Les espaces de discussion dans les soins : les discours de soignants en psychiatrie appréhendés selon une approche compréhensive

Master

Reference

Les espaces de discussion dans les soins : les discours de soignants en psychiatrie appréhendés selon une approche compréhensive

BARBERIS, Sandrine Anne

Abstract

Tensions entre qualité des soins et rentabilité exposent les soignants à des tiraillements apparemment incompatibles entre ces deux pôles. Cette recherche compréhensive donne la parole à des soignants d'un secteur ambulatoire psychiatrique à Genève. Au moyen d'entretiens semi-directifs, l'auteure propose de saisir le discours des soignants sur les espaces d'échanges dont ils disposent. Les discours sont analysés à l'aune d'un cadrage théorique issu de la clinique de l'activité, de la psychodynamique du travail et de la psychanalyse. Les résultats mettent en évidence la précarité des espaces, qui, bien que nécessaires à l'élaboration du soin psychique et à la construction de la notion d'équipe, sont menacés par la surcharge de travail. Les soignants sont à risque de développer une souffrance au travail. Une ouverture est proposée avec le paradigme de la transaction sociale, avec l'objectif de replacer le débat dans un cadre social élargi.

BARBERIS, Sandrine Anne. Les espaces de discussion dans les soins : les discours de soignants en psychiatrie appréhendés selon une approche compréhensive. Master : Univ. Genève, 2017

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LES ESPACES DE DISCUSSION DANS LES SOINS :

Les discours de soignants en psychiatrie appréhendés selon une approche compréhensive

MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DE LA MAÎTRISE UNIVERSITAIRE EN SCIENCES DE L’EDUCATION

FORMATION DES ADULTES (FA)

PAR SANDRINE BARBERIS

DIRECTRICE DU MÉMOIRE Maryvonne Charmillot JURY

Janette Friedrich Alexandra Nguyen

GENEVE, FEVRIER 2017

UNIVERSITE DE GENEVE

FACULTE DE PSYCHOLOGIE ET DES SCIENCES DE L’EDUCATION SECTION SCIENCES DE L’EDUCATION

2 RESUME

Tensions entre qualité des soins et rentabilité exposent les soignants à des tiraillements apparemment incompatibles entre ces deux pôles. Cette recherche compréhensive donne la parole à des soignants d’un secteur ambulatoire psychiatrique à Genève. Au moyen d’entretiens semi-directifs, l’auteure propose de saisir le discours des soignants sur les espaces d’échanges dont ils disposent. Les discours sont analysés à l’aune d’un cadrage théorique issu de la clinique de l’activité, de la psychodynamique du travail et de la psychanalyse. Les résultats mettent en évidence la précarité des espaces, qui, bien que nécessaires à l’élaboration du soin psychique et à la construction de la notion d’équipe, sont menacés par la surcharge de travail. Les soignants sont à risque de développer une souffrance au travail. Une ouverture est proposée avec le paradigme de la transaction sociale, avec l’objectif de replacer le débat dans un cadre social élargi.

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Remerciements

L’aboutissement de ce travail n’aurait pas été possible sans mon entourage. Je tiens à adresser mes très sincères remerciements à :

Cédric, Alix et Lino pour leur amour, leur patience, et leurs encouragements.

Maryvonne Charmillot pour son accompagnement dans ce processus de recherche, pour la richesse de ses éclairages et pour sa présence bienveillante et patiente.

Alain Titone pour ses précieux conseils, et son amitié.

Michel Amoros pour sa bienveillance et pour l’enthousiasme avec lequel il a accueilli ce projet.

Annette Barberis et Nynette Grossi d’avoir relu patiemment et attentivement ce travail.

Alexandra Nguyen et Janette Friedrich d’avoir accepté de poser leur regard expert sur les pages qui vont suivre.

Toute l’équipe du CAPPI, en particulier ceux de mes collègues qui se sont prêtés avec confiance et franchise au jeu des entretiens.

Elisabeth Seguin pour sa disponibilité et ses précieux conseils.

Sandra Piretti pour son écoute dans les moments difficiles et pour ses précieux cours de yoga.

Camille Biéler, Juliette Frachebourg et Tatyana Petersen pour leur amitié et pour tout le chemin parcouru.

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Table des matières

Remerciements ... 3

1. Introduction ... 6

2. Contextualisation de la problématique ... 9

2.1. Double ancrage dans la pratique ... 9

2.1.1. Ancrage pratique dans la fonction de formatrice ... 9

2.1.2. Ancrage dans ma pratique de soignante ... 11

2.2. Le monde des soins ... 12

2.3. Problématique ... 15

2.3.3. Question de recherche ... 16

3. Cadrage théorique ... 18

3.1. Le travail ... 19

3.1.1. La centralité du travail : apports de la psychodynamique du travail ... 19

3.1.2. Le travail : apports de la clinique de l’activité ... 23

3.2. Les espaces d’échanges ... 24

3.2.1. Les espaces de délibération ... 25

3.2.2 Les espaces interstitiels ... 27

3.3. Le soin en psychiatrie ... 28

3.4. La contenance ... 31

3.6. La dynamique groupale ... 33

3.7. Postulats théoriques ... 35

4. Démarche de recherche ... 36

4.1. L’approche compréhensive ... 36

4.2 Méthodologie ... 38

4.2.1 La production des données : point de vue théorique ... 38

4.2.2 La production des données : démarche empirique ... 40

4.2.3. L’analyse des données ... 43

4.4. Quelques mots sur ma posture de recherche ... 46

5. Le terrain de recherche ... 47

5.1. Présentation du CAPPI ... 47

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5.2 Les différents espaces de discussion ... 50

5.2.1 Les espaces formels ... 50

5.2.2 Les espaces informels ... 51

5.3. Le regard du cadre médical ... 52

5.4. Le Moi –Peau ... 66

5.5. Présentation des acteurs et décor des entretiens ... 69

6. Analyse ... 73

6.1. Analyses des entretiens ... 74

6.1.1. Raoul ... 74

6.1.2. Edouard ... 85

6.1.3. Carole... 93

6.1.4. Mélina ... 109

6.1.5. Sybille ... 118

6.2. Synthèses thématiques ... 131

6.2.1. Synthèse « travail » ... 132

6.2.2. Synthèse « collectif » ... 134

6.2.3. Les espaces de discussion ... 136

6.2.4. Les incertitudes ... 138

7. Discussion et perspectives... 140

8. Références bibliographiques ... 149

9. Annexes ... 153

I. Canevas d’entretien équipe ... 153

II. Canevas d’entretien cadre infirmier ... 155

III. Canevas d’entretien cadre médical ... 158

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1. Introduction

Ce travail de mémoire a pour vocation de clore un parcours de formation universitaire. Faire le choix de « reprendre » des études à l’âge adulte, sans projet précis de reconversion professionnelle, m’a permis d’avoir une lecture renouvelée du monde qui m’entoure.

D’acquérir des moyens de compréhension qui m’étaient étrangers jusqu’alors.

Ce travail de mémoire est le reflet de ce parcours en formation d’adulte.

