1/14
Fournir une attestation de la ou les fédérations titulaire(s) de la DSP émettant un avis favorable à l’organisation de la grande manifestation (GM) (le nombre maximum de GM validé par la ou les fédération(s) (DSP) est de 3 / année) :
Oui Non
Fournir une attestation de l’union polynésienne pour la jeunesse (UPJ) ou d’autres organismes officiels (entités administratives, instances internationales…) émettant un avis favorable à l’organisation de la grande manifestation (GM) :
Oui Non
DOSSIER A RENVOYER AVANT LE 31 MARS A 11H (Formulaire dûment renseigné et signé + pièces complémentaires)
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CO-ORGANISATION
DES GRANDES MANIFESTATIONS SPORTIVES ET DE JEUNESSE 2022
ASSOCIATION : ...
Siège social (Commune - Ile) : ...
Adresse postale : ... N° TAHITI : ...
CONTACT
Président(e) : ...
Tél. ... E-mail : ...
Référent(e) : ...
Tél. ... E-mail : ...
NOM DE LA GRANDE MANIFESTATION :
...
Date(s) : ...
Lieu d’organisation : ...
Disciplines concernées : ...
Ministère de la culture et de l’environnement, en charge de la jeunesse,
des sports et de l’artisanat
2/14 A – Identification de la Grande Manifestation (GM)
1) La grande manifestation (GM) est-elle une compétition officielle (classement, chronométrage, respect des règles et règlements de la ou les discipline(s), etc.) inscrite au calendrier de la fédération (DSP) de la ou les disciplines concernées ?
Oui Non
2) Lieu géographique de la GM
Ile(s) du vent : ………..
Ile(s) sous le vent : ………
Ile(s) des Tuamotu : ………..………...
Ile(s) des Marquises : ………...
Iles des Australes : ………...
Ile(s) des Gambier : ………..………
3) Combien de temps dure la GM (en jours) ?
...
4) La GM est-elle organisée de manière récurrente ? Oui Non
Si oui, sélectionnez-la case correspondante :
Une fois par an Une fois tous les 3 ans
Une fois tous les deux ans Une fois tous les 4 ans
I – AU TITRE DU SPORT
3/14 B – Développement de la performance sportive
La GM accueille-t-elle des sportifs des Iles du Vent, d’autres îles et/ou extérieur à la Polynésie française ? Merci de renseigner le tableau ci-dessous de manière exhaustive :
ATHLETES
ATHLETES LOCAUX
par catégorie Nombre d’
athlètes (îles du vent)
Nombre d’athlètes (îles sous-
le-vent)
Nombre d’
athlètes (îles des Tuamotu)
Nombre d’
athlètes (îles des Marquises)
Nombre d’
athlètes (îles des Australes)
Nombre d’
athlètes (îles des Gambier)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Minimes 14 à 15 ans Cadets 15 à 16 ans
Juniors 17 à 18 ans Elite 19 à 39 ans
Vétérans 40 à 59 ans Séniors 60 ans et plus Publics empêchés (PMR)
TOTAL
ATHLETES
INTERNATIONAUX par catégorie
Pays : _________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Minimes 14 à 15 ans Cadets 15 à 16 ans
Juniors 17 à 18 ans Elite 19 à 39 ans
Vétérans 40 à 59 ans Séniors 60 ans et plus Publics empêchés (PMR)
TOTAL
ORGANISATEURS
ORGANISATEURS Nombre
(îles du vent)
Nombre (îles sous- le-vent)
Nombre (îles des Tuamotu)
Nombre (îles des Marquises)
Nombre (îles des Australes)
Nombre (îles des Gambier)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Tout public
Public empêché (PMR) Public empêché (issu de quartiers prioritaires) Public empêché (à la recherche d’emploi)
TOTAL
4/14 Organisateurs extérieurs :
………
………
STAFF
STAFF Nombre
(îles du vent)
Nombre (îles sous- le-vent)
Nombre (îles des Tuamotu)
Nombre (îles des Marquises)
Nombre (îles des Australes)
Nombre (îles des Gambier)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Tout public
Public empêché (PMR) Public empêché (issu de quartiers prioritaires) Public empêché (à la recherche d’emploi)
TOTAL Staff extérieur :
………...……….
