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Syndrome de Sweet : un diagnostic à ne pas manquer
LANG, Caroline, QUENAN, Sandrine
Abstract
Sweet's syndrome is a rare neutrophilic dermatosis. Typically, patients present with a sudden onset of tender erythematous skin lesions (papules, nodules, and plaques), of asymetrical distribution, located preferentially on the superior limbs, face and neck, associated whith high fever and neutrophilia. Histologicaly, there is a diffuse infiltrate of neutrophils located in the dermis. Most of the time idiopathic, it may be associated with a respiratory or gastro-intestinal infection, with inflammatory bowel disease, pregnancy and vaccination. A drug-induced form and a malignancy-associated form have been described. Based on illustrations and two clinical cases, we wish to focus on the diagnostic strategy and the management of this disease.
LANG, Caroline, QUENAN, Sandrine. Syndrome de Sweet : un diagnostic à ne pas manquer.
Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 556, p. 678-683
PMID : 28722377
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:106956
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Syndrome de Sweet :
un diagnostic à ne pas manquer
Le syndrome de Sweet est une dermatose neutrophilique rare.
Les patients présentent classiquement une apparition brutale de lésions cutanées douloureuses sous forme de papules, nodules ou plaques érythémateuses asymétriques localisées préférentiel- lement sur les extrémités supérieures, le visage et le cou, asso- ciées à une fièvre élevée, une neutrophilie et, à l’histologie, un infiltrat diffus de neutrophiles dans le derme. Le plus souvent idiopathique, il peut être en lien avec des infections respiratoires et gastro-intestinales, avec des maladies inflammatoires de l’in- testin, avec une grossesse ou une vaccination. Des formes médi- camenteuses et paranéoplasiques ont été rapportées. A l’aide d’images cliniques et de deux cas cliniques, nous souhaitons rap- peler les points essentiels nécessaires au diagnostic et à la prise en charge de cette maladie.
Sweet’s syndrome, a diagnosis to keep in mind Sweet’s syndrome is a rare neutrophilic dermatosis. Typically, pa- tients present with a sudden onset of tender erythematous skin le- sions (papules, nodules, and plaques), of asymetrical distribution, located preferentially on the superior limbs, face and neck, associa- ted whith high fever and neutrophilia. Histologicaly, there is a dif- fuse infiltrate of neutrophils located in the dermis. Most of the time idiopathic, it may be associated with a respiratory or gastro- intestinal infection, with inflammatory bowel disease, pregnancy and vaccination. A drug-induced form and a malignancy-associated form have been described. Based on illustrations and two clinical cases, we wish to focus on the diagnostic strategy and the manage- ment of this disease.
INTRODUCTION
Le syndrome de Sweet, appelé également dermatose aiguë fébrile neutrophilique ou maladie de Gomm-Button, a été décrit pour la première fois en 1964 par le Dr Robert Douglas Sweet.1 Il s’agit d’une maladie rare. Il est caractérisé par une constellation de symptômes cliniques, d’anomalies biolo- giques et histologiques. Les patients présentent classique- ment une apparition brutale de lésions cutanées doulou- reuses sous forme de papules, nodules ou plaques érythéma- teuses asymétriques localisées préférentiellement sur les extrémités supérieures, le visage et le cou, associées à une fièvre élevée, à une neutrophilie, avec à l’histologie, un infil- trat diffus de neutrophiles matures typiquement situés dans le derme superficiel. Nous allons illustrer cette pathologie par deux cas cliniques.
Cas clinique N° 1
Une patiente de 32 ans, enceinte de 30 semaines, pré- sente l’apparition soudaine de lésions douloureuses sur l’oreille et la pommette gauches qui grandissent rapide- ment. Il n’y a pas d’épisode infectieux récent ni de nou- veau médicament. La patiente est afébrile et l’examen clinique est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une CRP à 44 mg / l et une VS à 50 mm / h, sans leucocytose. Il n’y a pas d’adénopathie palpée, la for- mule sanguine est alignée et l’immunofixation ne montre pas de pic monoclonal. L’examen clinique met en évi- dence des nodules érythémateux à centre suintant sur l’oreille et la joue gauches (figure 1). L’histologie montre un infiltrat dermique dense constitué de polynucléaires neutrophiles. Un syndrome de Sweet associé à la grossesse est retenu et l’évolution est favorable sous corticoïdes topiques.
Cas clinique N° 2
Un patient de 64 ans, connu pour un carcinome épi- dermoïde du sinus piriforme droit diagnostiqué le 11 avril 2012, est hospitalisé pour la prise en charge d’un état fébrile dans un contexte de leucopénie dans le cadre du deuxième cycle de chimiothérapie selon un protocole de cisplatine avec radiothérapie adjuvante.
