Prise en charge de la douleur postopératoire : évaluation et amélioration de la qualité

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51e_{Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Médecins. Évaluation et traitement de la douleur}

Prise en charge de la douleur

postopératoire : évaluation et

amélioration de la qualité

A. Belbachir 1_{, D. Fletcher*} 2_{, F. Larue} 3

1 _{Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Cochin,27 rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France} 2 _{Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré}

92380, Garches, France

3 _{Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Longjumeau, 159, rue du Président-François-Mitterrand,} 91164 Longjumeau, France

*e-mail : dominique.fletcher@rpc.aphp.fr

Quels sont les moyens pour améliorer la qualité de la prise en

charge de la douleur postopératoire ?

Les moyens pour améliorer la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) sont ceux qui sont utilisés de façon plus générale pour l’implantation dans la pratique clinique des données de la médecine basée sur les preuves [1]. La réussite dans l’implantation de nouvelles pratiques semblent dépendre de façon équilibrée de la per-tinence des recommandations proposées mais également du contexte et de l’environne-ment et enfin des méthodes utilisées pour implanter les nouvelles pratiques [2]. Les méthodes utilisées peuvent comprendre une approche d’éducation des professionnels, d’évaluation avec retour d’information, d’assistance à la décision, d’organisation d’équipe, d’éducation et d’information du patient et d’incitation financière. Le plus souvent l’approche est globale et associe plusieurs aspects de l’amélioration du soin. Une analyse de causalité directe entre l’impact sur les résultats et une modification de l’organisation est le plus souvent impossible. En revanche, quelques notions générales peuvent être tirées de cette littérature. Nous allons donc reprendre dans cette première partie les moyens d’amélioration de la qualité pour la prise en charge de la DPO et les données de la littérature qui permettent de définir leur impact sur la qualité.

Environnement culturel et politique

Toutes les solutions ne sont pas dans les mains des médecins. L’environnement cultu-rel et politique intervient dans les démarches qualité sur la DPO. Ainsi, l’implication des gouvernements varie et influence significativement le cadre dans lequel la démar-che qualité s’inscrit [3]. En France, la succession des plans douleur depuis 1994 a fixé des objectifs pour la lutte contre la douleur. La démarche de certification des établisse-ments et l’évaluation des pratiques professionnelles sont des facteurs facilitant l’appro-priation de la démarche qualité. La démarche qualité est donc une démarche organisa-tionnelle logique mais aussi une obligation réglementaire.

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2 A. Belbachir, D. Fletcher, F. Larue

Organisation d’équipe

Approche concertée multidisciplinaire

La prise en charge de la DPO implique des acteurs médicaux (anesthésistes, chirur-giens, pharmaciens), paramédicaux (infirmières, aide-soignante, kinésithérapeutes) et administratifs (direction d’établissement). Il faut donc une approche concertée multi-disciplinaire associant tous les acteurs pour obtenir des améliorations sensibles et pérennes. La constitution d’un groupe de réflexion multidisciplinaire incluant les dif-férents représentants est soulignée comme capitale dans plusieurs travaux sur la qua-lité de prise en charge de la DPO [1,4].

Responsabilisation des acteurs

La deuxième notion importante fait référence à la responsabilisation des acteurs dans les changements envisagés dans la démarche qualité. La désignation de leaders ou réfé-rents, en particulier médicaux, leur implication et leur exemplarité sont déterminants dans l’obtention des changements [1,4-6]. La nécessité d’une formation continue des professionnels impliquent pour certains la notion d’obligation de cette formation qui responsabilisent alors les professionnels [5]. Enfin, le retour des évaluations dans le cadre d’une démarche qualité peut selon certains auteurs se faire de façon personnali-sée pour faciliter les changements [7].

Réhabilitation postopératoire

La troisième notion est que la qualité de la prise en charge de la DPO s’inscrit plus lar-gement dans la réhabilitation postopératoire qui vise à offrir une récupération fonc-tionnelle rapide en postopératoire [8].

Formation des professionnels

Le dernier point concerne le besoin de formation des professionnels de santé. Cette notion de formation est présente dans quasiment toutes les démarches d’amélioration de la qualité pour la prise en charge de la DPO [9-17]. La formation concerne aussi bien des données générales sur la physiopathologie de la douleur, l’évaluation et le traite-ment. Il apparaît ainsi utile de former le personnel paramédical amis également médi-cal [5]. Cette formation doit pour certains être rendue obligatoire [5]. Enfin, certains auteurs ont pu utiliser des questionnaires spécifiques pour évaluer l’impact des forma-tions et l’évolution du niveau de connaissance des professionnels [13].

Infirmière référente

La notion d’infirmière référente douleur a été proposée par Rawal et Berggren [18] et soutenue par la conférence de consensus sur la prise en charge de la douleur postopé-ratoire de la Sfar en 1998. Le principe est de proposer un poste infirmier transversal impliqué dans la formation des professionnels, l’organisation du soin et l’évaluation des pratiques. Les recommandations sur le profil de poste insistent sur la formation avec l’obtention d’un diplôme universitaire sur la douleur et le rattachement à une res-ponsabilité médicale appartenant ou pas à un centre d’évaluation et de traitement de la douleur ou une consultation antidouleur. Le diplôme initial de l’infirmière référente peut être celui d’infirmière diplômée d’état (IDE) ou infirmière anesthésiste (IADE). Le nombre de professionnel est à définir en fonction des missions qui peuvent varier selon les établissements. Dans l’étude initiale de Rawal et Berggren [18] sur la fonction d’infirmière référente douleur, les auteurs évaluaient le temps nécessaire d’infirmière