Je propose au lecteur de m’accompagner tout au long de ce cheminement dont le point de départ a été la journée d’études et d’échanges du 8 juin 2012 organisée conjointement par le laboratoire RIFT¹ de l’Université de Genève et la HES SO². Cette journée a pour thème « La souffrance au travail dans les métiers de la formation-recherche-intervention » et deux orateurs sont invités : Christophe Dejours, professeur titulaire de la chaire psychanalyse, santé travail du CNAM³ à Paris et Libero Zuppiroli, professeur de physique à l’EPFL⁴. Tous deux dénoncent les transformations structurelles touchant le monde universitaire résultant de plusieurs facteurs. Dejours pointe du doigt l’évaluation individuelle des performances, qui entraîne une dégradation des conditions de travail en érodant les relations au sein du collectif de travail. Zuppiroli quant à lui dénonce une pression à la publication sur les chercheurs afin d’obtenir de bons classements dans les « ranking » universitaires et de meilleurs financements. Pour lui, les chercheurs sont devenus, je le cite, des « fourmis souffreteuses », sous l’effet du système de financement néolibéral des universités. Toujours durant cette journée, je participe à un atelier où des universitaires s’expriment sur les conséquences au quotidien de ces transformations : méfiance entre pairs, tricheries sur les résultats de recherches, détérioration du climat de travail, entre autres.

Les propos entendus lors de cette journée sont une sorte de déclic. La pression grandissante sur les travailleurs que je peux ressentir à mon échelle, dans le milieu des soins où j’évolue, touche aussi des domaines que, naïvement, j’imagine protégés.

1 Recherche-Intervention-Formation-Travail.

2 Haute école spécialisée de Suisse occidentale.

3 Conservatoire national des Arts et Métiers.

4 Ecole polytechnique fédérale de Lausanne.

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Quelques semaines après cette conférence, les étudiants du master en Formation d’Adultes apprennent que l’équipe ACRA⁵ disparaîtra après le départ en retraite de Marie-Noëlle Schurmans, sociologue et professeure qui la dirige. Il faut réduire les coûts et faire des choix.

De mon point de vue d’étudiante je n’arrive pas à comprendre comment on peut ainsi faire disparaître cette équipe, dont les cours ont été pour moi l’occasion d’ouvrir ma pensée, de la remettre sans cesse en question, d’éviter de me trouver enfermée dans une pensée préfabriquée. A mes yeux, la pluralité des approches et des modes de pensée enseignés dans le master en Formation d’Adultes de Genève en fait sa richesse. Renoncer à l’une des équipes de recherche qui compose ce master revient à accepter un compromis sur la qualité de l’enseignement qui y est dispensé, ce que je déplore.

Dans le domaine où j’évolue professionnellement, les soins infirmiers en psychiatrie, le système formation est également touché. D’un système de formation à plein temps de 18 mois, le cursus a été réduit à un système de modules en cours d’emploi, réduisant ainsi sa portée de formation.

De même, sur le terrain de la santé, la pression économique se fait plus présente, avec un souci de rationalisation de toutes les étapes des soins. Les espaces de discussions, formels ou informels, chronophages et non rentables puisque non facturables, sont ainsi dans la ligne de mire des administratifs. Nous coûtons trop cher !

Comment, face à une logique économique, préserver et défendre des espaces précieux pour les soignants ? J’ai souhaité en savoir plus sur ces espaces d’échanges. Ce travail, mené selon une approche épistémologique compréhensive, est destiné à saisir le sens et la fonction de ces espaces pour les soignants et pour le collectif.

Tout en rendant compte d’un processus d’apprentissage et d’un cheminement personnel, ce travail s’inscrit dans une approche qui postule que chacun d’entre nous, en tant que chercheur ou chercheur en formation, participe, à des degrés divers, à la construction du monde social (Charmillot & Dayer, 2007).

C’est donc par souci de cohérence avec ces choix épistémologiques et méthodologiques, sur lesquels je reviendrai plus longuement, et pour rendre compte de mon implication de

5 Approches Compréhensives des Représentations et de l’Action.

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chercheuse dans le processus de recherche, que je rédigerai ce mémoire à la première personne du singulier.

Afin de ne pas alourdir le texte, j’ai choisi de ne pas adopter la forme épicène⁶. Ainsi, la forme masculine sera utilisée désignant à la fois le masculin et le féminin du terme.

Je vous invite, cher lecteur, à me suivre dans mon cheminement et je vous en souhaite bonne lecture !

6 Le langage non sexiste ou langage dit épicène est une règle d'écriture de la langue qui vise à rendre neutre le langage du point de vue du genre.

(définition repérée le 14/1/2017 sur https://fr.wikipedia.org/wiki/Langage_non_sexiste)

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2. Contextualisation de la problématique

La problématique que je souhaite traiter dans ce travail de mémoire trouve son ancrage dans ma double pratique professionnelle, celle de formatrice d’adultes et celle d’infirmière spécialisée en santé mentale et psychiatrie. Je montre dans cette première partie en quoi cette double pratique de terrain a nourri mon questionnement et ma réflexion. Tout en situant le domaine dans lequel ce travail prend place, celui de la santé, il s’agit d’expliciter ici comment ma démarche réflexive a commencé. Je formulerai pour clore ce chapitre, la question de recherche qui a guidé mon travail.

2.1. Double ancrage dans la pratique

2.1.1. Ancrage pratique dans la fonction de formatrice

Parallèlement à ma pratique professionnelle d’infirmière spécialisée en santé mentale et psychiatrie, j’interviens en tant que formatrice d’adultes dans le cadre de la formation continue proposée aux travailleurs du « pôle santé ». Ce pôle regroupe 5 grandes institutions du canton de Genève : les HUG (Hôpitaux Universitaires de Genève), l’Hospice Général, les EPI (Etablissements pour l’intégration), la FEGEMS (regroupement des établissements médico-sociaux) et l’IMAD (Institution pour le maintien à domicile).

Les deux formations que j’anime portent l’une sur le champ de la santé mentale et la seconde sur le champ de la prévention de la souffrance au travail.

La première, dont le titre est « Santé mentale, attitudes et limites des professionnels » se déroule sur deux jours et a pour objectif de permettre aux participants, des soignants pour la plupart, de développer des compétences relationnelles auprès de personnes en souffrance psychique. Cette formation trouve son ancrage théorique dans le courant psychodynamique, basé sur la compréhension psychanalytique du développement du psychisme humain qui se structure de manière progressive en passant par des stades successifs, pour atteindre un niveau de fonctionnement de plus en plus élaboré. Selon Morasz (2004), ce processus ne se fait pas de manière linéaire, il est désigné comme un processus dynamique.

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La seconde formation que j’anime, dont le titre est « Activité professionnelle, entre idéal et réalité » a pour objectif d’analyser l’écart entre travail prescrit et travail réel et de permettre au travailleur de se positionner par rapport à cet écart et d’en faire quelque chose d’acceptable pour lui. Le champ théorique utilisé est celui de la clinique de l’activité (Clot) et de la psychodynamique du travail (Dejours).

