PATHOLOGIES URINAIRES RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
Les reins ont comme fonction essentielle de retirer du sang l’excès de liquide et les déchets du métabolisme.
Les reins reçoivent le sang par les artères rénales qui transportent le sang oxygéné provenant du cœur. En pénétrant dans les reins, le sang circule dans des vaisseaux de plus en plus petits qui aboutissent chacun à un néphron, une sorte de rein miniature.
Un néphron est formé d’un glomérule qui filtre l’eau, les sels minéraux, le calcium, les acides aminés et les déchets et d’un tubule qui transporte l’eau et tous les matériaux collectés. Le sang réabsorbe alors les
matériaux que le corps peut utiliser de nouveau, et le reste est collecté dans le bassinet, une sorte d’entonnoir relié à l’uretère qui transporte l’urine à la vessie.
Chaque minute, les reins filtrent environ 1 litre de sang, soit un cinquième de la quantité pompée par le cœur.
ORIGINE DES PATHOLOGIES URINAIRES ET NEPHROLOGIQUES
Les origines de ces maladies rénales peuvent être très diverses :
Une hypertension négligée ou difficile à contrôler
Un diabète type 2(néphropathie diabétique)
La prise d’un médicament toxique pour les reins
Une maladie inflammatoire
Une maladie héréditaire (par exemple une polykystose)
Des lithiases urinaires récurrentes (calculs rénaux) avec infections urinaires à répétition (pyélonéphrites)
Une insuffisance cardiaque (syndrome cardio-rénal SYMPTOMES
Fatigue
Gonflement des pieds
Difficultés respiratoires
Hypertension difficile à traiter
Inappétence, amaigrissement
Troubles digestifs (nausées, ...)
L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET AIGUE
L’insuffisance rénale chronique est une maladie grave qui entraîne une détérioration graduelle et irréversible de la capacité des reins à filtrer le sang et à excréter certaines hormones. L’insuffisance rénale chronique résulte des complications du diabète, de l’hypertension ou d’autres maladies.
L’insuffisance rénale aiguë, quant à elle, survient soudainement. Elle se produit souvent à la suite d’une diminution réversible du flot sanguin rénal. Les causes sont multiples, comme la déshydratation, les infections sévères, une obstruction comme dans l’hypertrophie de la prostate, ou l’exposition à des substances qui sont toxiques pour les reins comme les produits de contraste utilisés en radiologie.
STADES DE LA MALADIE RENALE
FILTRATION GLOMERULAIRE
1. Anomalies Rénales
Fonction rénale normale. Mais présence d’une micro albuminurie ou protéinurie ou hématurie (sang dans les urines)
2. Insuffisance rénale légère
Filtration Rénale entre 60 et 89 ml/minute Pas ou peu de symptômes
3. Insuffisance rénale modérée
Filtration Rénale entre 30 et 59 ml/minute
Présence de quelques symptômes : fatigue, perte de poids, œdèmes des pieds
Anomalies associées dans la prise de sang : anémie, augmentation du taux d potassium et /ou de phosphore
4. Insuffisance rénale sévère
Filtration Rénale entre 15 et 29 ml/minute
Symptômes en général présents (comme au stade 3 mais plus fréquemment)
5. Insuffisance rénale terminale
Filtration Rénale inférieure à 15 ml/minute
Instauration d’un traitement de remplacement : hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation (donneur vivant) ou inscription sur liste de donneurs de reins décédés)
PRISE EN CHARGE MEDICALE
Sans pouvoir guérir l’insuffisance rénale chronique, le traitement peut ralentir ou même stopper sa progression.
En cas d’insuffisance rénale aigue, le processus est souvent réversible. On traite en priorité la maladie qui se trouve à l’origine de l’insuffisance rénale, comme le diabète ou l’hypertension. L’insuffisance rénale proprement dite est traitée en parallèle.
REGIME ALIMENTAIRE
La première mesure proposée aux patients est souvent la modification du régime alimentaire. Le médecin peut recommander une réduction de l’apport en protéines pour ralentir l’accumulation de déchets dans le sang et limiter les nausées et les vomissements. On diminue le risque d’avoir recours à la dialyse et on diminue la mortalité7.
