Des globules asym etriques : un
diagnostic 100 % dermoscopique !
Jean-Franc ¸ ois Seı¨
Saint Germain en Laye jeanfrancois.sei@wanadoo.fr
Un patient de 61 ans, pilote de ligne, amateur d'expositions solaires, consulte pour son suivi annuel suite a l'exerèse en 2014 d'un carcinome basocellulaire intersourcilier, sans autre antecedent personnel ou familial de carcinome ou de melanome.
L'examen du corps entier est sans particularite clinique nette (première photo ci-dessous) mais au cours del'examen dermoscopique systematiqueune petite lesion pigmentee maculeuse mediodorsale paravertebrale droite de 6 mm sur 4 mm, asympto- matique, non reperee par le patient ni par son entourage, cliniquement peu inquietante (deuxième photo ci-dessous) retient l'attention en raison d'un aspect dermoscopique inattendu (troisième photo ci- dessous) :Quel est votre diagnostic ?
doi:10.1684/dm.2019.136
DermatoMag- N81 - janvier - fevrier - mars - 2019 47
LE TROISI EME OEIL
L'analyse de cette lesion est faite en utilisant l'algorithme decisionnel pour les tumeurs pig- mentees elabore par la conference de consensus de l'International Dermoscopy Society en 2003 [1].
Premiereetape : l esion melanocytaire ou non ? Le reseau pigmente associea des globules en fait clairement une lesion melanocytaire
Deuxiemeetape : lesion melanocytaire benigne ou maligne ?
La lesion est ici nettement asymetrique dans sa structure avec des globules peripheriques qui n'occupent qu'un quadrant de 11 heuresa 16 heu- res alors que le reste de la lesion est constitue par un reseau. Ces globules peripheriques prennent l'aspect vers 15 heures de pseudo-podes.
Une lesion melanocytaire de structure asymetrique (les globules peripheriques localises) est suspecte : il peut s'agir d'un melanome.
À noter, deux indices dermoscopiques de grande valeur semeiologique :
1) La couleur varie du brun au brun fonce et apparaît même noire au sein du reseau et des globules vers 15 heures La couleur de la melanine change en fonction de sa profondeur : le brun indique que le pigment est a la jonction dermo-epidermique, et le noir dans les couches superficielles de l'epiderme : ces couleurs constituent des arguments en faveur d'un MM mince.
2) La presence de globules peripheriques est la marque d'une lesion evolutive en croissance horizontale temoignant ainsi d'un courant radiaire, terme desormais utilise pour regrouper stries radiaires, globules peripheriques et pseudopodes.
La correlation anatomo-dermoscopique est precise : ces aspects dermoscopiques indiquent la presence de thèques melanocytaires le long de la jonction dermo-epidermique.
À noter que même si ces globules avaient occupe la totalite de la circonference rendant la structure symetrique, cet aspect chez un homme de 61 ans aurait dû alerter aussi :a cet âge, en effet, contrai- rement a l'enfant ou l'adulte jeune, une lesion melanocytaire en croissance est suspecte de malignite.
Sur ces deux arguments dermoscopiques, la couleur (bruna noir) et les globules peripheriques asyme- triques, le diagnostic le plus probable est celui d'un SSM mince.
L'examen anatomo-pathologique, suite a l'exerèse chirurgicale complète sans marge carcinologique initiale, confirme ce diagnostic : SSM de 0,2 mm de Breslow, Clark II, sur nævus preexistant, sans autre
signe histopronostique pejoratif en particulier pas d'ulceration ni de mitose.
Une reprise chirurgicalea 1 cm de marge carcino- logique est pratiquee et ne retrouve que «des remaniements fibrocicatriciels en rapport avec l'intervention anterieure sans proliferation tumo- rale residuelle».
Cinq notions capitales pour la pratique quotidienne sont illustrees par ce cas clinique :
1) L'interêt d'un suivi systematique annuel au decours d'un carcinome cutane : il permet de reperer une recidive mais aussi de depister une nouvelle tumeur maligne, carcinome le plus sou- vent mais aussi d'autre tumeurs cutanees malignes, comme ici un melanome (même si le carcinome basocellulaire n'est pas en soi un facteur de risque de melanome).
2) L'examen du corps entier au cours de ce suivi, et tout particulièrement le dos que le sujet lui-même ne voit pas.
3) L'absence de pre-selection clinique des lesions examinees par le dermatoscope : ici, la lesion ne paraissait pas plus inquietante cliniquement que les autres presentes dans son dos.
4) La surprise lorsque l'aspect dermoscopique n'est pas celui attendu par l'impression clinique de nævus banal : ici la presence de globules peripheriques inhabituels chez un homme de cet âge, suspicion renforcee par leur localisation asymetrique.
5) Enfin et surtout, la precocite du diagnostic de melanome que seul permet le « troisièmeœil ».
Cette lesion pigmentee de petite taille ne presentait aucun des critères cliniques ABCD, le critère E d'evolution n'etait pas connu ; il ne s'agissait pas non plus d'un aspect clinique de « vilain petit canard » comme le montre la photo du dos.
Le diagnostic clinique etait donc impossible a ce stade et cette lesion aurait continueaevoluer après un examen clinique « normal » : sa prise en charge
a un stade plus tardif aurait comporte des risques majeurs d'evolution metastatique. . .
Conclusion
L'examen dermatologique annuel dans le suivi de patients a risque devrait comporter un examen dermatoscopique de toutes les lesions pigmentees ou non, sans pre-selection clinique : cette recom- mandation beneficie du grade A dans les guides de bonnes pratiques, comme celuiedite en Australie en 2008 [2], ce qui signifie qu'elle s'appuie sur des
etudes de fort niveau de preuve.
Cette recommandation a ete largement integree dans la pratique quotidienne des dermatologues qui ne conçoivent plus de consulter sans dermatoscope.
48 DermatoMag- N81 - janvier - fevrier - mars - 2019
LE TROISI EME OEIL
Remerciements :a Pascale Huet et Jean-Yves Gourhant pour leur relecture.
Liens d'interêts :l'auteur declare n'avoir aucun lien d'interêt en rapport avec l'article.
References :
1- Arganziano G, Soyer H, Chimenti S, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: Results of a consensus meeting via the internet.J Am Acad Dermatol2003 ; 48 : 679-93.
2- New Zealand Guidelines Group. Clinical practice guidelines for the management of melanoma in Australia and New Zealand, 2008.
LE TROISI EME OEIL
DermatoMag- N81 - janvier - fevrier - mars - 2019 49
