Vitamine D et rein

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Vitamine

D

et

rein

Étienne

Cavalier

,

Éric

Thervet

,

Marie

Courbebaisse

1.CHUdeLiège,servicedechimiemédicale,Liège,Belgique

2.HôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,servicedenéphrologie,Paris,France 3.UniversitéParis-Descartes,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,servicede

physiologie-explorationsfonctionnelles,unitéInserm845croissanceet signalisationcellulaire«équipehoméostasieduphosphate»,Paris,France

Correspondance:

ÉtienneCavalier,CentrehospitalieruniversitairedeLiège,servicedechimie médicale,Tour2,5e_{étage,DomaineduSart-Tilman,4000Liège,Belgique.}

Etienne.cavalier@chu.ulg.ac.be

Disponiblesurinternetle: 20septembre2013

Dossier

thématique

Mise

au

point

Key

points

VitaminDandkidneydiseases

Calcitriolandanalogsinhibitrenin-angiotensinsystem,which

hasapivotalroleinglomerularandtubulo-interstitialdamages

andproteinuria,andinhibitNF-kBactivationwhichisknownto

playanimportantroleinrenaldiseasesbypromoting

inflam-mationandfibrogenesis.

Vitamin DpresentsinterestingpleiotropiceffectsfortheCKD

patient(reductionofmortality,antiproteinuriceffectand

anti-inflammatoryproperties).‘‘Native’’vitaminD(cholecalciferol

or ergocalciferol) administration in these patients also

decreaseparathyroidhormonelevels.

Native vitamin Dadministration inCKDpatients issafeand

doesnotleadtoincreasedriskofvascularcalcification,despite

theknownhypercalcemicandhyperphosphoremicproperties

ofthemoleculeinitsactiveform.

Native vitamin D administration is not associated with an

increasedrisk ofrenalstones,at pharmacologicaldosesand

withoutimportantconcomitantadministrationofcalciumsalts.

Inthefieldofrenaltransplantation,experimentalstudiesshow

that vitaminDanalogshave aprotectiveroleagainstacute

rejectionbutclinicalstudiesremainmainlyobservational.

Points

essentiels

Le calcitriol et ses analogues inhibent le système

rénine-angiotensine-aldostérone, qui joue un rôle important dans le

développementdeslésionsglomérulairesettubulo-interstitielles

etdansl’apparitiondelaprotéinurie,maisaussil’activationdela

voie NF-kB qui est connue pour favoriser la maladie rénale

chroniqueenstimulantl’inflammationetlafibrogenèse.

Leseffets pléiotropes de lavitamine D sontégalement très

intéressantspourlepatientinsuffisantrénal(diminutiondela

mortalité,delaprotéinurieeteffetsanti-inflammatoires).De

plus,l’administrationdevitamineDnative(cholécalciférolou

ergocalciférol) diminue les concentrations sériques de

para-thormone.

La supplémentation en vitamine D native chez l’insuffisant

rénal n’entraînepas de toxiciténid’augmentationdu risque

decalcificationvasculairemalgréleseffetshypercalcémiantset

hyperphosphorémiantsdecettemoléculesoussaformeactive.

La vitamine D per se (c’est-à-dire sans apports calciques

excessifs), aux doses habituellement utilisées en clinique,

n’est pasassociée àuneaugmentationdu risquede lithiase

urinaire.

Dans le domaine de la transplantation rénale, les études

expérimentales montrent un rôle protecteur des analogues

delavitamineDcontrelerejetaigu,maislesétudescliniques

restentàcejourprincipalementobservationnelles.