Les apports en sodium (contenu dans le sel) ainsi qu’en lipides (gras) doivent être limités.
Le médecin peut aussi prescrire une réduction de la consommation de liquides : eau, glaçons, café, thé, boissons gazeuses, jus, soupes, lait, crème, crème glacée et sorbets.
Pour contrôler la soif, on propose aux patients de se rincer régulièrement la bouche avec de l’eau, sans l’avaler. Sucer des bonbons ou mâcher de la gomme peut aussi aider à humidifier l’intérieur de la bouche grâce à la salive. Un vaporisateur buccal comme le Biotène® peut aider.
THERAPEUTIQUE
L’introduction de médicaments en ajout aux bonnes habitudes alimentaires aidera à atteindre cet objectif : vitamine D, sévélamer® pour contrôler le phosphore, Kayexalate® pour contrôler le potassium, et Sensipar pour réguler le calcium.
Un traitement pour maintenir les globules rouges sanguins à un certain taux : Aranesp ®et érythropoïétine ® Un contrôle strict de l’hypertension artérielle diminue la progression des dommages aux reins
De plus, on tentera au besoin de faire uriner « l’excès d’eau » présente dans le corps avec des diurétiques : furosémide ®(Lasix),
Chez les diabétiques, la glycémie doit être maintenue à un taux acceptable, par l’utilisation de médicaments oraux ou d’insuline.
La dialyse fait appel à une membrane qui joue le rôle de filtre et sert à éliminer les toxines et les excès de liquide du sang.
La dialyse péritonéale
On utilise le péritoine pour jouer le rôle de filtre. Le péritoine est la double membrane qui tapisse la paroi de l’abdomen (ventre) et les organes abdominaux (intestin, estomac, etc.) Ces deux membranes sont séparées par un espace infime dans lequel on installe un cathéter (un tube flexible. Grâce à ce tube, on remplit le péritoine d'une solution appelée dialysat, laissée quelques heures dans cette cavité. Le sang qui circule dans les vaisseaux ratissant le péritoine est alors filtré : les toxines et l’eau en excès passent du côté du dialysat. Une fois l'opération terminée, on retire le dialysat pour le remplacer par un autre, vierge.
L’hémodialyse
Doit être pratiquée à l'hôpital ou dans une clinique spécialisée. On utilise une machine appelée « dialyseur » pour filtrer le sang.
Le sang est d’abord pompé dans le dialyseur. À l’intérieur de la machine, il demeure d’un côté d’une
membrane qui sert de filtre. Les déchets et l'excès de liquide traversent la membrane et passent de l’autre côté, où se trouve le dialysat. Le sang filtré est retourné dans l'organisme. En général, la procédure requiert
4 heures. Elle doit être répétée environ 3 fois par semaine
Greffe rénale
Les candidatures sont évaluées par des critères très stricts pour éviter toute forme de discrimination. Le rein peut provenir d'un donneur vivant, souvent un parent, ou d’un donneur qui vient de décéder. Grâce à une greffe réussie, le receveur arrive à mener une vie active, en bonne santé
LES LITHIASES RENALES
Les calculs rénaux, communément appelés « pierres aux reins », sont des cristaux durs qui se forment dans les reins et peuvent entraîner de vives douleurs. Les médecins utilisent le terme lithiase urinaire pour désigner ces cristaux, qui peuvent aussi se retrouver dans le reste de l’appareil urinaire : dans la vessie, l’urètre ou les uretères
Un calcul formé dans le rein, qui est en transit vers la vessie, peut facilement obstruer un uretère et ainsi causer de vives douleurs. C’est ce qu’on appelle la colique néphrétique
Les calculs sont le résultat de la cristallisation de sels minéraux et d’acides présents en trop forte
concentration dans l’urine. Les calculs rénaux sont dus à un manque de dilution des urines, c’est-à-dire à une consommation trop faible d’eau. Une alimentation déséquilibrée, trop riche en sucre ou en protéines, peut également être en cause. Dans bien des cas, on ne retrouve toutefois pas de cause précise pouvant expliquer la formation des calculs.