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3 Prise en charge de la douleur postopératoire : évaluation et amélioration de la qualité

expert douleur à un temps plein jour et nuit par 18 000 à 20 000 opérés par an. Son implantation semble encore très limitée en France en 2007 car seulement 14,5 % des centres dans l’audit national sur la DPO en France ont une équipe mobile douleur [19,20]. Les limites financières sont certaines avec l’impossibilité pour certains centres de financer un poste dédié à cette activité. L’introduction de personnel référent est un facteur potentiel d’amélioration de la qualité mais la démonstration formelle est diffi-cile à faire. Pourtant, certaines études suggèrent que la création de ce type de poste amé-liore la prise en charge de la douleur que ce soit sur le mode de l’infirmière référente [6,9,21,22] ou de l’acute pain service médicalisé à l’américaine [23]. Une analyse de la littérature entre 1996 et 2001 permet de dégager que la mise à disposition de personnel référent sur la DPO améliore le niveau de douleur et l’incidence des nausées vomisse-ments sans influencer les autres aspects du soins [24]. Dans l’audit douleur national, l’existence d’une infirmière référente douleur était associée à d’autres indices d’amélio-ration des soins comme l’information du patient ou l’évaluation en sortie de salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) [19]. Dans tous les cas la relation directe entre la création d’un poste d’infirmière référente et l’amélioration observée est impossible. Cela doit être mis en balance avec un coût estimé à 19 euros par jour et par patient [22]. L’approche américaine de l’acute pain service est beaucoup plus coûteuse (> 140 s/j) [18] et ne semble pas offrir d’amélioration plus importante que l’infirmière référente [24].

Information du patient

L’information du patient a été décrite comme ayant un impact positif sur la prise en charge de la DPO. L’information doit être concrète concernant les modalités de prise en charge. Des instructions précises doivent être délivrées sur la nécessité d’exprimer leur douleur, de ne pas refuser les analgésiques [25]. Cette information est au mieux délivrée en consultation préanesthésique. Dans une enquête européenne déclarative, l’information préopératoire sur la DPO est transmise dans 48 % des cas [26]. Dans cette même enquête l’information préopératoire sur la DPO est plus fréquemment délivrée en France avec une fréquence de 84 %. Cela doit être lié à l’obligation de la consultation préanesthésique. Dans l’audit national douleur, 69 % des patients ont mémorisé une information préopératoire sur la DPO [19]. Il faut noter que dans ce même audit l’information elle y est essentiellement orale (90 %) et rarement notée dans le dossier d’anesthésie (18 %). Dans une analyse par strates, l’information est mieux mémorisée dans le secteur libéral ou la transmission est faite plus souvent par support écrit [19].

Évaluation de la douleur

Rendre la douleur visible

L’évaluation de la douleur est le point central de l’organisation de la prise en charge de la DPO. Rendre le symptôme visible par une autoévaluation chiffrée est un objectif commun à toutes les publications sur l’amélioration de la qualité pour la DPO. L’éva-luation de la douleur est considérée comme le cinquième signe vital dans les recom-mandations de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [27].

Autoévaluation chiffrée

Les modalités d’évaluation doivent utiliser des outils simples, acceptés par tous. On recommande l’échelle numérique et l’échelle verbale simple. L’échelle visuelle

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analogi-4 A. Belbachir, D. Fletcher, F. Larue

que n’apporte pas de plus value importante [28]. L’American Pain Society propose une recommandation graphique du score de douleur avec identification d’un seuil déclen-chant une analgésie supplémentaire.

Évaluation à différents moments de l’hospitalisation

La mesure doit se faire en préopératoire pour évaluer la possibilité d’une douleur préo-pératoire et commencer l’éducation du patient puis en postopréo-pératoire immédiat en SSPI et en chirurgie. L’évaluation préopératoire est importante car c’est un critère pré-dictif de douleur postopératoire plus intense [19,27,28]. La douleur préopératoire est fréquente avec une présence chez deux-tiers des patients de l’audit national [19]. L’éva-luation de la douleur doit faire partie des critères de sortie de SSPI ; elle est alors prédic-tive d’une meilleure prise en charge. L’introduction de l’évaluation douleur en SSPI et comme critère de sortie de SSPI permet ainsi d’augmenter la consommation de mor-phine en postopératoire surtout en SSPI [31] et de réduire la douleur postopératoire [29]. Dans l’audit national sur la DPO, cette utilisation du score de douleur en sortie de SSPI reste très faible à 19,8 % [19]. La fréquence optimale de l’évaluation de la douleur en postopératoire devrait être d’au moins une fois par équipe avec un recueil écrit acces-sible à tous. Dans l’audit national douleur, le recueil écrit de la douleur est présent pour 93,7 % des patients. Il est pluriquotidien dans 97 % des cas avec un intervalle de temps de quatre heures en moyenne [19]. Une étude a pu montrer que l’introduction de l’éva-luation de la douleur introduit dans trois services de chirurgie en association avec une formation des IDE était rapidement efficace (80 % d’évaluation versus 0,7 %) et permet-tait de réduire l’incidence de la douleur sévère à 48 heures (9,1 % versus 11,5 %) [30].

