Directives pratiques de la Société européenne d’hypertension sur la mesure de la pression artérielle à domicile

 J. Frantz  F. Feihl 

B. Waeber

L’automesure de la pression artérielle (APA) est de nos jours bien acceptée par le patient hypertendu. Il s’agit pour le prati­

cien d’un complément utile aux mesures prises au cabinet.^1­3 L’APA permet de mettre en évidence un «effet blouse blanche»

ou une «hypertension masquée». La pression artérielle mesu­

rée dans l’environnement habituel du malade reflète mieux le risque cardiovasculaire que celle mesurée par le médecin.

Cela explique l’engouement croissant pour l’automesure de la pression artérielle. Ceci d’autant plus qu’il existe aujourd’hui des tensiomètres fiables et peu coûteux fonctionnant sur le principe de l’oscillométrie. Quelle est la place de l’autome­

sure tensionnelle dans l’approche diagnostique et thérapeutique de l’hyperten­

sion ? Pour répondre à cette question, de nouvelles directives ont été publiées récemment par un groupe de travail de la Société européenne d’hypertension (ESH).⁴ Ces recommandations sont très utiles et contribuent à standardiser la manière de gérer l’automesure de la pression artérielle, tant pour le médecin que pour le malade.

avantagesdel

’

L’APA offre de nombreux avantages par rapport à la mesure conventionnelle prise au cabinet. L’APA représente une alternative valable au monitorage ambu­

latoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures, même si elle ne le rem­

place pas totalement.

L’APA permet d’apprécier la tension du patient sur un plus long terme et est moins coûteuse, plus accessible et plus pratique que la MAPA. De plus, l’APA a un effet bénéfique sur l’observance thérapeutique du patient et sur le contrôle de sa pression artérielle. Cependant, l’APA ne permet pas de mesurer la tension artérielle durant la nuit, pendant les activités de tous les jours, ni d’apprécier quantitativement la variabilité de la pression artérielle, au contraire de la MAPA.

D’autre part, l’APA est un outil éducatif pour le patient, favorisant la compréhen­

sion de la maladie et par la même occasion son acceptation. Cette méthode est ap­

propriée pour le suivi à long terme du traitement antihypertenseur, mais reste sou­

vent utilisée conjointement à la MAPA, pour l’évaluation diagnostique notamment.

Il y a cependant d’importants prérequis pour que l’APA fournisse des rensei­

gnements valides. L’APA doit être effectuée par des patients qui ont été instruits Practice guidelines of the European

Society of Hypertension for home blood pressure measurement

Self­measurement of blood pressure at home is increasingly used in the diagnostic and therapeutic approach of hypertension. This technique allows multiple measurements of blood pressure away from the clinical setting, making it possible to improve the evaluation of cardiovascular risk. Recently new guide­

lines on the use of self­measured blood pres­

sure have been made available by the Euro­

pean Society of Hypertension, as summarized in the present paper.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1696-9

L’automesure de la pression artérielle prend de plus en plus d’importance dans l’évaluation diagnostique et la prise en charge thérapeutique de l’hypertension artérielle. Elle permet d’obtenir de nombreuses valeurs tensionnelles en dehors du milieu médical et ainsi de mieux évaluer le risque cardiovas- culaire. Récemment, de nouvelles directives pratiques concer- nant l’automesure de la pression artérielle ont été préparées par la Société européenne d’hypertension. Le but de ce travail est de les résumer.

Directives pratiques de la

Société européenne d’hypertension sur la mesure de la pression

artérielle à domicile

pratique

1696   

–

–

François Feihl  Dr Johanna Frantz 

Division de physiopathologie clinique  CHUV, 1011 Lausanne 

Bernard.Waeber@chuv.ch  Francois.Feihl@chuv.ch  Johanna.Frantz@chuv.ch

08_11_35106.indd 1 08.09.10 10:19

Revue Médicale Suisse 

–

–

1697

au préalable à la technique de mesure sous supervision médicale ou paramédicale. Au quotidien, infirmières et/ou pharmaciens formés peuvent avoir une place importante dans cette instruction et peuvent être acteurs dans la transmission des recommandations selon l’ESH.⁴ La for­

