelon

• Gynécomastie

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Mastalgie

• Raison de consultation #1 à la clinique à la clinique du sein

• Environs 70% des femmes vont avoir de la mastalgie dans le courant de leur vie

• Réel impact sur la qualité de vie, sommeil, sexualité

Évaluation

• Questionnaire complet

• Cyclique vs non cyclique

• Extramammaire

• Sx associés

• Changements cutanés, écoulement mammaire, masse

• Fièvre

• Examen physique

• Sein, aisselle, MSK

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Quand demander une imagerie?

• D’abord s’assurer que dépistage standard est fait

• Au Nouveau-Brunswick de 50-74 ans

• Mammographie q 2 ans

• Imagerie si douleur localisée ou autre trouvailles (masse, écoulement)

• Moins de 30 ans échographie

• 30-40 ans échographie +/- mammographie

• Plus de 40 ans mammographie

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Douleur cyclique

• 2/3 des patientes avec mastalgie

• Associée aux fluctuations hormonales

• Le plus souvent quelques jours avant le début des menstruation

• Associée avec contraceptifs oraux et hormonothérapie de remplacement

• Souvent diffuse et bilatérale

Douleur non cyclique

• Constante ou intermittente

• Unilatérale

• Fréquence augmente avec l’âge

• Associé à sédentarité

• Seins volumineux et pendulaire

• Étirement des ligament de Cooper

• Association incertaine avec diète riche en gras, caféine et tabagisme.

• Hormonothérapie de remplacement

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Mastalgie

Traitement

•

#1 réassurance! II-A

•

Suffisant la majorité du temps

•

Bon support soutient-gorge II-B

•

Compresse chaudes ou froides

•

NSAID topique I-A

•

Cesser/modifier hormonothérapie ou contraception hormonale III-C

•

Utilisation de la graine de lin pour mastalgie cyclique I-A

•

Pas d’évidence pour arrêt caféine ou huile d’onagre

•

Si persiste traitement avec tamoxifene ou danazole mais effets secondaire++ I-A

•

Le traitement n’est jamais chirurgical

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE|VOLUME 28, ISSUE 1, P49-57, JANUARY 01, 2006

Douleur extra-mammaire

• Inflammation sur les branches intercostales T3-T5

• Douleur grand pectoral secondaire à activité répétitive

• Costochondrite généralement reproductible à la palpation

• Radiculopathie

• Trauma

• Traitement: Repos,

• NSAID, tylenol

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Mastite allaitement

• Douleur, érythème, œdème, Fièvre

• Généralement durant les premieres mois de l’allaitement

• Diagnostic clinique

• Compresse, NSAID, Poursuivre allaitement/tire lait

• Antibiothérapie ciblé S. Aureus

• Imagerie si non amélioration avec traitement antibiotique empirique 48h-72h

• Echographie pour évaluer présence abcès

• ATTENTION! si rougeur persiste suspecter cancer inflammatoire

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Mastite hors allaitement

• Associé au tabagisme

• Dommage aux canaux sous aréolaire, nécrose et infection

• Homme et femme

• Abcès périaréolaire

• Episodes récurrents peuvent causer une fistule

• Echographie pour évalué présence abcès en profondeur

• Polymicrobien, Staphylococce, enterococce, streptocoque anaérobe, bacteroides et proteus

• Antibiothérapie, drainage des abcès

• Excision des canaux si épisodes récurrents après arrêt tabagique

Écoulement mammaire

• 3ieme cause de consultation en clinique du sein

• Important de bien le caractériser

• ^Spontané vs provoqué

• Couleur (laiteux, sanguin, verdâtre, clair)

• Unicanalaire vs multicanalaire

• ^Masse?