………
5/14 A – Identification de la Grande Manifestation (GM)
1) La GM est-elle inscrite au calendrier de l’UPJ ou est-elle reconnue par d’autres organismes officiels (entité administrative, instance internationale…) ?
Oui, lequel ? ………..………
Non
2) Lieu géographique de la GM
Ile(s) du vent : ………..
Ile(s) sous le vent : ………
Ile(s) des Tuamotu : ………..………...
Ile(s) des Marquises : ………...
Iles des Australes : ………...
Ile(s) des Gambier : ………..………
3) Combien de temps dure la GM (en jours) ?
...
4) La GM est-elle organisée de manière récurrente ? Oui Non
Si oui, sélectionnez-la case correspondante :
Une fois par an Une fois tous les 3 ans
Une fois tous les deux ans Une fois tous les 4 ans
II – AU TITRE DE LA JEUNESSE
6/14 B – Développement de la citoyenneté
1) La GM accueille-t-elle des jeunes des Iles du Vent, d’autres îles et/ou extérieur à la Polynésie française ? Merci de renseigner le tableau ci-dessous de manière exhaustive :
JEUNES
JEUNES LOCAUX Nombre (îles du
vent)
Nombre (îles sous- le-vent)
Nombre (îles des Tuamotu)
Nombre (îles des Marquises)
Nombre (îles des Australes)
Nombre (îles des Gambier) FEMININ (F) / MASCULIN
(M) F M F M F M F M F M F M
Jeunes de 3 à 5 ans Jeunes de 6 à 10 ans
Jeunes de 11 à 15 ans Jeunes de16 à 18 ans
Jeunes de 19 à 25 ans Jeunes de 26 à 35 ans Publics empêchés (PMR)
TOTAL
JEUNES EXTERIEURS A LA POLYNESIE
Pays : _________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre) FEMININ (F) / MASCULIN
(M) F M F M F M F M F M F M
Jeunes de 3 à 5 ans Jeunes de 6 à 10 ans
Jeunes de 11 à 15 ans Jeunes de16 à 18 ans
Jeunes de 19 à 25 ans Jeunes de 26 à 35 ans Publics empêchés (PMR)
TOTAL
ORGANISATEURS
ORGANISATEURS Nombre
(îles du vent)
Nombre (îles sous- le-vent)
Nombre (îles des Tuamotu)
Nombre (îles des Marquises)
Nombre (îles des Australes)
Nombre (îles des Gambier)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Tout public
Public empêché (PMR) Public empêché (issu de quartiers prioritaires) Public empêché (à la recherche d’emploi)
TOTAL
7/14 Organisateurs extérieurs :
………
………
STAFF
STAFF Nombre
(îles du vent)
Nombre (îles sous- le-vent)
Nombre (îles des Tuamotu)
Nombre (îles des Marquises)
Nombre (îles des Australes)
Nombre (îles des Gambier)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Tout public
Public empêché (PMR) Public empêché (issu de quartiers prioritaires) Public empêché (à la recherche d’emploi)
TOTAL Staff extérieur :
………...……….
………
2) La GM fait-elle partie d’un parcours et/ou programme d’accompagnement à la citoyenneté ? Oui Non
Merci de renseigner ci-dessous :
...
...
...
...
...
...
8/14 1) Quelles sont les retombées économiques estimées, de façon rigoureuse et sincère, de la GM pour le Pays ?
...
...
...
...
...
...
2) Est-ce que la GM fait appel à des prestataires de services locaux ou extérieurs à la Polynésie française ? Oui Non
Si oui, renseignez-le tableau ci-dessous de manière exhaustive (indiquez le budget en franc Pacifique) : Prestataires de services
locaux
Budget
prévisionnel Prestataires de services
extérieurs Budget
prévisionnel
3) La GM prévoit-elle la création d’emploi avant, pendant et après la manifestation ? Oui Non
Si oui, renseignez-le tableau ci-dessous de manière exhaustive (directeur, cadre, secrétaire, comptable, éducateurs sportifs, animateurs, etc.) :
Nbs Fonction Type de
contrat Durée du contrat Coût / mois en franc Pacifique
III – IMPACT AU PLAN ECONOMIQUE
9/14 4) La GM inclut-elle la participation financière (frais d’inscription et billetterie) d’athlètes, de spectateurs
et/ou des publics empêchés ? Oui Non
Merci de renseigner le tableau ci-dessous de manière exhaustive :
ATHLETES
Oui Non Frais d’inscription par catégories Prix
SPECTATEURS
Oui Non Billetterie Nombre
Enfants (jusqu’à 12 ans) Adultes
Personnes âgées
Publics empêchés (PMR)
10/14 1) L’association fait-t-elle appel à des bénévoles issus des publics empêchés (PMR et/ou public issu des
quartiers prioritaires et/ou public à la recherche d’un emploi) ? Oui Non
Si oui, précisez lesquels et les activités qui leurs sont confiées :
...