Il présente depuis le 30 mai 2012 des lésions peu pru- rigineuses débutant au niveau du décolleté et s’éten- dant au niveau du scalp, du tronc et de l’avant-bras droit. A noter un traitement de Neupogen (filgrastim G-CSF) du 23 au 26 mai 2012. Aucune piste infectieuse n’est retrouvée. A l’examen clinique, on observe des papules érythémateuses infiltrées de 5 mm de dia- mètre, avec par endroit la présence d’une croûte cen- trale, au niveau du décolleté, du cou, des joues, du scalp et de l’avant-bras droit (figure 2). L’histologie montre un discret œdème du derme superficiel, avec un infiltrat neutrophilique diffus sur toute la hauteur du derme jusqu’à la jonction dermohypodermique. Un syndrome de Sweet associé au Neupogen est retenu.
Un traitement par prednisone à raison de 0,5 mg / kg est introduit, avec une évolution favorable mais 3 re- chutes consécutives lors du sevrage de la prednisone à des doses de 5 mg. Un traitement adjuvant par 0,5 mg de colchicine 2 x / jour est introduit en même temps qu’un sevrage progressif de la prednisone avec une évolution favorable.
Drs CAROLINE LANG a et SANDRINE QUENAN a Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 678-83
a Service de dermatologie et vénéréologie, HUG, 1211 Genève 14 caroline.lang@hcuge.ch | sandrine.quenan@hcuge.ch
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PHYSIOPATHOLOGIE
Les mécanismes physiopathologiques du syndrome de Sweet sont mal élucidés. L’association de cette pathologie à des infections, des maladies auto-immunes, des néoplasies et des médicaments suggère une hyperréactivité du système immu- nitaire, probablement médiée par des cytokines, entraînant un afflux de neutrophiles activés par IL-1.2,3 Des auto- anticorps circulants, des cytokines, des cellules dendritiques dermiques, des sérotypes HLA, des complexes immuns et des mécanismes leucotactiques ont été suggérés comme acteurs dans ce syndrome. La présence d’IL-1, IL-2 et interféron- gamma, mais pas d’IL-4, suggère que les lymphocytes T1
helper jouent un rôle dans la pathogenèse des variantes idio- pathiques de ce syndrome.4
Dans les syndromes de Sweet d’origine paranéoplasique, l’hy- pothèse est une surproduction et une régulation inappropriée de cytokines ; IL-1, IL-3, IL-6 et IL-8, du G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) et du GM-CSF (granulocyte macro- phage colony stimulationg factor).5 Cette théorie est sou tenue par le fait que des patients ont développé un syndrome de Sweet après injection de G-CSF, GM-CSF et interféron-gamma.
Des études récentes menées sur des modèles animaux suggèrent que des altérations dans le gène codant pour la protéine tyrosine phosphatase non-receptor type 6 (Ptpn6) pourraient être impliquées dans la pathogenèse du syndrome de Sweet, car une dysfonction de Ptpn6 entraîne un œdème, une inflammation suppurative et une neutrophilie.6
PRÉSENTATION CLINIQUE
Il existe trois formes cliniques principales du syndrome de Sweet : la forme classique (ou idiopathique), les formes ma- ligne et iatrogène ou médicamenteuse (tableau 1).
La forme classique de la maladie se présente généralement chez la femme (1 femme pour 4 hommes) entre 30 et 50 ans.
Elle est souvent précédée d’une infection des voies respira- toires supérieures (streptocoque) ou intestinale (salmonel- lose, yersiniose ou campylobacter). Elle peut être associée à une maladie inflammatoire de l’intestin et à la grossesse.7 La dermatose récidive chez environ un tiers des patients. Les en- fants sont rarement touchés.
La forme maligne du syndrome de Sweet touche autant les hommes que les femmes. Les symptômes peuvent apparaître chez des patients ayant un cancer connu ou révéler une hé- mopathie maligne (surtout une leucémie myéloïde aiguë) ou une tumeur solide souvent d’origines gastro-intestinale, génito- urinaire ou mammaire.8
Le syndrome de Sweet d’origine médicamenteuse a été décrit principalement avec les cinq médicaments suivants : G-CSF, rétinoïdes, triméthoprime-sulfaméthoxazole, bortézomib et
(Photos de José Fraga, HUG).
fig 1 Nodules érythémateux très œdématiés et suintants sur l’oreille et la joue gauches
(Photos de José Fraga, HUG).