Effet

néphroprotecteur

de

la

vitamine

D

:

arguments

physiopathologiques

Denombreusesdonnéesexpérimentalessontenfaveurd’un

rôlenéphroprotecteurdelavitamineD,celaindépendamment

de ses actions protectrices contre le risque vasculaire

(anti-hypertensives et antidiabétiques, notamment). Il faut noter

queletermevitamineDestuntermegénérique,employépour

désignersoitl’ensembledesdérivésnaturelsousynthétiques

(calciférol,25-OHvitamineD,dérivésalfa-hydroxyléstelsque

calcitriolouparicalcitol), soitlavitamine Dnative

(ergocalci-féroletcholécalciférol).Commeilexisteparfoisuneconfusion

sémantique, nous parlerons ci-dessous soit de vitamine D

native, soit de vitamine D active [1,25(OH)2-vitamine D ou

1(OH)-vitamine D],soit de ladénomination commune

inter-nationaledumédicament.

Lecalcitrioletsesanalogues(telqueleparicalcitol)inhibentle

système rénine-angiotensine-aldostérone qui joue un rôle

important dans le développementdes lésionsglomérulaires

et tubulo-interstitielles et dans l’apparitionde laprotéinurie

[1].Ilaégalementétémontréquelesagonistesdurécepteurà

lavitamineDinhibaientl’activationdelavoieduNF-kB[2]qui

est connue pour favoriser la maladie rénale chronique en

stimulantl’inflammationetlafibrogenèse[3].Dansde

nom-breuxmodèlesanimauxd’insuffisancerénale,ilapuêtremis

en évidence les effets néphroprotecteurs des analogues du

calcitriol,telsquel’atténuationdelafibrosetubulo-interstitielle

et de la glomérulosclérose, la réduction de la protéinurie,

l’inhibition de la formation de matrice extracellulaire, des

marqueurs detransition épithéliomésenchymateuse etde la

voie du TGF-b [4–6]. Ces effets étaient indépendants de la

parathormone[6] et enpartiedépendants del’inhibitiondu

systèmerénine-angiotensine-aldostérone [7].À noterque le

losartan ou le paricalcitol utilisés en monothérapie

permet-taientd’améliorerdefaçonmodéréel’atteinterénaledansun

modèle de souris diabétiques alorsque l’association de ces

deux molécules prévenait de façon beaucoup plus efficace

l’apparitionde laglomérulosclérose et de laprotéinurie[8].

Enfin,dansunmodèledetoxicitérénaleinduiteparla

ciclos-porine chez le rat, le paricalcitol atténuait la néphropathie

tubulo-interstitielleinduitepar laciclosporinegrâceàla

sup-pressionde l’inflammation, desvoies pro-fibrosanteset des

facteurs pro-apoptotiques [9]. À noter que les arguments

expérimentauxconcernantlerôlenéphroprotecteurpotentiel

delavitamineDreposentsurdesétudesanimalesutilisantle

calcitrioletsesanaloguesetnonlavitamineDnative.

Insuffisance

rénale

et

déficience

en

vitamine

D

Quel’onconsidèreunevaleurseuilde25-hydroxyvitamineD

[25(OH)D]à20ng/mL[10]ouà30ng/mL[11],laprévalence

deladéficienceenvitamineD(VTD)dansnospopulationsest

particulièrement élevée.Lespatients souffrant d’une

insuffi-sancerénalechronique(IRC)n’échappentbienentendupasà

cetterègle.Eneffet,sur932sujetsdelacohorteNephroTest,

une cohorte hospitalièreprospective française composée de

patients souffrant d’insuffisance rénale aux stades 1 à5,la

concentrationmédianeen25(OH)Détaitde17,6ng/mL,avec

desvaleursextrêmesallantde2à82ng/mL[12].Enoutre,le

pourcentage de patients ayant des concentrations sériques

inférieures à 15ng/mL était deux fois plus important dans

lestadeleplusavancédelamaladierénale(stade5)comparé

aux stades 1et 2 (51 % vs28 %). Dansune autre cohorte

prospective,américainecettefois,de1000patientsincidents

en dialyse, 22 % d’entre eux avaient des concentrations

sériquesde25(OH)Dsupérieuresà30ng/mLalorsque18%

étaienten-dessousde10ng/mLet60%entre10et30ng/mL.

