Travailleuses du sexe : un accès aux soins limité ?

E. Gloor

G. Meystre-Agustoni A. Ansermet-Pagot P. Vaucher

S. Durieux-Paillard P. Bodenmann*

M. Cavassini*

vignette clinique

Une femme de 38 ans, originaire d’Afrique, consulte les ur- gences de la Policlinique médicale universitaire de Lausan ne en raison d’un état fébrile à 39° depuis 48 heures, une toux sèche et une dyspnée à l’effort. La patiente est hospitali- sée au CHUV. La fiche d’admission précise qu’elle n’est pas affiliée à une assurance maladie et qu’elle est sans emploi.

Le diagnostic retenu est une pneumonie à Pneumocystis jirovecii. Le test VIH s’avère positif. Un complément d’anam- nèse révèle que la patiente est sans permis de séjour, en Suisse depuis deux ans, et qu’elle travaille dans le sexe tarifé.

S’agit-il d’une situation rare ? A-t-elle déjà consulté des services de soins par le passé ? Si oui, un bilan de santé aurait-il permis d’éviter cette hospita- lisation et le diagnostic tardif de l’infection VIH ?

introduction

La prostitution, activité légale en Suisse,¹ reste un domaine peu étudié sur le plan sociodémographique et médical. Des statistiques en termes de nombre de travailleuses du sexe ^a (TS), d’origines, de lieu de vie, de conditions de travail, d’affiliation à une assurance maladie, d’état de santé et de motifs de consultations médicales sont difficiles à obtenir, car beaucoup exercent sans permis de séjour. Cette clandestinité rend l’accès aux soins potentiellement dif- ficile. A ces facteurs de vulnérabilité s’ajoute une mobilité géographique impor- tante, avec pour conséquence un parcours dans le système de santé peu docu- menté.²

Or, l’isolement social et les conditions de travail rendent les TS particulière- ment vulnérables sur le plan de la santé.³ Une étude effectuée à Londres auprès de TS a montré des taux de mortalité et de morbidité (infections sexuellement transmissibles (IST), troubles psychiatriques, consommation de drogues) forte- ment supérieurs à ceux de la population générale.⁴

Sex workers : limited access to healthcare ?

Sex workers constitute a heterogeneous group possessing a combination of vulnerability fac- tors such as geographical instability, forced migration, substance addiction and lack of le- gal residence permit. Access to healthcare for sex workers depends on the laws governing the sex market and on migration policies in force in the host country. In this article, we review different European health strategies esta blished for sex workers, and present pre- liminary results of a pilot study conducted among 50 sex workers working on the streets in Lausanne. The results are worrying : 56%

have no health insurance, 96% are migrants and 66% hold no legal residence permit. These data should motivate public health depart- ments towards improving access to health- care for this vulnerable population.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1428-32

Les travailleuses du sexe constituent un groupe hétérogène qui cumule les facteurs de vulnérabilité, comme l’instabilité géo­

graphique, la migration forcée, les addictions et la précarité du permis de séjour. Leur accès aux soins dépend notamment des lois régissant le «marché du sexe» et de la politique mi­

gratoire du pays d’accueil. Dans cet article, nous passons en revue diverses stratégies sanitaires européennes destinées à ce groupe vulnérable et présentons les résultats préliminaires d’une étude pilote réalisée auprès de 50 travailleuses du sexe pratiquant dans les rues de Lausanne. Les résultats sont pré­

occupants : 56% n’ont pas d’assurance maladie, 96% sont mi­

grantes et 66% sans permis de séjour. Ces résultats préliminai­

res devraient sensibiliser les décideurs politiques à améliorer l’accès aux soins des travailleuses du sexe.

Travailleuses ^{du sexe :}

un accès aux soins limité ?

vulnérabilité et santé

* Contribution équivalente.

a Afin de ne pas alourdir le texte nous n’utiliserons que la forme féminine de travailleurs du sexe ; cependant nous incluons dans ce terme, les hommes et les per- sonnes trans genres travaillant dans le marché du sexe.

donnéesépidémiologiques etdéfinitions On distingue deux modalités d’exercice de la prostitu- tion : celle pratiquée outdoor (prostitution de rue) et celle pratiquée indoor (bars, cabarets, hôtels, domiciles, salons).