fig 2 Papulo-nodules érythémateux et œdématiés sur le décolleté, le cou et le thorax
Formes cliniques Caractéristiques
Idiopathique La plus fréquente (70 % des cas), bénigne Para-inflammatoire Infections des voies respiratoires supérieures
(streptocoque) ou intestinales (salmonellose, yersiniose ou campylobacter), maladies inflammatoires de l’intestin (Crohn, RCUH), vaccination
Paranéoplasique Hémopathie myéloïde, tumeur solide
(gastro-intestinale, génito-urinaire ou mammaire) Médicamenteuse Le plus souvent G-CSF
Gravidique Pas de risque fœtal Infantile Peut évoluer en cutis laxa
Tableau 1 Différentes formes cliniques du syndrome de Sweet9 G-CSF : granulocyte colony stimulating factor ; RCUH : rectocolite ulcéro- hémorragique.
azathioprine. Le tableau 2 fournit une liste exhaustive des médicaments associés au syndrome de Sweet.
Le diagnostic est posé sur la base de critères bien définis (ta- bleau 3).
Le symptôme le plus fréquent est la fièvre, qui peut précéder de plusieurs jours ou semaines les lésions cutanées. Cepen- dant, elle est absente dans 30 % des cas. Une leucocytose est fréquente. Parfois, les patients peuvent présenter des arthral- gies, des myalgies, des céphalées et une sensation de malaise.
Les lésions cutanées sont typiquement des papules ou des nodules érythémateux à érythémato-violacés douloureux, confluent parfois en plaques (figure 3). Les lésions sont le plus souvent asymétriques. Il peut y avoir une lésion unique ou des multiples. Les zones les plus touchées sont les extré- mités supérieures, le visage et le cou. En raison d’un œdème prononcé du derme superficiel, les lésions peuvent avoir un centre plus clair d’aspect vésiculeux ou même bulleux avec un aspect annulaire ou arciforme en périphérie (figure 4). En général, les lésions guérissent sans laisser de cicatrice.
Dans les syndromes de Sweet associés à des néoplasies, les lésions peuvent être bulleuses ou pustuleuses et devenir ulcérées, mimant un pyoderma gangrenosum. A noter que les muqueuses sont rarement touchées, excepté dans les formes paranéoplasiques.
Le signe de pathergie est souvent présent, à savoir des lésions qui apparaissent à la suite de traumatismes mineurs tels que
prise de sang, vaccin, biopsie ou après des piqûres d’insecte ou des griffures de chat. Les patients ayant reçu une radiothé- rapie peuvent présenter des lésions de syndrome de Sweet aux sites irradiés, de même que lors d’une photo-exposition (figure 4).13,14
Des lésions extracutanées peuvent toucher quasiment tous les organes (poumons, reins, intestins, foie, cœur, muscles, rate, os, oreilles et système nerveux central).
D’autres dermatoses neutrophiliques (pyoderma gangreno- sum, erythema elevatum diutinum…) sont parfois associées au syndrome de Sweet, de même que des maladies auto-immunes (Behçet, érythème noueux, arthrite rhumatoïde, sarcoïdose, maladie de Basedow, thyroïdite de Hashimoto et polychon- drite chronique).15
Antibiotiques X Minocycline
X Nitrofurantoïne
X Norfloxacine
X Ofloxacine
X Quinupristine / dalfopristine
X Triméthoprime-sulfaméthoxazole Antiépileptiques X Carbamazépine
X Diazépam
Antirétroviraux X Abacavir (synthetic carbocyclic nucleoside analogue) Antihypertenseur X Hydralazine
Anticancéreux X Bortézomib
X Imatinib mésylate
X Lénalidomide Antipsychotique X Clozapine Antithyroidien X Propylthiouracile Colony stimulating
facteurs
X G-CSF
X GM-CSF Pegfilgrastim
Contraceptifs X Lévonorgestrel / éthinylestradiol (Triphasil)
X Dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (Mirena) Diurétiques X Furosémide
AINS X Célécoxib
X Diclofénac
Rétinoïdes X Tous les acides rétinoïques trans
X Acide 13-cis-rétinoïque
Tableau 2 Médicaments imputés dans le syndrome de Sweet10‑11
X AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; G-CSF : granulocyte-colony stimulating
factor ; GM-CSF : granulocyte-macrophage-colony stimulating factor. Forme classique
2 critères majeurs + 2 critères mineurs Forme médicamenteuse 5 critères
Critères majeurs
1. Apparition soudaine de nodules ou plaques érythémateux douloureux
2. Infiltrat neutrophilique dense sans évidence de vasculite leucocytoclasique Critères mineurs 3. Fièvre > 38 °C
4. Association avec une infection des voies respiratoires supérieures, une infection gastro-intestinale, une maladie inflammatoire de l’intestin, une grossesse, une vaccination, une hémopathie maligne ou un cancer solide 5. Excellente réponse au traitement
par corticostéroïdes systémiques 6. Anomalies au laboratoire :
VS > 20 mm / h, élévation de la CRP, leucocytose > 8 000 / mm3 avec > 70 % de neutrophiles
A. Apparition soudaine de nodules ou plaques érythémateux douloureux
B. Infiltrat neutrophilique dense sans évidence de vasculite leucocytoclasique C. Fièvre > 38 °C
D. Lien temporel entre administration du médicament et présentation clinique ou récidive
à la réintroduction du médicament E. Disparition des lésions après l’arrêt
du médicament ou un traitement par corticostéroïdes systémiques
Tableau 3 Critères diagnostiques du syndrome de Sweet12
fig 3 Grandes plaques érythémateuses infiltrées œdématiées
(Photos de José Fraga, HUG).
