D É CLARATION DE MISE À DISPOSITION D’UN V É HICULE
Je soussigné(e)
M
MmeNom ………. Prénom ……….
Né(e) le ……… à ………
Domicilié(e) à
………
Déclare sur l’honneur mettre à disposition un véhicule pour des raisons de transport à
M
MmeNom ………. Prénom ……….
Né(e) le ……… à ………
Informations relatives au véhicule : - Immatriculation : ………..
- Marque : ……….
- Modèle : ………..
Fait à ……… le ………,
Signature du prêteur
Direction de la police municipale et de la tranquillité publique
Domicilié(e) à Bordeaux à l'adresse suivante
………
Signature de l'emprunteur