HAL Id: dumas-01869354
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État des lieux des connaissances des médecins
généralistes du Calvados sur l’adaptation des
traitements chroniques dans la période péri-opératoire
d’une chirurgie programmée
Anne Salaün-Castillon
To cite this version:
Anne Salaün-Castillon. État des lieux des connaissances des médecins généralistes du Calvados sur l’adaptation des traitements chroniques dans la période péri-opératoire d’une chirurgie programmée. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01869354�
UNIVERSITÉ de CAEN - NORMANDIE ---
FACULTÉ de MÉDECINE
Année 2018
THÈSE POUR L’OBTENTION
DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement le Mardi 17 avril 2018
par
Mme SALAÜN-CASTILLON Anne Née le 23 Octobre 1990 à Massy (Essonne)
TITRE DE LA THÈSE
:Etat des lieux des connaissances des médecins généralistes du Calvados sur l’adaptation des traitements chroniques dans la période péri-opératoire d’une chirurgie programmée.
Président : Monsieur le Professeur TOUZE Emmanuel
Membres : Monsieur le Professeur BUSTANY Pierre Monsieur le Professeur MOUTEL Grégoire
Monsieur le Docteur GAKUBA Clément « Directeur de thèse » Madame le Docteur LECLERC-GOULARD Nadine
U N I V E R S I T É D E C A E N · N O R M A N D I E
U F R D E S A N T E – F A C U L T E D E M E D E C I N E
Année Universitaire 2017 / 2018
Doyen
Professeur Emmanuel TOUZÉ Assesseurs
Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche)
Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle) Directrice administrative
Madame Sarah CHEMTOB
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS
M. AOUBA Achille Médecine interne
M. AGOSTINI Denis Biophysique et médecine nucléaire M. AIDE Nicolas Biophysique et médecine nucléaire M. ALLOUCHE Stéphane Biochimie et biologie moléculaire M. ALVES Arnaud Chirurgie digestive
M. BABIN Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie
M. BÉNATEAU Hervé Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie M. BENOIST Guillaume Gynécologie - Obstétrique
M. BERGER Ludovic Chirurgie vasculaire
M. BERGOT Emmanuel Pneumologie
M. BIBEAU Frédéric Anatomie et cytologie pathologique Mme BRAZO Perrine Psychiatrie d’adultes
M. BROUARD Jacques Pédiatrie
M. BUSTANY Pierre Pharmacologie
Mme CHAPON Françoise Histologie, Embryologie Mme CLIN-GODARD Bénédicte Médecine et santé au travail M. COQUEREL Antoine Pharmacologie
M. DAO Manh Thông Hépatologie-Gastro-Entérologie M. DAMAJ Ghandi Laurent Hématologie
M. DEFER Gilles Neurologie
M. DELAMILLIEURE Pascal Psychiatrie d’adultes
M. DENISE Pierre Physiologie
M. DERLON Jean-Michel Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Neurochirurgie
Mme DOLLFUS Sonia Psychiatrie d'adultes M. DREYFUS Michel Gynécologie - Obstétrique M. DU CHEYRON Damien Réanimation médicale M. DUHAMEL Jean-François Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Pédiatrie
Mme ÉMERY Evelyne Neurochirurgie M. ESMAIL-BEYGUI Farzin Cardiologie
Mme FAUVET Raffaèle Gynécologie – Obstétrique M. FISCHER Marc-Olivier Anesthésiologie et réanimation M. GÉRARD Jean-Louis Anesthésiologie et réanimation
M. GUILLOIS Bernard Pédiatrie
Mme GUITTET-BAUD Lydia Epidémiologie, économie de la santé et prévention M. HABRAND Jean-Louis Cancérologie option Radiothérapie
M. HAMON Martial Cardiologie
Mme HAMON Michèle Radiologie et imagerie médicale M. HANOUZ Jean-Luc Anesthésiologie et réanimation M. HÉRON Jean-François Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Cancérologie
M. HULET Christophe Chirurgie orthopédique et traumatologique M. HURAULT de LIGNY Bruno Éméritat jusqu’au 31/01/2020 Néphrologie
M. ICARD Philippe Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire M. JOIN-LAMBERT Olivier Bactériologie - Virologie
Mme JOLY-LOBBEDEZ Florence Cancérologie
Mme KOTTLER Marie-Laure Biochimie et biologie moléculaire
M. LAUNOY Guy Epidémiologie, économie de la santé et prévention M. LE COUTOUR Xavier Epidémiologie, économie de la santé et prévention Mme LE MAUFF Brigitte Immunologie
M. LEPORRIER Michel Éméritat jusqu’au 31/08/2020 Hématologie
M. LEROY François Rééducation fonctionnelle M. LOBBEDEZ Thierry Néphrologie
M. MANRIQUE Alain Biophysique et médecine nucléaire M. MARCÉLLI Christian Rhumatologie
M. MARTINAUD Olivier Neurologie
M. MAUREL Jean Chirurgie générale
M. MILLIEZ Paul Cardiologie
M. MOREAU Sylvain Anatomie/Oto-Rhino-Laryngologie M. MOUTEL Grégoire Médecine légale et droit de la santé
M. NORMAND Hervé Physiologie
M. PARIENTI Jean-Jacques Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication
M. PELAGE Jean-Pierre Radiologie et imagerie médicale Mme PIQUET Marie-Astrid Nutrition
M. RAVASSE Philippe Chirurgie infantile
M. REZNIK Yves Endocrinologie
M. ROUPIE Eric Thérapeutique
Mme THARIAT Juliette Radiothérapie
M. TILLOU Xavier Urologie
M. TOUZÉ Emmanuel Neurologie
M. TROUSSARD Xavier Hématologie
Mme VABRET Astrid Bactériologie - Virologie M. VERDON Renaud Maladies infectieuses
Mme VERNEUIL Laurence Dermatologie
M. VIADER Fausto Neurologie
M. VIVIEN Denis Biologie cellulaire
Mme ZALCMAN Emmanuèle Anatomie et cytologie pathologique PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS
M. LUET Jacques Éméritat jusqu’au 31/08/2018 Médecine générale
PROFESSEUR ASSOCIÉ DES UNIVERSITÉS A TEMPS PLEIN
M. VABRET François Addictologie
PROFESSEURS ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS M. de la SAYETTE Vincent Neurologie Mme DOMPMARTIN-BLANCHÈRE Anne Dermatologie
Mme LESCURE Pascale Gériatrie et biologie du vieillissement
M. SABATIER Rémi Cardiologie
PRCE
Année Universitaire 2017 / 2018
Doyen
Professeur Emmanuel TOUZÉ Assesseurs
Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche)
Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle) Directrice administrative
Madame Sarah CHEMTOB
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS M. ALEXANDRE Joachim Pharmacologie clinique
Mme BENHAÏM Annie Biologie cellulaire
M. BESNARD Stéphane Physiologie
Mme BONHOMME Julie Parasitologie et mycologie
M. BOUVIER Nicolas Néphrologie
M. COULBAULT Laurent Biochimie et Biologie moléculaire
M. CREVEUIL Christian Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication
Mme DEBRUYNE Danièle Éméritat jusqu’au 31/08/2019 Pharmacologie fondamentale
Mme DERLON-BOREL Annie Éméritat jusqu’au 31/08/2020 Hématologie
Mme DINA Julia Bactériologie - Virologie
Mme DUPONT Claire Pédiatrie
M. ÉTARD Olivier Physiologie
M. GABEREL Thomas Neurochirurgie
M. GRUCHY Nicolas Génétique
M. GUÉNOLÉ Fabian sera en MAD à Nice jusqu’au 31/08/18 Pédopsychiatrie
M. HITIER Martin Anatomie - ORL Chirurgie Cervico-faciale M. LANDEMORE Gérard sera en retraite à partir du 01/01/18 Histologie, embryologie, cytogénétique
M. LEGALLOIS Damien Cardiologie
Mme LELONG-BOULOUARD Véronique Pharmacologie fondamentale Mme LEPORRIER Nathalie Éméritat jusqu’au 31/10/2017 Génétique
Mme LEVALLET Guénaëlle Cytologie et Histologie
M. LUBRANO Jean Chirurgie générale
M. MITTRE Hervé Biologie cellulaire
M. REPESSÉ Yohann Hématologie
M. SESBOÜÉ Bruno Physiologie
M. TOUTIRAIS Olivier Immunologie
U N I V E R S I T É D E C A E N · N O R M A N D I E
U F R D E S A N T E – F A C U L T E D E M E D E C I N E
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS À MI-TEMPS Mme ABBATE-LERAY Pascale Médecine générale M. COUETTE Pierre-André Médecine générale M. GRUJARD Philippe Médecine générale M. LE BAS François Médecine générale M. SAINMONT Nicolas Médecine générale
Remerciements
À Monsieur le Professeur Emmanuel Touzé,
Merci de me faire l’honneur d’accepter de présider le jury de cette thèse. À Monsieur le Professeur Pierre Bustany,
Merci de me faire l’honneur de juger de mon travail. À Monsieur le Professeur Grégoire Moutel,
Merci à vous également de m’avoir fait l’honneur d’être présent dans ce jury. À Clément,
Merci de m’avoir accompagné tout au long de ce travail et de m’avoir offert l’opportunité de travailler sur ce sujet passionnant.
