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Gestione infermieristica del paziente con aritmia
a. Pacemaker
Il Pacemaker è un dispositivo elettronico in grado di generare ed inviare al miocardio stimoli elettrici ripetuti. Viene utilizzato per dare inizio e mantenere la frequenza cardiaca quando viene meno il pacemaker naturale (nodo senoatriale) oppure in presenza di importanti disturbi della conduzione atrio-ventricolare (Tabella a-1). In genere, un pacemaker è composto da:
Generatore elettronico di impulsi (pacemaker propriamente detto);
Uno o più elettrocateteri (conduttori ed elettrodi allo stesso tempo).
Un generatore di impulsi è costituito da un involucro esterno in cui è posta una sorgente di energia (batteria) e da una serie di circuiti elettronici che caratterizzano le funzioni del PM; il generatore di impulsi viene abitualmente impiantato in una tasca sottocutanea nella regione pettorale, ed è collegato alle camere cardiache attraverso gli elettrocateteri. Lo sviluppo della tecnologia ha permesso la progressiva miniaturizzazione e sofisticazione dei dispositivi. Il tipo più semplice di pacemaker è quello chiamato monocamerale: il generatore è collegato ad un elettrodo fissato ad una sola camera cardiaca, il ventricolo o l’atrio destro; il generatore bicamerale è, invece, collegato a due elettrodi (uno nell’atrio destro e l’altro nel ventricolo destro), per mezzo di un singolo catetere oppure di due cateteri distinti. Lo stimolatore “a domanda” viene impostato su una certa frequenza e stimola il cuore quando manca una normale depolarizzazione ventricolare: entra in funzione solo quando la frequenza cardiaca spontanea è inferiore al valore impostato al momento dell’impianto (oppure durante un controllo successivo del dispositivo). Lo stimolatore “a frequenza fissa” stimola il ventricolo con una frequenza costante prestabilita, indipendentemente dal ritmo cardiao del paziente (viene usato raramente, in casi di blocco cardiaco totale).
L’assistenza infermieristica del paziente candidato ad intervento di impianto di pacemaker definitivo inizia con il fornire un’informazione completa della procedura, con una descrizione dell’intervento guidata dalle richieste del paziente, cercando di inquadrare le sue paure, ansie e dubbi. E’ necessario verificare la compilazione e firma del consenso informato all’intervento.
Sempre prima dell’intervento, è fondamentale la verifica dell’eventuale assunzione di terapia antiaggregante o anticoagulante e della sospensione terapeutica della stessa. Nel caso di terapia anticoagulante orale cronica, va sempre dosato il valore dell’INR: gli operatori attendono valori di INR inferiori a 1.5-1.8 prima di eseguire la procedura. Il torace del paziente deve essere sottoposto ad accurata igiene in un momento che non sia superiore alle 12 ore precedenti l’intervento, con depilazione della zona emiclaveare scelta e disinfezione cutanea, immediatamente prima della procedura, mediante applicazione di soluzione iodata (anche con impacco). Bisogna applicare un ago-cannula per accesso venoso in entrambi gli arti superiori e vanno rimosse le protesi dentarie mobili. L’impianto di pacemaker viene effettuato nel laboratorio di elettrofisiologia, stanza sterile attrezzata per procedure interventistiche. E’ necessario preparare un campo chirurgico sterile, adeguatamente rifornito di teleria e di ferri sterili; per tutte le procedure di impianto occorre il monitoraggio continuo dell’ECG, della saturimetria e della pressione arteriosa incruenta, ottenuti mediante collegamento del paziente al poligrafo. E’ utile, in via profilattica, collegare il paziente ad un defibrillatore mediante piastre adesive. L’intervento, in genere, richiede solamente l’anestesia locale eventualmente associata ad una lieve sedazione generale; viene creata una tasca pre-pettorale sottoclavicolare e vengono posizionati per via transvenosa (vena succlavia o vena cefalica) gli elettrocateteri. Nel caso di approccio cefalico, la vena viene isolata chirurgicamente, mentre nel caso di accesso attraverso la vena succlavia, questa viene punta ed incannulata con la tecnica percutanea di Seldinger. Dopo aver provveduto all’accesso venoso, gli elettrocateteri vengono avanzati attraverso il sistema cavale superiore nelle camere cardiache destre. Questa fase della procedura avviene sotto controllo fluoroscopico. Raggiunta una posizione adeguata degli
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elettrocateteri, si procede con il rilevare la presenza della stimolazione cardiaca da parte del pacemaker e con la misurazione delle soglie elettriche di stimolazione mediante l’utilizzo di un apparecchio dedicato (PSA: analizzatore di soglia). In particolare si effettua:
Misurazione del sensing: indica la capacità dell’elettrodo di sentire correttamente l’attività elettrica spontanea del cuore.