...
...
...
...
...
2) L’organisateur de la GM parraine-t-il une association issue de quartiers prioritaires et/ou humanitaire à caractère social ?
Oui Non
Si oui, renseignez-le tableau ci-dessous de manière exhaustive :
Nbs Asso. Quartiers prioritaires Asso. Humanitaire à caractère
social Type de
parrainage Coût en franc Pacifique
III – IMPACT SUR LE PLAN SOCIAL
11/14 La GM prévoit-elle une forte participation de spectateurs (estimation) ?
Oui Non
Si oui, indiquez le nombre de participants de manière exhaustive :
SPECTATEURS
SPECTATEURS LOCAUX
Nombre (îles du
vent)
Nombre (îles sous- le-vent)
Nombre (îles des Tuamotu)
Nombre (îles des Marquises)
Nombre (îles des Australes)
Nombre (îles des Gambier)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Tout public
Publics empêchés (PMR) TOTAL
SPECTATEURS EXTERIEUR A LA POLYNESIE FRANCAISE
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
Pays : ________
(nombre)
FEMME (F) / HOMME (H) F H F H F H F H F H F H
Tout public
Publics empêchés (PMR) TOTAL
IV – IMPACT SUR LE PLAN POPULAIRE ET FESTIF
12/14 1) Avez-vous des partenaires médias et/ou relais médias privilégiés ?
Oui Non
Merci de renseigner le tableau ci-dessous :
Nbs Relais médias privilégiés Locaux
2) La GM prévoit-elle la création d’une ou plusieurs plate-forme(s) ou support(s) de communication dédié(s) (site internet, page FB, magazine, TV, radio, presse écrite) ?
Oui Non
Si oui, précisez-la ou les plate-forme(s) ou support(s) dédié(s) de la GM :
...
...
...
...
...
...
Nbs Relais médias privilégiés Internationaux
V – IMPACT SUR LE PLAN MEDIATIQUE
13/14 1) Budget de l’opération en franc Pacifique (XPF) :
...
2) Montant sollicité au travers du dispositif de la co-organisation IJSPF en franc Pacifique (XPF) :
...
3) Comptez-vous solliciter le financement d’autres ministères et/ou services du Pays, de l’Etat, de l’Europe (jeunesse et sports, tourisme, culture, environnement, équipement, etc.) ?
Oui Non
Si oui, précisez-la ou les subvention(s) sollicité(s) en franc Pacifique (XPF) :
...
...
...
...
...
...
VI – FINANCEMENTS PUBLICS
14/14 Le formulaire dûment rempli doit être accompagné de :
1) Pour une première demande ou en cas de modification des pièces ci-dessous :
Les statuts de l’association
La composition du bureau de l’association et sa parution au JOPF Le relevé d’identité bancaire de l’association
2) A chaque nouvelle demande :
La copie de l’attestation d’assurance en responsabilité civile ; Le programme détaillé de la manifestation ;
Le budget prévisionnel de la manifestation ; Le plan média de la manifestation ;
Les devis au nom de l’organisateur ou de l’IJSPF ;
Le bilan moral et financier de la précédente manifestation coorganisée, s’il y a lieu.
Fait à ………, le ………
Nom et Prénom
Signature du Président
Institut de la jeunesse et des sports de la Polynésie française (IJSPF)
Immeuble Jacques Teheiarii BONNO - Rue Paul Bernière - 98716 Pirae – TAHITI – N° TAHITI : 002717 – B.P 1685 PAPEETE - Tél : 40 50 27 70 – Fax : 40 45 10 85 – Mail : jessica.aubry@ijspf.pf ; teiva.mervin@ijspf.pf