À Nadine,
Je suis ravie de pouvoir t’associer à cette étape de ma vie professionnelle, merci pour ta gentillesse.
À mon mari Jean-Philippe, pour ton soutien indéfectible, pour ton amour et ta présence. Merci à toi sans qui rien n’aurait été possible. Tu es un papa formidable.
Et à Pauline, notre fille que j’aime tant, tu es un véritable rayon de soleil.
À mes parents, merci de m’avoir montré la voie, c’est grâce à vous si j’en suis là aujourd’hui.
À ma sœur Marine et à mon frère Romain, merci pour les merveilleux moments qu’on a passé et qu’on passera ensemble.
À Didine, pour ton soutien, ta patience et ta gentillesse. À Mamy et Papy, pour votre soutien sans faille.
À Bon-papa et Bonne-maman.
À mon Parrain, Paul, qui a été l’un des premiers à me transmettre la passion de la médecine. À mes oncles et tantes chéries, Nono et Philippe, Vincent, Isabelle et Jean-Baptiste.
À mes cousines et cousins adorés, Margaux, Auriane, Morgane, Thibault et Quentin.
À mes beaux-parents Marie-Anne et Alain, merci de m’avoir accueilli comme vous l’avez fait. À Camille et Alain-Pierre, c’est toujours un plaisir d’être réunis.
À Grand–père et Grand-mère, pour votre tendresse. À nos amis,
À Charlotte et Vanvan, Alexis, Coralie et Pierre-Alexandre. À la Comtesse de Hougue et au Duc de Vernouille.
À Barbara et Owen. À Marine et Thibault. À Nour, chirurgienne.
À Marie-Clémence et Camille. À Anne-Sophie et Julia.
À Aurélie, Annabel, Pauline, Anne-Laure, Clémence et Françoise. À Amandine et Marine.
À Elisabeth.
À Angélique et Jean-Baptiste, Aurélie et Stéphane, Pauline et Christophe, Anne-Flore et Laurent ainsi qu’à Maud et Robert.
Et à tous ceux que j’ai oublié, j’espère qu’ils ne m’en tiendront pas rigueur.
Abréviations
ADO : Antidiabétique oral
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien AOD : Anticoagulants Oraux Directs AVK : Anti-Vitamine K
DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins DDP-4 : Dipeptidyl Peptidase-4
ECN : Examen Classant National GLP-1 : Glucagon-Like Peptide-1 HAS : Haute Autorité de Santé J-5 : 5 jours avant l’intervention J-4 : 4 jours avant l’intervention J-3 : 3 jours avant l’intervention J0 : le jour même de l’intervention MG : Médecin Généraliste
NKCC : co-transporteur Na+/K+/Cl- NCC : co-transporteur Na+/Cl- SH : Sulfamides Hypoglycémiants
Listes des figures
Figure 1 : Diagramme de flux ... 30
Figure 2 : Répartition des médecins en fonction de leur classe d'âge ... 31
Figure 3 : Formations complémentaires ... 31
Figure 4 : Motifs de chirurgie, en fonction du sexe ... 32
Listes des tableaux
Tableau 1 : Gestion des thérapeutiques ... 35Table des matières
Remerciements Liste des abréviations Liste des figures Liste des tableaux1 Introduction ... 1
1.1 Définitions ... 1
1.1.1 Le médecin généraliste et le parcours de soin ... 1
1.1.2 Le médecin anesthésiste-réanimateur ... 2
1.1.3 La période péri-opératoire ... 2
1.2 Le médecin généraliste, un acteur de la période péri-opératoire à l’heure du développement de la chirurgie ambulatoire ... 3
1.2.1 La formation ... 6
1.2.1.1 L’autoformation ... 6
1.2.1.2 La formation active ... 6
1.2.2 Le médecin généraliste et la communication ... 6
1.2.2.1 Avec le patient ... 7
1.2.2.2 Avec les spécialistes ... 7
1.3 L’adaptation péri-opératoire des traitements dans le cadre d’un acte d’anesthésie ... 8
1.3.1 Les modalités de la consultation d’anesthésie ... 8
1.3.2 L’évaluation du patient en pré- opératoire : le risque chirurgical et le risque patient ... 9
1.3.3 Adaptation des grandes classes thérapeutiques en période péri-opératoire ... 13
1.3.3.1 Les bêta-bloquants ... 13
1.3.3.2 Les inhibiteurs calciques ... 15
1.3.3.3 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes de l’angiotensine II ... 15
1.3.3.3.1 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ... 15
1.3.3.3.2 Les antagonistes de l’angiotensine II ... 16
1.3.3.4 Les diurétiques ... 17
1.3.3.4.1 Les diurétiques de l’anse ... 17
1.3.3.4.2 Les diurétiques thiazidiques ... 17
1.3.3.4.3 Les antagonistes de l’aldostérone ... 18
1.3.3.5 Les statines ... 18
1.3.3.6 Les anticoagulants ... 19
1.3.3.6.1 Les anti-vitamine K ... 19
1.3.3.6.2 Les inhibiteurs directs de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran étexilate (Pradaxa®) ... 20
1.3.3.6.3 Les inhibiteurs directs du facteur Xa : le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®) ... 21
1.3.3.7 Les opioïdes ... 22
1.3.3.8 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ... 22
1.3.3.9 Les hormones thyroïdiennes de synthèse ... 23
1.3.3.10 Les antidiabétiques oraux ... 23
1.3.3.10.1 Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides ... 24
1.3.3.10.2 Les inhibiteurs des alpha-glucosidase intestinales ... 24
1.3.3.10.3 Les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs DPP-4 ... 25
2 Matériels et méthodes ... 26
2.1 Ethique ... 26
2.2 Objectifs de l’étude ... 26
2.3 Critères d’inclusion ... 26
2.4 Questionnaire ... 26
2.5 Recrutement des médecins ... 28
2.6 Analyse des résultats ... 28
2.7 Statistiques ... 29
3 Résultats ... 30
3.1 Participation à l’étude ... 30
3.2 Caractéristiques des répondants ... 30
3.2.1 Le médecin généraliste à son cabinet ... 32
3.2.1.1 Motif de consultation le plus fréquent après une anesthésie ... 32
3.2.1.3 Le tabagisme ... 33
3.3 Gestion des thérapeutiques ... 33
3.4 Les facteurs prédictifs ... 33
4 Discussion ... 37
5 Conclusion ... 42
6 Bibliographie ... 43
7 Annexe ... 47
7.1 Questionnaire ... 47
1 Introduction
La prise en charge ambulatoire des patients pour un acte interventionnel est en plein essor et doit encore se développer dans les années à venir. Le médecin généraliste, coordinateur du parcours de soins du patient, est amené dans ce contexte à jouer un rôle prépondérant. Or à ce jour, il n’existe pas de données concernant les connaissances des médecins généralistes en matière d’adaptation des thérapeutiques en péri-opératoire. Nous avons donc cherché à évaluer les connaissances des médecins généralistes en matière de gestion péri-opératoire des thérapeutiques dans la perspective d’une chirurgie programmée.