De cette expérience de conduite de formations je formule le constat qu’une des attentes principales des participants est d’échanger sur leurs pratiques de soins et de verbaliser leur vécu lié aux situations de soins complexes. Ils expriment par ailleurs le sentiment de manquer d’espace de parole au sein de leur collectif de travail. J’ai fréquemment entendu que le temps manque dans les lieux de soins pour parler du travail, que les soignants se sentent « sous pression » et impuissants.

Voici quelques témoignages informels issus de ces espaces de formation :

« Je n’ai pas d’outils, je me sens impuissante ».

« Il me manque des connaissances, des outils, je rencontre de plus en plus de patients déments et je ne sais pas comment m’y prendre ».

« J’aimerais aider, mais comment ? Je me sens désarmée face à ces patients ».

« Je me sens parfois très seule dans mes prises en soins, forcément, lorsqu’on croise un collègue au coin d’une rue on n’a pas le temps de se parler. Alors on continue, mais c’est parfois lourd ».

« Jusqu’où aller, quoi faire de ce qu’on reçoit ? Quelqu’un qui me dit qu’il veut mourir, j’en fais quoi moi après ? »

Un premier questionnement émerge alors : ce sentiment de manquer d’espace de parole découle-t-il d’une organisation du travail négligeant de tels espaces? Ou alors d’une impression de ne pas pouvoir dire certaines choses importantes dans des espaces existants ? Quels sont ces différents espaces et comment sont-ils investis par les soignants ?

11 2.1.2. Ancrage dans ma pratique de soignante

J’ai obtenu mon diplôme d’infirmière en soins généraux à Genève en 1997. Assez rapidement j’ai travaillé en psychiatrie, d’abord en tant qu’intérimaire puis engagée de manière fixe aux HUG dès 2000. Mon expérience en intérim m’a amenée à remplir plusieurs missions de plusieurs mois dans divers services extra-hospitaliers⁷, comme un Centre de thérapies brèves, une Unité de crise pour adolescent, ou les Urgences psychiatriques. C’est dans ce dernier service que j’ai été engagée en février 2000. Dès novembre 2001, j’ai suivi la formation de spécialisation en santé mentale et psychiatrie, formation à plein temps de 18 mois, élaborée sur un modèle en alternance, alliant périodes de cours théoriques à l’école et périodes de stages. Cette formation, aujourd’hui remplacée par une formation continue en cours d’emploi, était basée sur des concepts psychanalytiques tout en offrant un approfondissement des différents courants psychiatriques existants, comme l’approche systémique ou l’approche cognitivo-comportementale. Dès 2003, date de la fin de ma spécialisation, j’ai participé à l’ouverture d’un nouveau Centre de thérapies brèves, lieu où je travaille encore aujourd’hui, mais qui a changé de nom en 2012 pour devenir un CAPPI⁸. Depuis mes débuts professionnels, l’une des évolutions que j’ai pu observer, et éprouver de l’intérieur, a été la transformation des espaces de paroles. Les espaces de paroles sont organisés différemment selon le lieu de travail et la mission de soin du service, ils n’ont donc pas tous la même fonction. Mais une des constantes d’un collectif de soins est la nécessité pour ses membres de pouvoir communiquer entre eux. Un des questionnements qui m’a conduit à mener cette recherche découle d’un constat : on communique de plus en plus par l’outil informatique au détriment, selon moi, d’une communication verbale en face-à-face ou en équipe. Ce constat est le fruit d’un vécu empirique et repose sur des observations issues du sens commun et d’un vécu subjectif. Le point de départ de ce questionnement a été l’arrivée du Dossier Patient Informatisé, ou DPI, qui a induit un grand changement dans le mode de transmission, en structurant les transmissions par cibles, rendant compte de la part opératoire de notre travail (données-actions-résultats). Le caractère narratif des transmissions écrites, qui laissait une large part à la subjectivité du soignant, tend à être gommé au profit de données objectivables et évaluables. Ne risquons-nous pas de perdre un espace de symbolisation précieux au profit

7 On appelle « service extra-hospitalier », les services situés en dehors de l’hôpital psychiatrique.

8 CAPPI pour Centre Ambulatoire de Psychiatrie et Psychothérapie intégrée.

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d’une illusion d’objectivité ? Parallèlement à l’introduction du dossier de soins informatisé, on nous demande d’adopter une forme de transmission orale calquée sur le modèle des

« transmissions ciblées » à l’image du nouvel outil informatique, mais peu représentative du travail relationnel propre au soin psychiatrique tel que je le détaille au point 3.3. En vue d’ « optimiser » les « ressources », il était même alors question de diminuer le temps des transmissions. C’est alors que mon questionnement a émergé : à quoi nous servent, à nous soignants, ces espaces d’échanges ? Ces espaces me semblent précieux et faisant partie intégrante du travail de soin et de notre travail d’équipe, mais comment les défendre face à des gestionnaires de soins dont le premier objectif est d’ « optimiser » des « ressources » (humaines)? J’ai eu envie d’en savoir plus sur la fonction de ces espaces.

2.2. Le monde des soins

Le domaine des soins est en mutation et les soignant-e-s doivent s’adapter à des situations nouvelles. Cette évolution est due à plusieurs facteurs :

 Evolution de la population et des besoins sanitaires

Du fait de l’allongement de l’espérance de vie et d’un taux de fécondité bas (BFS, 2015), nous assisterons ces prochaines décennies à une accélération du vieillissement de la population⁹. Ces phénomènes entraîneront un accroissement des besoins sanitaires¹⁰ (soins à la personne âgée, maladies chroniques). Selon l’Office fédéral de la santé publique (2013) :

l’évolution des conditions de vie et de travail, l’évolution démographique, les avancées médicales et les changements de comportement sanitaire ont pour effet une augmentation constante de la prévalence des maladies chroniques et d’autres

9 En 1950, 9,6% de la population a plus de 64 ans, 18% en 2015. (données disponibles sur

https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/population.assetdetail.104493.html, consultées le 07/01/2017)

10 Les dépenses de santé sont passées de 4,8% du PIB en 1960 à 11,1% en 2014 (données disponibles sur https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/sante/cout-financement.assetdetail.1160166.html, consultées le 07/01/2017)

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maladies non transmissibles par là, une augmentation du nombre de patients qui font appel au système de santé. […] A l’avenir, les soins devront être plus fortement conçus en fonction des patients et se concentrer sur leurs besoins. Les structures actuelles sont trop axées sur les soins d’urgence et le secteur hospitalier.

Il faut proposer des soins différenciés aux patients. Quant aux prestations, elles doivent cibler la prévention des maladies, les soins de longue durée pour les patients atteints de maladies chroniques ainsi que les personnes en fin de vie (p.

4).

Il en résulte que l’offre de soins doit être capable de s’adapter rapidement à l’augmentation de la demande, ce qui entraîne une pression sur les prestataires de soins, la demande étant plus importante que les ressources disponibles pour y faire face.

