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UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI (EPAC)
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DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE
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RAPPORT DE STAGE DE FIN DE FORMATION THEME :
Comparaison des performances des Tests de Diagnostic Rapide de l’hépatite B au CHUD/OP et du test ELISA de référence.
Présenté et soutenu par : Ange Elfried Ingrid LATE LAWSON Sous la direction de :
Superviseur: Tuteur de stage:
Prof. Evelyne LOZES Madame ADJALLA Georgine
Immunologiste Ingénieur des travaux de
Maître de conférences Laboratoire
Responsable UR-SBE/LARBA EPAC/UAC
Membres du Jury : Président : Dr. Pascal ATCHADE
Superviseur : Prof Théodora A. AHOYO Examinateur : Dr. Victorien DOUGNON Mention : Très-bien
Soutenu le 23 / 01/ 2017
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page ii REPUBLIQUE DU BENIN
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI
DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE
DIRECTEUR : Professeur SOUMANOU MOHAMED M.
DIRECTEUR ADJOINT : Professeur AHOUANNOU CLEMENT
CHEF DEPARTEMENT : Docteur ATCHADE Pascal
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page iii
LISTE DES ENSEIGNANTS
Nom et prénoms Matières enseignées
ABLEY Sylvestre Déontologie Médicale
ADOMOU Alain Physique
AGBANGLA Clément Génétique Moléculaire
AGOUA Jean Informatique
AHOYO Théodora Angèle Microbiologie/Santé publique et Hygiène hospitalière AKAKPO B. Huguette Education Physique et Sportive
AKOGBETO Martin Entomologie Médicale
AKPOVI D. Casimir Biologie Cellulaire/Physiologie/Biochimie métabolique ALITONOU Alain Guy Chimie Générale/Chimie Organique
ANAGO Eugénie Biochimie structurale/Biochimie clinique/Biologie Moléculaire ANAGONOU Sylvère Education Physique et Sportive
ATCHADE Pascal Parasitologie/Mycologie
AVLESSI Félicien Chimie Générale/Chimie Organique BANKOLE Honoré Bactériologie/Virologie
DARBOUX Raphael Histologie Appliquée
DESSOUASSI Noel Biophysique
DOSSEVI Lordson Techniques Instrumentales
DOSSOU Cyriaque Techniques d’Expression et Méthodes de Communication DOUGNON T. Victorien Microbiologie/Méthodologie de la Recherche
HOUNNON Hyppolite Mathématiques
HOUNSOSSOU Hubert Biostatistique et Epidémiologie LALLY Armel Législation et Droit du Travail
LOKO Frédéric Biochimie Clinique
LOKOSSOU Gatien Immunologie/immuno-Pathologie
LOZES Evelyne Immunologie/Immuno-Pathologie/Equipements Biomédicaux MASSOULOKONON Vincent Histologie Générale
OGOUDIKPE Nicarette Informatique médicale SECLONDE Hospice Transfusion Sanguine
SEGBO Julien Biochimie/Biologie Moléculaire
SENOU Maximin Histologie Appliquée
TOPANOU Adolphe Hématologie/Hémostase et pharmacologie
SOEDE Casimir Anglais
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page iv YOVO K. S. Paulin Pharmacologie/Toxicologie
TOHOYESSOU Zoe Soins infirmiers
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page v
DEDICACE
Je dédie ce mémoire :
A mes chers parents
Papa, je te dédie ce rapport en témoignage de ma sincère profonde gratitude pour tout ton soutien. Qu’il soit le symbole de tout mon respect pour ta personne.
Et toi maman, ce rapport t’est dédié en signe de toute mon affection.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page vi
REMERCIEMENTS
A tous ceux qui m’ont encouragé et aidé pendant mes études, particulièrement lors de la rédaction de ce rapport.
J’exprime ainsi donc mes profonds remerciements :
A Dieu, Le créateur du ciel et de la terre pour toutes ses grâces bonnes dans ma vie.
Merci Père Céleste ;
Au Professeur SOUMANOU Mohamed, Directeur de l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC) ;
Aux enseignants du Département de Génie de la Biologie Humaine et aux autorités de l’EPAC ;
Au Docteur Evelyne LOZES, mon superviseur de stage pour sa gentillesse, sa disponibilité et ses conseils de mère afin que ce travail soit facile, très peu couteux et abattu dans les meilleurs délais. Mes sincères gratitudes maman ;
A M. Victor ADETOLA, mon parrain de stage, chef division de la banque de sang de l’Ouémé / Plateau pour m’avoir négocié la gratuité du Kit Qualisa AgHBs et son assistance tout au long de la manipulation. Dieu vous le rend au centuple ;
Au Docteur Gatien LOKOSSOU, pour m’avoir beaucoup aidé lors la rédaction de ce rapport. Mes sincères remerciements ;
A M. François DEHOUMON, le surveillant du laboratoire pour avoir supervisé mon séjour au laboratoire d’analyses biomédicales du CHUD/OP ;
A Mme Georgine ADJALLA, la responsable de la section de sérologie du laboratoire du CHUD-OP et ses assistantes Mme DOSSA et Mlle Bastath BELLO pour leur gentillesse, leurs conseils et aides. Le Seigneur DIEU vous comble de ses bienfaits ;
A M. Didier LATE LAWSON pour tout son soutien. Merci papa ;
A Mme Anita do-REGO pour son amour et ses conseils, sans oublier son soutien. Merci maman chérie ;
A mon frère Euriel, et mes sœurs Corinne, Gladys et Falonne pour leurs présence, conseils et soutien ;
A Mlle Judith NOUKPOAKOU pour toute son aide. Merci.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page vii
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
Ac : Anticorps
Ac anti HBs : Anticorps dirigé contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B Ag : Antigène
AgHBs : Antigène de surface, principal marqueur sérique d’infection qui indique la présence du virus de l’hépatite B
AgHBe : Produit de sécrétion tronqué de l’AgHBc circulant dans le sérum, marqueur d’une infection active
ELISA: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay HAS: Haute Autorité de Santé
ICT : Test immunochromatographique IF : Immunofluorescence
OMS : Organisation Mondiale de la santé RIA : Radio Immuno Assay
TDR : Test de Diagnostic Rapide