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Galactorrhée

• Écoulement multicanalaire, provoqué, non sanguin

• Secondaire à hyperprolactinémie

• Stimulation des seins

• Médication: antipsychotique, domperidone, metoclopramine, anti hypertenseur, opiacé, contraceptif oraux, estrogène

• Tumeur pituitaire

• Hypothyroïdie

• Insuffisance rénale chronique

• Évaluation

• S’assurer un dépistage à jour

• Mammographie si plus de 40 ans

• Cesser stimulation

• Bilan sanguin: creatinine, TSH, prolactine, BHCG

• IRM hypophyse si pas de cause identifié

Écoulement pathologique

• Associé à une masse

• Lésion cutané

• Sanguin ou clair

• Unicanalaire

• ^Spontané

• À référer en clinique du sein

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Écoulement mammaire

• Risque de malignité

• 3% chez moins de 40 ans mais 32% chez plus de 60 ans

• 23-57% chez les hommes

• Papillome, carcinome canalaire in situ ou invasive

Évaluation écoulement mammaire

•Si lésion mamelon faire biopsie à l’emporte pièce

•Echographie si moins de 30 ans

•Echo + mammographie si plus de 30 ans

•Chez les hommes toujoursfaire echo + mammographie vu risque augmenté malignité

•Échographie identification des lésions intracanalaire

•Plus sensible que mammographie mais moins spécifique

•Mammographie

•Excellente pour identifier calcification mais risque manqué petit lésion intracanalaire non calcifié

•Prise en charge selon catégorie BI-RADS

•Catégorie 1-3 completer avec IRM (NCCN)

•Catégorie 4-5 Biopsie

•IRM Excellent sensibilité cancer invasive et lésion papillomateuse

•Capable d’identifié lésion à distance du mamelon

•Spécificité faible

•Pas de rôle pour la cytologie

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Changement mamelon

• Inversion mamelon

• Ectasies canalaires

• Mastite peri aréolaire

• Post-opératoire

• Cancer retro-aréolaire 5-50%

• Mammographie et échographie

Lésion mamelon

•

Penser à la maladie Paget

•

Présentation initial dans 1-3% des cancer du sein

•

Lésion ulcérée au mamelon

•

Prurit, douleur, brulement qui peuvent précéder l’apparition de lésion

•

Biopsie cutané:cellule adénocarcinome intra épithéliale

•

DDx eczema, dermatite de contact, néoplasie cutanée

•

Présence cancer dans 85% des cas après investigation

•

Examen physique masse palpable dans 50% des cas

•

Biopsie à l’emporte pièce du mamelon

•

Mammographie et échographie +/- biopsie si lésion visualisée

•

IRM à considérer si écho/mammo N et biopsie positive

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Masse mammaire

• Selon Canadian task force for preventive health care

• Auto examen des sein et examen des seins de routine non recommandé

• “Breast awareness”

• Ddx: Macro kyste, fibroadénome, changement fibrokystique, nécrose graisseuse, cancer

• 90% bénin si moins de 50 ans

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Investigations

• Moins de 30 ans débuter avec une échographie

• Plus de 30 ans faire mammographie et échographie

Mammographie

•

BI-RADS (Breast imaging reporting and data system)

•

Densité A,B,C,D

•

Catégorie 0-6

•

1 examen normale suivi routine

•

2 trouvaille bénigne suivi routine

•

3 Trouvaille probablement bénigne suivi dans 6 moismoins 2 % risque malignité

•

4 Trouvailles suspectes suggère biopsie

•

4a 2-10% de risque de malignité

•

4b 10-50% de risque de malignité

•

4c 50-95% de risque de malignité

•

5 plus de 95% de risque de malignité suggère biopsie

•

6 lésion maligne prouvée à la biopsie

•

Toutes les patients sont référés à la clinique du sein post-biopsie

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Densité mammaire

•

Le 4 novembre 2020 la Ministre de la santé du Nouveau Brunswick à annoncé que la densité mammaire serait fournie aux patientes

•

La densité élevé environs 50% des patientes

•

Diminue la sensibilité de la mammographie

•

Augmente le risque de cancer du sein (RR 2.1 pour seins extrêmement dense comparativement à la population générale)

•

Intégré dans le calcul de risque du score IBIS

•

Échographie de dépistage

•

Augmente sensibilité mais diminue à spécificité avec jusqu’à 90% de FP

•

Uptodate recommande contre le dépistage supplémentaire en cas sein dense grade 2C

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2090.