Évaluation dans différentes situations

Dans l’audit national douleur, l’évaluation au mouvement est rare (3,6 %) de même que l’évaluation après administration d’un traitement antalgique (1,4 %) [19]. Ces deux situations d’évaluation sont pourtant capitales pour évaluer l’analgésie dynamique et l’efficacité du traitement antalgique. L’évaluation permet également de déclencher une administration d’analgésiques supplémentaires en particulier des doses supplémentai-res la de morphine (35,1 % des patients de l’audit national). Il a été observé dans l’audit national qu’un critère chiffré d’évaluation de la douleur permet, pour les patients trai-tés par morphine sous-cutanée à la demande, de réduire la douleur maximale sur les 24 h postopératoires par rapport à un critère non chiffré [19].Dans une autre étude, l’introduction de l’évaluation douleur associée à une formation des IDE influe égale-ment favorableégale-ment sur le respect de la prescription morphinique à la demande et l’uti-lisation des morphiniques faibles mais pas sur la prescription systématique de morphi-niques [12].

L’évaluation seule ne suffit pas à satisfaire la demande de communication et d’information du patient et peut exposer à des effets secondaires

morphiniques

Même si l’évaluation de la douleur est centrale dans la démarche d’amélioration du soin, elle ne suffit pas à satisfaire le besoin de communication des patients [11]. L’infor-mation, l’éducation et la qualité de la relation au patient passe aussi par une formation plus large qui dépasse le cadre de la simple évaluation quantitative de la douleur. Éva-luer la douleur ne peut se comparer à la mesure d’une température corporelle.

L’introduction isolée de l’évaluation douleur permet d’améliorer la satisfaction des patients en postopératoire mais expose à un doublement de l’incidence des effets secondaires morphiniques [31]. Ces effets secondaires morphiniques sont toujours

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précédés d’un épisode de sédation [31]. L’évaluation douleur doit donc toujours être associée à une évaluation de la sédation et de la fréquence respiratoire [32].

Protocole de soin

Pour améliorer la prise en charge de la DPO, il faut des techniques analgésiques effica-ces, bien tolérées, bien prescrites et bien appliquées.

Approches thérapeutiques

La démarche qualité sur la DPO doit inclure une réflexion sur les approches thérapeu-tiques en particulier l’utilisation des associations analgésiques et de techniques d’anal-gésie locorégionale [33]. Une simple amélioration de l’évaluation douleur ne suffit pas à améliorer la prise en charge [34]. L’existence de protocole est un élément identifié comme positif pour la qualité de la prise en charge de la DPO [29]. La réalisation de nouvelles techniques analgésiques comme l’utilisation des blocs périphériques expo-sent à des échecs techniques ou complications postopératoires (retrait accidentel de cathéter) [35]. Un suivi de l’utilisation des techniques nouvelles permet d’organiser les mesures correctrices et d’améliorer la prise en charge [35]. Ainsi, les techniques d’anal-gésie locorégionale sont plus efficaces sur l’intensité de la douleur que les morphini-ques [36-38]. Mais d’autres critères de résultat existent pour le patient comme les effets secondaires, la satisfaction, la qualité de vie, la durée de séjour, la récupération fonc-tionnelle. La démonstration de l’impact des techniques d’analgésie locorégionale sur ces autres critères reste encore insuffisante [36].

Gestion des effets secondaires

Elle fait partie intégrante des causes du succès du point de vue du patient [36]. L’inci-dence globale des effets secondaires de l’analgésie est d’environ 25 % des patients opérés [19]. Par ordre de fréquence, on note les nausées vomissements (NVPO), la séda-tion et la rétenséda-tion urinaire. La prévenséda-tion des NVPO est donc prioritaire dans la qua-lité de la prise en charge de la DPO. Des recommandations de la Sfar sont en cours de finalisation et ne seront pas reprises ici. Il faut simplement insister sur :

y l’utilisation en préopératoire de critères d’analyse du risque avec utilisation du score d’Apfel [39] ;

y l’utilisation d’une prévention en fonction du risque défini en préopératoire ; y l’évaluation des NVPO aussi fréquemment que l’efficacité de l’analgésie ;

y l’utilisation de techniques d’analgésie permettant une épargne morphinique comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les blocs nerveux périphériques [37,39,40]. La sédation est moins fréquente et souvent moins gênante pour le patient. Il faut néanmoins insister sur l’intérêt de l’épargne morphinique comme fac-teur de réduction des effets secondaires que ce soit par l’analgésie multimodale [40] ou par les blocs nerveux périphériques [37]. La rétention urinaire ne peut pas réelle-ment être prévenue mais sa détection précoce est importante et l’utilisation de l’échographie vésicale permet soit d’éviter des sondages urinaires inutiles soit de détecter une rétention vésicale qui passe inaperçue chez 25 % des patients opérés [41].

Qualité de la prescription

Elle est capitale pour la qualité des soins. Une réflexion sur la standardisation de la prescription est importante. L’informatisation peut faciliter cette standardisation [4]. Une évolution positive de la prescription peut passer par la diminution de certaines formes de prescription comme l’administration de morphinique à la demande.

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Certai-6 A. Belbachir, D. Fletcher, F. Larue

nes démarches qualité sur la prise en charge de la DPO ont ainsi insisté sur la réduction de ce type de prescription comme critère de qualité [42].

Il faut aussi évoquer l’intérêt des prescriptions préparées à l’avance, associant des antal-giques donnés à heure fixe, sans traitement à la demande mais avec des doses de secours en cas de dépassement de seuil, voire un signalement à l’équipe médicale si les doses de secours ne soulagent pas, ce qui peut conduire à rechercher une complication médicale.