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page viii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Résultats d’examens effectués avec des TDR de l’hépatite B 20 Tableau 2 : Résultats d’examens effectués avec la technique ELISA 20 Tableau 3 : Croisement des résultats d’examens obtenus avec les TDR et ceux obtenus avec la technique ELISA
21
LISTE DES FIGURES
FIGURE 1 : Possibilités évolutives de l'Hépatite B
3
FIGURE 2 : Eléments structuraux du VHB et carte du génome
4
FIGURE 3 : Les principales étapes du cycle de la réplication du VHB
5
FIGURE 4 : Evolution des marqueurs biologiques au cours d'une hépatite B aigue
6
FIGURE 5 : Evolution des marqueurs biologiques au cours d'une hépatite B chronique
7
FIGURE 6 : Prévalence du VHB en Afrique
8
FIGURE 7 : Répartition des sujets selon l’âge
19
FIGURE 8 : Répartition des sujets selon le sexe
19
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page ix
RESUME
Au Bénin, la plupart des laboratoires ne disposent pas de test de confirmation des résultats des Tests de Diagnostic Rapide (TDR). Il s’agissait d’une étude prospective et transversale réalisée du 11 juillet au 30 septembre 2016. L’étude était exhaustive incluant 30 sujets étant venus avec une demande d’examen en vue d’une recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B. Le but de l’étude était de voir si les performances de l’un des TDR de l’hépatite B utilisés dans le laboratoire d’analyses biomédicales du Centre Hospitalier Universitaire Départemental de l’Ouémé et du Plateau (CHUD-OP) atteignent celles de la technique ELISA qui est une technique de référence. Méthodes : Nous avons comparé les résultats des examens effectués avec les TDR à ceux des examens réalisés avec la technique ELISA après avoir procédé, sur les séra des 30 sujets, à la recherche de l’AgHbs avec les TDR puis avec la technique ELISA. Résultats : Les résultats des TDR montrent, en comparaison à celui du test de référence ELISA, une sensibilité de 41,67%, une spécificité de 100%, une VPP de 100% et une VPN de 72%. Conclusion : Nous retenons des résultats de notre étude que les performances du TDR utilisé sont différentes de celles de la technique ELISA.
Mot clé : Hépatite B, Test de Diagnostic Rapide, ELISA, Performance.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page x
ABSTRACT
In Benin, most of the laboratories do not have test for the confirmation of results of Rapid Diagnostic Tests (RDT). This was a prospective study and cross-sectional conducted from 11 July to 30 September 2016. In this study, we included 30 patients who came with a request for research of the surface antigen of the virus of hepatitis B. The general objective of the study was to see if the performances of one of many RDT used in the laboratory of the CHUD-OP equal performances of ELISA technique. Methods: We compared the results of the examinations obtained using the DRT with those of the examinations carried out by the ELISA technique. All examinations were carried out, on the sera of 30 patients, by searching of HbsAg with the RDT and with the ELISA technique. Results: the results of the DRT showed, in comparison with that of the reference test ELISA, a sensitivity of 41.67%, a specificity of 100%, a PPV of 100% and a VPN of 72%. Conclusion: Our results showed that performances of the RDT used in the laboratory of the CHUD-OP don’t equal performances of ELISA technique.
Keywords: Hepatitis B, Rapid Diagnostic Tests, ELISA, Performance.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page xi
SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 1
PARTIE 1 : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE ... 2
PARTIE 2 : CADRE, MATERIEL ET METHODES ... 11
Partie 3 : RESULTATS ET DISCUSSION ... 18
CONCLUSION ... 23
SUGGESTIONS ... 24
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 25
TABLE DES MATIERES ... 26
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 1
INTRODUCTION
Grâce au développement des biotechnologies, les Tests de Diagnostic Rapide (TDR) ou Tests Rapides à Orientation Diagnostique (TROD) ont connu un grand essor en biologie. Par opposition aux examens classiques de diagnostic, les TDR permettent d'obtenir dans un délai bref le diagnostic d'une maladie infectieuse (hépatite virale B, infection VIH, méningite à méningocoque, paludisme, grippe, peste, choléra, dengue, etc.). En zones tropicales, ces tests sont particulièrement intéressants parce que le diagnostic biologique des maladies infectieuses doit être simple, fiable, rapide et peu coûteux. (Pierre Aubry, 2015)
Dans le cas de nombreuses infections notamment celle de l’hépatite virale B, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande leur utilisation dans certaines situations d'urgence pour obtenir un diagnostic rapide en vue d’une prise en charge adaptée. Ils doivent être obligatoirement associés à un test de dépistage classique conformément à la réglementation.
(Haute Autorité de Santé, 2013)
Au Bénin, en ce qui concerne particulièrement le diagnostic de l’hépatite B, la plupart des laboratoires ne disposent pas de test de confirmation des résultats des Tests de Diagnostic Rapide. Quelle est la fiabilité de ces TDR ? Ses résultats sont-ils confirmés par la technique ELISA ? Notre objectif général est de voir si les performances de l’un des TDR de l’hépatite virale B utilisés dans le laboratoire d’analyses biomédicales du Centre Hospitalier Universitaire Départemental de l’Ouémé et du Plateau (CHUD-OP) atteignent celles de la technique ELISA qui est une technique de référence. De façon spécifique, il s’agira :
- de détecter l’état sérologique des sujets par chacun de ces deux moyens de diagnostic de l’hépatite B.
- d’évaluer les performances du TDR utilisé.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 2
PARTIE 1 : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE
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1.1- HEPATITE VIRALE B
1.1.1- L’hépatite B, une maladie grave
1.1.1.1- Histoire naturelle
L'hépatite B est une infection d'origine virale se traduisant par une inflammation du foie.