 Rationalisation des coûts de la santé :

Parallèlement à l’augmentation des besoins sanitaires, nous sommes dans une période où les ressources économiques sont restreintes et où les coûts augmentent. Toujours selon l’OFSP (2013),

entre 1996 et 2011, les coûts liés à l’assurance obligatoire des soins ont augmenté, passant de 13,4 à 26,2 milliards de francs. La croissance annuelle réelle a été de 3,8% en moyenne. Dans le même temps, le nombre d’assurés a crû de 0,6% en moyenne. La hausse réelle des coûts par assuré a donc été de 3,2%

par an. A noter que cette croissance s’est ralentie au cours des quinze années sous revue : ainsi, les coûts par assuré ont connu une augmentation annuelle nominale de 5,0% (4,2% en chiffres réels) après l’entrée en vigueur de la LAMal, un chiffre qui est ensuite passé à 4,1% (3,2%) entre 2001 et 2006, atteignant 2,8% (2,1%) par an pour la période située entre 2006 et 2011 (p.17). […] Les coûts de la santé vont toutefois tendre à la hausse en raison d’autres facteurs comme le progrès technique et médical, la hausse de la qualité de vie et l’évolution démographique (p. 21).

La question de la répartition des ressources au sein d’une société découle de choix politiques. On assiste en Suisse à un déséquilibre entre la croissance des besoins en

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santé et les ressources allouées à ce domaine. Considère-t-on la santé comme un bien qui doit être accessible à tous, indépendamment des biens matériels dont on dispose, ou considère-t-on la santé comme un bien de consommation dont l’accès dépend du revenu des usagers ?

Pour illustrer la question de la rationalisation des soins, je citerai un exemple concret issu des soins à domicile à Genève. Comme évoqué précédemment, on assiste depuis quelques années à une pression grandissante des exigences économiques dans tous les domaines, notamment celui qui nous intéresse ici, la santé. Dans certains domaines de la santé le message donné aux soignants est qu’il faut « être rentable », message pour le moins flou issu des administrateurs. Dans les soins à domicile, l’organisation du travail a minuté le temps d’intervention au domicile du patient en fonction des soins à apporter. La préparation d’un semainier¹¹ dure 6 minutes et un contrôle de santé, avec prise des paramètres vitaux, 12 minutes, pour citer deux exemples. Si on replace ces exemples de prescription dans une perspective d’analyse de l’activité au sens de la psychodynamique du travail ou de la clinique de l’activité, on saisit à quel point l’écart entre la tâche et l’activité est variable. Tout dépend du patient et du moment du soin. On peut alors se demander si le fait d’introduire une exigence horaire à une tâche qui comporte une part inquantifiable, inestimable, le travail de care¹², concept développé par Gilligan (1982), n’est pas une manière de mettre en échec la subjectivité du travailleur. Le risque est d’engendrer une « souffrance éthique » chez celui-ci, qui se trouvera devant un dilemme : respecter la tâche prescrite dans le temps donné au risque de négliger certains aspects du soin ou alors travailler dans les « règles de l’art » au risque de ne pas respecter la contrainte horaire et devoir se justifier auprès de sa hiérarchie. Notons au passage que le contrôle horaire des soignants à domicile se fait par système numérique, au moyen d’un smartphone.

Dans ce contexte, les soignants doivent être capables de s’adapter à des changements rapides et d’ajuster leurs pratiques à des situations nouvelles.

11 Un semainier est une boîte compartimentée contenant le traitement médicamenteux d’une semaine. La prise de traitement est facilitée et le risque d’erreur est diminué.

12 Terme anglais pouvant être traduit par souci des autres, sollicitude, soin aux autres.

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Dans le cadre de la formation que j’ai citée précédemment, j’ai rencontré environ 150 soignants, issus des 5 pôles de soins¹³. Ces soignants ont pour la plupart exprimé un besoin d’échanger et de confronter leurs pratiques avec d’autres soignants. J’ai fréquemment entendu que le temps manque dans les lieux de soins pour parler du travail, que les soignants se sentent « sous pression ».

Le domaine des soins est un domaine où les techniques sont de plus en plus pointues et de plus en plus complexes mais où, aussi, une grande part du travail repose sur le care, ce souci des autres, que l’on pourrait définir comme la part humaine du travail de soins, comme le regard, le sourire, l’écoute, la présence. Ce qui permet de nouer une relation avec un patient ou un usager de soins. Selon Molinier (2013) « le care combine les corvées les plus humbles, répétitives ou désagréables, avec tous ces petits riens, ce travail intangible du regard, du sourire, de la présence. Inestimable, le care est un travail qui échappe à la valeur marchandise, dans la mesure où sa valeur se confond avec celle de la vie » (p. 11).

A ce stade, un premier point de tension apparaît : d’une part, les ressources allouées à la santé sont soumises à un souci de rationalisation économique, de l’autre, une grande part du travail de soins est précisément inestimable, au sens propre, c’est-à-dire impossible à quantifier.

Partant de ce constat, comment justifier les moyens nécessaires à l’accomplissement d’une tâche qui est en partie précisément inquantifiable ?

Comment cette tension se répercute-t-elle sur la pratique des soignants ? Comment les soignants font-ils face à une telle contradiction ? Comment préserver cette part inestimable et indispensable du travail de soins ?

2.3. Problématique

Ce travail de recherche sera mené dans un domaine spécifique de soins, celui de la psychiatrie. J’ai choisi ce domaine pour deux raisons : la première est que ce domaine m’est familier, j’y évolue professionnellement depuis une quinzaine d’années. Mener cette

13 HUG( Hôpitaux universitaires de Genève), EPI (Etablissement pour l’intégration), IMAD (Institution de maintien à domicile), FEGEMS (Fédération genevoise des établissements médico-sociaux), Hospice général.

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recherche est donc l’occasion d’approfondir un questionnement que ma proximité avec le terrain a fait émerger. La seconde raison est liée à la première. Mon expérience m’a appris que l’essentiel du soin en psychiatrie passe par la relation à l’autre. Lorsque les soins sont pratiqués en équipe, les échanges entre collègues au sein de l’équipe pluridisciplinaire sont indispensables à la cohérence du soin autour du patient. Je pars du postulat que la parole est le vecteur privilégié des échanges entre pairs. Ce postulat sera mon point de départ. D’aucuns affirmeront que ces échanges peuvent se faire au moyen de traces écrites, indispensables à la tenue du dossier du patient. Si ces traces écrites sont également indispensables au fonctionnement institutionnel et à l’archivage, les subtilités de la relation thérapeutique qui se noue entre un patient et un soignant, cœur du soin en psychiatrie, sont rendues visibles aux partenaires de soins surtout par la narration et les échanges verbaux.

Si l’aspect transmission est important dans les échanges verbaux entre collègues, comme je viens de l’affirmer, je souhaite découvrir par ma recherche quelles significations les soignants en psychiatrie attribuent à ces espaces, que j’appellerai espaces d’échanges, espaces de discussion ou encore espaces de délibération¹⁴, et comprendre quels rôles ils jouent pour le collectif de travail, autrement dit l’équipe.

2.3.3. Question de recherche

La question qui me guidera tout au long de ce processus de recherche est la suivante :

Que disent les acteurs de terrain en psychiatrie sur les espaces d’échanges au sein du collectif de travail ?

