Test de diagnostic rapide dans les angines de l’enfant
Jérémie Cohen
Pédiatrie Générale, Hôpital Necker, AP-HP, Université Paris Descartes INSERM U1153, Paris Unité d’Epidémiologie Clinique, Université d’Amsterdam, Pays-Bas
30èmes journées annuelles du Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique Le 20 juin 2014, Paris
Diagnostic des angines
Recommandations SFP-GPIP-SPILF, 2011
angine
TDR systématique si ≥ 3 ans
positif négatif
Pas d’antibiotique Antibiotique
Recommandations
d’après Matthys, Ann Fam Med, 2007
France
AFSSAPS 2005
France
SFP-GPIP-SPILF 2011
Europe
ESCMID 2012
USA
AAP 2013
USA
IDSA 2012
Score clinique non non non McIsaac non
TDR systématique systématique systématique si score ≥2 selon clinique
Culture de gorge non non non si TDR - si TDR -
Ø Règles de décision clinique ?
Ø Performances diagnostiques du TDR ?
Règles de décision clinique
6 RDC validées de manière prospective (n=676)
Aucune RDC ne permet d’avoir :
› Sensibilité et spécificité >85%
› Nombre de TDR <80%
Cohen, soumis McIsaac, JAMA, 2004 Le Marechal, BMJ, 2013
Méta-analyse(24 études, n=14936)
›
Sensibilité 85% (84-87)
›
Spécificité 96% (96-97)
Ruiz-Aragon, An Pedia, 2010
Valeur prédictive négative ?
›
VPN 96,5 (96,2-96,7)
Mayes, Clin Pediatr, 2001 Mirza, Clin Pediatr, 2007
TDR- Culture+ VPN (%)
Mayes 4837 68 98,6
Mirza 14167 968 93,2
TDR : performances moyennes
D’un patient à l’autre
› Présentation clinique
› Inoculum bactérien
› Portage : sensibilité 41% (n=294)
Cohen, PlosOne, 2012 Dale, JCM, 1994
D’un médecin à l’autre
› Sensibilité de 56% à 96%
Cohen, EJCMID, 2013
D’une étude à l’autre
› patients et médecins
› kits de TDR
› techniques cultures
› méthodologie d’étude
Cohen, Cochrane, en cours
Facteurs de variation
Inoculum Sensibilité
1+ 17%
2+ 24%
3+ 71%
4+ 96%
Tests de référence (1)
Culture au laboratoire
›
Limites :
Sensibilité 90%
Pas de consensus sur la technique
Résultat en 48 heures
Pas de distinction infection aiguë vs. portage
Tanz, Adv Exp Med Biol, 1997
Tests de référence (2)
Sérologies SGA
›
Infection aiguë vs. portage
›
Deux prélèvements sanguins
›
Interprétation ?
Johnson, CID, 2010
TDR et consommation d’ATB
Portier, Med Mal Inf, 2001 Maltezou, JAC, 2008 Ayanruoh, Pediatr Emerg Care, 2009 Llor, Br J Gen Pract, 2011
Etude Prescriptions d’antibiotiques (%)
Type Pays Age N Sans TDR Avec TDR Différence Portier 2001 Avant-Après France Adultes 1878 83 43 -40 (-44;-36) Maltezou 2008 Essai Grèce Enfants 820 70 28 -42 (-49;-36) Ayanruoh 2009 Avant-Après USA Enfants 8280 41 22 -19 (-21;-16) Llor 2011 Essai Espagne Adultes 543 64 44 -20 (-29;-12)
Règles de décision clinique peu utiles
TDR suffisant pour confirmer et infirmer la présence du SGA
Facteurs de variation (benchmarking)
Réduction de la consommation d’antibiotiques d’environ 30%
Ø Recommandations françaises pertinentes
Conclusion
Remerciements
Ce travail est dédié à la mémoire du Professeur Edouard Bingen (1946-2012)
Service de Microbiologie de l’Hôpital Robert Debré, Université Paris Diderot
Réseau ACTIV / AFPA : C. Levy, R. Cohen, M. Boucherat, F. de La Rocque, I. Ramay, D.
Menguy, M. Fernandes et tous les investigateurs de l’étude ACTIV : M. Benani, F.
Corrard, P. Deberdt, A. Elbez, M. Goldrey, J. Gosselin, M. Koskas, P. Martin, A.S. Michot, N. D’Ovidio, D. Qutob, C. Romain, O. Romain, C. Schlemmer, F. Thollot, A. Wollner.
Laboratoire de bactériologie de l’hôpital Robert-Debré, Paris A. Liboz, C. d'Humières, S. Liguori, P. Bidet.
Financements
§ Guigoz-GPG-GREP (Prix SFP)
§ ARS Ile-de-France (Année Recherche)
§ Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (Année Médaille de l’internat)
Conflits d’intérêts potentiels : l’étude ACTIV TDR SGA a été financée en interne par ACTIV et en partie par Dectrapharm, fabricant du StreptAtest. Dectrapharm n’a eu aucun rôle dans le déroulement de l’étude, l’analyse des données, ni la rédaction des articles.
Faux-positifs du TDR
Cause
SGA variants nutritionnels SGA non viables
Réaction croisée avec S. milleri Interférence avec S. aureus
Cohen, J Pediatr, 2013
Ø La plupart des FP du TDR ne sont pas des FP en comparaison à la PCR
Ø SGA non viables liés à la présence de S. aureus
Ø Faible poids des FP dans les antibiothérapies inutiles
Cause Technique
SGA variants nutritionnels Bouillon d’enrichissement TGY
SGA non viables PCR speB
Réaction croisée avec S. milleri galerie API Interférence avec S. aureus Gélose au mannitol
Cause Technique Résultat
SGA variants nutritionnels Bouillon d’enrichissement TGY 0
SGA non viables PCR speB 76%
Réaction croisée avec S. milleri galerie API 0 Interférence avec S. aureus Gélose au mannitol 75%
Manque de temps
Confiance dans la clinique
Manque de confiance dans le TDR
Park, Arc Ped, 2013
Pratique de médecine alternatives
Visites médicales
Pas de FMC ciblée <12 mois
Age ≥55 ans
Michel-Lepage, EJCMID, 2013
Freins à l’utilisation du TDR
Rhumatisme articulaire aigu
› Très rare dans les pays occidentaux
› Bénéfice des antibiotiques ?
Complications locorégionales
› Phlegmon ≈ 0,1% suite à une angine
› NNT = 50
…ou 4000 ?
Spinks, Cochrane, 2013 Petersen, BMJ, 2007
Ø