Après contact avec le virus de l'hépatite B (VHB), la période d’incubation est habituellement de trois à quatre mois. Parfois, elle peut aller de six semaines à six mois. L’infection initiale est le plus souvent asymptomatique. C’est seulement dans 10% des cas que l'infection est symptomatique; elle se présente rarement sous la forme d’une hépatite fulminante gravissime (0,1% à 1% des cas) (OMS, 2013). Après cette phase, l'infection évolue vers la guérison dans 90
% des cas chez l'adulte avec acquisition d'une immunité protectrice. Dans 10% des cas, elle évolue vers la chronicité. Les conséquences éventuelles d'un portage chronique sont une évolution vers la cirrhose du foie, conduisant au développement d'un carcinome hépatocellulaire (CHC). (Fig.1) (Eugène et al, 2004).
Figure 1: Possibilités évolutives de l’hépatite B.
1.1.1.2- Agent causal
Le virus de l'hépatite B est un virus à ADN de la famille des Hepadnaviridae. Le virion infectant, appelé aussi «particule de Dane», comprend les éléments suivants (Fig. 2):
•une enveloppe lipoprotéique qui porte l'antigène de surface (AgHBs)
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 4
•une nucléocapside qui porte l'antigène HBc (AgHBc). À l'intérieur de celle-ci se trouve l'acide nucléique viral, ainsi que deux enzymes, une ADN polymérase et une protéine kinase.
(Eugène et al, 2004 et Pilly, 2013)
Figure 2: Eléments structuraux du VHB et carte du génome.
Le génome du VHB se présente sous la forme d'une molécule d'ADN compacte, circulaire et partiellement double brin (Fig.2). Dans son génome, on retrouve plusieurs gènes.
Chacun de ces gènes code des protéines nécessaires au cycle viral. Le gène P code la polymérase; le gène X code des facteurs de transcription ; le gène S code des protéines de l'enveloppe virale L, M et S (la protéine S étant majoritaire); le gène C qui code la protéine de capside ou « core » (appelé AgHBc) et la protéine « précore » (Ganem, Prince, 2004). Un consensus se dégage en faveur du rôle de la protéine « précore » dans la persistance virale (Hakami et al., 2013 ). La fusion de l'enveloppe virale avec la membrane cellulaire d'un hépatocyte libère la nucléocapside dans le cytoplasme cellulaire (Fig.3). Celle-ci migre vers le noyau de la cellule hôte dans lequel le génome viral et la molécule d'ADN polymérase pénètrent.
Une fois dans le noyau, l'ADN viral relâché circulaire (ADN-RC), subit une étape de réparation pour devenir un ADN circulaire clos super enroulé, appelé ADNccc (covalently closed circular).
Ce dernier sert ensuite de matrice pour une transcription en ARN messagers pour la synthèse des protéines virales et en un ARN prégénomique (ARNpg). Après export dans le cytoplasme cellulaire, ce dernier est encapsidé avec une molécule d'ADN polymérase virale. La fonction transcriptase inverse de la polymérase permet de catalyser la synthèse du brin négatif de l'ADN à partir de l'ARN pg. Le brin d'ADN positif est ensuite synthétisé en utilisant le brin négatif
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 5 comme matrice. L'ADN-RC nouvellement formé et la capside assemblée, les virions complets sont sécrétés dans la circulation. (Pawlotsky, 2009 et Urban et al., 2010).
Figure 3: Les principales étapes du cycle de la réplication du VHB.
1.1.1.3- Physiopathologie
L'effet cyto-pathogène du VHB est faible et les lésions sont secondaires au rejet immunologique des hépatocytes infectés. Ces réactions immunologiques (à médiation cellulaire principalement) sont dirigées contre les hépatocytes qui expriment sur leur membrane les antigènes du VHB. Ainsi les différentes manifestations cliniques de l'hépatite B sont fonction de la réaction de l'hôte (Eugène et al., 2004) :
hépatite B aiguë asymptomatique : la réaction immune de l'hôte est faible mais adaptée, dans la majorité des cas, la maladie évoluera vers la guérison (Pilly, 2013).
hépatite B aiguë symptomatique : la réaction immune de l'hôte est forte. On observe une phase pré-ictérique de 3 à 7 jours avec nausées, perte d’appétit, asthénie, parfois de la fièvre, une arthralgie, et une urticaire. La phase ictérique caractérisée par une coloration jaune de la peau ou des yeux ainsi que des urines foncées, dure 2 à 3 semaines, puis s'ensuit la guérison (Pawlotsky, 2009).
hépatite fulminante (ou suraiguë) : est une forme rare d'hépatite B (0,1 a 1% des cas) qui correspond à la destruction massive et rapide (réponse T cytotoxique) des hépatocytes infectés par le VHB, évoluant vers l'insuffisance hépatocellulaire (Eugène et al., 2004). En l'absence de transplantation hépatique, son évolution est mortelle en quelques jours voire en quelques heures (Pilly, 2013).
infection chronique par le HBV : la réaction immune de l'hôte est faible et inadéquate.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 6 1.1.1.4- Diagnostic biologique
Il varie selon le type de l’hépatite B.
Hépatite aiguë : La forte augmentation des transaminases (ALAT et ASAT) est marquée, en général 5 fois voire 20 fois supérieure à la normale (Pilly, 2013). L'ADN du VHB peut être détecté dès les premières semaines après la contamination. L'AgHBs est le premier marqueur sérologique à apparaitre, environ 3 semaines avant le début des signes cliniques. Les anticorps anti-HBc (de type IgM) permettent d'affirmer le caractère récent de l'infection et les anticorps anti-HBc (de type IgG) la guérison. L'AgHBe traduit une réplication active. Il disparait rapidement avec apparition d'anticorps anti-HBe. Après la guérison un taux protecteur d'anticorps anti-HBs persiste. (Pawlotsky, 2009) (Fig.4).
Figure 4: Evolution des marqueurs biologiques au cours d'une hépatite aigüe.