Cette question se décline en plusieurs sous-questions :

 Quels rapports les soignants en psychiatrie entretiennent-ils avec les espaces d’échanges ?

 Quelles fonctions sont attribuées aux espaces d’échanges par les soignants ?

14 Des précisions lexicales seront apportées dans le chapitre destiné au cadrage théorique

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 Selon les soignants, quelles conditions doivent être réunies afin que les espaces d’échanges permettent la fonction de délibération ?

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3. Cadrage théorique

Le point de départ de ce mémoire trouve son ancrage à la fois dans ma pratique professionnelle, comme je viens de le décrire au point précédent, et à la fois dans la rencontre avec certains auteurs durant mon parcours universitaire et durant mon parcours professionnel.

Je vais exposer dans ce chapitre l’essentiel de ces pensées qui ont servi de tuteur, de squelette à ce travail. Selon l’approche épistémologique compréhensive, le travail de recherche est constitué d’aller-retours entre le terrain, la théorie et le chercheur lui-même. Par souci de clarté cependant, le cadrage théorique est ici présenté sous forme d’un chapitre autonome, quand bien même il s’est constitué au fur et à mesure de la démarche, certaines théories ayant été abandonnées par manque de pertinence en regard de la construction progressive de l’objet de recherche et d’autres étant venues étayer le travail en cours de route.

Afin de mieux comprendre les enjeux du travail pour le travailleur, je me suis d’abord intéressée à l’approche psychodynamique du travail, approche portée par Dejours et son équipe du CNAM, ainsi qu’à l’approche de la clinique de l’activité développée par Clot, toutes deux très proches mais divergeant sur certains points précis. Ces deux approches me serviront de point de départ théorique. Je vais ensuite approfondir la notion d’espaces de délibération, concept approfondi par chacune des deux approches que je viens de citer.

Afin que le lecteur saisisse la nature de l’activité dont il est question dans ce mémoire, je propose ensuite un éclairage sur la nature du soin en psychiatrie, selon une approche psychodynamique issue du courant psychanalytique. J’approfondirai ensuite le concept de contenance, issu du courant psychanalytique.

Je terminerai ce cadrage théorique par quelques notions issues de la dynamique groupale analytique, destinées à apporter une compréhension des processus à l’œuvre au sein d’un groupe.

Les théories que j’ai choisies pour m’accompagner et me guider dans ce travail sont proches ou issues du courant psychanalytique, excepté le courant de la clinique de l’activité issu du courant historico-social. Ce choix s’explique en partie par le fait que ce modèle de pensée

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constitue l’orientation dans laquelle j’évolue professionnellement et à laquelle j’ai été formée.

Le courant psychanalytique me paraît une grille de compréhension pertinente, car comme le dit Martens (2011), le modèle freudien est avant tout un modèle anthropologique, servant à comprendre les comportements humains, puis il est secondairement curatif. Tout au long de sa vie, l’être humain a besoin du regard de l’autre pour construire son identité, l’autre lui renvoie une image de lui-même. Les concepts psychanalytiques mobilisés dans ce travail cherchent à donner sens à l’action individuelle et collective, d’un point de vue psychodynamique.

Autrement dit, ils permettent de comprendre l’action du point de vue de l’acteur, ou sujet dans la théorie psychanalytique. Ce courant pose différemment la question de l’actorialité. Il n’est plus question d’action contrainte au sens de Durkheim ou d’action motivée au sens de Boudon ou de Weber, mais la nuance entre actorialité et agentivité est posée à partir d’une conception économique de la souffrance psychique. En effet, comme l’affirme Morasz (2012) en parlant de l’approche psychodynamique, « la pensée du nourrisson s’origine à partir de l’acte, dans des mouvements de symbolisation et d’individuation de plus en plus grands » (p. 3). Selon cet auteur, le développement psychique est compris comme « une succession de conflits psychiques conscients, mais surtout inconscients, qui aboutissent – dans une certaine souffrance – à prendre conscience de l’altérité et à se confronter aux limites réelles et symboliques auxquelles tout sujet est soumis » (p. 8).

Dans la discussion finale, ces considérations seront placées dans une perspective transactionnelle, approche issue de l’interactionnisme historico-social, telle que proposée entre autres par Schurmans (2001).

3.1. Le travail

3.1.1. La centralité du travail : apports de la psychodynamique du travail

Le point de départ de toute observation concernant le travail réside dans le fait que la tâche est différente de l’activité. Autrement dit, il existe un écart entre le travail prescrit par l’organisation du travail (la tâche) et ce que fait réellement le travailleur pour que cela fonctionne ou le travail réel (l’activité). Travailler, c’est réduire l’écart entre prescrit et réel.

Analyser le travail consiste à prendre en compte la tâche, l’activité, ainsi que l’écart entre les deux. La psychodynamique du travail est un courant né en 1990 sous l’impulsion de Christophe Dejours, psychiatre et psychanalyste. Ce courant prend appui sur d’autres

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disciplines, comme l’ergonomie de langue française, la sociologie de la connaissance et la psychanalyse.

Cette approche apporte une compréhension du rapport de l’individu avec son travail, elle aborde les différentes manières dont sont mobilisées l’intelligence et la personnalité de l’individu au travail. Ce courant porte une attention particulière à l’aspect émotionnel du rapport au travail, celui-ci pouvant être source de souffrance comme de plaisir. A l’extrême il peut conduire à l’épanouissement ou à la mort, pour preuve les cas de plus en plus nombreux de suicides au travail et de karôshi¹⁵, littéralement « mort par sur-travail ». Jusque dans le milieu des années 1990, la souffrance au travail était peu reconnue et la compréhension de ces phénomènes était surtout axée sur ce qu’on appelle les « risques psycho-sociaux », une approche où la prétendue fragilité du travailleur est pointée sans remettre en question l’organisation du travail et son évolution, ainsi que leurs conséquences sur la santé des travailleurs. Clot (2013) cite la définition du stress au travail de l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail datant de 2008 : « Un état de stress survient lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face » (p. 25).

Pour Clot (2013) « cette définition rencontre un consensus et a fait l’objet d’un accord interprofessionnel en 2008 » (p. 25). Cet auteur ajoute à propos de cette définition : « Je ne la remets pas en cause, mais il me semble qu’elle gagnerait à être complétée par la formule inverse. Le stress peut venir du fait que le salarié ne dispose pas des ressources pour répondre aux exigences de l’organisation, mais il peut également apparaître lorsque l’organisation n’a pas les moyens de faire face à l’exigence des salariés d’effectuer un travail de qualité » (2013, p. 29). S’ils se rejoignent lorsqu’ils dénoncent une approche centrée sur la prétendue fragilité du travailleur dans la compréhension de la souffrance au travail, Clot (Clinique de l’activité) et Dejours (Psychodynamique du travail) divergent dans leur conception de l’implication de la subjectivité au travail.

Pour la psychodynamique du travail, « il s’agit de mieux comprendre comment le travail qui comporte toujours une dimension de peine, de souffrance au point de conduire parfois à une

15 Le karōshi désigne la mort subite de cadres ou d'employés de bureau par arrêt cardiaque par suite d'une charge de travail ou d'un stress trop important. Le karōshi est reconnu comme une maladie professionnelle au Japon depuis les années 1970.