Plus rarement, une infection, certains médicaments, une maladie génétique (comme la fibrose kystique ou l’hyper oxalurie) ou métabolique (comme le diabète) peuvent entraîner la formation de calculs urinaires. Les malformations des voies urinaires peuvent être en cause, surtout chez les enfants.
DIFERENTS TYPES
Calculs à base de calcium. I Ils englobent les calculs à base d’oxalate de calcium (les plus fréquents), de phosphate de calcium. Ils sont causés par la déshydratation, un apport excessif de vitamine D, certaines maladies et certains médicaments, des facteurs héréditaires ou une alimentation trop riche en oxalate
Calculs de struvite (ou de phosphate ammoniaco-magnésien). Ils sont liés aux infections urinaires chroniques ou à répétition d’origine bactérienne et représentent environ 10 % des cas1..
Calculs d’acide urique. Ils représentent de 5 à 10 % des calculs rénaux. Ils se forment en raison d’une concentration anormalement élevée d’acide urique dans l’urine.
Calculs de cystine. Cette forme est la plus rare, une anomalie génétique qui entraîne l’excrétion d’une quantité excessive de cystine (un acide aminé) par les reins. Ce type de calcul peut survenir dès l’enfance.
TRAITEMENT
Une bonne hydratation est la prévention de base des calculs, mais seulement lorsque la douleur est moins importante. En effet, lorsque la douleur est très intense, pendant la crise de colique néphrétique, il ne faut pas boire. Car le calcul peut se trouver bloqué dans un uretère, empêchant l’urine de passer. Alors, boire
augmenterait la pression dans l’uretère, et donc la douleur.
La majorité des calculs (surtout si leur diamètre est inférieur à 7 mm soit 80% des calculs) sont éliminés d’eux-mêmes dans les 6 semaines suivant leur formation, les médecins recommandent habituellement de boire environ 3 litres d’eau par jour.
La colique néphrétique est extrêmement douloureuse. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou des morphiniques, peuvent être administrés par voie intraveineuse à l’hôpital lorsque la crise est très violente.
. La chaleur aide aussi à soulager la douleur (bains chauds, compresses chaudes et humides).
INTERVENTION CHIRURGICALE
En cas d’infection, il faut drainer les urines en urgence, afin de ne pas laisser ces urines infectées dans le rein car cela l’abimerait ou pourrait provoquer un choc septique (septicémie).
S’il n’y a pas d’infection, ou après la mise en place d’une sonde JJ , si le calcul n’est pas évacué, il devra être
fragmenté, c’est-à-dire réduit en petits morceaux ou extrait chirurgicalement à l’aide d’une des techniques suivantes :
Urétéroscopie : C’est l’intervention la plus fréquente grâce0 l’urétéroscope souple, le laser et le matériel chirurgical (pinces ou petits paniers) permettant d’aller récupérer les fragments du calcul ou de le sortir en une fois. L’Urétéroscopie se pratique sous anesthésie générale.
Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc.
Il s’agit d’une technique externe ne nécessitant ni d’ouvrir le corps, ni d’entrer à l’intérieur de notre organisme, les ondes de choc diffusant à travers la peau. Au cours de cette intervention, des ultrasons sont dirigés directement vers le calcul. Ils le morcèlent, et les petits morceaux peuvent être éliminés par le système urinaire
Néphrolithotomie percutanée.
Utilisée si le calcul est très gros ou s’il est positionné de telle façon qu’il ne peut être fragmenté par la
lithotripsie extracorporelle. Le médecin pratique une incision dans le dos et installe dans le rein un instrument appelé néphoscope qui permet d’extraire le calcul. Si le calcul est trop gros, il peut être fractionné à l’aide d’un laser.
ROLE DE L’AS
Prise en charge et surveillance de la douleur
Diurèse
Surveillance des urines
Boire 2 à 3 litres d’eau par jour en dehors des crises (pendant une crise, ne pas boire car cela augmente la pression)
LES INFECTIONS URINAIRES
Une infection urinaire est une infection qui peut toucher une ou plusieurs parties du système urinaire : les reins, les uretères, la vessie et l’urètre. Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs ou une sensation de brûlure lors de la miction (= l’émission de l’urine), parfois par des douleurs abdominales et de la fièvre.
