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Aspetti peculiari di gestione infermieristica del paziente con arteriopatia periferica
Gli obbiettivi della gestione infermieristica in questi pazienti sono rappresentati da:
a) miglioramento della circolazione arteriosa alle estremità con riduzione della congestione venosa;
b) promozione della vasodilatazione periferica;
c) prevenzione della compressione vascolare;
d) eliminazione del dolore;
e) mantenimento (o ripristino) della integrità tissutale.
Inoltre, va promossa l’adesione del paziente ad un programma di autocura.
Per quanto concerne l’obiettivo a), è sufficiente ricordare che il flusso ematico alle estremità inferiori del corpo può essere aumentato con diverse manovre, che a seconda del grado di immobilizzazione a letto del paziente sono: alzare la testata del letto, far assumere la posizione seduta ai bordi del letto con i piedi appoggiati al pavimento, camminare o compiere esercizi isometrici di moderata entità (il dolore muscolare indica il limite a cui arrivare con l’intensità dell’esercizio). Possono essere prescritti degli esercizi posturali attivi (come quelli di Buerger- Allen), da ripetere anche quattro volte al giorno. I pazienti con lesioni trofiche oppure occlusioni trombotiche acute dovranno stare a riposo assoluto a letto. La posizione declive è, invece, controindicata nel paziente con insufficienza venosa, mentre la deambulazione facilita il ritorno venoso attraverso l’attivazione della pompa muscolare. La vasodilatazione periferica (obiettivo b)) si ottiene fondamentalmente con il calore ed evitando l’esposizione al freddo, che determina vasocostrizione. Se le estremità ischemiche vengono riscaldate con una fonte di calore esterna, la temperatura della stessa non dovrebbe essere superiore alla temperatura corporea, in quanto i tessuti ischemici sono esposti ad ustioni a temperature inferiori rispetto al normale. In genere, è preferibile applicare una fonte di calore esterna a livello addominale, con vasodilatazione riflessa alle estremità, piuttosto che applicare direttamente il calore sul distretto periferico ischemico. Il paziente va, poi, educato in merito ai fattori che stimolano la vasocostrizione (nicotina, forti emozioni ecc.).
Fattori e comportamenti che ostacolano la circolazione alle estremità e promuovono la stasi venosa (obbiettivo c)) vanno evitati accuratamente: abiti stretti, calze strette sotto il ginocchio, cinture, fasce, incrociare le gambe, uso di sostegni sotto le ginocchia per elevare le gambe del paziente allettato ecc.. Il dolore cronico e spesso continuo dei pazienti vasculopatici periferici si allevia stimolando la circolazione (obbiettivo d): gli analgesici vanno limitati all’eliminazione del dolore che impedisce la partecipazione attiva del paziente alle manovre di stimolazione della circolazione.
Infine, riguardo il mantenimento dell’integrità tissutale (obbiettivo e)), devono essere evitati i traumi alle estremità, di qualunque tipo ed entità. Le scarpe devono calzare bene, in modo da evitare lesioni e vesciche ai piedi. La cute deve essere mantenuta asciutta ed idratata (utilizzando saponi e lozioni neutre); le unghie di mani e piedi devono essere corte, tagliandole di frequente dopo lavaggio in acqua saponata tiepida. Considerato lo stretto legame tra stato nutrizionale e guarigione delle ferite, le indicazioni dietetiche dovranno tener conto di un adeguato apporto di vitamine B e C e di proteine. In sintesi, il compito educativo dell’infermiere nei confronti del paziente arteriopatico è di grande rilievo riguardo alla sospensione del fumo ed allo stimolo all’esercizio fisico. In pazienti che soffrono di claudicatio intermittens si è pensato da molto tempo che aumentando l'esercizio si possa avere un aumento delle prestazioni. L'esercizio senza la supervisione richiede significativa motivazione da parte del paziente e gli studi sono andati a vuoto nel mostrare benefici significativi con questo approccio. Negli anni recenti gli studi hanno indagato sul ruolo di classi di esercizi con supervisione. Una revisione della Cochrane con sette trials che comparano direttamente la terapia con esercizi con e senza supervisione in pazienti con claudicatio intermittens ha mostrato che gli esercizi terapeutici con supervisione producono differenze statisticamente significative nel miglioramento della massima distanza di marcia comparati con regimi di terapia non supervisionati, con un indice complessivo di 0.58 (95% intervallo di confidenza, 0.31 a 0.85) a tre mesi. Questo si
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traduce in una differenza approssimativa di aumento di 150 metri della distanza di marcia in favore al gruppo supervisionato. La maggior parte delle prove indicano che lo score della qualità della vita è più elevato negli esercizi supervisionati che in quelli senza supervisione. Sono stati identificati due meta-analisi e cinque trials controllati e randomizzati con sufficiente qualità metodologica, riguardanti il ruolo della terapia con esercizi. Tutti gli studi erano piccoli ed analizzavano una serie di tipi di esercizi e di regimi, inclusa la camminata a passo sostenuto, polestriding (una forma di camminata che usa i muscoli superiori ed inferiori del corpo in un movimento continuo simile agli sci da fondo), esercizi degli arti superiori e classi di esercizio. E’ stato osservato un miglioramento nella tolleranza dell'esercizio che variava da 60% al 337% dopo un periodo di tre-sei mesi di esercizi supervisionati.
Letture consigliate e siti web:
- Il manuale Merck di diagnosi e terapia. MH Beers, R Berkow. Editore: Cortina libreria Milano. Va edizione italiana (2007). Capitolo: Malattie vascolari periferiche. Disponibile anche online:
http://www.msd-italia.it/content/corporate/index.html
- Sito britannico di educazione al paziente: www.patient.co.uk (con collegamenti a volantini, gruppi di sostegno, informazioni su medicine, trials ecc.)
