DECHARGE PARENTALE « ESPACE D’JEUNS »
Je soussigné : NOM ………..Prénoms :………
Demeurant à :………
Représentant légal du jeune (nom, prénom) ……….
Cochez la case correspondante à votre choix
DROIT D’IMAGE
J’AUTORISE JE N’AUTORISE PAS l’office Intercommunale des Sports de la Culture et des Loisirs à utiliser les photographies éventuelles de mon enfant afin d’illustrer les supports d’information et de communication (brochures et site Internet....par exemple).
Je soussigné(e) ... , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la structure d’accueil à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. Je m’engage également à régler tous les frais qui en résulteraient.
A………..le,………..
Signature : autorise le jeune désigné ci-dessus à fréquenter
« l’Espace D’jeuns » librement.
Aussi, je déclare dégager l’Office Intercom- munal des Sports de la Culture et des Loi- sirs de toute responsabilité lorsqu’il /elle au- ra quitté le lieu d’accueil et les activités pro- posées par les animateurs de l’OISCL.
souhaite que le jeune désigné ci dessus fréquente « l’Espace D’jeuns » sous la
surveillance des animateurs de l’OISCL dès son entrée dans les locaux et :
jusqu’à ce qu’un responsable du mineur nom………
………vienne le chercher (pour jeunes de 12 à 14 ans seulement)
jusqu’à ………heure (heure de départ de l’enfant mentionné par le responsable légal) (pour jeunes de 12 à 14 ans seulement)