Dans plus de 80 % des infections urinaires, le germe en cause est une bactérie intestinale de type Escherichia coli. Les autres bactéries fréquemment retrouvées sont Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophytiques, Klebsiella... Certaines infections transmissibles sexuellement (à gonocoques, à Chlamydiae) peuvent aussi se manifester par une urétrite.
LA CYSTITE
Touche presque uniquement les femmes. Il s’agit d'une inflammation de la vessie. Les bactéries passent de la région anale et vulvaire à la vessie en remontant par l’urètre. La cystite s’accompagne toujours d’une urétrite, l’inflammation de l’urètre.
L’URETRITE
Si l’infection touche uniquement l’urètre (le conduit qui relie la vessie au méat urinaire), on l’appelle urétrite.
Infections sexuellement transmissibles (IST) courante chez les hommes. Et les femmes peuvent aussi en souffrir. Chez l'homme, l'urétrite peut s'accompagner d'une prostatite (infection de la prostate).
LA PYELONEPHRITE
Inflammation du bassinet (la cavité du rein collectant les urines) et du rein lui-même. Infection bactérienne et montée des bactéries de la vessie vers les reins, et à leur prolifération à ce niveau.ROLE AS
Surveillance de la diurèse et de la coloration des urines
Surveillance de la température
En cas de douleurs, surveillance de l’évolution
Veiller à l’hygiène intime
Conseiller à la personne de se rendre aux toilettes quand l’envie d’uriner se fait sentir
Conseiller de boire au moins 1,5 litre d’eau par jour, surtout quand il fait chaud pour éviter les stases urinaires
L’INCONTINENCE URINAIRE
Donne lieu à des pertes incontrôlables et involontaires d’urine, qui se produisent le jour ou la nuit. Il ne s’agit pas d’une maladie, mais d’un symptôme le plus souvent lié à un trouble physique.
CAUSES
Un affaiblissement des muscles du plancher pelvien (périnée). Ces muscles sont situés au bas du bassin.
Des grossesses et des accouchements vaginaux peuvent les affaiblir. La musculature peut aussi se relâcher avec le vieillissement
La « descente de vessie ». Elle ne touche que les femmes et survient lorsque les tissus situés entre la vessie et le vagin sont si faibles ou étirés qu'ils ne peuvent plus soutenir le poids de la vessie. Elle devient alors plus difficile à contrôler.
Un trouble de la prostate ou une chirurgie à la prostate
Un problème de santé chronique comme La neuropathie liée au diabète, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques ou une lésion de la moelle épinière peuvent avoir cet effet.
La prise de certains médicaments
Une difficulté à marcher, empêchant de se rendre aux toilettes à temps.
De la constipation avec fécalome (des selles compressées et durcies dans le rectum).
DIFFERENTS TYPES D’INCONTINENCE
Incontinence urinaire à l’effort. fuite d’une petite quantité d’urine en raison d’une pression accrue sur la vessie, causée par un effort physique, un accès de toux, un éternuement, un éclat de rire, etc. La fuite n’est pas nécessairement précédée d’une envie d’uriner.
Chez les hommes, ce type d’incontinence peut apparaître à la suite d’une ablation partielle ou totale de la prostate (prostatectomie)
Incontinence urinaire d’urgence., « vessie hyperactive » ou « vessie non inhibée ». Le simple fait de marcher, de penser à uriner ou encore d’entendre de l’eau couler peut déclencher des pertes d’urine . Ainsi, Les personnes atteintes d’un accident vasculaire cérébral, de la maladie d’Alzheimer ou de la maladie de Parkinson ne contrôlent plus bien leurs envies.
Incontinence urinaire mixte. Cette forme d’incontinence urinaire associe aux moins 2 formes de ce trouble.
La combinaison la plus fréquente est celle de l’incontinence à l’effort et de l’incontinence d’urgence. Elle représente environ le quart des incontinences urinaires féminines.