(définition repérée le 07/01/2017 sur https://fr.wikipedia.org/wiki/Kar%C5%8Dshi)

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usure, voire à une mort prématurée, peut aussi, dans bien des cas, constituer un puissant opérateur de construction de la santé » (Davezies, 1993, p. 33).

Pour Dejours (2009), le réel du travail se fait connaître à celui qui travaille comme une résistance, comme l’expérience d’un échec. Pour combler cet écart, il va donc falloir que le travailleur soit capable d’endurer cet écart, parfois longtemps, comme c’est le cas par exemple pour le chercheur, qui, comme le dit Dejours (2012) remet sans cesse sur le métier son travail de recherche, parfois pendant des années avant d’obtenir des résultats. L’échec est une expérience affective suscitant surprise, irritation, colère, doutes sur la réalité, doutes sur soi- même. Il faut « accepter de se faire emporter par ce qui me résiste » (Dejours, 2009, p. 22).

C’est donc la souffrance qui va guider le processus, qui va guider l’intelligence. Toute la personnalité du travailleur est mobilisée dans ce processus. Lorsque l’on parvient à combler l’écart et à surmonter les difficultés, alors le travail est source de plaisir, de transformation, d’accomplissement pour l’individu. Mais pour Dejours, travailler c’est souffrir, d’un point de vue psychanalytique.

Le terme centralité du travail renvoie à une centralité identitaire. Pour accomplir son travail, pour mener à bien cette entreprise qui consiste à combler l’écart entre prescrit et réel, le travailleur va engager toute sa subjectivité, tout son être, autrement dit, y « mettre du sien ».

La définition du travail selon Dejours (2010) est « ce que le sujet doit ajouter aux prescriptions pour pouvoir atteindre les objectifs qui lui sont assignés ; ou encore ce qu’il doit ajouter de soi-même pour faire face à ce qui ne fonctionne pas lorsqu’il s’en tient scrupuleusement à l’exécution des prescriptions » (p. 401).

A l’inverse, lorsque le travailleur n’a pas les moyens de tout mettre en œuvre pour accomplir la tâche prescrite, autrement dit si on ordonne aux gens de ne pas travailler comme il faudrait, cela équivaut à leur ordonner de ne pas penser, cela sape leur subjectivité. On constate alors une érosion progressive de la personnalité, une dégradation de l’estime de soi. Pour se protéger, l’individu met en place des stratégies défensives, qui peuvent aussi se retrouver à l’échelle du groupe. On parle alors de stratégies défensives collectives.

Affirmer qu’on ordonne aux gens de ne pas travailler « comme il faudrait » peut apparaître comme un non-sens, qui reviendrait à dire que l’organisation du travail attend des salariés qu’ils ne fassent pas leur travail correctement. On assiste depuis quelques années à une pression grandissante des exigences économiques dans tous les domaines, notamment celui

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qui nous intéresse ici, la santé. Dans certains domaines, comme l’exemple des soins à domicile cité (p. 14), le souci de rentabilité est de plus en plus présent. Le travailleur obligé de renoncer à travailler selon les règles de métier se trouve à risque de développer une souffrance éthique.

Avant de développer ce concept, il me faut introduire la notion de tricherie. On l’a vu, le travailleur doit mettre du sien et trouver des astuces, développer des « ficelles de métier », mettre son intelligence au travail et combler l’écart entre le travail réel et le travail prescrit.

Pour reprendre les termes de Dejours (2009), il doit « tricher » pour que cela fonctionne. S’il applique strictement les consignes de l’organisation du travail, rien ne fonctionne, on se retrouve dans une situation de « grève du zèle » (p. 35).

Cette part subjective du travail qui consiste à mettre du sien et « inventer » des choses pour que ça fonctionne, ou « tricher » selon l’auteur, est une part du travail qui est invisible.

Chaque travailleur va agir selon ses valeurs, sa sensibilité, ses connaissances, son savoir-faire, ses expériences, en d’autres termes, selon sa subjectivité.

Revenons sur la notion introduite ci-dessus : la souffrance éthique. La souffrance éthique résulte d’un conflit éthique que Robert et Favaro (2013) définissent en fonction de deux critères. Selon ces auteurs, il faut qu’il y ait « production ou émergence d’une situation conflictuelle en lien avec l’activité professionnelle et que cette situation conflictuelle implique un rapport de soi à soi » (p. 4). Si le travailleur se retrouve dans une situation où il ne peut pas réaliser la tâche selon les critères de qualité dictés par le collectif de métier (règles déontologiques) ou selon ses propres valeurs, il va devoir faire des choix qui impliqueront soit une baisse de qualité, soit une désobéissance à la prescription. La notion de souffrance permet d’introduire celle de défense. Ainsi pour Molinier (2010)

parler de souffrance en un sens psychodynamique signifie ne jamais perdre de vue que les gens sont loin de subir passivement la souffrance générée par les contraintes de l’organisation du travail, ils s’en défendent. Ces défenses orientent les façons de penser et d’agir en sorte d’éviter autant que faire se peut la perception de ce qui fait souffrir.

Les défenses n’agissent pas sur le monde réel – en particulier elles ne transforment pas les risques ou les contraintes. Les défenses agissent par des moyens symboliques : occultation, euphémisation, évitement, rationalisation, entre autres, qui modifient les affects, les pensées et les états mentaux. (p. 101)

23 3.1.2. Le travail : apports de la clinique de l’activité

Le travail est un objet à double face, il appartient à la réalité externe, il est collectif, social, normé, contraint, mais il est aussi objet imaginaire, c’est-à-dire l’écran sur lequel vient se projeter le désir et donc les investissements singuliers, fonction de l’histoire du sujet. C’est pourquoi il peut être aussi ‘un théâtre d’opérations pour les conflits laissés en souffrance dans l’histoire personnelle’. (Lhuilier, 2006, p. 14)

Afin de bien comprendre les enjeux identitaires individuels et les processus collectifs à l’œuvre dans un groupe de travail, je vais partir de cette définition du travail de Dominique Lhuilier, psychologue du travail, issue du courant de la clinique de l’activité. Cette première approche s’intéresse à l’écart entre le travail prescrit et le travail réel et à la manière dont le travailleur s’approprie l’art de faire au sein d’un collectif de travail et à la manière dont s’articulent ces deux perspectives, individuelle et collective.

Le champ de la clinique de l’activité au sens de Clot s’intéresse plus particulièrement à l’aspect du « faire » dans le travail et propose une approche qui part du travailleur lui-même.

Cet auteur insiste sur la nécessité de restituer la pensée du travail à ceux qui travaillent et propose de renforcer le collectif de travail et rendre ainsi une part active aux travailleurs en ce qui concerne l’organisation du travail. La clinique de l’activité diffère de l’approche psychodynamique du travail dans la place qu’elle donne à la reconnaissance. Ainsi, pour Clot (2006) « elle est moins la reconnaissance par autrui, que la psychodynamique du travail a mis au centre de ses investigations, que la possibilité pour les travailleurs de se reconnaître dans ce qu’ils font, c’est-à-dire dans quelque chose » (p. 5).