De façon remarquable, cette étude a mis en évidence une

augmentation de la mortalité précoce à 90jours chez les

patientsquiavaientdesconcentrationssériquesinférieuresà

10ng/mLouentre10et 30ng/mL parrapportauxpatients

ayant des concentrations sériques supérieures à 30ng/mL

(Odd ratios de1,9[1,3–2,9]et de 1,4[1,0–2,0],

respective-ment).Cesrésultatssontbienévidemmentintéressants,mais

plusieurs facteursconfondants(priseen chargeplus tardive,

patientsplusdéfavorisés,enmoinsbonétatgénéral...)

peu-ventbienentenduinterféreraveccesconclusions[13].

Les référentiels de prise en charge des patients souffrant

d’insuffisancerénale,qu’ilssoientaméricains(KDOQI)ou

inter-nationaux(KDIGO)demandentmaintenant dedépisteretde

corrigeruneinsuffisanceenvitamineD:

pourlesKDOQI[14],chezlesIRCauxstades2à4,silaPTHest

au-dessusdesvaleurs cibles,ilfaut mesurerles

concentra-tionssériquesde25(OH)D.Ils’agitlàd’unerecommandation

forte(niveau«Evidence»).Enrevanche,silesconcentrations

sériquesde25(OH)Dsontinférieuresà30ng/mL,lesauteurs

demandent (avec un niveau d’évidence moins fort) de

supplémenterlespatientsavecdel’ergocalciférol(vitamine

D2),laseuleforme«pharmacopée»auxÉtats-Unis.Lesdoses

àapporterdépendentdelaconcentrationinitialeen25(OH)D

et le traitement dure trois mois : 400 000 UI au total si

les concentrations sériques sont inférieures à 5ng/mL,

300 000 UIsiellessontcomprises entre5et 15ng/mL et

150000siellessontentre16à30ng/mL.Aprèstroismois,il

fautréévaluerlaconcentrationsériquede25(OH)D.Chezles

patients dialysés (stade 5D), les auteurs s’interrogent sur

l’opportunitédesupplémenteravecdelavitamineDnative

(vulafaibleproductionrénalede1,25(OH)2-vitamineD),bien

qu’ils notent que des concentrations sériques de 25(OH)D

inférieures à 15ng/mL sont associées à une

hyperpara-thyroïdie secondaire plus sévère et que, même chez des

patients dialysés (y compris chez les anéphriques), une

supplémentationenvitamineDaugmentelesconcentrations

sériquescirculantesde1,25(OH)2-vitamineD,bienquecelles-ci

1392

ÉCavalier,ÉThervet,MCourbebaisse

restentleplussouventtrèsinférieuresauxvaleursnormales,

surtoutensituationd’hyperparathyroïdie;

encequiconcernelesKDIGO[15],lesauteurssuggèrent(donc

niveaudepreuveassezbas)demesurerlesconcentrations

sériquesde25(OH)Ddustade3austade5Detdecorrigerla

déficience et l’insuffisance en vitamine D. La stratégie

thérapeutiqueestidentiqueàcelledelapopulationgénérale

ettendàprivilégierlavitamineD3.

Rôle

de

la

vitamine

D

chez

le

patient

insuffisant

rénal

et

dialysé

Lalittératurefoisonneactuellementd’étudesmontrantlerôle

importantdelaVTDdanstouteunesériededomainesgrâceà

seseffetspléïotropes[16].Eneffet,onconsidèremaintenant

qu’environ 3%dugénome humainestdirectementou

indi-rectementcontrôléparlaVTD.Chezlepatientdialysé,

l’admi-nistrationdevitamineDactivesembleaméliorerlasurviepar

rapportauxpatientsquinereçoiventaucuneformedevitamine

D, indépendammentdetoutevariationdecalcium,de

phos-phoreoudePTH,cequipourraitlaisserpenserqueceteffetde

lavitamineDestindépendantdeseseffetsosseuxclassiques.