Incontinence urinaire par regorgement (ou par trop-plein). Elle résulte d’un trop-plein d’urine dans la vessie, dû à une incapacité de la vessie à se vider en raison d’une faiblesse du muscle de la vessie
Incontinence fonctionnelle. Cette incontinence est fréquente chez les personnes âgées en raison de multiples problèmes de mobilité,
Incontinence totale. Il s’agit d’une incontinence caractérisée par un écoulement continu d’urine, jour et nuit.
Les personnes touchées n’ont aucun contrôle volontaire de leur vessie. L’incontinence urinaire totale est le plus souvent la conséquence de lésions physiques en raison d’un accident ou d’une maladie qui atteint la moelle épinière, ou par destruction totale ou partielle du sphincter qui contrôle la sortie de l’urine,
TRAITEMENTS
Techniques comportementales : Ces techniques demandent généralement l’accompagnement d’un
physiothérapeute ou d’un kinésithérapeute ou d’une infirmière. Certains se spécialisent dans les problèmes d’incontinence.
Exercices de Kegel
Comment pratiquer les exercices de Kegel17,18
Début, pratiquer ces exercices en étant couché sur le dos, les genoux repliés et légèrement écartés (à la largeur du bassin). Une fois maîtrisés, commencer à les faire assis, puis debout.
- Contracter les muscles du plancher pelvien en maintenant la contraction pendant
5 à 10 secondes. (Assurez-vous de contracter les bons muscles ! Il faut sentir la contraction des muscles autour du vagin ou du pénis, comme pour retenir l’urine ou les selles.
Attention : ne contractez pas les muscles du ventre et des fesses.) - Respirer calmement durant la contraction.
- Relâcher la contraction pendant 5 à 10 secondes.
- Répéter de 12 à 20 fois le cycle de contraction et relaxation.
À pratiquer 3 fois par jour, idéalement le matin, le midi et le soir.
Rééducation de la vessie
On peut retarder la miction. Au début, lorsque l’envie d’uriner se fait sentir, on essaye d’attendre 10 minutes avant de se soulager. En cas d’incontinence par regorgement, on peut pratiquer l’exercice de la double vidange. Il consiste à uriner, puis à réessayer quelques minutes plus tard. Il permet d’apprendre à mieux vider sa vessie afin d’éviter un trop-plein d’urine.
On peut adopter un horaire fixe. Il s’agit d’aller aux toilettes à heures fixes, plutôt que d’attendre d’avoir envie d’uriner. L’objectif est d’espacer les mictions d’au moins 2 h, et de 4 h au maximum. Cette pratique est très importante et souvent efficace chez les personnes âgées qui ont des problèmes de mobilité.
➢ Électrostimulation
L’électrostimulation, ou stimulation électrique, consiste à insérer une électrode dans le vagin ou dans l’anus pour stimuler et tonifier les muscles du plancher pelvien. En associant cette méthode au biofeedback, on peut visualiser les contractions musculaires sur un écran d’ordinateur.
Médication
Certains médicaments permettent de réduire les contractions de la vessie. Ils sont donc utiles en cas d’incontinence urinaire d’urgence : Ditropan® Un de leurs effets indésirables est la sécheresse de la bouche, qui peut inciter les patients à boire plus
Un traitement local aux œstrogènes peut aider à réduire les symptômes pour certaines femmes au moment de la ménopause.
Chirurgie
Dans plusieurs cas, la chirurgie peut s’imposer. Chez la femme, elle sert le plus souvent à maintenir la vessie en place ou à la remonter lorsqu’il y a eu descente de vessie, par une intervention appelée cystopexie.