Hépatite chronique : Elle est définie par la persistance de l'AgHBs pendant plus de 6 mois, associée à la présence des anticorps totaux anti-HBc. La réplication virale est élevée, et l'AgHBe est détecté (Fig.5). Ces deux derniers paramètres peuvent varier en fonction du stade de l'infection chronique. (Pawlotsky, 2009)
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 7 Figure 5: Evolution des marqueurs biologiques au cours d'une hépatite B chronique.
1.1.2- L’étendue de l’hépatite B, quelques chiffres
1.1.2.1- Epidémiologie du VHB à l’échelle mondiale
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que 2 milliards de personnes sont contaminées par le VHB dans le monde, et plus de 240 millions porteurs chroniques du virus dont au moins 50 millions vivent en Afrique Subsaharienne. Chaque année environ 500 000 à 700 000 personnes meurent des conséquences de l’hépatite B (OMS, 2013). D'après le CDC (Center of Disease Control, Atlanta USA), la prévalence mondiale du VHB varie de 0,1 à 20%
selon les pays. Environ 45% de la population mondiale vit dans des régions où l’hépatite B est fortement endémique avec plus de 8% de la population porteuse de l’AgHBs. Environ 43% vit dans des régions d’endémie intermédiaire avec 2 à 7 % de porteurs de l’AgHBs. Enfin 12 % de la population mondiale vit dans des zones d’endémie faible avec seulement 0,6% de positivité à l’Ag HBs. (Liaw et al., 2010)
1.1.2.2- Epidémiologie du VHB à l’échelle africaine
En Afrique Subsaharienne, la prévalence du VHB varie entre 8 et 20% selon les pays (Fig.6). Tandis que 70 à 95 % de la population a déjà été exposée à l’infection (Edmunds et al., 1996 et OMS, 2013).
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 8 Figure 6: Prévalence du VHB en Afrique.
1.2- LES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DE L’HEPATITE VIRALE B
1.2.1-Définition
Un test de dépistage rapide est un test conçu pour donner un résultat dans un délai court.
Il peut être réalisé à partir du sang total, de la salive, du plasma ou du sérum en fonction des matrices recommandées par le fabricant. (Haute Autorité de Santé, 2014)
1.2.2-Principe de fonctionnement
Le principe des TDR repose sur la capture d’analytes (antigènes ou anticorps) sur une surface solide. L’interaction de ces analytes avec des peptides synthétiques se manifeste généralement par la formation d’un trait de couleur. Une bande contrôle permet de valider le test.
Il existe plusieurs technologies. La plus utilisée est l’immunochromatographie. (Association Française pour l’Etude du Foie, 2014)
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 9 Description du principe d’un test d’immunochromatographie
La détection rapide d'antigènes par immunochromatographie sur membrane consiste à déposer l'échantillon à tester à l'une des extrémités d'une membrane de nitrocellulose fixée sur un support plastique (TDR sur cassette) ou carton (TDR sur bandelette). Si l'antigène recherché est présent, il se lie avec un anticorps marqué le plus souvent à l'or colloïdal. Sous l'effet d'un tampon, les complexes antigènes-anticorps migrent par capillarité et sont arrêtés par des anticorps de capture fixés sur la membrane. Un résultat positif se traduit par l'apparition d'une ligne colorée. L'excès de complexe conjugué continue à migrer et est immobilisé par un anticorps (anti-lapin ou anti-souris), l'accumulation des complexes colorés entraîne l'apparition d'une ligne colorée, cette seconde ligne ou ligne de contrôle valide le bon fonctionnement de la réaction. En cas de réaction négative, seule la ligne contrôle est colorée. L'apparition des bandes est rapide entre 15 et 20 mn. (Rahib et al., 2011)
1.2.3- Intérêts et limites Intérêts :
Les TDR sont simples à réaliser. Par ailleurs, ils nécessitent très peu de temps pour leur réalisation et permettent d’obtenir un résultat rapidement. De surcroit, les TDR peuvent être utilisés hors des structures de soins où sont habituellement réalisés les dépistages.
Limites :
Les TDR présentent une sensibilité inférieure à 100%. L’interprétation des résultats est subjective et le coût unitaire, pour le moment, est encore élevé.
1.3- LA METHODE IMMUNO - ENZYMATIQUE ELISA
1.3.1-Définition
La méthode immuno-enzymatique ELISA qui correspond à un dosage immuno- enzymatique sur support solide, est un examen courant de laboratoire. Elle est principalement utilisée en immunologie pour détecter la présence d'un anticorps ou d'un antigène dans un échantillon.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 10
1.3.2-Principe
Le principe du test ELISA repose sur l’utilisation d’un support solide (puits de microplaques, billes, microparticules). Celui-ci est recouvert soit d’antigène pour la détection des anticorps, soit d’anticorps monoclonaux pour la détection des antigènes. Le sérum du patient est mis au contact du support ainsi revêtu. Un complexe antigène-anticorps se forme alors. La révélation de ce complexe est effectuée par la fixation d’une enzyme transformant un substrat spécifique en composé coloré ou émettant un signal. La détection du signal est ensuite assurée par un spectrophotomètre.
1.3.3-Intérêts et limites Intérêts :
La méthode ELISA est simple d’utilisation pour le personnel qualifié avec entraînement.
Il est aussi possible d’effectuer simultanément le dosage de plusieurs échantillons. De plus, la méthode ELISA est une méthode de référence.
Limites :
La réalisation de la méthode ELISA nécessite un environnement de laboratoire. Et lorsqu’un kit est entamé, il doit être utilisé rapidement.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 11
PARTIE 2 : CADRE, MATERIEL ET METHODES
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 12
2.1- CADRE
2.1.1- Cadre institutionnel
La formation en biologie médicale suivie s’est déroulée à l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC) sise à l’Université d’Abomey-Calavi (UAC). Cette école dispense des formations aussi bien dans le secteur industriel que celui biologique qui renferme la filière de Génie de Biologie Humaine (GBH).