Cet article se réfère à la prostitution de rue, contexte dans lequel les TS cumulent les facteurs de risque.⁵ En effet, la prostitution outdoor est soumise à une forte concurrence et les TS qui la pratiquent ont des difficultés à imposer le port du préservatif aux clients. De plus, les conditions de travail les exposent à des problèmes d’hygiène et à des violences.⁶

On estime que 14 000 à 20 000 personnes se prostituent en Suisse. Cette population serait composée à 70% de mi- grants, dont un nombre important de personnes sans per- mis de séjour.^2,7

En 2008, la police évaluait à 250 le nombre de TS dans l’agglomération lausannoise. Selon les travailleurs sociaux, ce chiffre représenterait uniquement les TS de rue et serait doublé s’il incluait la population travaillant dans d’autres contextes.⁸ Ces données peu précises reflètent la difficulté d’accéder à cette population ainsi que la constante évolu- tion de ses effectifs, liée notamment aux flux migratoires.

En Suisse, selon une enquête réalisée auprès de la po- pulation âgée de 17 à 45 ans, un homme sur six a eu recours, au cours de sa vie au sexe tarifé.⁹ Le pourcentage des hom- mes ayant eu des relations sexuelles tarifées au cours des douze derniers mois est de 3,9%. Par ailleurs, 38% d’entre eux déclarent se trouver, parallèlement, dans une relation stable.⁹ Même si 90% des hommes ayant recours au sexe tarifé déclarent utiliser un préservatif, ces chiffres suggèrent l’importance d’un suivi médical adéquat des TS et de leurs clients.^9,10

accès auxsoins

Les facteurs limitant l’accès aux soins des TS sont multi- ples : grande mobilité, absence de permis de séjour, dif- ficultés financières, stigmatisation (tableau 1).^11-13 Les stra- tégies mises en place pour pallier à ces difficultés sont varia bles et dépendent des lois régissant le marché du sexe

et de la politique d’immigration en vigueur dans le pays d’accueil.

Au Royaume-Uni (Glasgow, Londres), de nombreux centres de santé destinés aux TS se sont développés depuis la fin des années 1980. Ceux-ci proposent des vaccinations gratui- tes, des soins de premier recours, des échanges de serin- gues et des services sociaux.¹⁴ L’étude effectuée dans l’un de ces centres par Carr et coll. a montré qu’une structure d’accueil regroupant des soins de base et des services so- ciaux permet d’obtenir un meilleur suivi médical et une di- minution des taux d’IST.¹⁵ L’étude de Donegan effectuée au Royaume-Uni a montré que sur les 172 centres spécialisés dans les IST, 5% rapportaient offrir des services spécifiques pour les TS et 10% collaboraient étroitement avec des as- sociations spécialisées dans la prévention auprès des TS.¹⁶ Ce travail de terrain a permis d’évaluer les besoins en ma- tière de santé des TS et de leur faire connaître l’existence des différents centres de soins.¹⁶

En Allemagne, des cliniques spécialisées dans les IST proposent des dépistages gratuits aux TS. Jusqu’en 2001, ces cliniques dépendaient du Département de contrôle des maladies vénériennes et les tests étaient obligatoires pour les TS. Depuis 2001, ces tests obligatoires ont été remplacés par des tests volontaires. Une étude de Nitschke et coll., comparant ces deux méthodes dans un centre de Cologne, a démontré la plus grande efficacité de celle basée sur le volontariat.¹⁷ En effet, les tests volontaires permettent de toucher une population plus large, incluant les personnes sans permis de séjour souvent réticentes à effectuer des contrôles obligatoires. Une augmentation conséquente du nombre d’IST dépistées a été observée depuis 2001, elle a été interprétée comme une preuve de l’efficacité des tests volontaires dans la prévention.

En Suisse, l’accès aux soins varie en fonction de l’offre médicale à bas-seuil disponible à proximité des lieux de prostitution et de la présence d’associations spécialisées dans le domaine de la prostitution.

L’étude de Bugnon et coll. nous a donné un aperçu des différents types de prestations sanitaires et/ou sociales, des différents «acteurs» et des services proposés aux TS (ta- bleau 2).¹⁸ S’ils sont «nombreux» à proposer du matériel de prévention, aucun n’ose encore proposer de dépistage systématique des IST. Les associations spécialisées sont le plus souvent responsables de la prévention et de l’orien- tation dans le réseau de soins (tableau 2).¹⁸ Dans le canton de Vaud, l’association Fleur de Pavé effectue un important travail de proximité, axé sur la prévention et le soutien psychosocial. Elle assure des permanences dans ses locaux, et propose un lieu d’accueil et de prévention dans un bus stationné quatre soirs par semaine dans le quartier de Sévelin à Lausanne. Il n’existe pas de campagne ciblée de prévention et de vaccination ou de service de consultation à bas-seuil spécifique pour les TS à Lausanne.