Prescription imparfaite

L’application imparfaite de la prescription est une insuffisance de la prise en charge de la DPO qui a été souvent soulignée en particulier pour les morphiniques à la demande [12,43]. Cette mauvaise application de la prescription peut être améliorée par la forma-tion des personnels paramédicaux [12] et l’utilisaforma-tion de critères fiables d’administra-tion des analgésiques [19].

Comment mesurer la qualité de la prise en charge

de la douleur postopératoire ?

Notions générales sur l’évaluation du résultat

Il apparaît plus facile d’améliorer la structure et les procédures que les résultats pour le patient

Dans différentes démarches qualité sur la DPO, les améliorations sont obtenues systé-matiquement sur des élé- ments structurels (formation, mise à disposition d’une infir-mière référente), sur les procédures (information du patient, évaluation du patient, qualité de la prescription, respect de la prescription) [17]. La réduction de la douleur chez le patient fait l’objet de résultats inconstants selon les études même si dans la majorité des cas l’amélioration des procédures conduit à une réduction de l’intensité douloureuse [4,7,9,14,15,22-24,30,44-47], ce n’est pas toujours le cas [11,12,16,42,43,48]. Cela peut renvoyer à l’impact limité de certaines modifications d’organisation et à la nécessité pour réduire l’intensité douloureuse, d’introduire des techniques d’analgésie plus efficaces comme l’analgésie locorégionale [36-38] ou l’anal-gésie multimodale.

Un suivi à long terme peut être nécessaire pour observer une amélioration

Il peut être difficile de détecter une amélioration 12–18 mois après un changement d’organisation [33,42]. Une analyse répétée dans le temps est nécessaire car le processus d’amélioration de la qualité est un processus continu et lent. Il a été montré que le délais d’obtention de l’amélioration pouvait être de plusieurs années après les efforts de changement [42]. Plus encourageant, il semble que la démarche qualité peut modi-fier pendant 3 ans l’attitude des professionnels et les résultats patients [49].

Restitution des résultats

L’efficacité de la démarche qualité impose une participation de l’équipe à toutes les éta-pes. La restitution des résultats est une étape clé pour l’élaboration des plans d’action [46]. Elle peut être personnalisée [7] ou faire l’objet d’une analyse comparative selon le principe du benchmarking [46].

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Évaluation de la structure

Comité de lutte contre la douleur

L’organisation d’une structure implique une évaluation institutionnelle. Une réflexion multidisciplinaire,

dont on a déjà évoqué plus tôt l’intérêt, doit pouvoir se faire au sein de l’établissement. L’existence d’un Comité de lutte contre la douleur était recommandée depuis 1998 (collège national des médecins de la douleur). Elle est devenue obligatoire dans le manuel V2 de certification (2005). La qualité de son fonctionnement est un signe de l’investissement de l’établissement dans la lutte contre la douleur.

Projet de l’établissement

L’intégration d’objectif concernant la prise en charge de douleur dans le projet de l’éta-blissement, des pôles et des unités cliniques sont un prérequis important pour l’orga-nisation d’une démarche qualité.

Poste d’infirmière référente douleur

Un investissement concret sous la forme de la création d’un poste d’infirmière réfé-rente douleur permet de mesurer le niveau d’implication institutionnelle dans la prise en charge de la DPO. Le nombre optimal de poste d’IDE référente est difficile à définir ce d’autant que leur mission varient selon les établissement [18]. Néanmoins, dans l’étude initiale de Rawal et Berggren sur la fonction d’infirmière référente douleur, les auteurs évaluaient le temps nécessaire d’infirmière expert douleur à un temps plein jour et nuit par 18 000 à 20 000 opérés par an [18]. Il faut également insister sur l’éva-luation des moyens financiers, matériels et humains mis à disposition ainsi que les for-mations dispensées.

Évaluation des procédures

Évaluation des procédures

Référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles

Il s’agit de savoir quelles procédures sont mises en place et comment elles sont appli-quées dans l’établissement ou les services [50]. Des procédures d’autoévaluation utili-sant des critères reconnus d’analyse des procédures de prise en charge de la DPO exis-tent. Le référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles conçue par la Sfar, le Collège français d’anesthésie et de réanimation et la Haute Autorité de santé permet à une unité chirurgicale de décrire la procédure de prise en charge en analysant au moins 20 dossiers par type de chirurgie (http://62.160.224.228/telechargement/ 11856306089/ 12873.pdf).

Utilisation de chemins cliniques

La conception et l’utilisation de chemin clinique permet à la fois d’améliorer la prise en charge des patients et de définir des critères permettant une autoévaluation. La douleur est souvent un élément intégrée dans ces chemins cliniques lorsqu’ils concernent une prise en charge chirurgicale [51,52]. Le chemin clinique (CC) décrit pour une patholo-gie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution. Le CC se traduit au minimum comme une liste des actes à réaliser ou comme un document à intégrer au dossier du patient en ayant même pour

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objectif de remplacer certains éléments du dossier. Dans ce cas, il se présente sous forme d’un dossier papier ou informatisé. Ce dossier est documenté au fur et à mesure de la prise en charge de chaque patient. Tous les actes contribuant à la prise en charge étant préalablement définis, il s’agit en général d’une « checklist » ou d’une planifica-tion horaire à proposer. Chaque acte doit être signé par la personne qui l’a réalisé, per-mettant ainsi d’assurer la traçabilité. Le CC permet de réduire la variabilité des prati-ques.