2.1.2- Cadres techniques
Les expérimentations ont été faites au :
- Centre Hospitalier Universitaire Départemental de l’Ouémé/Plateau (CHUD-OP) - laboratoire du service départemental de transfusion sanguine Ouémé/Plateau Présentation du cadre technique du CHUD-OP:
Le CHUD-OP est situé dans le département de l’Ouémé précisément à Porto-Novo, dans le quartier Ouenlinda. Il est implanté sur une superficie de 5,6 hectares et en tant qu’hôpital départemental de référence suivant la pyramide sanitaire, il dessert les populations de l’Ouémé et du Plateau. Le CHUD-OP abrite en son sein plusieurs services de soins que sont entre autres : la banque de sang, la chirurgie, le laboratoire, la maternité, la médecine interne, l’ophtalmologie, la pédiatrie-néonatologie, la pharmacie, la radiologie, les soins intensifs, le service social, le service d’ORL, le service de rééducation, les services de l’administration, les urgences.
Le laboratoire du CHUD-OP regroupe les sections suivantes : la bactériologie, la biochimie, la sérologie, l’hématologie-parasitologie, les urgences.
Dans la section sérologie sont réalisés les examens suivants : le sérodiagnostic de Félix et Widal, le sérodiagnostic de la syphilis, les sérodiagnostics de la rubéole, de la chlamydiose, de la toxoplasmose, la recherche et le dosage de la protéine C-Réactive, la recherche de l’antigène du virus de l’hépatite B, la recherche et le dosage de l’anticorps anti-streptolysine O, l’électrophorèse de l’hémoglobine, l’électrophorèse des protéines.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 13
2.2- MATERIEL
2.2.1- Matériel biologique
L’étude a été réalisée sur 30 séra de différents patients venus pour le diagnostic de l’hépatite B.
2.2.2- Equipements et autres matériels :
Les expérimentations ont nécessités : des portoirs, une centrifugeuse de paillasse, des cassettes du TDR, une minuterie, des marqueurs, une poubelle, des tubes Epindofs, des micropipettes réglables, un agitateur Vortex, des microplaques, un laveur ELISA de la marque BIO RAD, un lecteur ELISA de la marque BIO RAD (PR 3100 TSC), des pipettes Pasteur, des cônes bleu et jaune, une boîte de gants, un congélateur, un incubateur de la marque BIO RAD IPS et une imprimante de la marque Canon.
2.3- METHODES
2.3.1- Type et période d’étude
Il s’agissait d’une étude prospective, transversale à visée analytique qui s’est déroulée du 11 juillet au 30 septembre 2016.
2.3.2- Population d’étude
La sélection des prélèvements a été l’une des étapes les plus précieuses. Les prélèvements recueillis étaient ceux de sujets s’étant présentés au laboratoire d’analyses biomédicales du CHUD-OP avec une demande d’examen en vue d’une recherche de l’antigène du VHB.
Etaient inclus tous les sujets venus avec une demande d’examen remplie par un médecin.
Tous les sujets venus de leur chef et ceux sous traitement ont été exclus de l’étude.
2.3.3- Echantillonnage
La taille a été fixée à 30 échantillons à cause des informations reçues de certains biotechnologistes par rapport aux divergences observées entre les résultats obtenus avec les TDR et ceux obtenus avec la technique ELISA. Pour collecter les échantillons, nous avons d’abord
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 14 remis un formulaire d’enquête à remplir à tous les sujets venus dans le laboratoire avec une demande d’examen, en vue de la recherche de l’antigène du VHB, remplie par un médecin. Nous avons, ensuite, fait un tri des formulaires. A l’issu de ce tri, nous avons éliminé les sujets dont les formulaires ne sont pas bien remplis. Nous avons arrêté l’échantillonnage une fois les 30 échantillons rassemblés.
2.3.4- Méthodes analytiques
Les échantillons ont été collectés au laboratoire d’analyses biomédicales du CHUD-OP.
Les renseignements qui suivent : date, centre de santé de provenance, N° d’ordre du patient, nom et prénoms, sexe, âge, test de diagnostic réalisé (et son résultat) et le test de référence réalisé (et son résultat) ont été recensés sur chaque sujet au moyen d’un formulaire d’enquête pendant la période du 11 juillet au 30 septembre 2016. Les TDR sur cassette ont été réalisés sur tous les séra de chaque journée puis ceux-ci ont été aliquotés et conservés à -20°C. A la fin de l’échantillonnage, les séra sélectionnés ont été transportés, dans une glacière contenant des accumulateurs de froid, au laboratoire de Transfusion Sanguine de l’Ouémé/Plateau et un test de référence en occurrence l’ELISA a été réalisé sur ces séra. Les résultats obtenus avec les TDR ont été comparés à ceux obtenus avec l’ELISA afin de déterminer les performances de ces TDR.
2.3.4.1- Tests de Diagnostic Rapide (TDR) : SD BIOLINE HBsAg Lors de cette étude, les TDR ont été réalisés sur cassette.
Principe :
Le test est basé sur le principe d’un test d’immunochromatographie in vitro pour la détection de l’AgHBs. Lorsque l’échantillon à tester est déposé dans le réservoir à spécimen de la cassette, on assiste à une migration. Si l'AgHBs est présent, il se lie avec l’anticorps conjugué anti-AgHBs marqué à l'or colloïdal. Sous l'effet d'un tampon, les complexes antigènes-anticorps migrent par capillarité et sont arrêtés par des anticorps de capture fixés sur la membrane. Un résultat positif se traduit par l'apparition d'une ligne colorée. L'excès de complexe conjugué continue à migrer et est immobilisé par un anticorps (anti-lapin ou anti-souris), l'accumulation des complexes colorés entraîne l'apparition d'une ligne colorée, cette seconde ligne ou ligne de contrôle valide le bon fonctionnement de la réaction.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 15 Mode opératoire
Etape pré - analytique :
Nous nous sommes mis dans les conditions de manipulation (port de la blouse et des gants) et avons désinfecté le poste de travail. Après cela, nous avons fait sortir les kits de TDR du réfrigérateur et les avons laissés à température ambiante sur la paillasse pendant 20 minutes.