mation consiste à informer les patients sur leur pathologie, sur la variabilité de la pression, et enfin sur les conditions et la procédure de mesure, sur le choix de l’appareil (basé sur la validation, les caractéristiques techniques, le prix et l’expérience individuelle), son usage personnel et l’inter­

prétation des résultats. La technique de l’APA, à l’aide d’ap­

pareils électroniques, est aisée. Il suffit d’une seule séance d’explication, mais il est cependant recommandé de pro­

céder de temps à autre à une vérification de l’emploi de l’appareil par le patient lors d’une visite au cabinet.

Chez les sujets âgés avec déficit cognitif ou moteur ou chez l’enfant, le soutien d’une infirmière ou d’un membre de la famille est recommandé. Une assistance téléphonique pour les patients ayant un doute ou des problèmes avec l’emploi de leur appareil a été démontrée comme très utile.

Un carnet de bord standardisé, permettant de noter les chiffres tensionnels et la fréquence cardiaque, est essen­

tiel et permet d’accroître l’adhésion du patient à son suivi.

La taille du brassard doit être adaptée à la circonférence du bras. Un système capable de calculer automatiquement la moyenne des pressions mesurées est souhaitable.

appareilsetmanchettes

Le sphygmomanomètre à mercure, considéré comme la méthode de référence pour la mesure de la pression arté­

rielle, a été progressivement interdit dans plusieurs pays pour des raisons écologiques (tableau 1). Les tensiomètres anéroïdes sont moins précis que ceux à mercure.^1­3 De plus, les patients maîtrisent rarement la technique auscul­

tatoire requise pour l’utilisation de ces appareils. On re­

commande cependant cette méthode pour des cas parti­

culiers, notamment en présence d’arythmie.

L’appareil à préférer pour la mesure de la pression à do­

micile est le tensiomètre électronique semi­automati que (avec gonflage manuel du brassard) ou automatique (avec gonflage automatique du brassard) qui mesure la pression au niveau du bras. Ces appareils demandent moins d’en­

traînement, évitent le biais de l’observateur (tendance par exemple à sous­estimer les chiffres tensionnels lors de la mesure) et, lorsqu’ils sont équipés d’une mémoire auto­

matique, évitent une erreur lors du report des résultats.

Le tensiomètre au doigt n’est pas recommandé car il donne des valeurs peu précises. Celui au poignet n’est pas recommandé en première instance, car il peut aussi donner des valeurs inexactes, notamment en raison d’une position incorrecte par rapport au cœur. On l’utilisera lorsque la mesure de tension au bras est difficile, voire impossible en raison d’une circonférence au bras très large (notamment en cas d’obésité extrême).^1­3 De grands progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour ce type d’ap­

pareils, et certains d’entre eux ont passé avec succès le même protocole international de validation que celui uti­

lisé pour des appareils de mesure au bras.^5­7

Une liste à jour de tensiomètres validés figure sur des sites reconnus comme www.dableducational.org, www.bhsoc.

org et www.pressionarteriosa.net. On ne peut pas admettre sans autre qu’un tensiomètre homologué dans la population générale soit systématiquement valable dans des circons­

tances spécifiques comme l’obésité, l’arythmie, l’enfance ou la grossesse. Dans ces cas, une validation particulière est souhaitable. Le choix de la taille du brassard est essentiel pour une mesure correcte de la tension artérielle. La partie gonflable doit recouvrir de 80 à 100% de la circonférence du bras.^1­3 L’utilisation d’un brassard trop petit va entraîner une surestimation de la pression, l’inverse étant vrai pour un brassard trop large. Bien qu’une manchette standard con­

vienne à la plupart des sujets, c’est­à­dire avec une circon­

férence de bras entre 24­32 cm, une manchette plus large doit impérativement être utilisée si cette valeur est dé­

passée.

conditionsdemesure

Les conditions sous lesquelles l’APA est effectuée peu­

vent grandement affecter les valeurs obtenues (tableau 2).