1.1 Définitions
1.1.1 Le médecin généraliste et le parcours de soin
Le médecin généraliste est le premier relais médical du patient. En effet, le parcours de soins coordonné, mis en place par la loi du 13 aout 2004, prévoit que chaque patient désigne un médecin traitant de son choix. Le médecin traitant se voit confier les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. C’est ainsi que son rôle central lui impose de coordonner les soins en décidant notamment d’avoir recours ou non à d’autres médecins spécialistes - en médecine de ville ou à l’hôpital - pour mener l’enquête diagnostic et prescrire le traitement de ses patients.
En plus d’être le premier médecin que rencontre le patient pour une plainte fonctionnelle, c’est aussi son premier interlocuteur et c’est lui qui délivre une information claire loyale et éclairée de prévention et à propos de la maladie du patient au cas échéant. Cette prévention passe par les examens de dépistage organisés (dépistage du cancer du sein, dépistage du cancer colorectal) mais aussi par l’aide à l’arrêt du tabac, la surveillance des constantes des patients ainsi que de ses données anthropométriques. Les soins que sont amenés à prodiguer les médecins généralistes sont les soins primaires. Cela exige qu’ils fassent preuve de polyvalence et mettent à jour régulièrement leurs connaissances dans tous les champs de la médecine dans la mesure où ils peuvent être confrontés à des pathologies fréquentes comme la fibrillation auriculaire mais aussi à suivre des patients atteints de maladies moins fréquentes à l’instar des vascularites suivies par des spécialistes. Son rôle
essentiel dans la continuité des soins fait de lui un des acteurs de la prise en charge en chirurgie ambulatoire et l’amène régulièrement à reprendre des traitements chroniques dont la prescription a été suspendue par le médecin anesthésiste-réanimateur au décours de la consultation pré-anesthésique comme les anticoagulants.
1.1.2 Le médecin anesthésiste-réanimateur
Le rôle de l’anesthésiste-réanimateur est d’être à même de mettre en place une stratégie curative en suppléant la défaillance d’un organe. Que cela soit au bloc opératoire lors d’une chirurgie ou en réanimation lorsque le patient est hospitalisé plusieurs jours. Ainsi, c’est par exemple à lui de mettre en place une ventilation mécanique en cas de défaillance respiratoire ou de défaillance neurologique au stade de coma, de prescrire une dialyse en cas de défaillance rénale ou bien de traiter un choc c’est-à-dire une défaillance cardio-circulatoire en cas d’hypotension réfractaire au remplissage.
Il est également qualifié en plus du maniement des drogues d’anesthésie pour prendre en charge la douleur au bloc opératoire et en réanimation. Il s’agit des morphiniques, de l’analgésie multimodale mais encore de l’anesthésie locorégionale avec écho-guidage qui permet justement d’obtenir une épargne morphinique et dont l’usage peut avoir de nombreux effets indésirables. L’anesthésiste-réanimateur, car il peut être amené à prendre en charge des urgences vitales, est aussi imprégné d’une culture d’anticipation et d’évaluation préalable du risque que ce soit du risque patient mais également du risque inhérent au geste chirurgical. Il établit alors une stratégie anesthésique afin de diminuer la morbi-mortalité du patient au cours d’une chirurgie d’urgence ou programmée. A noter que la mortalité imputable à l’anesthésie a diminué de manière significative soit par dix entre le début des années soixante-dix et la fin des années quatre-vingt-dix.
1.1.3 La période péri-opératoire
Le médecin généraliste est donc de fait impliqué dans les chirurgies programmées. Premier relais médical du patient, il est souvent amené à lui délivrer une information sur le geste chirurgical dont il va bénéficier soit spontanément soit à la demande de ce dernier. En effet la chirurgie est souvent rare - un patient sur dix en moyenne - et elle peut donc susciter l’inquiétude du patient.
Par ailleurs, en cas de chirurgie ambulatoire, c’est-à-dire quand le patient ressort au domicile le soir au décours de l’intervention chirurgicale en l’absence de complications, il est amené souvent à reprendre des médicaments dont la prescription avait été suspendue par le médecin anesthésiste-réanimateur à l’instar des médicaments antihypertenseurs, des anticoagulants et des antidiabétiques oraux. De plus en plus, le temps de l’acte chirurgical est réduit avec l’essor des chirurgies mini-invasives, la diversification des stratégies anesthésiques permettant de développer les prises en charge chirurgicales ambulatoires. Au décours d’une chirurgie la phase de réhabilitation précoce dont le patient est le premier acteur doit être motivée et encadrée par son premier relais médical le médecin traitant (1).
Mais encore, il peut être amené à dépister une complication post-opératoire (lâchage de suture lors d’une chirurgie digestive par exemple), ainsi qu’à prendre en charge la douleur du patient et à adapter le traitement antalgique qui a été prescrit par l’anesthésiste-réanimateur au décours de la chirurgie. Son rôle dans la période péri-opératoire peut être donc d’assurer des soins primaires au décours de la chirurgie ou bien peut l’amener à adresser de nouveau le patient au centre hospitalier de référence qui l’a pris en charge pour des explorations et une prise en charge médicale complémentaire. Il est donc utile que le généraliste connaisse à la fois la pharmacologie des médicaments qu’il prescrit mais aussi les recommandations concernant leur arrêt et reprise en péri-opératoire d’une chirurgie programmée. Il cernera ainsi en quoi les traitements concernés peuvent induire un sur-risque de morbi-mortalité au bloc opératoire.
1.2 Le médecin généraliste, un acteur de la période péri-opératoire à l’heure du développement de la chirurgie ambulatoire
Les médecins généralistes jouent un rôle majeur dans la médecine péri-opératoire, identifiant les causes de morbidité accrue avec la possibilité d'optimiser les pathologies chroniques, tout en assurant une continuité des soins et des conseils postopératoires à leurs patients (2).
Il a également un rôle à jouer dans cette période péri-opératoire lorsqu’il communique avec ses confrères anesthésiste-réanimateurs et chirurgiens en apportant une information précise quant aux comorbidités et antécédents des patients qu’il suit au long cours. La coopération entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge péri-opératoire permet d’améliorer directement la prise en charge des patients car elle a une incidence sur la prescription du médecin généraliste (3). Cela permet par exemple de trancher
dans certains cas le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale pour un geste chirurgical. D’autant plus que l’anesthésie locorégionale diminuera la prise d’antalgiques en post-opératoire (4). De plus, le médecin généraliste est impliqué dans la prise en charge péri-opératoire notamment dans la phase post-péri-opératoire lorsque le patient consulte de nouveau pour une question directement liée à l’acte chirurgical qui a précédé. C’est le cas de l’hypocalcémie post- thyroïdectomie (5). Mais encore, ces derniers sont amenés à reprendre des médicaments chroniques dont la prise a été suspendue par l’anesthésiste-réanimateur pour les besoins de la chirurgie.