Évaluation des résultats chez le patient

Audit de pratique

C’est la démarche la plus classique pour l’évaluation de l’amélioration de la qualité [45,47,53-55]. Il faut alors s’appuyer sur les données tirées de l’interrogatoire des patients au moins à 24 h après la chirurgie en confrontant les données colligées avec celles tirées du dossier de soin. Cette confrontation permet de mieux détecter les défi-cits de prise en charge observés par le patient concernant l’information, l’intensité de la douleur, les effets secondaires et comprendre à partir du dossier certaines causes de ces insuffisances. Des propositions ont été faites sur des grilles d’évaluation du patient dans le cadre d’un audit comme dans les recommandations d’attitude pratique pour la prise en charge de la DPO en 1999 (http://www.sfar.org/douleurpratique. html). La satisfaction est un indicateur imparfait de l’amélioration des pratiques : sa sensibilité est forte et sa spécificité faible. On peut donc observer de hauts niveaux de satisfaction alors que les pratiques sont imparfaites et les niveaux de douleur élevés. Les scores de douleur et les scores de satisfaction ne mesurent pas la même chose. Plusieurs études ont en effet observé que le degré de satisfaction des patients ne dépendait pas unique-ment de l’intensité de la DPO [33,36,48,56,57]. La communication, l’affichage par les soignants d’une volonté de soulager le patient, la prise en charge des effets secondaires du traitement antalgique sont également des critères impliqués dans le degré de satis-faction. La satisfaction doit donc être utilisée en association avec d’autres critères d ‘évaluation du résultat pour le patient.

Réunion morbidité en analgésie

Cette démarche originale reprend le concept des réunions morbidité-mortalité mais intégrant le problème de la prise en charge de la DPO [58]. Il s’agit d’étudier les dossiers ou` s’est posé un problème de prise en charge de la DPO et analyser les causes racines du dysfonctionnement.

Suivi continu d’indicateurs

Le suivi continu d’indicateur est une méthode d’évaluation des pratiques profession-nelles (EPP) qui permet de détecter des fréquences ou des niveaux de douleur élevée. Leur mise en évidence peut conduire à une analyse des causes qui peut passer par des audits spécifiques. Il faut donc définir des valeurs de références par rapport auxquelles la structure va se déterminer et tenter de s’améliorer. Avec le temps, le niveau du seuil peut évoluer, ce qui représente alors une amélioration de la qualité. Le seuil peut d’ailleurs apparaître graphiquement sur les documents de traçabilité de l’évaluation de la douleur.

Benchmarking

Il s’agit d’une analyse comparée des pratiques à partir de méthodologies d’évaluation consensuelles [46,50]. Des analyses de benchmarking entre différents services de

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chi-9 Prise en charge de la douleur postopératoire : évaluation et amélioration de la qualité

rurgie ont été réalisés sur différents critères concernant le résultat patient ou l’organi-sation [46]. Cette approche semble efficace. Il a été proposé de l’informatiser pour éten-dre cette outil d’autoévaluation à d’autres établissements, voire de proposer une approche commune sur plusieurs pays européens [46].

Groupe d’analyse de pratiques

Le groupe d’analyse de pratiques entre pairs rassemble plusieurs médecins d’une même spécialité (idéalement entre six et dix) dans une unité géographique définie. Ce groupe se réunit à un rythme régulier, de l’ordre 6 et 10 fois par an, fonde les analyses de prati-ques sur les données référencées (recommandations – EBM avec niveau de preuve) et peut faire appel, le cas échéant, à une expertise scientifique extérieure. Cette organisa-tion permet à des médecins munis de leurs dossiers (sélecorganisa-tion aléatoire) sur le(s) thème(s) choisi(s), de présenter à tour de rôle les problèmes soulevés lors de la prise en charge des patients.

Réunion de concertation pluridisciplinaire

La réunion de concertation pluridisciplinaire est un lieu d’échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérolo-gie. Ses règles de fonctionnement sont décrites dans le plan cancer. Les principes sont applicables à d’autres types de prise en charge notamment périopératoire. La prise en charge de la douleur peut alors apparaître comme une des préoccupations systémati-ques.

Staff EPP

Il s’agit de l’organisation régulière de revue de dossiers préalablement sélectionnés. Ces réunions, si possible multiconfessionnelles, doivent s’appuyer sur une revue bibliogra-phique, laisser une large place aux discussions entre professionnels et surtout conduire à des actions d’amélioration et de suivi explicites (rédaction/actualisation de protoco-les, chemin clinique, audit, suivi d’indicateurs, enquête de satisfaction patient, etc.). Deux documents sont indispensables pour formaliser l’organisation de staffs EPP : une charte (ou règlement intérieur), des comptes rendus écrits de chaque staff EPP. Cotation des références

Niveau I : essai prospectif, randomisé et contrôlé avec un faible risque de faux positifs (a) et de faux néga-tifs (b) (puissance élevée : 5–10 % ; collectif > 100) ; méta-analyse

Niveau II : risque a élevé ou faible puissance (1-b > 10 %), études comparatives non randomisées bien menées, étude de cohorte

Niveau III : études non randomisées ; études cas témoin

Niveau IV : études comparatives avec biais, études rétrospectives, séries de cas, études descriptives Niveau V : études de cas ; avis d’experts.