La manchette doit entourer le bras avec la partie gonflable sur la face antérieure de celui­ci (un indice souvent présent sur le brassard permet son orientation correcte). La partie inférieure doit se trouver entre 2 et 3 cm au­dessus du coude.

La manchette doit se situer au niveau du cœur. La me­

sure de pression doit se faire dans un environnement calme, le patient étant assis confortablement, immobile, le bras posé sur une table ou un autre support et ne devant pas parler. Après chaque mesure, les résultats sont immédia­

Tableau 1. Appareils pour l’automesure de la pres- sion artérielle

• Seuls les appareils oscillométriques (électroniques) semi-auto- matiques ou automatiques au bras sont recommandés

• Préférer les appareils disposant d’une mémoire

• Les appareils fonctionnant selon la méthode auscultatoire (anéroïde ou à mercure) ne sont pas recommandés excepté dans certaines circonstances (telles que l’arythmie)

• Le tensiomètre au doigt n’est pas recommandé

• Le tensiomètre au poignet n’est actuellement pas recommandé, mais peut être utile chez les patients chez qui la mesure de pression au bras est impossible ou très difficile (par exemple : obésité extrême)

• La taille du brassard (petite, moyenne ou grande) doit être adaptée à la circonférence du bras

Tableau 2. Conditions de mesure de la pression  artérielle

• Après au moins cinq minutes au repos, 30 minutes sans fumer, sans prise de repas, de caféine ou exercice physique

• Position assise dans une pièce tranquille, sujet adossé, avec le bras soutenu (par exemple : posé sur la table)

• Sujet immobile, jambes décroisées, relaxé, ne devant pas parler

• Manchette placée correctement au niveau du cœur

• Résultats immédiatement reportés dans un carnet de bord destiné à cet usage ou stocké dans la mémoire de l’appareil

08_11_35106.indd 2 08.09.10 10:19

tement reportés sur un carnet destiné à cet effet, dans le cas où l’appareil ne possède pas de mémoire. Les tensio­

mètres avec une mémoire incorporant la date et l’heure de la mesure sont vivement recommandés. Toutefois, il faut prendre garde à ce que ne s’y introduisent pas des valeurs enregistrées par des membres de la famille. Certains ap­

pareils permettent d’identifier la provenance des valeurs enregistrées. Dans de rares cas, on retrouve chez le même sujet un écart significatif (L 10 mmHg) entre les deux bras.

C’est pour cela que le médecin doit recommander au pa­

tient de mesurer la pression toujours au même bras, en choisissant celui dont la tension est la plus haute.

plandesurveillance

Pour une première évaluation d’une hypertension ou la détermination de l’efficacité d’un traitement antihyperten­

seur (incluant changement de médicament ou dosage), il est utile d’effectuer des mesures de tension au minimum pendant trois jours de suite, de préférence durant les sept jours précédant la visite médicale (tableau 3). Deux mesures le matin avant la prise du traitement (si prescrit) ainsi que deux le soir sont conseillées.^4,5 Les valeurs obtenues le premier jour sont souvent plus élevées, plus instables et sont à exclure. Les patients traités à long terme pour une hypertension doivent effectuer des contrôles moins fré­

quemment, c’est­à­dire une à deux fois par semaine. Des prises de pression trop fréquentes ou une automédication en fonction des résultats obtenus à domicile doivent être évitées.

interprétationdel

’

delapressionartérielle

La moyenne des mesures prises au domicile, comme décrites ci­dessus, est un outil important dans la décision clinique basée sur l’APA (tableau 4). Cependant, prendre isolément ces valeurs peut induire en erreur et ne devrait, en aucun cas, constituer la seule base d’une décision thé­

rapeutique. Il est important d’informer les utilisateurs sur les variations de la pression artérielle entre les mesures, afin d’éviter qu’ils ne soient alarmés par une seule valeur trop élevée ou trop basse. Une élévation ou une diminu­

tion de tension persistante ou associée à des symptômes cliniques (comme dyspnée, douleur rétrosternale) sont à

relever. Lors des mesures prises à domicile, une moyenne M 135 mmHg de la pression systolique et/ou M 85 mmHg de la pression diastolique est considérée comme anorma­

lement élevée. Une pression optimale mesurée à domi­

cile devrait être l 130/80 mmHg.^1­3 Les décisions thérapeu­

tiques basées sur la prise de tension à domicile devraient toujours tenir compte du profil de risque cardiovasculaire global et des comorbidités. Chez les patients à haut risque cardiovasculaire (par exemple : avec un diabète ou une in­

suffisance rénale chronique), des valeurs de pression plus basses à domicile devraient être obtenues, or ces objectifs n’ont pas encore été définis.

