EPILEPSIES
Mathieu Boulin IFSI 2017
Cas clinique Bastien
• Bastien, 5 ans, 107 cm, 20kg
• Depuis Août 2015, volumineuse tumeur (> 7cm diam) dans le cerveau, non opérable
• En maternelle, pb à apprentissage de l’écriture
• Tremblements bilatéraux majorés par fatigue, émotions, depuis 6 mois
• Crises convulsives depuis peu
• Traitement en septembre 2016 :
– Doliprane VO 1 dose poids/6h si céphalées
– Micropakine (LP) 20mg/kg/j soit 2 sachets de 100mg à 8h et 20h – En attente: Valium 10mg IR
Question
• Bastien a-t-il l’ « âge » pour être épileptique ?
• Y a-t-il un lien entre l’épilepsie et sa pathologie maligne ? Plus généralement, y a-t-il des causes aux convulsions ?
Réponse
• Prévalence : 500 000 patients en France avec 2 pics extrêmes – Enfant < 1 an
– Personne âgée > 75 ans
• Etiologie:
– Traumatisme crânien, AVC
– Tumeurs cérébrales et vasculaires – Séquelles d’encéphalopathie
– Éthyliques (DT), le DT est une complication létale
– Causes infectieuses (convulsions hyperthermiques du nourrisson) – Médicaments (neuroleptiques, tricycliques, anticancéreux,
antibiotiques à haute dose ex. metronidazole) – Anomalies métaboliques
– Boîtes de nuit (bruit, lumière)
– Jeux vidéo (sujet luminosensible) – Epilepsie idiopathique
Question 4
• Commentez le traitement de Bastien ? (DCI, classe, indication, posologie)
Réponse 4
– Paracétamol, antalgique palier I toutes les 6h, adapté au poids de l’enfant (douleurs, céphalées induites par tumeur cérébrale)
– Valproate de sodium, antiépileptique, la posologie maximale enfant ou adulte est 30 mg/kg/j
– Diazepam, benzodiazepine utilisée ici comme anticonvulsivant, molécule de référence pour le traitement de la crise par voie rectale +++
Question 5
• Comment instaure t on un traitement
anticonvulsivant quelque soit la molécule? (2 mots) ?
• Que pensez vous de la Micropakine comme traitement anticonvulsivant de « fond » en 1ère intention ?
Réponse 5
• Un traitement anticonvulsivant de fond s’instaure en monothérapie et (très) progressivement chez l’enfant comme chez l’adulte ou la personne âgée Rq : c’est différent pour le traitement de la crise, de l’état de mal…
Réponse 5 suite
• Il ne s’instaure pas systématiquement après une 1ère crise !!!!
– Rôle entourage +++ pour « authentifier » la crise surtout si complexe
– 30 % des crises resteront uniques
– mais un état de mal peut être fatal à un patient
Réponse 5 suite
• Il ne s’instaure pas systématiquement après une 1ère crise !!!!
– sauf si grave et pharmacorésistante de manière
« simpliste » mais basé en réalité sur arguments cliniques, EEG…
– L’objectif du traitement médicamenteux est de limiter la survenue des crises, leur gravité, assurer au patient la vie la plus normale possible [majeure dans cette
maladie] mais clairement à contrebalancer à la toxicité
Réponse 5 suite
• Le choix de la molécule en monothérapie est une affaire de spécialiste (= le neurologue)
– Type de l’epilepsie (certaines molécules bénéfiques sur crises complexes aggravent crises partielles)
– Terrain (femme enceinte, enfant, sujet âgé)
– Comorbidités (hépatique, cardiaque…)
Question 6
• Que pensez vous de la Micropakine comme traitement anticonvulsivant de « fond » en 1ère intention ? Et par rapport à Depakine ?
Réponse 6
• Très bon choix, le valproate est la molécule de
référence en raison de son « large » spectre = tout type de convulsions (+ augmentation « rapide » des doses), 10 mg/kg/j max 30 mg/kg/j et elle est indiquée en pédiatrie
• Forme LP, moins de prises que Depakine solution (possible 1 / jour comme CHRONO, intéressant pour l’école), forme adaptée pour la pédiatrie
Question 9
• Que dire au patient sur les effets
indésirables potentiels du valproate ?
Réponse 9
• Sédation, somnolence (psychotrope) pouvant aller jusqu’à la confusion
– donc augmentation progressive à respecter – signaler somnolence à son médecin
– Prendre le soir si une seule prise (Micropakine) ou dose la plus importante le soir type 1-0-2
• Mal de ventre, plutôt au début
– Prendre au cours des repas – Insister sur caractère transitoire
Réponse 9 suite
• Tremblements
– Pas grand-chose à faire (béta-bloquants hors AMM)
• Prise de poids +++ (olanzapine)
– Se peser régulièrement
– Régime, alimentation équilibrée
Réponse 9 suite
• Atteinte cognitive +++ (tous les anticonvulsivants)
– Patient doit signaler les 1ers signes = troubles de l’attention, concentration…
• Tératogénicité +++ (quasiment tous)
– Contraception !!!!