L’essor de la chirurgie ambulatoire est sans nul doute le facteur décisif qui renforcera au cours des prochaines années le rôle central du médecin traitant dans la période péri-opératoire. En permettant au patient de regagner son domicile le jour même de l’acte chirurgical, la chirurgie ambulatoire fait aussi du médecin généraliste le praticien qui sera en charge de la bonne reprise des traitements arrêtés par l’anesthésiste-réanimateur pour l’acte chirurgical et de la bonne conduite des relais médicamenteux.
L’instruction DGOS/R3 n°2015-296 du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020 précise les objectifs de développement de la chirurgie ambulatoire à horizon 2020 et les économies qui y seront associées, les orientations stratégiques nationales et les actions à déployer en région et en dernier lieu incite au développement de la coordination entre les acteurs de la chirurgie ambulatoire et leur formation.
Sachant que le taux de chirurgie ambulatoire était de 54,7% en 2016, une cible nationale de 66,2 % de chirurgie ambulatoire a été fixée à horizon 2020. Ainsi, les années 2017 à 2020 correspondent à une phase de progression plus soutenue, soit environ + 2.9 points de progression par an au niveau national. Le développement de la chirurgie ambulatoire doit permettre aux établissements de santé de réaliser des économies de fonctionnement au fur et à mesure que la pratique ambulatoire se généralise en substitution des prises en charge d’hospitalisation conventionnelle et que les organisations sont restructurées en conséquence. Dans ce cadre, le ministère avait ainsi retenu un montant d’économies de fonctionnement à répercuter sur la masse tarifaire nationale des séjours de chirurgie qui s’établit à 400 millions d’euros en 2017.
Un des enjeux de l’expansion de la chirurgie ambulatoire est de parvenir, sur la base d’objectifs personnalisés par établissement de santé, à améliorer l’efficience des organisations pour développer la chirurgie en substitution de l’hospitalisation conventionnelle. Cela, tout en
encourageant l’innovation et en maintenant un haut niveau de chirurgie ambulatoire à des gestes et actes plus complexes, à des pathologies plus lourdes, à des populations plus diverses comme des patients ayant plusieurs comorbidités ou des patients plus âgés. Mais encore d’encourager l’inscription de la séquence chirurgicale réalisée en ambulatoire dans la mise en œuvre de parcours plus « complexes » à l’instar du parcours patient en cancérologie. Tout cela, en continuant à proposer aux patients un haut niveau de qualité et de sécurité des soins. L’Etat prévoit de renforcer la coordination des acteurs de la chirurgie ambulatoire dans une logique de parcours de soins. Le but est d’inscrire la séquence chirurgicale dans le parcours de soins du patient pour éviter que son hospitalisation soit un moment de rupture. Pour parvenir à cet objectif, la Direction Générale de l’Offre de Soins précise que le partage d’informations en amont et en aval du séjour hospitalier entre les professionnels de ville médico-sociaux et les professionnels hospitaliers se fera via la mise en place d’interfaces entre les unités de chirurgie ambulatoire et les professionnels de ville, surtout avec le médecin traitant via des lettres de sorties appropriées et des messageries sécurisées par exemple. Ces échanges, qui permettent au patient de disposer de l’information nécessaire au bon déroulement de son parcours, contribuent à la qualité des prises en charge et à une meilleure coordination des soins entre les différents acteurs, notamment le médecin généraliste qui pourra reprendre la prise en charge usuelle du patient et notamment la gestion de ses comorbidités. Le lien avec la ville est d’autant plus important quand il s’agit de parcours plus complexes à l’instar de la chirurgie ambulatoire pour cancérologie ou qui concerne les personnes âgées.
Dans le but de développer la formation des acteurs, l’Etat souhaite accompagner la formation d’équipes -médicales, paramédicales et administratives- aux multiples enjeux du développement de la chirurgie ambulatoire. Ce sont des enjeux organisationnels, médico-économiques, de qualité et de sécurité des soins, de coordination ville-hôpital et d’optimisation des capacités qui en découlent. Pour parvenir à cet objectif, il prévoit d’encourager le personnel soignant et non soignant à participer aux formations continues organisées en région, mais aussi d’assurer une large communication portant sur les bénéfices de la chirurgie ambulatoire. La finalité est de lever les freins psychologiques au développement de la chirurgie ambulatoire. Pour parvenir à cet objectif, un plan national de communication portant sur les avantages de la chirurgie ambulatoire à destination des patients, des médecins traitants, des chefs d’établissements et des présidents des Commissions médicales d’établissements sera déployé (6).
1.2.1 La formation
Il est de la responsabilité du médecin généraliste de s’assurer de la mise à jour de ses connaissances via les formations médicales continues afin de prendre en charge le mieux possible leurs patients. Et ce tout au long de leur carrière. Il dispose pour cela de nombreux outils avec chacun leurs avantages et leurs inconvénients (7).
1.2.1.1 L’autoformation
Le médecin généraliste se voit offert grâce aux outils informatiques modernes la possibilité d’effectuer sa formation continue à son cabinet ou domicile et ce via des supports de formation disponibles en ligne sur internet. Ces outils ont l’avantage de permettre au généraliste de se former à des horaires flexibles et de bénéficier d’un apprentissage individualisé et personnalisé. Néanmoins, ils sont plus coûteux, plus sujets aux problèmes techniques qu’une formation en présentiel mais également isolent socialement le généraliste dans sa formation alors que l’apprentissage est davantage ludique lorsqu’il est pratiqué en groupe car cela favorise les interactions entre le formateur et son assistance (7).
1.2.1.2 La formation active
La formation active est une méthode d’apprentissage et de formation continue traditionnelle. La formation active peut se réaliser sous la forme de séminaires, conférences ou mini-ateliers (7).
Elle permet au médecin généraliste, dans un groupe, d’échanger avec des spécialistes afin d’améliorer et de remettre à jour ses connaissances spécifiques. Les points forts de ce type d’apprentissage sont la possibilité de se faire examiner par ses pairs et de réaliser des jeux de rôles rendant les séances de travail plus pratiques. Favoriser la formation interprofessionnelle est un moyen prometteur d'améliorer la coopération et la communication entre médecins généralistes et spécialistes à long terme au bénéficie du patient (8).
1.2.2 Le médecin généraliste et la communication
Le rôle du médecin généraliste dans le parcours de soin le conduit à communiquer fréquemment, avec son patient mais également avec ses confrères spécialistes. De plus, les
médecins impliqués dans la prise en charge péri-opératoire du patient doivent agir de concert afin d’améliorer la sécurité du patient concerné (9).
1.2.2.1 Avec le patient
Le médecin traitant à un rôle essentiel lorsqu’il réexplique aux patients l’information qu’il a déjà reçue dans le milieu hospitalier au décours de sa chirurgie. Il a donc un rôle de clarification et de réassurance du patient. Il est donc nécessaire de former ces derniers à leur rôle dans la période péri-opératoire des patients pour améliorer directement les prises en charge (10). Les avancées technologiques permettent des chirurgies de plus en plus novatrices comme la chirurgie robot-assistée qui progressivement remplace les actes chirurgicaux plus classiques par des gestes mini-invasifs. Il est donc incontournable de délivrer une information claire aux médecins généralistes sur ces nouveaux actes chirurgicaux peu répandus afin d’optimiser la prise en charge péri-opératoire du patient comme la prise en charge de la douleur (11).
C’est le médecin traitant qui est le premier à délivrer au patient une information sur l’anesthésie. Pour leur permettre de délivrer une information adaptée à propos de l’anesthésie, il est nécessaire d’améliorer la communication entre médecins anesthésiste-réanimateur et médecin généraliste afin qu’ils se voient expliquer notamment l’intérêt et le déroulement de la consultation d’anesthésie (12).