divergencesentrela pressionartérielle àdomicileetaucabinet

Chez beaucoup de patients, l’APA va conduire à la même conclusion, en ce qui concerne le diagnostic d’hy­

pertension artérielle, que les mesures conventionnelles prises au cabinet, c’est­à­dire une normotension ou hyper­

tension contrôlée si les deux sont normales ou une hyper­

tension non contrôlée si les types de pression sont élevés.

Dans certains cas, on note des divergences entre les va­

leurs prises au cabinet et à domicile, autant chez les pa­

tients traités que non traités. Une pression artérielle éle­

vée au cabinet et basse à domicile est connue sous le nom d’«hypertension blouse blanche» (ou «isolée au cabinet»).

Inversement, une pression normale au cabinet et élevée à domicile est nommée «hypertension masquée». Le diag­

nostic final devrait s’appuyer sur des investigations com­

plémentaires incluant d’une part des mesures de pression au cabinet, et de l’autre des sessions répétées d’APA ou une MAPA sur 24 heures. Les sujets avec une «hyperten­

sion blouse blanche» ont un risque cardiovasculaire légè­

rement plus élevé et un risque plus important de déve­

lopper une hypertension définitive tant en ambulatoire qu’au cabinet. Par conséquent, ils nécessitent un suivi comprenant des mesures prises à la fois au domicile et au cabinet.

L’«hypertension masquée» est associée à un risque car­

diovasculaire accru et peut justifier un traitement s’il existe une atteinte d’organe cible. Etant donné les différences possibles entre l’APA et la mesure au cabinet, la décision du traitement en cas d’«hypertension blouse blanche» et d’«hypertension masquée» doit être prise en tenant compte du profil de risque cardiovasculaire global du patient.

1698   

–

–

Tableau 3. Plan de surveillance de la pression arté- rielle à domicile

• Sept jours de mesures à domicile (au minimum trois jours)

• Lors d’une évaluation initiale, lors de l’évaluation des effets d’un traitement et lors d’un suivi à long terme avant chaque visite médicale

• Chaque jour, lectures le matin (avant la prise de médicament si traitement) et le soir (avant de manger)

• Deux mesures à chaque occasion (à 1-2 min d’intervalle)

• Suivi à long terme : mesures moins fréquentes (une ou deux fois par semaine)

• Des contrôles trop fréquents de pression ou une automédica- tion en fonction des valeurs obtenues sont à éviter

Tableau 4. Interprétation des valeurs de la pression  artérielle à domicile

• Prendre en considération la moyenne des pressions artérielles mesurées sur plusieurs jours

• Les mesures prises le premier jour doivent être éliminées

• La moyenne des pressions prises à domicile est considérée comme élevée si la valeur systolique est M 135 mmHg et/ou la valeur diastolique est M 85 mmHg

• Une pression artérielle systolique l 130 mmHg et une pression artérielle diastolique l 80 mmHg sont considérées comme optimales chez la plupart des sujets, de même que chez les sujets à haut risque cardiovasculaire