ROLE DE L’AS
Évaluation de l'incontinence
Infection des voies urinaires
État confusionnel aigu
Fécalome
Immobilité, Difficulté d'accéder aux toilettes
Certains médicaments antihypertenseurs, Diurétiques, Sédatifs et hypnotiques: neuroleptiques - antidépresseurs - stupéfiants - antiparkinsoniens - antispasmodiques - antihistaminiques
Contrôle de l’hydratation
Aide dans les actes de la vie quotidienne Contrôle de l'autonomie (aides techniques, incitations à la mobilité
Mettre en place un calendrier mictionnel/ Proposition des mictions à heure fixes
La pose d'un palliatif n'est pas une réponse aux causes de l'incontinence, mais aux symptômes
Mise en place des protections adaptées à leurs besoins, en fonction du type d’incontinence qu’ils présentent
Changes et hygiène régulière toutes les 3 heures environ
Adaptation des vêtements
Adaptation de l'environnement,
Mise en place de peniflow
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
Dès lors que le patient devient porteur d’un change et peut se manifester par :
Une perte de l’estime de soi liée au caractère infantilisant d’un change
Un sentiment de colère et de refus, dès lors que le patient n’a pas accepté ce nouveau dispositif.
Un syndrome dépressif
Des troubles hydro électrolytiques dues à une diminution de l’apport hydrique volontairement mis en place par le patient afin d’uriner moins dans le change.
Il est donc toujours préférable d’amener le résident aux toilettes, régulièrement toutes les 3 heures, dans une vision de respect, de dignité et de bientraitance
EN CAS D’INTERVENTION CHIRURGICALE
Surveillance de cathéter central,
Surveillance d’aspiration gastrique,
Surveillance du pansement
Surveillance de redons,
Surveillance de sondes urétérales,
Surveillance des constantes toutes les heures puis toutes les trois heures,
Surveillance de l’Aspiration digestive laissée jusqu’à la reprise du transit et compensation hydrique,
Pendant 8 à 10 jours : régime sans résidus,
Surveillance de l’Alimentation parentérale et hyperhydratation car reprise lente,
Surveillance du Traitement anticoagulant.
ROLE EDUCATIF
Boire beaucoup d’eau pour éviter les infections urinaires,
- collecteur de nuit,
- la douche est possible,
- éviter le bain,
- éviter les vêtements trop serrés (risque de prolapsus),
- il existe des associations pour les stomisés
L’ADENOME DE LA PROSTATE
Définition : Tumeur bénigne de la prostate (glande annexe de l’appareil génital masculin qui aide à la formation du sperme, située sous la vessie), Aussi appelée hypertrophie bénigne de la prostate
Signes :
Pollakiurie
Diminution du débit urinaire, dysurie TRAITEMENT
Le choix du traitement de l'adénome de la prostate dépend de l'importance de la gêne ressentie, du volume de l'adénome, de son retentissement dans la vie de tous les jours et de l'état de santé général du patient.
Plusieurs solutions existent :
Surveillance peut être proposée lorsque la gêne est légère ou bien supportée, qu'il n'existe pas de complications et que la vessie se vide bien ;
Traitements médicamenteux sont indiqués lorsque la gêne est modérée.
La chirurgie de l'adénome de la prostate peut être proposée lorsque :le traitement médicamenteux est inefficace ;la gêne est importante ;il y a une complication.
Différents types de chirurgie :
La résection trans urétrale par endoscopie.
La thermothérapie par endoscopie urétrale (le but est de chauffer et détruire les cellules)
L'incision cervicoprostatique (consiste à pratiquer une petite incision de la prostate par voie endoscopique pour élargir le col vésical.)
L'adénectomie ou ablation chirurgicale de l'adénome
Le plus souvent après une intervention sur la vessie, les voies urinaires ou la prostate le chirurgien pose une sonde de lavage à double courant avec un système de lavage en continu, afin de rincer et drainer les caillots qui peuvent se former. Le liquide entre dans la vessie par une voie de la sonde urinaire et ressort par une autre voie pour s’évacuer dans un sac collecteur
ROLE AS
Installation du patient dans une position antalgique et en rapport avec sa pathologie
- prévenir l’IDE quand la poche de lavage est vide ou que le collecteur est plein,
- surveillance de l’aspect du liquide recueilli (rouge, caillot),
- surveillance tubulure/raccord (non coudés)
- surveillance de la sonde vésicale,
- soins d’hygiène,
- surveillance entrées/sorties,
- surveillance des fuites.
- faire boire beaucoup,
- surveillance reprise du transit,
- surveillance classique de l’opéré.
- signaler immédiatement à l’IDE toutes anomalies
Après ablation de la sonde par l’IDE. Surveillance reprise de la première miction.