1.2.2.2 Avec les spécialistes
La communication, même si elle peut sembler parfois à mauvais escient superficielle, est un élément qui peut être une source d’erreurs et d’incompréhension au sein d’une équipe faisant courir un risque au patient. Il est donc plus que nécessaire d’intensifier le dialogue entre médecins généralistes et chirurgiens, mais aussi entre ville et hôpital (13).
Les complications post-opératoires peuvent se manifester à travers différents tableaux cliniques et c’est souvent le médecin généraliste qui est le premier exposé au patient présentant ces dernières. Il faut donc améliorer leurs connaissances spécifiques des chirurgies dont bénéficient leurs patients pour qu’ils soient le mieux à même de répondre à ce genre de situation et à réorienter de manière efficiente leurs patients notamment vers le chirurgien. Cette formation passe donc par une communication accrue entre les généralistes et leurs
confrères anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens (14). D’autant plus que les médecins généralistes sont demandeurs d’une information claire et compréhensible sur la prise en charge opératoire chirurgicale et anesthésique de leurs patients. Il est nécessaire que cette information qui leur est communiquée via les comptes rendus spécialisés soit intelligible. Ce pourrait être via la communication entre spécialiste et généralistes afin de concevoir une trame standardisée et commune pour les comptes rendus qui leurs sont adressés dans le post-opératoire (4).
À ce propos, le Conseil National de l’Ordre des médecins a édité des recommandations concernant les communications par courrier entres les différents spécialistes et notamment entre le médecin traitant et les autres spécialistes intervenant dans le parcours de soins du patient. En effet les motifs, le contenu et la destination des correspondances entre médecins ont évolué au cours des dernières années. Cela est dû aux modifications de l’exercice médical, à un intérêt accru des patients pour les informations les concernant et enfin à une plus juste appréciation du secret médical. En effet, un courrier écrit par le médecin généraliste envers un spécialiste concrétise, on peut même dire consacre, une situation nouvelle des deux médecins vis-à-vis du patient. Le généraliste choisi par le malade propose à celui-ci, le plus souvent pour des raisons de compétences particulières, voire pour faire exécuter un examen complémentaire, de partager avec un autre médecin l'élément essentiel de la confiance que lui a prodigué son malade, à savoir le secret médical. L'auteur du courrier doit être parfaitement identifiable. Le courrier doit être daté, car c'est un élément essentiel pour le suivi du malade et de l'évolution de sa maladie. Se trouvant en situation de "secret partagé", le médecin traitant, comme le rappelle le code de déontologie, ne doit échanger avec le spécialiste que les informations médicales nécessaires pour son intervention diagnostique ou thérapeutique. Il ne saurait donc être question, sauf exceptions particulières, de transmettre la totalité d'un dossier médical. Et il en est de même pour un courrier entre deux spécialistes (15).
1.3 L’adaptation péri-opératoire des traitements dans le cadre d’un acte d’anesthésie
1.3.1 Les modalités de la consultation d’anesthésie
Au moins quarante-huit heures avant une chirurgie programmée, le patient doit bénéficier d’une consultation pré-anesthésique. Celle-ci permet au médecin anesthésiste-réanimateur de déterminer à son issue une stratégie anesthésique la plus adaptée pour le
patient (16). Le médecin anesthésiste-réanimateur recueille de manière standardisée et méthodique plusieurs notions que sont les antécédents médico-chirurgicaux du patient, son traitement, ses allergies, et des données d’examen clinique (présence d’un souffle cardiaque, présence d’une symptomatologie fonctionnelle cardio-respiratoire). Cela lui permet d’établir le risque de patient gradé de léger à grave et le risque chirurgical de mineur à majeur. Il est alors à même de proposer la meilleure stratégie anesthésique afin de diminuer au maximum la morbi-mortalité péri-opératoire et notamment le risque cardiovasculaire en chirurgie non cardiaque. Cette stratégie anesthésique englobe la décision de réaliser une anesthésie générale et ou régionale, les médicaments hypnotiques morphiniques et curares à utiliser en per-opératoire d’une anesthésie générale, que la suspension de la prescription de certains médicaments chroniques avant la chirurgie dans des délais établis par des recommandations d’expert (comme les médicaments cardiovasculaires et les médicaments du diabète). C’est ainsi que le médecin traitant peut-être amené à reprendre certains traitements au décours d’une chirurgie programmée ambulatoire. La stratégie anesthésique est proposée à l’issue de la consultation pré- anesthésique et tient compte du risque chirurgical et du risque patient.
1.3.2 L’évaluation du patient en pré- opératoire : le risque chirurgical et le risque patient
Le risque chirurgical
Les chirurgies sont classées en trois niveaux de risque mineur intermédiaire et majeur qui sont corrélés à la fréquence d’événements cardiaques péri-opératoires.
Fréquence d’événements cardiaques péri-opératoires
Mineur Intermédiaire Majeur
<1% Entre 1% et 5% >5% - Chirurgie superficielle ou mineure - Ophtalmologie - Mammaire - Dentaire - Carotidienne (patient asymptomatique) - Carotidienne (patient symptomatique) - Neurochirurgie - Chirurgie intra-péritonéale - Chirurgie intra-thoracique non majeure - Chirurgie majeure orthopédique, urologique ou gynécologique - Transplantation rénale
- Pancréas, foie, voies biliaires, œsophage - Aorte et vasculaire majeur - Cystectomie - Pneumectomie - Transplantation pulmonaire ou hépatique
L’optimisation de la prise en charge du patient est nécessaire surtout dans la prise en charge d’une chirurgie majeure comme les chirurgies orthopédiques lourdes que sont les remplacements de prothèses de genou ou de hanche. Cela passe notamment par la correction préalable d’une anémie pré-opératoire dépistée systématiquement. Il est donc nécessaire de former les médecins généralistes à dépister et à prendre en charge les patients en pré-opératoire de ces chirurgies afin d’améliorer directement la sécurité du patient (2). Les généralistes sont donc demandeur d’une formation et d’une amélioration de ses connaissances afin d’être un acteur efficient de la période péri-opératoire notamment dans le cadre des chirurgies majeures à risque pour le patient (17).
Le risque patient
Le risque patient est évalué en trois étapes : le risque lié au patient, le score de Lee et l’évaluation de la capacité fonctionnelle du patient.
Critères cliniques
Intermédiaires Majeurs
- Antécédent de coronaropathie - Antécédent d’insuffisance cardiaque - Antécédent d’accident vasculaire
cérébral
- Diabète
- Insuffisance rénale - Anémie
- Capacité physique faible ou non
évaluable
- Candidat à une chirurgie aortique ou
vasculaire
- Angor instable ou sévère (classe III
ou IV)
- Insuffisance cardiaque décompensée - Arythmie significative (fibrillation
auriculaire, flutter, extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire)
- Bloc auriculo- ventriculaire de type II
ou III ou bloc trifasciculaire
- Symptomatique avec maladie
cardiaque sous-jacente
- Arythmie supra-ventriculaire avec
rythme ventriculaire non contrôlé
- Maladie valvulaire sténosante sévère
à l’échographie cardiaque trans- thoracique ou symptomatique
L’évaluation du risque cardiaque lié au patient peut être réalisée de manière simple et relativement fiable au moyen du score de Lee classique. Il permet d’obtenir une probabilité d’incidence des complications cardiaques majeures (infarctus du myocarde, œdème pulmonaire, fibrillation ventriculaire, bloc complet et arrêt cardiaque) au cours d’une chirurgie non cardiaque programmée chez les patients de plus de cinquante ans.