Si les deux approches reposent sur les mêmes fondements théoriques visant une analyse de l’activité, elles diffèrent l’une de l’autre dans la compréhension qu’elles apportent à la problématique du travail. L’approche de la psychodynamique du travail, comme son nom le laisse supposer, propose un éclairage issu du courant psychanalytique, qui prend en compte la part d’inconscient de l’individu (le travailleur) et du collectif (l’équipe).

L’approche de la clinique de l’activité se place dans une perspective historico-culturelle (Vygostsky) et place l’activité du sujet dans une perspective collective. Ainsi, pour Clot (2006)

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la mobilisation subjective au travail est adressée à un sur-destinataire, à quelque chose d’autre et pas seulement à quelqu’un d’autre. Ce sur-destinaire qui, sur un plan directement clinique, fait souvent fonction de « destinataire de secours », pour parler comme M. Bakhtine (1984), est ce que j’appelle l’instance transpersonnelle du métier, en faisant de ce dernier mot un concept. C’est le répondant collectif de l’activité personnelle, l’histoire qui se poursuit ou s’arrête à travers moi, celle que je parviens ou pas à faire mienne en y mettant précisément du mien. J’ai désigné cette mémoire transpersonnelle pour l’action par le concept de genre professionnel. Pouvoir se reconnaître dans ce qu’on fait, c’est précisément faire quelque chose de son activité afin de devenir unique en son genre en le renouvelant. (p. 165)

J’ai posé jusqu’ici les bases du cadrage théorique de mon travail de recherche, bases qui permettent d’appréhender la notion de travail du point de vue de la psychodynamique du travail d’une part et de la clinique de l’activité d’autre part. Ces deux approches soulignent chacune à leur façon l’importance de la dimension collective du travail. Je propose dès lors, dans la section suivante, d’aborder la question des échanges au sein du collectif de travail.

3.2. Les espaces d’échanges

Les espaces d’échanges au sein d’une équipe de travail peuvent être distingués en deux catégories : les espaces formels et les espaces informels. Je vais ici aborder les caractéristiques de chacune de ces catégories en définissant les espaces d’échanges formels ou espaces de délibération et les espaces d’échanges informels ou espaces interstitiels.

La différence majeure entre ces deux types d’espaces repose sur leur place au sein de l’organisation du travail : les espaces formels sont explicitement dédiés aux échanges concernant le travail, et les espaces interstitiels à ceux échappant à l’organisation du travail. Si ces deux types d’espaces sont bien distincts, nous verrons que leur fonction et la nature des échanges qui s’y déroulent sont plus floues. C’est pourquoi, tout au long de ce travail et notamment dans la partie dédiée à l’analyse, j’emploierai de préférence les termes « espaces d’échanges » et « espaces de discussions ». Le terme « espace de délibération » sera plus spécifiquement dédié à la fonction de délibération que je m’apprête à expliciter.

25 3.2.1. Les espaces de délibération

Contrairement à l’activité en cabinet privé, l’activité de soins au sein d’une institution implique de travailler en équipe et cela implique également une communication entre les différents membres de l’équipe. Pour que cette discussion puisse avoir lieu, il faut des espaces dédiés à la fonction de délibération. Dejours (1995) nomme ces lieux « espaces de délibération » :

Cet espace est connu au plan théorique sous le nom d’ « espace de discussion » ou « espace de délibération », c’est-à-dire un espace où peuvent être formulés, librement et surtout publiquement, des avis éventuellement contradictoires en vue de procéder à des arbitrages et prendre des décisions sur les questions qui intéressent l’avenir du service, du département, de l’entreprise ou de l’institution, et donc impliquent aussi le devenir concret de tous les membres qui le constituent. (p.63)

Une des fonctions de ces espaces est de rendre visible l’activité de chacun, ce qui implique une confiance entre les membres du collectif de travail. Le travail du « care », propre à l’activité de soin, est en partie invisible. Ainsi, pour Molinier (2006)

[…] certaines activités sont encore plus invisibles que d’autres parce qu’elles n’ont pas d’expression objective, ne produisent pas d’objet. C’est le cas de ce que l’on appelle le care, c’est-à-dire le travail réalisé en réponse aux besoins des autres, qui inclut le travail domestique et toutes les tâches de soutien aux autres, en particulier d’étayage et de soutien psychologique. (p.145)

La manière dont s’opère la fonction de délibération et les espaces dédiés à cette fonction sont liés à la nature de l’activité. Dans les soins, une grande partie du travail se fait de manière individuelle, en face à face avec le patient (ou les patients, dans le cas d’un groupe thérapeutique). La visibilité du travail de chacun passe donc, en partie, par la narration. Cette narration est soit écrite (sous forme de prise de notes dans le dossier de soin), soit orale dans les moments et espaces de discussion.

La mise en visibilité de son travail aux yeux des autres n’est possible que si un climat de confiance règne au sein du collectif. Comme je l’ai montré au chapitre 3.1., travailler est un engagement de la personne dans son entier, physiquement, psychiquement et

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émotionnellement. Ainsi, montrer son travail revient à dévoiler une partie de soi au collectif et représente une forme de prise de risque. Travailler comporte par ailleurs une part de tricherie inévitable, qui consiste à ajuster son activité pour pouvoir accomplir la tâche prescrite. Si l’écart entre tâche et activité est trop grand, le travailleur est tenté de cacher cet écart au collectif, avec à la clé un risque de souffrance éthique. A l’inverse, montrer son travail est une voie pour recevoir la nécessaire reconnaissance des autres, source d’accomplissement de soi.

Pour Dejours (1995):

[…] travailler ce n’est pas seulement accomplir des actes techniques, c’est aussi faire fonctionner le tissu social et les dynamiques intersubjectives indispensables à la psychodynamique de la reconnaissance, dont nous avons vu plus haut le caractère nécessaire au regard de la mobilisation subjective de la personnalité et de l’intelligence. […] L’espace de discussion est essentiellement voué à la délibération collective, temps essentiel à toute gestion rationnelle du procès de travail, de la sécurité des personnes, de la sûreté des installations et de la vie communautaire. (p. 63)

La reconnaissance passera par le jugement de beauté et par le jugement d’utilité. Comme le dit Dejours (1995)

le jugement esthétique comporte lui-même deux dimensions. C'est un beau travail parce que c'est un travail conforme aux règles qui constituent le collectif de travail. Cette dimension sanctionne l'appartenance à la communauté, premier versant de l'identité.

Mais aussi, c'est un beau travail parce qu'il comporte quelque chose de singulier. Parce qu'il y a un apport personnel, parce que ce n'est pas la stricte reproduction de ce qu'on fait habituellement. C'est le deuxième versant de l'identité. L'identité en tant que je ne suis justement identique à aucun autre. (p. 58)

Dans le cas d’une activité dans un cadre institutionnel, l’approche de Robin (2013) sur les espaces de discussion est intéressante. Il propose une définition de l’institution comme une

« caisse de résonnance des points de symbolisation en souffrance » (p. 54). Pour cet auteur

« […] il y a un rapport consubstantiel entre souffrances psychiques et défauts de

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symbolisation. En effet toutes les symptomatologies psychopathologiques sont associées à des fragmentations intrapsychiques (forclusions ou dissociations, clivages et refoulements) » (p.