Uneméta-analysede14étudesobservationnelles,publiéeen

2013paruneéquipefrançaise,amontréqu’untraitementpar

vitamineD(qu’ellesoitactiveounative)réduisaitlamortalité

de28%aprèstroisansdetraitementetde33%aprèscinqans

chezdespatientsdialysés.Ceteffetétaitplusimportantchez

ceuxqui avaientlesconcentrationssériquesplusélevéesde

PTH.

Différentes petites études observationnelles ou des

case-reports ont permis de suggérer que le paricalcitol possédait

uneffetantiprotéinurique.Ceteffet,observéégalementchez

lespatientstraitésparinhibiteursdel’enzymedeconversionde

l’angiotensine (IEC), a été extensivement discuté dans un

article de revue [17]. Les résultats d’une étude randomisée

(VITAL) incluant281patients diabétiquesdetype2sousIEC,

traités par différentes doses de paricalcitol, ont récemment

montréuneréductiondel’albuminurieallantjusqu’à20%[18].

Ce phénomèneantiprotéinurique pourrait s’expliquer par un

ralentissementdelaprogressiondelaglomérulosclérose[5]et

parlamodulationdusystèmerénine-angiotensine-aldostérone

(SAAR).CettemodulationduSAARaégalementuneffetsurun

facteurbienconnudeladétériorationdelafonctionrénaleet

sur l’hypertension.Des études observationnellesont montré

que desconcentrations sériques basses de 25(OH)D étaient

indépendammentassociéesàunrisqueaccrud’hypertension.

Dansl’étudeVITAL,unediminutionmoyennede8mmHgaété

observée. Demême,deux méta-analysesd’études

randomi-sées(surtrois)ontmisenévidencequ’unapportenvitamine

D native diminuait la pression artérielle systolique de 2 à

6mmHg. Très récemment, le traitement post-hoc d’une

étude randomisée contre placebo a montré que des sujets

nonIRCayantuneconcentrationsériquede25(OH)Dinférieure

à32ng/mLaudébutdel’étudeavaientunediminution

signi-ficative de leur pression artérielle systolique et diastolique

aprèsun traitementpar 3000UI/jpendant20 semaines de

cholécalciférol[19].

L’IRC s’accompagnele plus souventd’un état inflammatoire

chroniquetrèsimportant.Différentesétudes,

interventionnel-lesouplusfondamentales,ontmontréquel’expressiondu

TGF-bêta[20],deMCP-1[21]etlerecrutementdecellules

macro-phage-like et de lymphocytes T effecteurs [22] peuvent être

modifiésparuntraitementparvitamineDactiveetdesétudes

interventionnelles,randomiséesounon, tendentàmontrer le

bénéfice d’un apport en vitamine D native chez le patient

diabétiquedetype2[23].Enfin,àl’échelled’unesous-population

de1705personnesparticipantàlaCardiovascularHealthStudy,

desconcentrationssériquesfaiblesde25(OH)Dontétéassociées

àuneperteplusrapidedudébitdefiltrationglomérulaire(DFG):

chaque10ng/mLdemoinsétaitassociéàunemajorationde

25%durisquedediminutionrapideduDFG[24].

Supplémentation

des

patients

insuffisants

rénaux

et

dialysés

:

que

disent

les

études

interventionnelles

?