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(12)

Annexe 1.

Analyse RFE qualité.

Référence Sujet Type étude Méthodologie/n Niveau preuve * Résultats Critiques

Commentaire final, réajustement niveau de preuve

Apfelbaum et al.[53] Évaluation efficacité auprès patients

EO

Questionnaire téléphonique

2

39 % douleur sévère, 2/3 info, 25

% ES, 90

%

satisfaction

Déclaratif Pas contrôle Déclaratif patient, récent, proche audit

Arnold et al. [ 9 ] Évaluation efficacité sur 15 objectifs EO Suivi de 15 indicateurs sur 5 ans, 4068 patients 2 13/15 objectifs remplis.

Douleur moins fréquente, moins intense, plus soulagé

s,

plus satisfaits

Difficile d’isoler un facteur explicatif

Autres objectifs : d ouleur, mobilisation , formation Austin et al. [54]

Enquête sur APS

A

Questionnaire déclaratif des établissements publics, 271 établissements, 95 % réponses

2

30 % peri, pas restriction, morphine péri pour 67

%

centres, 92

%APS,

pas protocole, ablation KT

(13)

Annexe 1.

Bedard et al. [4] PAQ sur un établisse- ment, cibles

:

établisse-ments, cliniciens, patient

EO Deux e nquêtes successives (n = 147) ; aspect institutionnel : comité ; groupe qualité ; présentation ; différents intervenants ; aspect clinicien : formation ; prescription standardisée ; aspect patient : info et éducation 3

Amélioration de la prescription, niveau de douleur, retentissement fonctionnel Petit effectif, quel facteur déterminant ? Un autre PAQ sur petit effectif

; n otion de prescriptio n standardisée Bardiau et al. [44] Installation APS ;

installation pratique, analgésie balancée, établiss. de 1000

lits

EO

Enquête successive sur AQ avec niveau douleur et analgésxxique

; total

de 2383

patients

2

Amélioration sur score de douleur Quel facteur déterminant ?

Broder et al. [51] Chemin clinique pour myomectomie et hysté- rectomie

EO

Deux enquêtes sur 28 patientes avant et après implantation d’un chemin clinique

3

Amélioration avec plus de PCA, AINS et évaluation douleur Très petit effectif Lien entre chemin clinique et DPO

(14)

Annexe 1.

Carlson et al. [48] Enquête analytique sur lien entre les diffé- rents facteurs d’analyse d’un PAQ

A

Parallèle de l’étude Dalton et al. [10]

;

six centres, 787

patients

;

analyse du lien entre différents critères

2

Pas de lien entre douleur et satisfaction

; lien entre

efficacité du traitement, communication et satisfaction Méthode d’analyse du lien difficile à comprendre Confirme l’absence de lien douleur/ satisfaction ;

position

à nuancer en fonction du moment de l’éval. douleur

Carr et al. [

5

5]

Application guidelines par médecin

A

Enquête questionnaire sur 400

établissements

stratifiés taille et région géographique

2

Bonne application sauf tech. non pharmacol. et bcp antalgiques IM

Carr et al. [

2

5]

PAQ sur un aspect du soin

: le refus

des analgésiques

EO

Petit service (28

lits) ;

PAQ avec feuille d’info patient, évaluation douleur et formation du personnel

3

Amélioration sur le refus des analgésiques avec diminution de 70 à 44

%

Petit effectif, un seul critère analysé Penser à l’éducation du patient avec une information opérationnelle

Chang et al. [52] Implantation d’un chemin clinique pour la résection trans-urétérale de prostate

EO

Deux enquêtes sur 100 patients avant et après implantation d’un chemin clinique

2

Amélioration du bilan préopératoire, antibiotiques, besoin en antalgique, durée du sondage vésical La douleur n’est qu’un des éléments Un chemin clinique peut avoir un impact sur la DPO

(15)

Annexe 1.

Chen et al. [ 5 8] Description de réunion

morbidité sur la DPO

A

Sur 12

mois

dans un centre, analyse de cas probléma- tique sur la DPO

; 53

cas

sur 1275

traitements

3

Concerne le plus souvent

:

matériel, pompes, médicaments

; les causes

sont souvent des déficits de formation Approche originale du PAQ par des réunions morbidité

Compère et al. [35] Suivi installation utilisation KTNP

EO

Suivi de 214

patients

consécutifs avec KTNP

3

Évolution positive sur deux index

: taux d’échec et taux

de retrait de cathéter

Évaluation continue, donc difficile de situer l’amé- lioration

Cornet et al. [45] PAQ sur un centre avec trois enquêtes entre 1998 et 2003

;

évaluation, potentiel douleur

EO

Trois sources d’info sur dossier, patient, attitude pratique

; un centre HU

2

Douleur, satisfaction NS

;

(16)

Annexe 1.

Dahl et al. [

4

2]

PAQ sur un groupe d’établissements avec deux enquêtes à 12– 18 mois d’intervalle

EO

PAQ sur les structures (PIB) et

procédures ;

éva-luation de l’impact patient (douleur, satisfaction)

;

support papier, téléphoni- que, Internet

; 233

établis.

tirés au sort sur les États-Unis

; cinq critères

procédures

: outil éval.,

intervalle éval, pas IM, balancée-syst., non pharmacol.