33). Pour lui, « les dispositifs symbolisants sont donc décisifs pour permettre de dépasser les multiples impacts des logiques de la fragmentation sur nos existences » (p. 35). Ce travail de symbolisation passe par « le travail d’intersubjectivité » et peut à ce titre être associé au travail de délibération et de mise en visibilité entre les acteurs.

3.2.2 Les espaces interstitiels

Si travailler en équipe implique une discussion centrée sur le travail, la délibération, les échanges informels entre les membres d’une équipe, dans les espaces interstitiels, sont tout aussi importants. Fustier (2012) les définit ainsi :

On sait qu’il existe, dans la vie d’une équipe institutionnelle, des espace-temps ambigus désignés comme interstitiels et qui font souvent l’objet d’un fort investissement de la part des membres d’une équipe alors que, pour l’observateur, ils seront fréquemment considérés soit comme étant sans importance et donc négligés, soit comme du temps volé au travail. Il s’agit de moments de rencontre des membres d’une équipe institutionnelle dans des lieux banalisés comme le couloir, la cour de récréation, le vestiaire, la cafétéria, la remise, le hall d’entrée. (p. 85)

Fustier (2012) s’appuie sur Roussillon (1987) pour affirmer que les espaces interstitiels « ont une dimension spatiale (ce sont des lieux communs à tous) et une dimension temporelle dans la mesure où l’interstice sépare la durée juridique du temps de travail du temps effectivement passé à ce travail » (p. 86). Pour cet auteur c’est la dimension de transitionnalité des espaces interstitiels qui leur confère toute leur valeur. Ce concept, développé par Winnicott, désigne un espace-temps paradoxal qui n’est ni dedans, ni dehors, mais qui est indispensable à la construction de la relation. Il s’agit en quelque sorte d’un espace-temps neutre. Selon Winnicott (1975) l’espace transitionnel ou espace potentiel, se définit comme « une aire intermédiaire, un espace entre le psychisme de l’enfant et la relation d’objet. Il s’agit d’une aire d’illusions et de compromis. C’est un champ neutre d’expérience qui ne sera pas contesté

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et ainsi un lieu de repos précieux pour l’individu ». Pour Fustier (2012), c’est l’aspect paradoxal de l’espace interstitiel qu’il faut retenir :

Cette conception de l’espace interstitiel selon laquelle les échanges qui s’y produisent relèvent du domaine privé et du domaine professionnel, de la raison et du plaisir, du labeur et de la récréation. L’important n’est pas « de trancher » entre ces composantes, mais de parvenir à contenir, sans choisir, les éléments antagoniques qui construisent le paradoxe. Faire disparaître un des deux termes au profit de l’autre serait susceptible d’entraîner […] une situation de crise dans l’institution. (p. 86)

Pour cet auteur, ces espaces dans lesquels s’échangent des banalités ont pour fonction de rassembler. En d’autres termes, il est possible dans les espaces interstitiels, d’oublier les désaccords générateurs d’agressivité. On peut, nous dit Fustier, « rester ensemble sans risque » (p. 87). Toujours selon Fustier (2012), « ces espaces permettent au ‘faire équipe’

d’exister » (p. 89).

Cette section a mis en évidence le travail dans sa dimension collective, en développant la notion d’espace de discussion et l’aspect délibératif du travail en équipe. Il s’agit à présent de comprendre les fondements théoriques du travail dont il est question dans ce mémoire, à savoir le travail de soin en psychiatrie.

3.3. Le soin en psychiatrie

Ce chapitre vise à rendre explicite pour le lecteur la nature de l’activité professionnelle dont il est question : le soin en psychiatrie. Dans le cadre d’une institution, ce soin prend place dans un courant de psychiatrie dite institutionnelle qui peut se définir comme « un ensemble d’actions à visée psychothérapique, organisées au sein d’un fonctionnement groupal prenant en compte dans sa structuration même la valeur thérapeutique intrinsèque de l’institution.

[…] Il s’agit plus simplement de désigner sous ce terme l’utilisation thérapeutique coordonnée d’un dispositif réel (murs, organisation, matériel…), humain (soignants, auxiliaires, patients…) et symbolique (cadre, activité de pensée, …) dans un but défini, connu de tous : soigner » (Morasz et al. 2012, p. 265). Les soins prodigués dans ce cadre-là

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s’apparentent à une psychiatrie de secteur, où « à l’intérieur d’un territoire géodémographique une même équipe assure pour tous les malades une continuité à l’aide de structures variées - comportant ou non des possibilités d’hébergement - et effectue un travail en direction de la population » (Cano, 2006).

Le fonctionnement de la psychiatrie institutionnelle relève de plusieurs types d’espaces thérapeutiques pour le patient dont voici quelques exemples : entretiens individuels infirmiers et médicaux, entretiens médico-infirmiers, groupes thérapeutiques, activités de soins médiatisées, comme psychomotricité ou ergothérapie. Ces différents espaces thérapeutiques requièrent des espaces d’échanges (réunions) afin de pouvoir articuler au mieux les espaces thérapeutiques entre eux. Il est important de comprendre que le cadre thérapeutique offert par l’institution va servir de support aux activités thérapeutiques qui vont s’y dérouler et de support à l’activité psychique des soignants.

Selon Morasz (2012) le soin en psychiatrie est « l’ensemble des mesures destinées à soutenir le fonctionnement psychique du patient. Le soin renvoie au concept de holding » (p.74). Cette définition du soin psychiatrique fait référence au holding (maintien) de Winnicott qui décrit la manière dont un enfant est porté, physiquement et psychiquement. L’enfant, encore immature, a besoin de soins (prodigués traditionnellement par la mère ou le substitut maternel) qui lui permettront de se construire et de se différencier (processus d’individuation). Le soin psychiatrique apporte un étayage au patient dans un moment de crise ou sur la durée, de manière plus ou moins intensive tout en s’adaptant à la symptomatologie et au fonctionnement du patient. A cette fonction d’étayage s’ajoute celle d’élaboration ou de mise en pensée. Le but du soin est d’accompagner le patient dans un processus d’élaboration psychique, temporairement ou de manière plus durable. Le soin en psychiatrie requiert donc les qualités et compétences relatives au travail du care ou prendre soin, ainsi que des capacités relationnelles nécessaires à la mise en pensée ou élaboration clinique avec le patient.

Selon Morasz (2012), « la caractéristique du soin en psychiatrie est que ces mêmes soins [soins de base ou de nursing] se réalisent dans une dimension ajoutée, celle de la symbolisation : la mise en sens arrive ou tend à faire accéder le patient à donner lui-même du sens avec ce qui le constitue comme sujet dans son histoire » (p. 75). Dans un cadre de soin extra-hospitalier et ambulatoire, le vecteur de soin est surtout la parole, lors d’entretiens formels, et moins les soins dits de base (associés au nursing) comme c’est le cas en milieu hospitalier.