Nousn’aborderonspasiciletraitementdel’hyperparathyroïdie

secondairepardérivéshydroxylésactifsdelavitamineDcarce

sujetmériteraitunarticleàluiseul.Enrevanche,faitpeut-être

plusétonnant,lavitamineDnative(nonhydroxylée)permet

égalementderéduiresignificativementlesconcentrations

séri-quesdePTH,quecesoitchezlepatientIR,lepatientgrefféou

mêmedialysé[25].Leproblèmedelasécuritéd’untel

traite-mentchez ces patients peut se poser car lavitamine D est

considéréecommeétanthypercalcémianteet

hyperphosphoré-miante.Néanmoins,dansuneétudeinterventionnellefrançaise

oùunedosemensuellede100000UIdevitamineDavaitété

administréependant15moisà107patientsdialysés,aucune

variationsignificativedesconcentrationssériquesplasmatiques

decalciumetdephosphoren’avaitétéobservée[26].Mieuxque

cela, cette étude, où la concentration sérique moyenne de

25(OH)Détait passée de 12à 38ng/mL,avait aussimontré

uneréductionsignificativedesconcentrationssériquesdePTH,

dephosphatasealcalineosseuseetdesb-crosslapssériquesalors

qu’uneaugmentationdesconcentrationssériquesde1,25(OH)2

-vitamineDcirculanteétaitobservée.Parlasuite,uneautreétude

interventionnelleportugaiseoùdesdosessimilaires,maisdans

unschémaposologique différent, avaient étéadministréesà

158 patients dialysés a également montré une diminution

significativedelaPTH,maisaussidelaCRP,duBNPetdela

masse ventriculaire gauche. Les concentrations sériques de

calciumetdephosphoreavaient,quantàelles,diminué alors

que l’albumine et l’hémoglobine étaient en moyenne plus

élevées après traitement [27]. Il faut cependant noter que

l’étude PRIMO n’est pas parvenue à démontrer un effet du

paricalcitol, un dérivé actif de la vitamine D, sur l’index de

1393

Mise

au

masseventriculairegauchechezlespatientsauxstades3 et

4traitéspendant48mois[28].