Score de Lee Incidence des complications cardiaques majeures
0 0,4 %
1 0,9 %
2 6,6 %
Score de risque cardiaque de Lee
Score de Lee classique Facteur de risque Score de Lee clinique
1 point Chirurgie à haut risque
définie par une chirurgie supra-inguinale, intra-thoracique ou intra-péritonéale
1 point Coronaropathie
définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une utilisation de nitrés, une onde q sur l’ECG ou un test non invasif de circulation coronaire positif
1 point
1 point Insuffisance cardiaque
définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution vasculaire radiologique
1 point
1 point Antécédent d’accident
vasculaire cérébral
ischémique ou accident ischémique transitoire
1 point
1 point Diabète avec
insulinothérapie 1 point
1 point Insuffisance rénale
chronique
définie par une créatininémie >200 mg/dl (177 µmol/l)
1 point
En dernier lieu, la mesure de la capacité fonctionnelle permet d’évaluer le risque patient. Elle repose sur l’interrogatoire du patient à propos de son niveau d’activité quotidien et permet à l’anesthésiste-réanimateur de définir des équivalents métaboliques (MET). Un MET correspondant à une consommation en oxygène de 3,5 ml/kg/min pour un homme âgé de quarante ans et pesant soixante-dix kilogrammes. Une activité est considérée comme normale lorsque son niveau est supérieur à 4 MET.
Equivalent métabolique Activité
1 MET Activité très limitée
Entre 1 et 4 MET Fait sa toilette, mange seul, marche dans le logement, marche 100 mètres sur un terrain plat
Entre 4 et 10 MET Monte deux étages, marche sur une pente prononcée, court une courte distance, jardin intensément (bêchage), déplace un meuble 10 MET Activité physique intense : natation, tennis,
ski
1.3.3 Adaptation des grandes classes thérapeutiques en période péri-opératoire
Les antihypertenseurs constituent une part importante de l’arsenal thérapeutique du médecin généraliste pour agir sur le système cardio-vasculaire. Les informations que les médecins généralistes détiennent sur leurs patients suivis au long cours sont de fait précises et donc précieuses. Les échanges entre médecin généraliste et anesthésiste-réanimateur sont donc essentiels notamment lorsqu’ils concernent l’équilibre de la tension artérielle d’un patient traité par antihypertenseur. En effet, la stabilité tensionnelle est un élément clef qui peut influencer la prise en charge anesthésique au bloc opératoire (18).
1.3.3.1 Les bêta-bloquants
Les bêta-bloquants ou antagonistes des récepteurs β-adrénergiques ont, par définition, une affinité élevée pour les récepteurs β et une affinité faible pour les récepteurs α-adrénergiques, selon la classification d’Ahlquist. Le premier antagoniste β-adrénergique sélectif le dichloro-isoprotérénol, fut synthétisé en 1958, mais son effet agoniste partiel fut considéré comme défavorable à son utilisation thérapeutique. Le propranolol fut synthétisé en 1962 par l’équipe de sir James Black (prix Nobel 1988) en Grande-Bretagne. Très largement étudié, le propranolol est considéré comme le prototype des β-bloquants.
Ils ont des propriétés variant sensiblement d’une molécule à l’autre :
- De leur sélectivité relative pour les récepteurs β1 et β2 ; leur cardio-sélectivité ou β1-selectivité relative permet de limiter les effets liés au blocage des récepteurs β2 (notamment bronchoconstriction et vasoconstriction). Par précaution tous les β-bloquants, y compris ceux dits cardio-sélectifs, sont en fait contre-indiqués chez les sujets asthmatiques.
- De leur propriété dite stabilisante de membrane, c’est-à-dire susceptible de diminuer un potentiel d’action, notamment dans les cellules cardiaques ; elles sont importantes pour le propranolol et l’acébutolol.
- De leur propriété agoniste partielle, c’est à dire de s’opposer à la liaison des médiateurs endogènes tout en stimulant partiellement le récepteur ; l’avantage est de limiter leur effet bradycardisant et les risques d’aggravation des phénomènes de Raynaud ; ces antagonistes sont inefficaces dans la prophylaxie de la migraine.
- De leur propriété agoniste partielle, c’est-à-dire de diminuer l’activité des récepteurs spontanément actifs ; cette propriété a été mise en évidence récemment et semble influencer l’action inotrope négative des β-bloquants.
Dans le domaine cardiaque, le blocage des récepteurs β1 se traduit par une diminution de la fréquence et du débit cardiaque et de la consommation d’oxygène du myocarde au repos et à l’effort (par une baisse du travail ventriculaire). Ces effets s’accompagnent d’une hypotension, dont les mécanismes restent mal compris. Le blocage des récepteurs β2 induit une vasoconstriction et une bronchoconstriction, une hypoglycémie (qui potentialise l’effet des hypoglycémiants, nécessitant une utilisation prudente des β-bloquants chez les patients diabétiques) et une atténuation des tremblements de stress.
Les autres indications des β-bloquants sont le traitement de fond de la migraine et de diverses céphalées (propranolol, timolol, metoprolol), les manifestations fonctionnelles des hyperthyroïdies et le glaucome chronique à angle ouvert (19).
Il est recommandé de ne pas interrompre un traitement chronique par bêta-bloquant lors de la période péri-opératoire afin d’éviter un syndrome de sevrage. Celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible (20).
1.3.3.2 Les inhibiteurs calciques
Ils inhibent le fonctionnement des canaux calciques en diminuant leur probabilité d’ouverture. Leurs effets thérapeutiques sont dus principalement au blocage des canaux Cv1.2. Leur mise sur le marché a débuté en 1974 avec le vérapamil (Isoptine®) et diltiazem (Tildiem®) pour leur effet anti-angoreux, complété pour le vérapamil par un effet antiarythmique par la réduction de la conduction auriculo-ventriculaire (traitement et prévention des tachycardies paroxystiques supraventriculaires). Ils ont été plus tard indiqués dans l’hypertension artérielle pour leur effet vasodilatateur par l’entrée de Ca2+ dans les cellules musculaires lisses vasculaires. Les dihydropyridines sont apparues ensuite avec leur chef de file nifédipine (Adalate®) suivi de nombreux analogues : amlodipine (Amlor®), félodipine (Flodil®), isradipine (Icaz®), lacidipine (Caldine), lercanidipine (Lercan®, Zanidip®), nicardipine (Loxen®). Ils sont indiqués dans l’hypertension artérielle et de plus pour la nifédipine, dans l’angor (19).
Les recommandations sont de poursuivre un traitement pas inhibiteur calcique à visée anti-arythmique ou anti-hypertensive durant la période péri-opératoire (20).
1.3.3.3 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes de l’angiotensine II
1.3.3.3.1 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
La rénine, enzyme d’origine rénale, scinde le peptide angiotensinogène d’origine hépatique, générant le peptide inactif angiotensine I dans le plasma, lui-même scindé par l’enzyme de conversion, générant l’angiotensine II, hormone se liant à ses récepteurs membranaires vasculaires avec un effet vasoconstricteur et à ses récepteurs surrénaliens pour stimuler la sécrétion d’aldostérone, hormone antidiurétique. L’enzyme de conversion est présente dans le plasma sanguin, avec son substrat, mais aussi dans les liquides interstitiels et dans tous les organes dont le cerveau, le cœur, les reins et les tissus vasculaires, endothélium et muscle lisse. Synthétisant l’angiotensine II, elle entraine une vasoconstriction, mais dégradant la bradykinine, elle s’oppose à la vasodilatation induite par cette hormone synthétisée lors des processus inflammatoire. La toux sèche et persistante, observée chez certains sujets traités par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), est considérée
comme la conséquence de l’absence de dégradation de la bradykinine endogène du fait du blocage de l’enzyme de conversion.
Le captopril et le lisinopril (Zestril®, Prinivil®) sont actifs par eux-même. D’autres molécules, estérifiées sont des pro-drogues, ou pro-médicaments, dont l’hydrolyse endogène de la liaison ester libère le composé actif : bénazepril (Briem®), cilazapril (Justor®), énalapril (Renitec®), fosinopril (Fozitec®), périndopil (Coversyl®), ramipril (Triatec®) (19).