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1re ligne
2e ligne
3e ligne
Anti IL-1 Anti-TNFα
Prednisone 0,5 mg/kg/j Colchicine 1 mg/j
Dapsone 100-200 mg/j Ciclosporine 2-5 mg/kg/j
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT
Il est primordial d’effectuer une anamnèse et un examen clinique détaillés en premier lieu. Les différents diagnostics différentiels doivent être passés en revue (tableau 4). Dans la forme classique, il est recommandé d’effectuer une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation et une CRP, une fonction hépatique et rénale avec un sédiment urinaire.
Puis en fonction des signes d’appel, on élargira la palette des examens. Il est utile d’effectuer une biopsie qui pourra con- firmer le diagnostic, avec à l’histologie un œdème du derme papillaire et un infiltrat neutrophilique périvasculaire et interstitiel.16,17
Le traitement dépend de la sévérité des lésions, de l’étiologie et des comorbidités. Les traitements les plus courants sont résumés dans la figure 6. Pour des lésions peu étendues, on
peut opter pour un dermocorticoïde de classe IV (1 x / jour jusqu’à disparition des lésions puis arrêt suivant un schéma dégressif) ou des stéroïdes intralésionnels.
Pour des lésions étendues, les deux médicaments de premier choix sont la prednisone (0,5-1 mg / kg) et la colchicine18 (1 mg / jour) à administrer jusqu’à résolution des symptômes puis en schéma dégressif prudent surtout pour la prednisone où l’effet rebond est fréquent. A noter qu’avec la prednisone, on a souvent un effet spectaculaire avec disparition complète des lésions après 72 heures. Comme thérapie de deuxième ligne, on utilise le plus souvent la dapsone19 100-200 mg / jour ou la ciclosporine à la dose de 2-5 mg / kg / jour. La doxycycline a été rapportée comme efficace même dans des formes sans étiologie infectieuse retrouvée. Dans des formes résistant aux traitements classiques, les anti-IL-120 et les anti-TNFα21 ont été décrits comme efficaces.
On observe parfois des résolutions spontanées. Sans traite- ment, les lésions peuvent persister pendant des semaines ou des mois. Il y a parfois des rechutes après traitement, avec ré- cidive des lésions exactement aux mêmes endroits.
CONCLUSION
Le syndrome de Sweet se présente souvent par une clinique bruyante évoquant un processus infectieux. Une connais- sance de cette entité permet de rapidement contacter le dermatologue pour confirmer le diagnostic à l’aide d’une biopsie. La recherche des étiologies permet une prise en charge adéquate.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
fig 4 Plaques annulaires érythémateuses très infiltrées avec centre bulleux à nécrotique
(Photo prise par le Dr Emmanuel Laffitte).
fig 5 Papules érythémateuses à centre vésiculeux confluant en plaques après exposition solaire
(Photo prise par le Dr Emmanuel Laffitte).
X Erythème polymorphe
X Erysipèle
X Infection à herpès simplex
X Urticaire
X Lupus tumidus
X Erythème noueux
X Vasculite (granulomatose de Wegener)
X Erythema elevatum diutinum
Tableau 4 Diagnostics différentiels du syndrome de Sweet
fig 6 Traitements systémiques du syndrome de Sweet
Des lésions papuleuses érythémateuses douloureuses d’appari- tion soudaine sur le visage et les membres supérieurs associées à une fièvre doivent faire évoquer un syndrome de Sweet
Pour confirmer le diagnostic, une histologie est nécessaire La recherche des étiologies est primordiale dans la prise en charge, notamment dans les formes paranéoplasiques
Une hyperréactivité du système immunitaire médiée par des cytokines entraînant un afflux de neutrophiles activés par IL-1 semble responsable du développement de la maladie
Les traitements de première intention sont les corticostéroïdes systémiques et la colchicine. Un arrêt des médicaments avec un schéma dégressif est nécessaire pour minimiser les rechutes qui sont relativement fréquentes
implicaTions praTiques
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