D’autresétudesinterventionnelles,maisnonrandomisées,ont

égalementmontrélasécuritéd’untraitementparvitamineD

native[29].Ilauracependantfalluattendre2012pourqu’une

séried’étudesrandomisées,endoubleaveuglecontreplacebo,

soientpubliées,particulièrementchezlepatientdialysé.Dans

unepopulationdepatientsdialysés, Wasseetal. ontdonné,

pendanttroissemaines,unedosehebdomadairede200000UI

de cholécalciférol(n=25) ou unplacebo (n=27). Aprèssix

semaines,laconcentrationsériquede25(OH)montedefaçon

significativede14à52ng/mLdanslegroupeVTD,alorsqu’elle

reste inchangée dans le groupe placebo. Les concentrations

sériquesde1,25(OH)2augmententaussidefaçonsignificative

dans le groupe traité, de 15 à 29pg/mL, alors qu’elles ne

changent pas dans le groupe placebo [30]. Les auteurs ne

notent pas devariation desconcentrations sériquesde PTH,

phosphatasesalcalines,calciumet phosphore.Nous pouvons

cependant nous interrogersur l’opportunité d’untraitement

aussiagressif.Armasetal.ontdonné10333UIde

cholécalci-férolà20patientsdialysésetunplaceboà22autrespendant

15semaines.Ilsontnotéuneaugmentationsignificativedes

concentrationssériquesde25(OH)Detde1,25(OH)2-vitamine

D, qui sontpasséesde 13à34ng/mL et de9 à15pg/mL,

respectivement, dans le groupe traité. Après trois mois de

traitement,lesconcentrationsde25(OH)Dsesontstabilisées,

traduisantuneffetplateau.Ilsn’ontcependantpasnotéd’effet

du traitement sur la PTH [31]. Dans une autre étude pilote

comparativefrançaise, Daroux et al. ont misen évidencela

supérioritéd’unesupplémentationparvitamineD3(200000UI

parsemaine),parrapportàdesprisesfractionnéesouenune

fois de 200 000 UI de vitamine D2. Enfin, dans une étude

liégeoise,randomisée, endouble aveugleet multicentrique,

ayantduréuneannéecomplète,Delanayeetal.ontadministré,

tousles 15jours, 25000 UIde cholécalciférolà 16 patients

dialysésouunplaceboà14autres.Lesconcentrationssériques

de25(OH)Dontégalementatteintunplateauaprèstroismois

et se sontmaintenues en moyenneau-dessusde 30ng/mL

dans legroupetraitéalorsqu’unevariation saisonnièreétait

observéedanslegroupe placebo,avecunpicenseptembre

(22ng/mL en moyenne) et un nadir en janvier, autour de

12ng/mL.Aucundespatientstraitésn’aeud’hypercalcémie

oud’hyperphosphorémie.S’iln’apuêtremontrédedifférence

entre les concentrations sériquesde PTH observées dans le

groupe traitépar vitamineD parrapportauplacebo,

l’effet-tempssurlaPTHétaitpositif:touslespatientstraitésontvu

leurconcentrationsériquedePTHdiminueralorsquel’inverse

étaitobservédans legroupe placebo.De façontrès

intéres-sante,letraitementparvitamineDn’apaseud’impactsurle

scoredecalcificationvasculaire,telquedéterminéparlescore

deKauppila:eneffet,aprèsuneannéedetraitement,ilétait

augmentédefaçonsimilairedanslesdeuxgroupes[32].

Ilfaut cependantbienreconnaître quetoutes cesétudesde

supplémentationparvitamineDnative,pouraussi

intéressan-tesqu’ellessoient,nepermettentpas encorededéfinirune

stratégiedesupplémentationàl’échelledetouslespatientset

encoremoinsàl’échelleindividuelle.

Vitamine

D

et

lithiases

rénales

Beaucoup de médecins prescripteurs ont peur de favoriser

l’apparition de lithiases rénales lors de l’introduction d’une

supplémentationparvitamineDnative.Eneffet,celle-ci

pour-rait entraînerune cristallisation trèsrapidede sels calciques

(oxalates ou phosphates) au niveau rénal avec un risque

lithogène[33].

Durant les deux dernières décennies, une augmentation du

nombredelithiasesdanslapopulation,leurapparitiondeplus

enplustôtdanslavieetlatendanceàinverserleratiohomme/

femmedanslaprévalencedecetteaffectionaudétrimentdes

femmessontautantde pistespouvantincriminerlaprisede

vitamineD(etdecalcium).Eneffet,ilpourraitêtrelogiquede

considérerquel’alimentationn’ayantpaschangéen20anset

quevuladécouvertedel’épidémiededéficienceenvitamineD

dans nospopulations, la supplémentation soit devenueune

pratiquecourante,particulièrementpourlespatientes

ostéo-porotiques. Ce sentiment s’est trouvé renforcé par l’étude

Women’s Health Initiative (WHI), un essai randomisé où

36282femmesavaientreçudelavitamineD(etducalcium)

ouunplacebo:uneaugmentationde17%durisquelithiasique

aété observéedansle groupetraité[34]. Enfait,quandon

regardebiencesrésultats,onserendcomptequ’ilestdifficile

dedifférencierlerisquelithogènedelavitamineDpersede

celuidelapriseconcomitantedeselscalciques.Dansl’étude

WHI,parexemple,400UIdevitamineDavaientétéfournies

auxpatientes.Leursapportsexogènesétantestimésà365UI/j,

elles se retrouvaient avec un apport quotidien compris en

moyenneentre600 et800UI,dosesjournalières

recomman-déesparleconservateurInstitutdemédecineaméricain(IOM).

En revanche,l’apport quotidien decalcium desparticipantes

étaitde1150mg,auquellesinvestigateursontajoutéuneprise

de1000mg.L’IOMrecommande1200mgdecalciumparjour

etdéfinit2000mgcommeétantlalimitesupérieuredeprise

quotidienne.Iln’estdoncpasanormalquecesfemmesaienteu

plusde lithiasesque legroupe placebo,maislacauseserait

probablementplutôtàchercherdansl’excèsdecalcium.