1.3.3.3.2 Les antagonistes de l’angiotensine II
L’angiotensine II, est le principal médiateur hormonal vasoconstricteur et stimulant de la synthèse d’aldostérone. Elle stimule les récepteurs AT1 et AT2. L’angiotensine III est le métabolite de l’angiotensine II. L’angiotensine III est aussi agoniste des récepteurs AT1 et AT2 mais avec une affinité plus faible que l’angiotensine II. Le losartan (Cozaar®), premier antagoniste sélectif des récepteurs AT1, a été commercialisé en 1995. Il est indiqué dans le traitement de l’hypertension essentielle chez les adultes et les enfants et adolescents de 6 à 18 ans ; le traitement de l’atteinte rénale chez les patients adultes diabétiques de type 2, hypertendus avec protéinurie ≥0.5g/jour dans le cadre d’un traitement anti-hypertenseur ; le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients de 60 ans et plus, lorsque le traitement par IEC est inadapté en raison d’une intolérance ou contre-indication ; la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients adultes hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche. Le losartan a été suivi par de nombreux analogues constituant la classe des sartans aussi dénommés ARA II (antagoniste de l’angiotensine II) : candésartan (Kenzen®, Atacand®), irbésartan (Aprovel®), valsartan (Tareg®), telmisartan (Micardis®) (19).
Il est recommandé d’interrompre les inhibiteurs du système-rénine-angiotensine-aldostérone au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle, ils seront repris en post opératoire dès la restauration d’un état hémodynamique satisfaisant et en l’absence de dysfonction rénale évolutive.
En revanche il est conseillé de les maintenir lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque car l’arrêt du traitement peut engendrer un déséquilibre de la cardiopathie. (20).
1.3.3.4 Les diurétiques
1.3.3.4.1 Les diurétiques de l’anse
Les diurétiques de l’anse inhibent le co-transporteur Na+/K+/Cl- (NKCC) localisé sur le pôle luminal (lumière du tubule) des cellules épithéliales de la branche ascendante de l’anse de Henlé. Lorsqu’il est actif, NKCC permet la réabsorption des ions Na+, K+, Cl- vers le tissu interstitiel riche en vaisseaux sanguins. Ce flux ionique est accompagné d’une réabsorption d’eau. Le blocage de NKCC par le furosémide entraine une diminution de ces réabsorptions expliquant l’effet diurétique, natriurétique et kaliurétique du furosémide et de ces analogues. Les diurétiques de l’anse sont le furosémide (Lasilix®) mis sur le marché en 1962, suivi par le bumétanide (Burinex) et le pirétanide (Euréplix®).
Ils s’opposent à la réabsorption des ions et de l’eau, augmentant ainsi le volume urinaire et diminuant potentiellement le volume sanguin, la kaliémie, le volume des liquides interstitiels et les œdèmes. Les indications sont : l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque congestive et les œdèmes rénaux et hépatiques.
Il est recommandé de ne pas les administrer le matin de l’intervention, et un contrôle de la kaliémie est souhaitable. La reprise peut avoir lieu dès la phase postopératoire immédiate sous contrôle régulier de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse quotidienne, de l’état d’hydratation du patient et de sa balance hydro-électrolytique (20).
1.3.3.4.2 Les diurétiques thiazidiques
Le co-transporteur Na+/Cl- (NCC) est localisé sur le pôle luminal des cellules épithéliales des tubules distaux des néphrons où il participe à la réabsorption des ions et de l‘eau. Le NCC est inhibé par les diurétiques thiazidiques dont le chef de file est l’hydrochlorothiazide (Esidrex®) L’hydrochlorothiazide est indiqué dans les œdèmes d’origine cardiaque ou rénale ; les œdèmes d’origine hépatique (19).
Il est recommandé de ne pas les administrer le matin de l’intervention, et un contrôle de la kaliémie est souhaitable. La reprise peut avoir lieu dès la phase postopératoire immédiate sous contrôle régulier de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la
diurèse quotidienne, de l’état d’hydratation du patient et de sa balance hydro-électrolytique (20).
1.3.3.4.3 Les antagonistes de l’aldostérone
L’aldostérone est le principal minéralocorticoïde. Elle est synthétisée dans la zone glomérulée du cortex surrénalien. L’aldostérone exerce un effet antidiurétique, antinatriurétique, antikaliurétique en augmentant principalement l’expression de la N+/K+-ATPase dans les cellules des tubules distaux des néphrons. Les antagonistes de l’aldostérone s’opposent à cet effet. Ils sont natriurétiques et diminuent la perte urinaire du potassium en raison des flux opposés des ions Na+ et K+ assurés par la pompe sodium. Les antagonistes ou anti-aldostérone sont des diurétiques hyperkaliémiants. Le spironolactone (Aldactone®) est indiqué pour l’hyperaldostéronisme primaire ou réactionnel à un traitement diurétique efficace, l’hypertension artérielle essentielle, les états œdémateux pouvant s’accompagner d’un hyperaldostéronisme secondaire (19).
Il est recommandé de ne pas les administrer le matin de l’intervention, et un contrôle de la kaliémie est souhaitable. La reprise peut avoir lieu dès la phase postopératoire immédiate sous contrôle régulier de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse quotidienne, de l’état d’hydratation du patient et de sa balance hydro-électrolytique. (20).
1.3.3.5 Les statines
Les statines sont des inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase. L’HMG-CoA réductase est une enzyme du réticulum endoplasmique qui catalyse l’étape d’engagement de l’HMG-CoA vers la synthèse du cholestérol. Les statines, médicaments hypocholestérolémiants commercialisés depuis 1987 sont la classe de médicaments la plus vendue au niveau mondial : atorvastatine (Tahor®), fluvastatine (Flactal®), rosuvastatine (Crestor®), simvastatine (Zocor®). Elles sont indiquées, en complément d’un régime, principalement dans :
- le traitement des hypercholestérolémies primaires ou des dyslipidémies mixtes
- la prévention primaire des patients présentant une hypercholestérolémie modérée ou sévère et exposés à un risque élevé de premier événement cardiovasculaire
- la prévention secondaire chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’angor instable et un taux de cholestérol normal ou élevé, en plus de la correction des autres facteurs de risque (19).
Il est recommandé de ne pas interrompre un traitement par statines au long cours dans la période péri-opératoire lorsqu’il est prescrit de façon chronique pour éviter un effet rebond. C’est pourquoi celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention (20).
1.3.3.6 Les anticoagulants
Les médicaments anticoagulants diminuent la capacité hémostatique du patient auquel ils sont administrés. En cas d’intervention invasive, il faut restaurer totalement ou partiellement la capacité hémostatique pour limiter les phénomènes hémorragiques. En revanche, l’interruption intempestive de tels traitements ou l’absence de leur reprise après intervention fait courir le risque de thromboses (21). L’arrêt et la reprise de certains traitements au décours d’une chirurgie comme les anticoagulants est la conclusion d’un raisonnement mettant en balance le risque thrombotique du patient et le risque de saignement per et post-opératoire. Ce raisonnement complexe propre aux anesthésistes-réanimateurs mérite d’être expliqué clairement au médecin généraliste qui est impliqué souvent dans la reprise de ces traitements surtout à l’heure de la chirurgie ambulatoire (22).
La réalisation de questionnaires permettant d’évaluer les connaissances de la gestion péri-opératoire des traitements chroniques par les médecins généralistes à l’instar des AVK permet de cibler les différents points d’incompréhension de ces derniers afin de leur délivrer par la suite une information la plus adaptée possible et d’améliorer ainsi les pratiques et par la suite la prise en charge des patients dans la période péri-opératoire. Cela passe par la création d’algorithmes de gestion des traitements qui précisent la conduite à tenir au cas par cas pour les patients en fonction de leur état clinique et de l’acte chirurgical qu’ils ont subi (23).