résultats d

’

Dans le cadre d’un travail de master en médecine, nous avons réalisé une étude pilote afin d’évaluer l’accès aux soins des TS exerçant à Lausanne. Durant l’année 2010, 70 TS Tableau 1. Facteurs limitant l’accès aux soins des

travailleuses du sexe et conséquences sur la prise en charge^11-13

Grande mobilité

• Manque de connaissances du réseau de santé local

• Difficultés du suivi médical Absence de permis de séjour

• Evitent tout contact avec l’administration et la police

• Crainte de souscrire à une assurance maladie

• Pas d’accès aux aides sociales Difficultés financières

• Pas de souscription à une assurance maladie

• Retard dans le paiement des mensualités de l’assurance maladie

• Ne consultent qu’en situation d’urgence Stigmatisation

• Ne parlent pas de leur profession au personnel soignant

• Mauvaise alliance thérapeutique

• Exclusion sociale

de rue se sont vues proposer de remplir un questionnaire anonyme dans le bus de l’association Fleur de Pavé. Ce ques- tionnaire visait à évaluer leurs connaissances et utilisation du réseau de santé lausannois.

Après exclusion de quatre sujets (deux ne travaillaient pas dans la rue et deux autres n’avaient pas leur capacité de discernement), 66 sujets remplissaient les critères d’in- clusion ; 50 ont accepté de répondre au questionnaire (le man que de temps étant le motif principal de refus de seize sujets).

Les résultats de l’étude montrent que 96% des TS interro- gées sont migrantes et que 66% n’ont pas de titre de séjour valable leur permettant de travailler légalement en Suisse

(tableau 3). Une minorité parle le français ; 40 questionnai- res ont été remplis dans une autre langue telle que le por- tugais, l’anglais, le roumain ou l’espagnol.

Septante-deux pour cent des TS interrogées rapportent avoir consulté un service de santé durant les douze derniers mois (tableau 4). Les endroits les plus consultés sont les urgences du CHUV/PMU et les services gynécologiques.

Etonnamment, seuls 14% des sujets se sont rendus au «Point d’Eau», structure d’accueil de bas-seuil à Lausanne (qui re- çoit 95% de patients sans permis de séjour), et seulement 30% des répondantes connaissaient son existence. 17% d’en- tre elles se sont rendues chez un médecin de premier re- cours exerçant dans un cabinet en Suisse.

Parmi les motifs de consultations, les problèmes de mé- decine de premier recours (problèmes respiratoires, muscu- lo-squelettiques, digestifs) et gynécologiques sont les plus fréquemment cités. Ils sont suivis par les demandes de bilans de santé et de vaccinations (25%). Alors que 36% des TS ont rapporté avoir été victimes de violences physiques et psychologiques lors des douze derniers mois, 8% seule- ment ont consulté suite à des violences physiques. Enfin, 56% des TS ayant répondu déclaraient ne pas avoir d’assu- rance maladie ; les raisons invoquées sont le manque d’ar- gent pour payer les primes d’assurances, l’absence de per- mis de séjour et le manque d’informations (tableau 5). On remarque une nette corrélation entre le fait de ne pas être assurée et de ne pas avoir de permis de séjour. Sur les 33 TS sans permis de séjour, seules six avaient une assurance maladie. A contrario, seize des dix-sept TS disposant d’un titre de séjour valable avaient une assurance maladie.

discussion

Dans notre échantillon, 96% des TS de rue à Lausanne sont des personnes migrantes et plus des deux tiers sont sans permis de séjour. Plus de la moitié n’ont pas d’assu- Types de prestation Acteurs Services

Travail de proximité • Associations • Prévention des IST spécialisées • Orientation dans le réseau

• Accompagnement lors de

procédures juridiques ou

médicales

Consultations à bas- • Médecin de • Consultations à jours fixes seuil confiance ou sans rendez-vous

• Centres • Paiement cash

médicaux • Tarifs modérés ou gratuité Campagnes ciblées • Associations • Vaccination hépatite B de prévention ou de spécialisées • Semaine de santé vaccination • Centres • Cours VIH/sida

médicaux

Standards minimaux • Associations • Code de conduite pour les établissements spécialisées • Matériel de prévention proposant du sexe • Etablissements à disposition

tarifé proposant du

sexe tarifé

Tableau 2. Mesures mises en place dans diverses régions de Suisse permettant d’améliorer la préven- tion et l’accès aux soins des travailleuses du sexe¹⁸ IST : Infections sexuellement transmissibles.