Trèsrécemment,DavidLeafetsonéquipeont osé,dansune

étude prospective,supplémenteravec50000 UIdeVTDdes

patientsayantprécédemmentdéveloppéunelithiaserénaleet

dont la calciurie était comprise entre 150 et 400mg/j

(moyenne : 25454mg/j). Au bout de huit semaines, la

calciurie moyenne n’avait pas varié (25588mg/j) alors

que lesconcentrations sériquesde 25(OH)D étaientpassées

de 17 à 35ng/mL [35]. Les analyses rétrospectives de la

grande étude épidémiologique NHANES III ont également

1394

ÉCavalier,ÉThervet,MCourbebaisse

montré quedesconcentrationssériquesélevéesde25(OH)D

n’étaient pas associées, en analyse logistiquemultivariée, à

uneplusgrandefréquencedelithiasesrénales[36].Enfin,dans

une autre étude rétrospective effectuée chez 169 patients

lithiasiques,oncomptaitautantd’hypercalciuriquesparmiles

patients ayant des concentrations sériques de 25(OH)D

inférieuresà30ng/mLqueparmiceuxdontlesconcentrations

étaientsupérieuresà30ng/mL.

OnnepeutdoncraisonnablementpasincriminerlavitamineD

commeétantlasourcedel’augmentationdelaprévalencedes

lithiases.Ilfautcependantêtreprudentquantàlaformedela

vitamineDprescrite(onparlebienicidevitamineDnative,pas

de dérivés hydroxylés), aux apports excessifs de calcium

(notamment la prescription systématique de calcium chez

lespatientes ostéoporotiques sansavoirévaluéaupréalable

les apportsalimentaires)et auxdoses devitamine Dnative

prescrites(lesfortesdosesenuneprisesontpluslithogènes

quedesdosesfragmentéesetpeuventplusfacilementinitier

l’apparitiondeplaquesdeRandall[33]).

Vitamine

D

et

néphroprotection

après

transplantation

rénale

Aprèslagreffe,legreffonrénalestsoumis àdenombreuses

agressionspotentielles(toxicitédesanticalcineurinesetautres

néphrotoxiques, rejet aigu et chronique, infections). Nous

savons par ailleurs queles patients transplantés rénauxont

unrisqueaccrud’avoiruneinsuffisance,voireunecarenceen

vitamineD,dufaitnotammentdelaréductiondel’exposition

solairequileurestimposéeafindelimiterlerisquedecancers

cutanésinduitsparlestraitementsimmunosuppresseurs,mais

aussidufaitducatabolismeaccrudela25(OH)Dsousl’action

descorticoïdesetduFGF23dontlasécrétionpeutpersisterde

façonautonomiséeaprèslagreffemalgrélarestaurationd’une

fonctionrénalecorrecte[37].

Peud’étudessesontintéresséesaurôlenéphroprotecteurdela

vitamine D après transplantation rénale. Une étude cas–

contrôle, réalisée chez des patients transplantés rénaux

ayant un taux de 25(OH)D inférieur à 30ng/mL, a montré

qu’untraitementparcholécalciférol(administréentrele3e_etle

12e _{mois post-greffe àla posologie de 100 000 UI tous les}

15jourspendantdeuxmoispuistouslesdeuxmoisen

traite-mentdemaintenanceversuspasdetraitementparvitamineD

dans le groupe contrôle) ne permettait pas d’améliorer la

fonctionrénalenideprévenir,danslegroupetraité,la

transi-tion épithéliomésenchymateuse, la fibrose interstitielle ou

l’atrophietubulaire.Cesrésultatssontenapparente

contradic-tion avec les résultats expérimentaux montrant des effets

néphroprotecteursremarquablesdesagonistesduVDR.