Etape analytique :
Pour chaque échantillon, nous avons retiré le dispositif de test (la cassette) de la pochette scellée et l’avons posé sur la paillasse. Ensuite, nous avons étiqueté la cassette avec le numéro d’identification du sujet et avons mis 100μl de sérum à l’aide d’une micropipette dans le réservoir à spécimens de la cassette. Puis, nous avons lu les résultats après 20 minutes d’incubation. Toutefois, pour confirmer un résultat négatif, nous avons attendu un temps de réaction complet de 30 minutes. Nous n’avons considéré aucun test lu après 30 minutes d’incubation.
Interprétation des résultats :
Négatif : L’apparition d’une seule ligne témoin de couleur rouge dans la zone Contrôle (C) en l’absence de ligne de couleur dans la zone Test (T) indique un résultat négatif.
Positif : L’apparition de deux lignes de couleur rouge, une dans la zone Test (T) et une dans la zone Contrôle (C) indique un résultat positif.
Indéterminé : Une ligne témoin rouge doit toujours apparaître dans la zone Contrôle, que la ligne Test apparaisse ou non. Si aucune ligne rouge distincte n’est visible dans la zone Contrôle, le test n’a pas été exécuté convenablement. Dans ce cas, il faut vérifier la méthode de test et répéter le test avec une nouvelle cassette.
Etape post analytique :
Nous avons éliminé tous les déchets contaminants comme les échantillons de patients et les dispositifs utilisés dans la poubelle prévue à cet effet. Par la suite, les agents qui sont habilités à gérer ces types de déchets en ont pris la charge.
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 16 2.3.4.2-Test ELISA Monolisa HBs Ag ULTRA
Principe : C’est une technique immuno-enzymatique de type "sandwich" en 1 temps utilisant des anticorps monoclonaux et des anticorps polyclonaux sélectionnés pour leur capacité à se lier aux différents sous-types de l'AgHBs actuellement reconnus par l'OMS et la plupart des souches variantes de l’hépatite B.
La phase solide de Monolisa HBs Ag ULTRA est sensibilisée avec des anticorps monoclonaux.
Les conjugués de Monolisa HBs Ag ULTRA sont basés sur l’utilisation des anticorps monoclonaux de souris et des anticorps polyclonaux de chèvre contre l’Ag HBs. Ces anticorps sont couplés à la peroxydase.
Mode opératoire
Phase pré - analytique
Avant la mise en œuvre de la technique ELISA, nous avons nettoyé le poste de travail et sorti le KIT à utiliser ainsi que les échantillons du réfrigérateur. Nous avons, ensuite, apprêté le matériel, établit le plan de distribution et d’identification des échantillons tout en s’assurant que les échantillons ainsi que les réactifs restent à température ambiante pendant environ 60 minutes.
Après cela, nous avons préparé la solution de lavage, celle de conjugué et celle de la révélation enzymatique.
Préparation de la solution de lavage : Nous avons réalisé une dilution au 1/20e de la solution de lavage concentrée (Tampon tris, NaCI, pH = 7,4) dans de l’eau distillée.
Préparation de la solution de conjugué : Nous avons tapé doucement le flacon de conjugué lyophilisé (Anticorps monoclonaux anti-HBs de souris et anticorps polyclonaux anti- HBs de chèvre couplés à la peroxydase) sur la paillasse pour détacher toute substance pouvant adhérer au bouchon de caoutchouc puis nous avons ouvert le flacon de conjugué lyophilisé et y avons transvasé le contenu d'un flacon de diluant pour conjugué (Tampon Tris HCl, contenant de la SAB, additionné d'un mélange d’AgHBs purifiés des sous-types ad et ay, humains). Pour finir, nous avons rebouché et laissé reposer 10 minutes en homogénéisant de temps en temps pour faciliter la dissolution.
Préparation de la solution de révélation enzymatique : Nous avons dilué la solution de chromogène (solution de tétraméthyl benzidine/TMB) dans le tampon substrat de la peroxydase
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 17 (solution d’acide citrique et d’acétate de sodium de pH 4,0 contenant 0,015% d'H2O2) au 1/11ème.
Phase analytique
Nous avons déposé 100µl de contrôle négatif, de contrôle positif et des séra à tester dans les puits prévus pour cela comme planifié dans le plan de travail et avons ajouté 50µl de la solution de conjugué après l’avoir bien homogénéisée (les puits sont colorés en rouge à cause de la couleur rouge de la solution de conjugué). Après mélange, nous avons recouvert la microplaque d’un film adhésif et l’avons incubé pendant 90 minutes à 37°C. Après l’incubation, nous avons retiré le film adhésif et avons lavé 5 fois le contenu de chaque puits. Nous avons veillez à ce que le volume résiduel soit de 10µl dans chaque puits. Ensuite, nous avons rajouté 100µl de la solution de révélation enzymatique (les puits ont une coloration rose) et avons mis la microplaque à l’obscurité à température ambiante pendant 30 minutes. Enfin, nous avons procédé à la lecture. Lorsque le puits est coloré en rose, il s’agit d’un résultat négatif et lorsqu’il est coloré en bleu, il s’agit d’un résultat positif.
Phase post analytique :
Nous avons éliminé tous les déchets contaminants comme les échantillons de patients et les dispositifs utilisés dans la poubelle prévue à cette fin. Les agents qui sont habilités à gérer ces types de déchets les prennent en charge, dès que possible.
Performance caractéristique du Kit Monolisa HBs Ag ULTRA:
La sensibilité et la spécificité de ce kit s’élèvent à 100%.
2.3.5- Méthodes statistiques
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel Microsoft Excel 2007 et du logiciel épiInfo. Les fréquences ont été calculées pour apprécier la distribution des variables et pour calculer la sensibilité, la spécificité ainsi que les valeurs prédictives.
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Partie 3 : RESULTATS ET DISCUSSION
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 19
3.1- RESULTATS
3.1.1- Caractéristiques de la population d’étude
3.1.1.1- Age
La figure 7 montre la répartition des 30 sujets de l’étude selon l’âge. L’âge varie entre 2 ans et 59 ans. L’âge moyen est 28 ans. La classe d’âge la plus représentée est [30-40[ans.