1.3.3.6.1 Les anti-vitamine K
Les anti-vitamine K (AVK) comprennent l’acénocoumarol (Sintom®) ; le fluindione (Previscan®) ; la warfarine (Coumadine®). Les AVK sont de petites molécules dont la
structure chimique ressemble à celle de la vitamine K. La warfarine est le médicament de référence de tous les essais cliniques. Le mode d’action des AVK sur la coagulation est indirect. Les AVK sont rapidement absorbés par voie orale et se concentrent dans le foie où ils sont métabolisés. Le délai d’action des AVK est gouverné par le taux de renouvellement des facteurs de la coagulation vitamine-K dépendant. L’état d’équilibre est atteint 4 à 8 jours après le début du traitement. Leur durée d’action à l’arrêt du traitement est de plusieurs jours suivant la demi vie du médicament, la charge en vitamine K et la capacité de synthèse du foie. La réponse individuelle aux AVK est très variable ce qui impose l’adaptation par un test biologique l’INR. Ils sont indiqués principalement en prévention des complications thromboemboliques en rapport avec la fibrillation auriculaire, certaines valvulopathies mitrales et prothèses valvulaires, dans le traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire. L’effet secondaire grave le plus fréquent est la survenue d’hémorragies majeures (24) (25).
Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par AVK pour les actes à risque hémorragique faible. Dans le cas d’une chirurgie à risque hémorragique intermédiaire ou majeur, il est demandé de prendre la dernière prise à J-5 de l’intervention et de réaliser un contrôle de l’INR la veille au soir de l’intervention (26), En l’absence de risque hémorragique majeur et persistant, il est recommandé de reprendre les AVK dans les 24 premières heures. Si la reprise n’est pas possible, le patient devra bénéficier d’une héparinothérapie à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé (27).
1.3.3.6.2 Les inhibiteurs directs de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran étexilate (Pradaxa®) Le dabigatran étexilate est la pro-drogue inactive du dabigatran. Le dabigatran retarde et réduit la quantité de thrombine générée proportionnellement à la dose. La biodisponibilité par voir orale est faible. Le médicament est un substrat de la P-glycoprotéine(P-gp). Sa biodisponibilité est fortement augmentée par la co-administration des inhibiteurs puissants de la P-gp (vérapamil, amiodarone, quinidine, antifungiques azolés, inhibiteurs de la protéase du VIH) et réduite par les inducteurs de la P-gp (rifampicine, millepertuis). Le pic de concentration est atteint entre 30 minutes et 2 heures chez le sujet sain à jeun, mais il peut être retardé si le médicament est administré au cours du repas ou si le transit intestinal est ralenti, par exemple en post-opératoire immédiat. L’absorption n’est pas modifiée par le repas mais diminué d’environ 30% par la prise d’anti-acides. L’exposition au médicament est multipliée
par 3 en cas d’insuffisance rénale modérée et par 6 en cas d’insuffisance rénale sévère. Ses indications sont : en prophylaxie primaire des évènements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou, dans la prévention de l’AVC et de l’embolie systémique en cas de fibrillation atriale non valvulaire associée à au moins un facteur de risque. L’incidence d’hémorragie majeure du dabigatran est voisine de celle des traitements comparateurs dans les essais en chirurgie orthopédique ou chez les patients en fibrillation atriale. Chez ces derniers les hémorragies intracérébrales furent environ 3 fois moins fréquentes que sous AVK. En revanche une augmentation des hémorragies gastro-intestinales ont été observée avec la dose la plus forte (28) (25).
C’est pourquoi il est recommandé dans le cadre d’une chirurgie à risque hémorragique élevé d’interrompre le dabigatran J-5 avant l’intervention si la clairance de la créatinine est entre 30 et 50 ml/min et de l’interrompre à J-4 si la clairance de la créatinine est >50ml/min. L’anticoagulation à dose prophylactique doit avoir lieu au moins 6 heures après l’acte invasif, si une thromboprophylaxie veineuse est indiquée. L’anticoagulation à dose curative peut être envisagé dans les 24 à 72h post-opératoire. Pour une chirurgie à risque hémorragique mineur les recommandations sont aucune prise la veille au soir ni le matin de l’intervention. La reprise pourra être effectuée au moins 6 heures après la fin du geste invasif, selon le schéma habituel du patient (26).
1.3.3.6.3 Les inhibiteurs directs du facteur Xa : le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®)
Le rivaroxaban inhibe réversiblement le facteur Xa. Il inhibe le facteur Xa libre, associé au complexe d’activation de la prothrombine ou lié au caillot.
Il est rapidement absorbé par voie orale. Sa biodisponibilité est comprise entre 80 et 100%. Elle n’est pas influencée par la prise d’anti-acides. La demi vie d‘élimination est comprise entre 7 et 11 heures. L’état d’équilibre est atteint après 3 à 5 jours de traitement. Les conditions d’administration (jeûne-repas), l’âge, le sexe, le poids, l’insuffisance hépatique modérée et la fonction rénale n’ont qu’une influence limitée sur l‘exposition au médicament. L’incidence d’hémorragie majeure du rivaroxaban est voisine de celle des traitements comparateurs dans les essais en chirurgie orthopédique ou chez les patients en FA. Les hémorragies intracérébrales furent environ 2 fois moins fréquentes que sous AVK.
L’apixaban (Eliquis®) est une petite molécule chimique qui inhibe réversiblement le facteur Xa. Sa biodisponibilité par voie orale est de 50%. L’absorption n’est pas affectée par le repas ni par la co-administration d’anti-acides. L’état d’équilibre est atteint au 3ème jour (29) (25).
Les recommandations pour le rivaroxaban et l’apixaban dans le cadre d’une chirurgie à risque hémorragique mineur sont pas de prise la veille au soir ni le matin de l’intervention. La reprise pourra être effectuée au moins 6 heures après la fin du geste invasif, selon le schéma habituel du patient. S’il s’agit d’une chirurgie à risque hémorragique majeur, la dernière prise doit avoir lieu J-3 avant le geste chez des patients ayant une clairance de la créatinine >30mL/min. L’anticoagulation à dose prophylactique doit avoir lieu au moins 6 heures après l’acte invasif, si une thromboprophylaxie veineuse est indiquée. L’anticoagulation à dose curative peut être envisagé dans les 24 à 72h post-opératoire (26).
1.3.3.7 Les opioïdes
Les agonistes opioïdes sont utilisés pour leurs propriétés analgésiques. Le sufentanil fait partie des morphinomimétiques ayant la plus forte affinité, la morphine et le fentanyl de ceux ayant une infinité intermédiaire. Le sufentanil a une affinité pour les récepteurs µ 16 fois plus élevée que le fentanyl. L’analgésie procurée par les agonistes morphiniques pures est intense, constante, dose-dépendante et se manifeste à l’égard de tous les types de douleur. Les morphiniques sont actifs qu’il y ait ou non une participation inflammatoire. Les morphiniques constituent la référence du traitement de la douleur post-opératoire (19).
Il est recommandé en pré-opératoire d’administrer la dose habituelle de morphiniques ou la dose équianalgésique d’un autre opioïde. Le traitement habituel du patient sera poursuivi après l’intervention chirurgicale. Un patch de fentanyl ne doit pas être retiré dans la période péri-opératoire ou alors une substitution par un autre opioïde est nécessaire (20).
1.3.3.8 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
On regroupe sous ce terme les médicaments caractérisés sur le plan chimique par un groupement acide associé à un noyau aromatique et dont l’action est une inhibition des