08_11_35106.indd 3 08.09.10 10:19

Revue Médicale Suisse 

–

–

1699

’

lapressionartérielle

L’APA permet de confirmer le diagnostic d’hypertension artérielle, et d’ajuster plus précisément le traitement anti­

hypertenseur (tableau 5). Il offre une information utile sur la fréquence cardiaque ⁸ à domicile et la variabilité de la pression artérielle, jour après jour.¹ Par conséquent, il peut être profitable d’avoir recours à l’APA chez tous les pa­

tients traités pour hypertension artérielle. L’APA est égale­

ment recommandée lorsqu’on suspecte une «hypertension blouse blanche ou masquée» (en particulier chez les pa­

tients qui ont une pression artérielle seulement légèrement et/ou occasionnellement élevée au cabinet, un haut risque cardiovasculaire et une tension normale au cabinet, des symptômes d’hypotension induits par le traitement malgré un contrôle de la pression au cabinet insuffisant, l’absence de signe d’atteinte d’organes malgré une tension élevée au cabinet).⁹ On recommande aussi l’APA chez les patients peu compliants car elle accroît souvent leur investissement dans la prise en charge de leur maladie, de même que chez les malades à haut risque, chez qui un contrôle strict de la tension est nécessaire (femmes enceintes, insuffisant ré­

naux, diabétiques, etc.). Pendant la grossesse, l’APA devrait être effectuée avec des appareils validés pour cette situa­

tion particulière.

Une contre­indication (relative) à l’utilisation d’un ap­

pareil oscillométrique pour l’APA est la présence d’arythmie (fibrillation auriculaire, extrasystoles nombreuses, brady­

cardie marquée). Dans ces cas, ce type d’appareils est peu fiable et il est préférable que l’APA soit effectuée avec un appareil fonctionnant selon la méthode auscultatoire.

conclusion

L’APA est un outil précieux dans la prise en charge quo­

tidienne de l’hypertension. Cependant, elle devrait toujours être utilisée sous supervision médicale et en tenant compte de l’état clinique global du patient et de son profil de risque cardiovasculaire.¹⁰

Tableau 5. Indications pour la mesure de la pression  artérielle à domicile

• Tous les patients sous traitement antihypertenseur

• Pour la recherche d’une hypertension blouse blanche

• Pour repérer une hypertension masquée

• Pour évaluer une hypertension résistant au traitement

• Pour augmenter la compliance des patients dans le traitement à long terme

• Lorsqu’un contrôle strict de la pression est requis (patient à haut risque cardiovasculaire, grossesse)

Implications pratiques

Les valeurs tensionnelles obtenues par automesure reflètent mieux le risque cardiovasculaire que celles mesurées en milieu médical

L’automesure de la pression artérielle permet de mettre en évidence chez beaucoup de malades un effet «blouse blan- che» ou une hypertension masquée

Les valeurs normales de la pression artérielle obtenue par automesure sont plus basses (l 135/85 mmHg) que les va- leurs tensionnelles considérées comme normales au cabinet L’automesure de la pression artérielle est un bon moyen d’impliquer le malade dans son traitement, ce qui a pour effet d’améliorer l’observance thérapeutique à long terme

>

>

>

>

1  Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European so- ciety of hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home : A summary report of the Second international consensus conference on home blood pressure monitoring. J Hypertens 2008;26:1505-26.

2  * Stergiou G, Mengden T, Padfield PL, et al. Self monitoring of blood pressure at home. BMJ 2004;329:

870-1.

3  O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. Practice guide- lines of the European society of hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005;23:697-701.

4  ** Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European society of hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010;1-7.

5  O’Brien E, Atkins N, Stergiou G, et al. European society of hypertension international protocol revision 2010 for the validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Press Monit 2010;15:23-38.

6  O’Brien E, Pickering T, Asmar R, et al. Working group on blood pressure monitoring of the European society of hypertension international protocol for vali- dation of blood pressure measuring devices in adults.

Blood Press Monit 2002;7:3-17.

7  DablEducationalTrust. Devices for blood pressure measurement, 2008.

8  Hozawa A, Ohkubo T, Kikuya M, et al. Prognostic value of home heart rate for cardiovascular mortality in the general population : The Ohasama study. Am J Hypertens 2004;17:1005-10.

9  * Parati G, Omboni S, Bilo G. Why is out-of-office blood pressure measurement needed ? Home blood pressure measurements will inceasingly replace ambu- latory blood pressure monitoring in the diagnosis and management of hypertension. Hypertension 2009;54:

181-7.

10 Guidelines Committee. European society of hyper- tension-European society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.

*  à lire

**  à lire absolument

Bibliographie

08_11_35106.indd 4 08.09.10 10:19