– Lamotrigine ne le serait pas…
Question 11
• Quel est le message le plus important à
faire passer à Bastien comme tout patient
sous traitement anticonvulsivant ?
Réponse 11
• Ne jamais arrêter brutalement le traitement sous peine de rebond et donc de
convulsions
Question 13
• La monothérapie prescrite à Bastien :
1. le guérira
2. permettra de diminuer le nombre de crises dans 100 % des cas
3. permettra de diminuer le nombre de crises dans une bonne partie des cas
4. est un traitement à vie
Réponse 13
• La monothérapie prescrite à Bastien :
1. le guérira NON
2. permettra de diminuer le nombre de crises dans 100 % des cas NON
3. permettra de diminuer le nombre de crises dans une bonne partie des cas OUI
4. est un traitement à vie : plutôt non 1. surtout si un traitement curatif est fait (alors plus de crises), 2. si idiopathique alors une période de 2 ans sans crise, des EEG normalisés permettront au neurologue d’envisager un arrêt progressif
Question 14
• En cas d’échec de la monothérapie, Bastien pourra bénéficier d’:
1. une autre monothérapie 2. une bithérapie
3. une trithérapie 4. d’une chirurgie
Réponse 14
• En cas d’échec de la monothérapie, Bastien pourra bénéficier d’:
1. une autre monothérapie OUI 2. une bithérapie OUI
3. une trithérapie : seulement après échec d’une bithérapie
4. d’une chirurgie : cas particulier de « grande » pharmacorésistance ou lésions localisées
Quelques messages clés
Conseils de prise
Au cours des repas même si biodisponibilité diminuée mais améliore tolérance digestive +++ notamment valproate;
Toujours à heures fixes car marges thérapeutiques faibles et + le soir
Eviter alcool (majoration dépression SNC), boissons gazeuses, ces dernières détruisent le pelliculage gastro-résistant des cp comme la Dépakine
Conseils de prise suite
Fomes LP à ne pas broyer mais peuvent être coupés en 2 pour certaines spécialités comme Tegretol, privilégier les suspensions si
difficultés à avaler
Ne jamais arrêter brutalement son traitement Respecter schéma de changement,
chevauchement du neurologue surtout que nombreux anticonvulsivants sont inducteurs enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine)
Conseils au patient
Bien dormir! Si le patient se couche tard, il faut qu’il se lève tard
Le sport est conseillé à condition de ne pas mettre le sujet en péril en cas de crise
TV, Jeux vidéos, ordinateurs accessible à tous les épileptiques sauf si epilepsie
photosensible (<5%); dans ce cas, écran de grande taille à bonne distance, dans pièce bien éclairée
Conseils au patient
Alimentation et boisson (alcool, thé, café) ne génère pas de crises si consommation avec modération
Autorisation de conduite uniquement sur autorisation médicale et rappel logos
Pour la contraception, il faut inciter les patientes à la vigilance !!!! sera éventuellement nécessaire de
changer l’antiépileptique pour un non inducteur
enzymatique et utiliser une contraception mécanique
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/36fd6bd36152361 b7a426456edabffce.pdf
Bibliographie
- Livre de Pharmacie Clinique et Thérapeutique, chapitre Epilepsies n°32, page 627
- Documents HAS page suivante
- Prise en charge d’une 1ère crise d’epilepsie HAS/Société Francaise de Neurologie 2015 - Actes et prestations juillet 2012
- Guide patient +++
Adaptation du mode de vie
L’adaptation du mode de vie commence par la connaissance de sa maladie, par le suivi d’un mode de vie régulier et du traitement prescrit.
L’épilepsie sévère a des répercussions sur l’éducation et la vie sociale ; elle nécessite ainsi des adaptations et entraîne certaines restrictions :
- la scolarité (possibilité de classe adaptée) ;
- certains loisirs et sports sont déconseillés ou nécessitent un encadrement particulier (piscine, gymnastique, etc.) ;
- l’accès au permis de conduire ou sa conservation nécessite le passage devant la commission médicale départementale qui accorde ou non une autorisation d’aptitude, généralement temporaire ;
- l’orientation professionnelle pourra conduire à l’aménagement du poste de travail. Cependant, les métiers qui peuvent perturber le sommeil ou qui
requièrent une attention continue ou qui présentent des dangers en cas de crise pour le malade lui-même ou pour les autres personnes sont déconseillés et
parfois interdits par la loi :
le travail à la chaîne, en hauteur, sur machines dangereuses, les emplois nécessitant un permis de conduire professionnel,
les secteurs d’activité à l’accès réglementé : transport ferroviaire, aviation civile, plongeurs professionnels et travaux en caisson, police nationale, etc.
Extrait HAS Guide patient…