; huit critères

structures

: groupe

multi-disciplin., outil éval., inf. clinicien, responsabilisation, protoc. tech spéciale, formation, autoéval., info patient

; trois critères résultat : douleur max., actuelle, conséquence 0– 10, satisfaction 2

Amélioration structure globale de 45

% à 72

% ;

amélioration éval. douleur, intervalle, non pharma., moins IM

;

pas d’impact sur balancée-syst., niveau douleur, conséquence, satisfaction Peu rééval. Seult 56/233 pour dossier et 37/233 pour patient

;

documents papier peu utilisés (32

%

début, 20

%

suivi, 17

% les

deux) ; déclaratif ; analyse du dossier Bel effort de PAQ national mais retour partiel, critères pas stricts. On note l’amélioration de critères structurels et de procédures sans impact sur le résultat patient

(17)

Annexe 1.

Dalton et al. [10]

PAQ sur six hôpitaux

EO Formation IDE, médecin, pharmacien 3

Amélioration de sensibili- sation, de l’évaluation Pas d’analyse des résultats patients

De Rond et al. [11] Implantation PAQ sur trois hôpitaux danois

EO

PAQ comprenant une formation des IDE (douleur, évaluation, traitement) et l’utilisation d’une EN deux fois par jour

; évaluation

résultat patient par le questionnaire Mc Gill, la com patient-MD-IDE, cohérence éval. IDE

;

(18)

Annexe 1.

De Rond et al. [11] Implantation PAQ sur trois hôpitaux danois

E

O

PAQ comprenant une formation des IDE (douleur, évaluation, traitement) et l’utilisation d’une EN deux fois par jour

; évaluation

résultat patient par le questionnaire Mc Gill, la com patient-MD-IDE, cohérence éval. IDE

;

703 patients de chirurgie, médecine et cancérologie

De Rond et al. [12] P A Q E O

PAQ comprenant une formation des IDE (douleur, évaluation, traitement) et l’utilisation d’une EN deux fois par jour

; évaluation

du respect de la prescription médicale

; deux

inter-views patient

;

703 patients de chirurgie, médecine et cancérologie

1 ;

contrôle,

pas rando

Amélioration du respect de la prescription à la demande si PAQ

;

plus de prescription des morphiniques faibles

;

pas d’impact sur l’analgé- sie systématique

Pas de rando

;

interview après le début de l’exposition au traitement Impact PAQ sur analgésie à la demande, pas l’analgésie systématique

(19)

Annexe 1.

Duncan et Pozehl [

7

]

PAQ avec retour per- sonnalisé sur IDE

EO

Analyse en cas de PTG de quatre indicateurs (douleur moyenne, doul. max., nbr de score > seuil, nbr réévaluation après traitement)

; retour

personnalisé sur 30

IDE

pour un total de 240 dossiers

2

Amélioration sur intensité douleur, nbr évaluation, quantité de morphine utilisée Pas de lien avec la prescription Un retour très personnalisé peut avoir un intérêt

Fletcher et al. [23] Implantation APS nurse-based

EO

Suivi de 1307

patients

sur 1

an avec installation

d’un APS infirmier

2

Amélioration douleur, prescription (PCA, MScut), dose utilisée de morphine

Frasco et al. [31] Impact des reco JCAHO

EO

Suivi de 1082

patients

après introduction EN en SSPI, score douleur en sortie SSPI

2

Augmentation consommation morphine surtout en SSPI sans modif ES L’évaluation fait a ugmenter la consommation de morphine

(20)

A

nnexe

1

.

Galinski et al. [43]

PAQ douleur

EO

Deux audits de 94 patients avec analyse patient, dossier et mesures correctrices entre les deux

; mesures

:

retour du premier audit, protocoles thérapeutiqu

es,

évaluation par IDE

2

Amélioration évaluation, analgésie balancée, satisfaction

; pas d’impact

sur l’analgésie, respect prescription, conformité prescription

Peu de patients

Là encore impact sur critères structurels, pas sur la douleur

Gordon et al. [50] Analyse littérature PAQ douleur

Autre

1992–2001, 20

études

2

Les critères les plus efficaces sont autoéval.

;

document écrit douleur

;

autre voie que IM

; anal.

balancée, anal. syst.

; prev.

prob. fonc.

; info patient

(21)

Annexe 1.

Harmer et al. [14]

Implantation PAQ

EO

Implantation PAQ hôpitaux UK

; formation

professionnelle (PM, PNM), patient

;

évaluation douleur, algorithme morphine IM PRN ;

15 établissements,

2738 patients ; enquête sur 100

patients à

chaque fois (à 4–6

pois)

3

Amélioration douleur sévère 37 vs 13

repos ; 41 vs 22 % mvt ; incidence NVPO

Intérêt de l’amélioration de la morphine IM PRN (>

50 % des patients) ; trois points :

éducation, éva- luation, morphine IM

Karlsten et al. [5] PAQ sur un établisse- ment 1200

lits

EO

PAQ sur un établis. 1200 lits ; trois audits annuels ;

implantation

EN, éducation (PM, PNM) ;

réactualisation

guidelines sur intranet

;

réunion avec APS

2

Amélioration évaluation douleur par écrit 71

% vs

91 % et 60

% vs 88

%

Causes amélio- ration mal défi- nies, APS déjà existant Notion de référent douleur dans service de chirurgie (chirurgien, IDE)

;

(22)

Annexe 1.