Fibroadénoma

•

La tumeur bénigne la plus fréquente 10% des femmes

•

Le plus souvent chez jeune femme moins de 30 ans

•

Peuvent être multiple (15%) ou bilatéral(10%)

•

Mixte de tissu conjonctif et cellules épithéliales

•

Hormone dépendant avec regression à la ménopause

•

Nécessite biopsie si diagnostic incertain à l’échographie

•

Suivi échographie à 6mois, 12mois et 24 mois

•

Si progression nécessite excision

•

Si biopsie démontre fibroadenome simple pas de suivi nécessaire

•

Excision si progression

•

ATTENTION! Suspecter tumeur phyllode si progression rapide ou plus de 3 cm

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Maladie fibrokystique

• Changement très commun

• Le plus souvent en préménopause

• Pas de masse bien définie

• Souvent associé avec douleur

• Changement de volume du tissu mammaire le plus souvent en prémenstruel

Kyste

• Lésion contenu liquidien

• Trouvaille très fréquente plus du tier des patientes

• Pic entre 35 et 50 ans

• Influencé par fluctuation hormonale

• Kyste simple Bi-RADS 2

•pas de suivi

•Aspiration si symptomatique

•Doit se collabore complètement

• Kyste compliqué malignité moins 1 %

•Contenu dense hémorragique

•BI-RADS 2 pas de suivi

•BI-RADS 3 suivi à 6mois

• Kyste complexe malignité 1-23%

•nodularité, septa, parois épaissies

•Biopsie nécéssaire

•BI-RADS 4-5 nécessité biopsie

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Nécrose graisseuse

• Masse qui se développe après un trauma, injection ou chirurgie

• Complètement bénin

• Biopsie peut être nécessaire si diagnostic pas clair

• Pas de suivi nécéssaire

Cancer

• Malgré programme de dépistage cancer du sein 45% des cancer se présente comme une masse.

• Occulte à la mammographie

• Se développe entre 2 mammographie

• Patiente hors critères pour programme de dépistage

• Le plus souvent carcinome canalaire infiltrant

• Carcinome lobulaire infiltrant tendance à être plus diffus

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Cancer sein homme

• 1% des cancers du sein

• Age médian 65-67 ans

• Facteur de risque

• Histoire familiale

• BRCA 1-2 (risque 6% à vie BRCA2)

• Irradiation thoracique

• Syndrome Klinefelter

• Indication de référer en génétique pour évaluation BRCA

Gynécomastie

•

Prolifération glandulaire associé à un augmentation du radio œstrogène androgène

•

Le plus souvent accompagné de douleur

•

Généralement bilatérale

•

À l’examen tissu mammaire concentrique sous l’aréole

•

Ddx lipomastie, cancer

•

Recherche cause tel que médicament, cirrhose, hypogonadisme, tumeur testiculaire, surrénalienne, hyperthyroïdie, IRC…

•

Bilan inclus testosterone, œstadiol, LH, bHCG

•

Imagerie si

•

Progression rapide

•

Unilatérale

•

Non douloureux

•

Masse à l’examen

•

Echo +/- mammographie si suffisamment de tissu

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Gynécomastie

• Traitement conservateur le plus souvent

• Traiter la cause sous jacente

• Ex. Arrête médication

• Patience, la fibrose du tissu entraîne diminution de la douleur avec le temps

• Référence en plastie si persiste plus de 12 mois

• Chez les adolescents attendre fin puberté vu risque de récidive

IRM mammaire

•

Examen très sensible mais peu spécifique (90% et 30-90%) comparé à la mammographie pour cancer du sein

•

^Indication

•

Evaluation de l’intégrité d’implants en silicone

•

Recherche tumeur mammaire occulte en cas de metastases axillaire ou maladie Paget

•

Évaluation pre-op ou dépistage chez patiente avec syndrome génétique tel que BRCA1, BRCA2

•

Risque estimé de cancer du sein plus de 20% à vie (IBIS, Gail, BRCAPRO)

•

Dépistage pour patient avec histoire irradiation thoracique

•

Évaluation pre op en cas de carcinome lobulaire invasive, discordance entre imagerie et examen physique

•

Évaluation de la réponse du cancer a un traitement néoadjuvant

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Conclusion

• Un patient avec plainte au sein devrait toujours être évalué en personne avec d’abord un examen des seins et régionale axillaire

• Signaux d’alarmes!!

• Écoulement sanguin/clair unilatéral spontané

• Lésion mamelon ou rougeur qui persiste malgré traitement

• ^Masse

• Investigation avec écho+/- mammo selon l’âge

• Référer en clinique du sein selon besoin

Références

• ^Uptodate

• NCCN

• Consensus guideline, American society of breasts surgeons

• Canadian task force on preventive health care

• Breast disorders, American family physician

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