Misurazione della slew rate: rapidità di insorgenza del segnale elettrico.
Misurazione della soglia di stimolazione: indica la quantità di energia (espressa in Volt) necessaria per stimolare il cuore.
Misurazione dell’impedenza dell’elettrocatetere: indica la resistenza offerta dal circuito al passaggio di corrente espressa in Ohm.
Dopo la procedura di verifica elettronica, l’elettrocatetere(/i) viene fissato e collegato al dispositivo di pacemaker. Quindi, quest’ultimo viene alloggiato nella tasca precedentemente creata e si procede alla chiusura della ferita mediante sutura del sottocute con filo riassorbibile e sutura della cute.
Terminato l’intervento si procede a medicare la ferita con un bendaggio compressivo. Per tutte le procedure è fondamentale mantenere continuamente sotto controllo i parametri vitali e lo stato di coscienza del paziente ed avvertire tempestivamente il medico operatore di ogni significativa variazione. L’infermiere deve provvedere alla pronta disponibilità di tutti i farmaci di emergenza e degli strumenti necessari alla rianimazione cardiopolmonare. E’ fondamentale lo scrupoloso controllo e la continua manutenzione di tutte le apparecchiature presenti in sala di elettrofisiologia.
Durante le fasi di posizionamento degli elettrocateteri è necessario collaborare nel controllo radioscopico e nella registrazione e nella valutazione dei segnali endocavitari, nelle misurazioni elettriche dei valori di stimolazione e nell’interpretazione dell’ECG. Ricordiamo che la rappresentazione grafica della stimolazione elettrica del PM, rappresentata da una linea retta verticale, viene definita “spike”. Infine, tramite un programmatore esterno verranno impostati i parametri di funzionamento secondo le varie necessità (ampiezza, durata dello stimolo elettrico, frequenza di base ecc.). Terminato l’impianto, il paziente viene riportato in reparto. Nelle prime ore dopo l’impianto di un pacemaker la complicanza più comune è lo spostamento degli elettrocateteri nelle camere cardiache; in questo caso sul tracciato ECG si osserva una dissociazione tra gli spike e l’attività elettrica spontanea del cuore. L’infermiere può prevenire questa complicanza invitando il paziente a ridurre al minimo l’attività, evitando in particolare qualunque movimento con l’arto superiore dal lato dell’impianto, così come i movimenti del tronco. L’assistenza in reparto prevede:
- Trattamento ipotermico locale (ghiaccio posto sopra il bendaggio compressivo) per almeno 6 ore;
- Osservazione periodica dello stato generale del paziente e della ferita (frequente nelle prime 6 ore);
- Rilevazione della temperatura corporea (2 volte al giorno );
- Somministrazione di antibiotici come da schema terapeutico;
- Esecuzione di un elettrocardiogramma di controllo post intervento ed a 24 ore (eventuale monitorizzazione ECG continua);
- Mantenimento di corretta postura da parte del paziente;
- Controllo rx torace a 24 ore per verificare il corretto posizionamento del pacemaker ed escludere eventuale pneumotorace oppure emopericardio.