Figure 7: Répartition des sujets selon l'âge.
3.1.1.2- Sexe
La figure 8 montre la répartition des 30 sujets de l’étude selon le sexe. 40% des sujets de l’étude (soit 12 sujets sur les 30) sont des hommes et 60% (soit 18 sujets sur les 30) des femmes.
Figure 8: Répartition des sujets selon le sexe.
10%
6,67%
16,67%
26,67%
23,33%
16,67%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
[0 -10[ [10 - 20[ [20 -30[ [30 - 40[ [40 - 50[ [50 - 60[
40%
60%
HOMME FEMMES
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3.1.2- Résultats des examens effectués avec les TDR et avec la technique ELISA
3.1.2.1- Résultats d’examens effectués avec les TDR
Le tableau 1, montre les résultats obtenus en utilisant les TDR. Nous constatons que 16,67% (soit 5 sujets sur les 30) de la population d’étude était positif à une infection par le VHB alors que 83,33% (soit 25 sujets sur les 30) n’était pas infecté par ce virus.
Résultats d'examens Effectif Fréquence (%)
POSITIF 5 16,67
NEGATIF 25 83,33
Total 30 100
Tableau 1: Résultats d'examens effectués avec les TDR de l’hépatite B.
3.1.2.2- Résultats d’examens effectués avec la technique ELISA
Pour confirmer ou infirmer nos observations faites avec les TDR, nous avons évalué la présence d’antigènes spécifiques du VHB dans les mêmes échantillons en utilisant un test ELISA. Le tableau 2 montre que 40% (soit 12 sujets sur les 30) de la population d’étude était infecté par le VHB alors que 60% (soit 18 sujets sur les 30) ne l’était pas.
Résultats d'examens Effectif Fréquence (%)
POSITIF 12 40
NEGATIF 18 60
Total 30 100
Tableau 2 : Résultats d’examens effectués avec la technique ELISA.
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3.1.3- Evaluation des performances des TDR à diagnostiquer l’hépatite B
3.1.3.1- Propriétés intrinsèques Sensibilité
Dans cette cohorte d’étude, 12 sujets sont réellement infectés par le VHB (selon l’ELISA) tandis que seulement 05 sujets le sont selon les TDR. Ainsi, la capacité des TDR à détecter la maladie lorsqu’elle est présente est de 41,67%. (Tableau 3)
Spécificité
Dans cette cohorte d’étude, tous les sujets sains selon l’ELISA le sont également selon les TDR. Par conséquent, la capacité des TDR à ne détecter que l’AgHBs est de 100%. (Tableau 3)
3.1.3.2- Propriétés extrinsèques Valeur prédictive positive (VPP)
Dans cette cohorte d’étude, tous les sujets positifs aux TDR sont aussi positifs à l’ELISA.
Donc, la capacité des TDR à prédire qu’un patient est porteur de l’hépatite B selon le test ELISA, avec un résultat positif à un TDR est de 100%. (Tableau 3)
Valeur prédictive négative (VPN)
Dans cette cohorte d’étude, sur les 25 sujets négatifs aux TDR seulement 18 sont aussi négatifs à l’ELISA. Ainsi, la capacité des TDR à prédire qu’un patient est non porteur de l’hépatite B selon le test ELISA, avec un résultat négatif à un TDR est de 72%. (Tableau 3)
ELISA Total
Positif Négatif
TDR Positif 5 0 5
Négatif 7 18 25
Total 12 18 30
Tableau 3: Croisement des résultats d’examens obtenus avec les TDR et ceux obtenus avec la technique ELISA.
Sensibilité : 41,67% ; Spécificité : 100% ; VPP : 100% ; VPN : 72%.
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3.2- DISCUSSION
La distribution des patients suivant le sexe montrait une prédominance féminine (60%).
Cette prédominance des femmes dans la population d’étude peut s’expliquer par la forte proportion des bilans prénataux incluant le diagnostic de l’hépatite B.
Les résultats obtenus suite à l’évaluation des performances des tests de diagnostic rapide par rapport à l’ELISA pour le diagnostic de l’hépatite B montrent une sensibilité de 41,67%, une spécificité de 100%, une VPP de 100% et une VPN de 72%. (Tableau 3). Ces résultats sont différents de ceux de l’ELISA qui présente une sensibilité et une spécificité de 100%.
Cette faible sensibilité observée pourrait s’expliquer par plusieurs hypothèses. La première hypothèse est : les TDR ne sont pas assez sensibles pour détecter l’AgHBs dans toutes les infections d’hépatite virale B comme mentionné dans leur notice d’emploi. La seconde hypothèse est : les virus mutants qui ont des antigènes de surface modifiés sont impossibles à détecter par les techniques immunologiques de routine (Kitchen, 1998). Selon des études réalisées en 2007, la prévalence des mutants de l’AgHBs pourrait atteindre près de 30% (Roque- Afonso et al., 2007). La troisième hypothèse est : certaines personnes réellement infectées ont une charge virale et une quantité de marqueurs quasiment indétectables (Gerlich et al., 2007).
Les TDR sont utiles pour obtenir un diagnostic rapide en vue d’une prise en charge adaptée. Cependant, ils doivent être obligatoirement associés à un test de dépistage classique comme le test ELISA. Il est très important de noter que ces TDR ne doivent en aucun cas remplacer l’ELISA contrairement à ce qui est constaté dans la plupart de nos structures hospitalières. Il semble néanmoins constituer un outil de dépistage complémentaire intéressant pour atteindre certains individus au sein de la population cible.
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CONCLUSION
L’objectif de la présente étude était de voir si les performances de l’un des tests de diagnostic rapide de l’hépatite B utilisés dans le laboratoire d’analyses biomédicales du CHUD/OP atteignent celles de la technique ELISA qui est une technique de référence. La spécificité du Test de Diagnostic Rapide (TDR) utilisé était de 72%, la sensibilité de 100%, avec une VPP de 41,67% et une VPN de 100%.