Cepen-dant,dans cetteétude,cesrésultatsnégatifspourraientêtre

consécutifsàunsuivilimitédansletempsetàuntraitementde

maintenance insuffisant puisque la moitié des patients du

groupe traité avaientune concentration sérique de25(OH)D

inférieureà30ng/mLàlafindel’étude[38].Récemment,une

étude rétrospective portant sur 634 transplantés rénaux a

montréque desconcentrationssériquesbasses de25(OH)D,

troismoisaprèslatransplantation,étaientunfacteurderisque

indépendant de progression de la fibrose interstitielle et

étaient associées à un débit de filtration glomérulaire

mesuréplusbasunanaprèslagreffe[39].Encequiconcerne

plusspécifiquementlerisquederejet, ilexistedenombreux

argumentsexpérimentauxenfaveurd’unrôle

immunomodu-lateur desanalogues du calcitriol [37], développés dans un

autre chapitrede ce dossier.Deux étudesrétrospectivesont

montréquelespatientstransplantésrénauxtraitésparcalcitriol

avaient soit moins d’épisodes de rejet aigus [40], soit des

épisodes de rejet aigus moins sévères [41]. Deux petites

études prospectives interventionnelles réalisées chez des

patientstransplantésrénauxretrouventuneffet

immunomo-dulateurducalcitriolàlaposologiede0,5mg/jmaissonrôlesur

lapréventiondu rejetaigun’a paspu êtremisenévidence

[42,43].

La plupart deseffets bénéfiques ont été observés avecdes

dérivésducalcitriol,oriln’existederecommandationquepour

doserle25(OH)DetsupplémenterenvitamineDnativeaprès

transplantationrénale.

Dans le domaine de la transplantation rénale, deux études

prospectivesinterventionnellesrandomiséessontencours et

devraientpermettredepréciserlerôledelavitamineDnative

chez les transplantés rénaux : VITA-D study (Vitamin D3

-NCT00752401) et VITALE (VITamine D Supplementation in

RenAL Transplant Recipients; ClinicalTrials.gov Identifier:

NCT01431430).Parmilesobjectifsdecese´tudes,figure

l’ana-lysedel’effetpotentielduchole´calcife´rol,doncdelavitamineD

native,surlafonctiondugreffonetsurlerisquederejetaigu.

Conclusion

LavitamineDjouetrèscertainementunrôlenéphroprotecteur,

bienquedenouvellesétudessoientnécessaires.Untraitement

parvitamineDnativeestparticulièrementàfaiblerisque,que

cesoitchezlepatientdialysé,transplantéoulithiasique.Cet

apportexogènepermettraitàcespatientsdeprofiterdeseffets

extrasquelettiquesdelavitamineD,toutenréduisantlaPTHet,

peut-être,lamortalité.Ilconvientcependantdesoulignerque

leseffetsbénéfiquesdelavitamineDsurlesreinsontsurtout

étémontrésaveclecalcitrioletsesdérivés,maisquel’onne

doseenroutine,etselonlesrecommandationsdeKDIGO,quela

25(OH)D.Àl’heureactuelle,l’apportdevitamineDnativeest

recommandé chez les patients ayant une maladie rénale

chronique,ycomprislespatientsdialysés,alorsquel’utilisation

desformesactivesdelavitamineDestréservéeautraitement

de l’hyperparathyroïdie secondaire réfractaire ou de

l’hypo-calcémie. En effet, les formes actives sont susceptibles

d’induirehypercalcémieethyperphosphatémiedefaçon

beau-coup plus fréquente que la vitamine D native dont le seuil

1395

Mise

au

toxiqueestrarement atteintet leurutilisationestde ce fait

beaucoupplusdélicate.

Compte tenu de l’incidence croissante de la maladie rénale

chroniquedontlesprincipauxpourvoyeursrestentàcejourle

diabète de type 2 et l’hypertension artérielledans lespays

développés, tout traitement peu onéreux visant à réduire

l’incidenceet/oulescomplicationsdecettepathologiemérite

d’êtreconsidéré.Nousavonsmontrédanscetterevuequecela

devaitêtre lecaspour lavitamineDnativedans lesannées

àvenir.

Déclarationd’intérêts:lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflits d’intérêtsenrelationaveccetarticle.

1396

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