Tableau 3. Caractéristiques sociodémographiques des travailleuses du sexe de rue à Lausanne

* Propre logement, logement d’une connaissance.

(n = 50)

Genre

• Féminin 90%

• Transgenre 10%

Age (moyen) 29 ans

Origine

• Amérique du Sud 50%

• Europe 26%

• Afrique subsaharienne 20%

• Suisse 4%

Titre de séjour valable

• Oui 34%

• Non 66%

Durée du séjour à Lausanne (médiane) 2 ans Logement actuel

• Sur le lieu de travail 46%

• Autre * 54%

Degré de formation

• Ecole obligatoire, apprentissage 56%

• Formation supérieure 44%

Tableau 4. Utilisation du système de santé suisse

* Problèmes respiratoires, musculo-squelettiques, digestifs.

(n = 50)

Consultation d’un service de santé durant les douze derniers mois

• Oui 72%

• Non 28%

Motif de la consultation

• Premier recours * 36%

• Gynécologie 33%

• Bilan de santé et vaccination 25%

• Violence 8%

• VIH/sida 5%

• Psychologique 3%

Service consulté

• Urgences du CHUV ou PMU sans rendez-vous 39%

• Service gynécologique 31%

• PMU avec rendez-vous 19%

• Médecin traitant 17%

• Point d’Eau 14%

• Médecin à l’étranger 22%

Annonce de la profession dans le service consulté en Suisse

• Oui 55%

• Non 45%

rance maladie (alors que l’affiliation est possible même en l’absence de permis de séjour), ce qui limite leur prise en charge médicale et favorise les consultations ponctuelles en urgence. Pourtant, la majorité a séjourné en Suisse plus de trois mois, période au-delà de laquelle toute personne devrait contracter une assurance maladie obligatoire. Leur grande mobilité en Suisse et hors de la Suisse rend leur suivi médical difficile. Ces TS connaissent et utilisent ma- joritairement les principaux centres publics d’urgence du canton (CHUV, PMU et Maternité), alors que seulement une sur cinq a consulté un généraliste ou le centre du Point d’Eau pourtant dédié aux personnes précarisées. Les principaux motifs de consultation concernent la médecine de premier recours ou la gynécologie, deux services disponibles gra- tuitement au Point d’Eau. La moitié des TS n’ont pas informé le médecin de leur profession, ce qui contribue sans doute à une prise en charge suboptimale, notamment en termes de dépistage des IST, des affections gynécologiques ou procto- logiques ainsi que des problèmes de santé mentale. Bien qu’un tiers des TS rapportent avoir subi des violences phy- siques ou psychiques, seulement une minorité a consulté pour ce motif, soulignant la nécessité pour les médecins d’explorer ce domaine chez les TS.

conclusion

La grande mobilité géographique, le défaut d’assurance maladie, les difficultés liées à la migration et au permis de

séjour, les problèmes linguistiques, le manque de connais- sances et d’informations sur le réseau médico-social, sont les obstacles principaux à un accès aux soins adapté des TS.

Peu d’offres de services spécifiques sont actuellement dis- ponibles en Suisse. Les impacts positifs des projets mis en place en Europe ont pourtant démontré l’utilité de telles démarches. Les possibilités d’action sont larges : médecins de référence, meilleure adaptation des structures existan- tes aux besoins des TS (horaires, services d’interprètes, consultations sans rendez-vous, tests de dépistage et trai- tements à un prix accessible), semaines d’action proposant des vaccinations et dépistages à proximité des lieux de pratique des TS. Ces améliorations sont nécessaires pour améliorer l’accès aux soins des TS, non seulement dans une visée de santé publique (prévention des IST, réduction des risques), mais aussi dans une optique plus individuelle de promotion de la justice sociale auprès d’une population vulnérable.

Implications pratiques

La majorité des travailleuses du sexe à Lausanne (et très cer- tainement en Suisse) n’ont pas de titres de séjour et plus de la moitié n’ont pas d’assurance maladie

Une information pratique des lieux de consultation de bas- seuil et du devoir de s’assurer devrait être diffusée par tout soignant aux personnes sans titre de séjour. Un accompagne- ment social devrait être proposé si nécessaire

Le médecin de premier recours n’est informé par sa patiente qu’une fois sur deux de sa profession

La consultation en urgence d’une travailleuse du sexe devrait être l’occasion d’un bilan de santé ciblé sur les infections sexuellement transmissibles (IST), la santé mentale et les conséquences de violences physiques

Le travail en réseau entre les services de santé et les asso- ciations spécialisées devrait être renforcé afin d’améliorer le dépistage et la prise en charge des maladies fréquentes des travailleuses du sexe