Cette étude montre que les Tests Rapides à Orientation Diagnostique (TROD) ou TDR de l’hépatite B ne présentent pas toujours les mêmes performances que le test ELISA. Ainsi, ils ne sont pas des tests de diagnostic mais plutôt des tests de dépistage et doivent donc, impérativement, être associés à un test de confirmation. Il en va de même pour tous les autres TDR.
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SUGGESTIONS
D’après les résultats de cette étude, nous suggérons : Au ministère de la santé :
d’équiper les laboratoires des centres hospitaliers départementaux de test de confirmation pour le dépistage de l’hépatite B et ou C ;
d’imposer un nombre restreint de Tests de Diagnostic Rapide (TDR) pour l’hépatite B après évaluation de la performance de ces derniers et autoriser seulement les laboratoires qui disposent d’un test de confirmation des résultats des Test de Diagnostic Rapide à faire le dépistage de l’hépatite B et ou C ;
de réviser à la baisse le coût du dépistage de l’hépatite B et ou C pour le rendre accessible à toutes les couches sociales.
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Association Française pour l’Etude du Foie. 2014. Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C. Rapport de recommandations. 527p.
Edmunds WJ, Medly GF, Nokes DJ, O’callaghan CJ, Whittle HC, Hall AJ. Epidemiological patterns of hepatitis B virus (HBV) in highly endemic areas. Epidemiology and infection.
1996;117(2):313–326.
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Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection--natural history and clinical consequences.
N. Engl. J. Med. 2004; 350(11):1118–1129.
Gerlich WH., Glebe D., Schuttler CG., 2007. Deficiencies in the standardization and sensitivity of diagnostic tests for hepatitis B virus. J Vir Hep., 14 (Suppl 1):16-21.
Hakami A, Ali A, Hakami A. Effects of hepatitis B virus mutations on its replication and liver disease severity. Open Virol J. 2013; 7:12–18.
Haute Autorité de Santé. 2013. Place des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l'hépatite C. Note de cadrage. Saint-Denis La Plaine: HAS;
Disponible sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013- 07/place_des_trod_dans_la_strategie_de_depistage_du_vhc_-_note_de_cadrage.pdf
Kitchen A., 1998. Hepatitis B and blood safety . Vaccine; 16: S34-37.
Liaw Y-F, Brunetto MR, Hadziyannis S. The natural history of chronic HBV infection and geographical differences. Antivir. Ther. (Lond.). 2010;15 Suppl 3:25–33.
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http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/fr/.Accessed April 17, 2014.
Pawlotsky J-M, Dhumeaux D. Hépatite B. Sèvres: EDK; 2009. -537p
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Pilly E, Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (France). Maladies infectieuses et tropicales. 24e ed. Paris: Alinea Plus; 2013. -948p
Rahib D, Brouard C, Pioche C, Le Vu S, Delarocque-Astagneau E, Semaille C, et al.
Dépistage de l’hépatite B : caractéristiques des personnes dépistées antigène HBs positif en France en 2008. BEHWeb.2011(1). Disponible sur http://www.invs.sante.fr/behweb/2011/01/r- 3.htm
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TABLE DES MATIERES
LISTE DES ENSEIGNANTS ... iii
DEDICACE ... v
REMERCIEMENTS ... vi
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ... vii
LISTE DES TABLEAUX ... viii
LISTE DES FIGURES ... viii
RESUME ... ix
ABSTRACT ... x
SOMMAIRE ... xi
INTRODUCTION ... 1
PARTIE 1 : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE ... 2
1.1- HEPATITE VIRALE B .... ………3
1.1.1- L’hépatite B, une maladie grave ... 3
1.1.1.1- Histoire naturelle ... 3
1.1.1.2- Agent causal ... 3
1.1.1.3- Physiopathologie ... 5
1.1.1.4- Diagnostic biologique ... 6
1.1.2- L’étendue de l’hépatite B, quelques chiffres ... 7
1.1.2.1- Epidémiologie du VHB à l’échelle mondiale ... 7
1.1.2.2- Epidémiologie du VHB à l’échelle africaine ... 7
1.2- LES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DE L’HEPATITE VIRALE B ... 8
1.2.1-Définition ... 8
1.2.2-Principe de fonctionnement ... 8
1.2.3- Intérêts et limites ... 9
1.3- LA METHODE IMMUNO - ENZYMATIQUE ELISA ... 9
1.3.1-Définition ... 9
1.3.2-Principe ... 10
1.3.3-Intérêts et limites ... 10
PARTIE 2 : CADRE, MATERIEL ET METHODES ... 11
2.1- CADRE ... 12
2.1.1- Cadre institutionnel ... 12
2.1.2- Cadres techniques ... 12
Réalisé et soutenu par LATE LAWSON Ange Page 27
2.2- MATERIEL ... 13
2.2.1- Matériel biologique ... 13
2.2.2- Equipements et autres matériels : ... 13
2.3- METHODES ... 13
2.3.1- Type et période d’étude ... 13
2.3.2- Population d’étude ... 13
2.3.3-Echantillonnage ... 13
2.3.4- Méthodes analytiques ... 14
2.3.4.1- Tests de Diagnostic Rapide (TDR) ... 14
2.3.4.2-Test ELISA ... 16
2.3.5- Méthodes statistiques ... 17
Partie 3 : RESULTATS ET DISCUSSION ... 18
3.1- RESULTATS ... 19
3.1.1- Caractéristiques de la population d’étude ... 19
3.1.1.1- Age ... 19
3.1.1.2- Sexe ... 19
3.1.2- Résultats des examens effectués avec les TDR et avec la technique ELISA ... 20
3.1.2.1- Résultats d’examens effectués avec les TDR ... 20
3.1.2.2- Résultats d’examens effectués avec la technique ELISA ... 20
3.1.3- Evaluation des performances des TDR à diagnostiquer l’hépatite B ... 21
3.1.3.1- Propriétés intrinsèques ... 21
3.1.3.2- Propriétés extrinsèques ... 21
3.2- DISCUSSION ... 22
CONCLUSION ... 23
SUGGESTIONS ... 24
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 25