Obiettivi principali dell’assistenza sono, infatti, la prevenzione di infezioni nella sede di impianto del dispositivo, l’adesione del paziente al programma di auto-assistenza e di manutenzione del pacemaker. La degenza media, in assenza di complicanze, è di due. Indicazioni da fornire al paziente al momento della dimissione:
- nella prima settimana evitare di sollevare l’arto superiore dal lato dell’impianto al di sopra della testa, evitare traumi alla ferita, non sollevare carichi pesanti;
- rimozione dei punti di sutura dopo 7-10 giorni;
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- contattare il reparto se si presentano segni e sintomi di sospetta infezione (febbre, arrossamento, gonfiore o calore nella zona della ferita, fuoriuscita di liquido dalla ferita);
- riferire l’eventuale insorgenza di singhiozzo persistente (indice di stimolazione diaframmatica da parte del pacemaker);
- recarsi con regolarità ai controlli periodici del pacemaker in quanto per avere dati precisi sul suo stato di funzionamento, sul livello di carica delle batterie e sullo stato degli elettrocateteri è necessario interrogare il generatore attraverso un programmatore esterno.
La durata potenziale di un generatore è di 5-10 anni circa, a seconda del tipo di pacemaker, della sua programmazione e da quanto esso viene impiegato. E’, comunque, importante ricordare che l’esaurimento del generatore non avviene mai improvvisamente, bensì viene adeguatamente previsto ai controlli periodici. Una speciale tessera viene consegnata al paziente e rappresenta la
“carta d’identità” per i portatori di pacemaker. In essa sono specificate le generalità del paziente, la marca, il modello e le caratteristiche principali del pacemaker (modalità di stimolazione, frequenza e durata dello stimolo) e dell’elettrocatetere/i impiantato/i, la data dell’impianto, l’indirizzo della struttura sanitaria dove è stato impiantato. Tale tessera deve essere esibita in tutte le occasioni in cui è utile informare il medico delle proprie condizioni. Il portatore di pacemaker può usare tutti gli elettrodomestici senza alcun timore; negli aeroporti e nelle banche è opportuno riferire al personale di servizio di essere un portatore di pacemaker, esibendo la tessera personale, al fine di evitare il passaggio attraverso i controlli magnetici (porte magnetiche, rilevatori di metalli). I telefoni cellulari possono essere utilizzati: viene abitualmente consigliato di tenere il telefono acceso ed in comunicazione contro l’orecchio opposto al lato dell’intervento e di non conservare l’apparecchio acceso ma non comunicante in luogo adiacente alla sede dell’impianto (ad es.: taschino della giacca); raccomandabile l’uso dell’auricolare con microfono ed in ogni caso mantenere una distanza superiore ai 15 cm tra il telefonino e il dispositivo. Vanno evitati gli urti e le pressioni sullo stimolatore, così come tutti i tipi di interferenze elettromagnetiche (grossi motori elettrici, stazioni radar o radiotrasmittenti, sistemi ad alta tensione); in ambito sanitario sono numerose le apparecchiature fonti di possibile interferenza elettromagnetica: risonanza magnetica (sebbene siano allo studio pacemaker compatibili con la risonanza), radiazioni ionizzanti terapeutiche, defibrillatori, elettrobisturi, apparecchi per la stimolazione elettrica nervosa o muscolare, diatermia terapeutica ecc..
Letture/siti web consigliati:
- ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Andrew E.
Epstein et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;e1-e62.
- Linee Guida Italiane Impianto di Pacemaker, Dispositivi per la Resincronizzazione cardiaca (CRT), Defibrillatori automatici impiantabili (ICD). M. Lunati et al. Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione 2005; 4: 1-57.
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Tabella a-1 - INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DI PACEMAKER DEFINITIVO INDICAZIONI DI CLASSE 1 (Condizioni che devono essere trattate con il pacemaker)
Blocco AV completo
Blocco AV II grado Mobitz 2 avanzato Malattia del nodo del seno sintomatica Sindrome seno carotideo sintomatica
INDICAZIONI DI CLASSE 2 (Condizioni che possono essere trattate con il pacemaker)
BAV congenito asintomatico con frequenza cardiaca inferiore a 40 bpm
Blocco AV II grado Mobitz 1 (periodismo di Luciani-Wenckebach) sintomatico Blocco AV II grado Mobitz 2 (2:1) asintomatico
Malattia del nodo del seno con sintomi minori (astenia,capogiri)
INDICAZIONI DI CLASSE 3 (condizioni che non devono essere trattate con il pacemaker)
Malattia del nodo del seno asintomatica BAV di 1° grado
Blocco AV II grado Mobitz 1 (periodismo di Luciani-Wenckebach) durante la notte in paziente per il resto asintomatico