Mann et al. [15] PAQ un CHU deux services chirurgie

E

O

PAQ un CHU deux services

chir. ;

317 patients, deux audit avec mesures correctrices ;

formation,

évaluation, ALR PCA, info, protocole

2

Amélioration douleur satisfaction, respect intervalle analgésiques, PCA Causes multiples pour amélioration

Multifactoriel

Meissner et al. [46] Bench marking utilisé pour un PAQ sur un établissement

EO

IDE référente, benchmarking sur six critères patients (douleur à la marche, doul. max, doul. repos, nausée, vomissement, sédation) et deux organisation (utilisation document prescription surveillance, utilisation ANM)

; PAQ douleur sur

5 ans > 6500 patients

2

Amélioration doul. max., doul. marche, ANM

; Pas

d’impact doul repos, ES

Significatif sur l’effectif mais pas important Réflexion sur le benchmarking interne (valeur ancienne d’un service), entre services, sur valeur absolue ;

Réflexion

(23)

Annexe 1.

Miakowski et al. [23] Analyse efficacité du soin si APS ou pas

EO

23 hôpitaux États-Unis, 5837 patients ; enquête dossier et patient

;

évaluation 24

h après

l’arrêt du premier antalgique

2

Amélioration sur douleur, ES, nausée, prurit, sédation, satisfaction, éducation, durée séjour

Plus PCA +

perf.

et peri continue si APS

; plus

péri PCA et IM si pas APS Prescription semble moins adaptée et pourtant meilleur résultat :

causes

des différences

?

Netzel et al. [16] PAQ sur DPO après PTH, PTG

EO

Un service orthopédie PAQ formation, prescription, évaluation, éducation patient, PTH PTG 118

avant et

57 après

2

Amélioration avec moins mépéridine, plus hydro- morphone, connaissance IDE, évaluation doul., durée séjour

; pas

d’impact sur ES, satisfaction, niveau douleur On réduit la DDS sans modifier la douleur, petit effectif sur un centre

(24)

A

nnexe

1

.

Poisson Salo- mon et al. [

2

9]

Facteurs explicatifs DPO liés au patient et professionnel

EO

18 départements, 5 hôpitaux, 625 patients

3 facteurs bénéfiques : douleur, sortie SSPI, protocole ; péjoratifs : chirurgie douloureuse, douleur préopéra- toire, douleur mentale Méthodologie pas très claire

Intérêt score douleur SSPI, doul. pré- opératoire

Ravaud et al. [30] PAQ douleur ER 1 hôpital, 6 services de chirurgie randomisés ;

deux analyses à trois d’intervalle ;

2278 patients ; formation IDE, évaluation douleur 1 Amélioration sur % éval. (0,7 vs 80 %), nbre éval. et score douleur à 48 h (doul. sévère 9,1 % vs

11,5 %) ; pas d’impact sur doul. moyenne, doul. maximale, prescription Bonne métho- dologie avec groupe cont. randomisé Intérêt car groupe contrôle parallèle (seule étude dans ce cas)

(25)

Annexe 1.

Shapiro et al. [21]

Impact IDE référente

EO

1 hôpital, 4617

patients

suivi

3

Aucun lien démontré, pas évolution dans le temps Aucune démonstra- tion

Stadler et al. [22] Analyse coût efficacité d’un APS nurse-based

EO

1 hôpital, nurse-based APS, suivi de 1975 patients

2

Amélioration sur douleur et analgésie balancée

; pas

d’impact sur morbidité, mortalité Coût estimé à 19 euros par jour par patient ;

coût

> estimation Rawal

Tavris et al. [17] PAQ douleur sur un groupe d’hôpitaux

EO

Intervention :

formation

en insistant sur les six cri- tères qualitatifs suivants

:

pas IM, pas mépéridone, fréq. éval., autoéval., analgésie contrôlée ou syst., tt non pharmacol., 15 hôpitaux avec deux effectifs de 714 puis 406 patients

2

Amélioration sur les six cri- tères mais pas de notion sur niveau de douleur, satisfaction Analyse de la procédure, pas du résultat patient

(26)

Annexe 1.

A. Belbachir et e10 al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 28 (2009) e1–

e12 Urion et al. [ 4 7] PAQ douleur périnéale EO 1 hôpital ;

208 patientes ; formation et protocole de traitement

2

Amélioration niveau de douleur, nature traitement (plus AINS, observance, traitement syst.), satisfaction Causes amélio- ration mal défi- nies

Bonne méthodologie Vila et al. [ 3 2] Influence de

l’introduc-tion des reco. JCAHO

EO

Analyse de deux groupes, 20

423 puis 11

596 avec

analyse satisfaction et ES

2

Amélioration de la satisfaction, augmentation des ES morphiniques de 11/ 100 000 à 24,5/100

000

L’évaluation de la sédation doit être associée à l’évaluation douleur

Werner et al. [24] Revue de littérature A 1966–2001, 44 audits et

quatre études pour 84 097 patients, 144 publications, 73 publi. sur APS avec 56 médecins, 15 multidisciplinaires et 17 nursebased

1

Amélioration du niveau de douleur, NVPO

; pas

(27)

Annexe 1.

ER : essai randomisé

; MA : méta-analyse ; EO : étude observationnelle

; A : ou autres ; PIB : project in a box.

* Niveau de preuve. (1)

: haut niveau

: essai randomisé contrôlé, méta-analyse

; (2)

: bas niveau

: étude «

tout ou rien

», étu

des contrôlées de validation de tests diagnostiques, études

prospectives de cohortes parallèles, études «

exposés– non exposés » prospectives études cas témoins

; (3) : très bas niveau

:

autre type d’étude.