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Tableau 5. Affiliation à une assurance maladie suisse

(n = 50)

Affiliation à une assurance maladie

• Oui 44%

• Non 56%

(n = 27)

Raisons de ne pas avoir d’assurance maladie

• Coût trop élevé 59%

• Pas de permis de séjour 14%

• Court séjour en Suisse 26%

• Manque d’informations 7%

Elodie Gloor

Etudiante en médecine

Université de Lausanne, 1011 Lausanne elodie.gloor@unil.ch

Giovanna Meystre-Agustoni

Institut de médecine sociale et préventive 1005 Lausanne

giovanna.meystre@chuv.ch Anne Ansermet-Pagot Association Fleur de Pavé

Avenue de Sévelin 32, 1004 lausanne fleurdepave@bluewin.ch

Paul Vaucher Dr Patrick Bodenmann

Unité des populations vulnérables PMU, 1011 Lausanne

paul.vaucher@hospvd.ch patrick.bodenmann@hospvd.ch

Adresses

Dr Sophie Durieux-Paillard Programme santé migrants

Département de médecine communautaire et de premier recours

Rue de Lyon 89, 1203 Genève Sophie.Durieux@hcuge.ch Dr Matthias Cavassini

Service des maladies infectieuses Département de médecine CHUV

et Université de Lausanne, 1011 Lausanne matthias.cavassini@chuv.ch

1 Confédération Suisse : www.ksmm.admin.ch/ksmm/

fr/home/themen/siehe_auch_/prostitution.html 2 * TAMPEP (European network for HIV/STI preven- tion and health promotion among migrant sex workers), European overview of HIV and sex work, national country reports. The Netherlands, 2007.

3 Weiner A. Understanding the social needs of street- walking prostitutes. Social Work 1996;41;97-105.

4 Ward H, Day S. What happens to women who sell sex ? Report of a unique occupational cohort. Sex Transm Infect 2006;82:413-7.

5 Jeal N, Salisbury C. Health needs and service use of parlour-based prostitutes compared with street- based prostitutes : A cross-sectional survey. BJOG 2007;

114:875-81.

6 Jeal N, Salisbury C, Turner K. The multiplicity and interdependency of factors influencing the health of street-based sex workers : A qualitative study. Sex Transm Infect 2008;84:381-5.

7 APIS. Prévention du sida dans le commerce du sexe. Don Juan. Aide suisse contre le sida, 2008.

8 ** Meystre-Agustoni G, Voellinger R, Balthasar H,

Dubois-Arber F. Comportements par rapport au VIH/

sida et aux autres infections sexuellement transmis- sibles dans l’univers de la prostitution féminine. IUMSP, 2008.

9 ** Balthasar H, Dubois-Arber F. Evalutation des activités de prévention du VIH/SIDA auprès des clients de la prostitution en Suisse. Vol. 128. Raisons de santé, 2007.

10 Diserens EA, Bodenmann P, N’Garambe C, et al.

Clients of sex workers in Switzerland : It makes sense to counsel and propose rapid test for HIV on the street, a preliminary report. BMC Infect Dis 2010;10:

74.

11 * Rekart ML. Sex-work harm reduction. Lancet 2005;366:2123-34.

12 Téqui G. Discrimination of sex workers in health- care settings in France. Netherlands : Research for sex work, 2004:16-7.

13 Kurtz S, Surratt H, et al. Barriers to health and social services for street-based sex workers. J Health Care Poor Underserved 2005;16:345-61.

14 Ibbitson M. Out of the sauna : Sexual health pro-

motion with «off street» sex workers. J Epidemiol Community Health 2002;56:903-4.

15 Carr S, Goldberg D, et al. A primary health care service for Glasgow street sex workers – 6 years ex- perience of the «Drop-in Centre», 1989-1994. Aids Care-Psychological and Socio-Medical Aspects of Aids/

Hiv 1996;8:489-97.

16 Donegan C, Ward H, Day S. Services for female prostitutes in genitourinary medicine clinics in the UK.

Genitourin Med 1996;72:450-1.

17 Nitschke H, Ludwig-Diouf B, Knappik A, Leidel J.

Anonymous STD counseling versus mandatory checks for prostitutes what is effective in STD prevention ? Gesundheitswesen 2006;68:686-91.

18 ** Bugnon G, Chimienti M, Chiquet L. Marché du sexe en Suisse. Etat des connaissances, best practices et recommandations, Volet 3 – Mapping, contrôle et promotion de la santé dans le marché du sexe en Suisse. Sociograph, 2009.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie