Enjeux et limites du traitement de l’hypertension artérielle chez la personne très âgée

D. Adamopoulos U. M. Vischer

introduction

La prévalence de l’hypertension artérielle augmente fortement avec l’âge et dépasse 60% après 70 ans.¹ Pourtant, sa significa- tion biologique et pronostique ainsi que les bénéfices du trai- tement évoluent au cours du vieillissement. La forme la plus caractéristique d’hy- pertension chez la personne âgée est l’hypertension systolique isolée (HSI). On assiste à une augmentation progressive de la tension artérielle systolique (TAS), alors que la pression diastolique (TAD) tend à diminuer dès 60 ans. La pression pulsée (PP), définie par la différence TAS-TAD augmente en conséquence. L’aug- mentation de la PP résulte de la rigidité croissante des gros troncs artériels.^2,3 La PP devient, elle-même, un facteur de risque cardiovasculaire, au détriment de la pression artérielle moyenne. Ainsi, la pathophysiologie de l’HSI diffère de celle de l’HTA essentielle de l’adulte jeune. Le risque cardiovasculaire associé et les bénéfices du traitement doivent donc être vérifiés chez la personne âgée, et ne peuvent pas être extrapolés à partir d’études chez l’adulte jeune.

Plusieurs études de populations ont démontré que l’HTA est associée à un ris- que augmenté d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de maladie coronarienne, même chez la personne très âgée. D’importantes études d’intervention, en parti- culier les études SHEP et Syst-Eur, ont démontré que le traitement antihyperten- seur diminue le risque d’AVC et d’insuffisance cardiaque, même si la réduction du risque de maladie coronarienne s’est avérée décevante.^4,5 Les sujets de ces études n’étaient toutefois âgés que d’environ 70 ans. Plus récemment, l’étude HYVET, conduite chez des sujets de plus de 80 ans, a confirmé que le traitement antihypertenseur diminue le risque d’AVC et d’insuffisance cardiaque. Elle a aussi démontré une diminution de la mortalité globale.⁶ Cette observation est d’autant plus importante qu’elle infirme des études antérieures (soit non contrôlées, soit des analyses de sous-groupes), qui avaient suggéré que le traitement après 80 ans augmentait le risque de mortalité globale. Ces résultats suggèrent que prati- quement tous les patients hypertendus âgés devraient être traités, ce qui repré- sente un défi majeur, tant en termes de ressources que de sécurité. Cet article a The treatment of hypertension in very old

persons : can it be done safely ?

The treatment of arterial hypertension is im- portant for the prevention of stroke and heart failure even in very old hypertensive patients, but represents a challenge in terms of safety and quality of life. Confirmation of the diag- nosis with 24-hour ambulatory blood pressure (BP) monitoring or BP monitoring at home is important. A systolic BP of 150 mmHg (135- 140 mmHg with out-of-office measures) is an acceptable cut-off value for both the diagno- sis of hypertension and as a target for treat- ment. The fear of drug-induced orthostatic hypotension is only rarely a reason not to treat. However, in the context of co-morbidi- ties, the risk of other side effects is conside- rable. Blood pressure may decrease over time, reducing the requirements for anti-hyperten- sive therapy. Cautious drug prescription, avoiding exceedingly intensive treatments plans, is important for treatment adequacy and safety.

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Le traitement de l’hypertension artérielle reste une modalité importante de prévention de l’AVC et de l’insuffisance cardia­

que chez la personne très âgée, mais constitue un défi majeur en termes de ressources et de sécurité. Le diagnostic devrait être confirmé par une mesure ambulatoire de la pression ar­

térielle (MAPA). Une tension artérielle systolique de 150 mmHg (135­140 mmHg par MAPA) est acceptable comme seuil diag­

nostique et comme cible de traitement. La crainte d’une hypo­

tension orthostatique n’est que rarement une raison de ne pas traiter. En revanche, surtout dans le contexte de comorbidités, le risque d’autres effets secondaires est considérable. La pres­

sion artérielle tend à diminuer au cours du temps, entraînant une réduction des besoins en traitement antihypertenseur. Une prescription et une surveillance attentives aux effets secon­

daires, évitant d’aller au­delà des cibles de traitement, sont les meilleures garanties de la sécurité du traitement.

Enjeux et limites du traitement de l’hypertension artérielle chez la personne très âgée

synthèse

Drs Dionysios Adamopoulos et Ulrich M. Vischer Service de gériatrie

Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie Hôpital des Trois-Chêne HUG, 1226 Thônex ulrich.vischer@hcuge.ch

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pour but de discuter les critères de diagnostic, les cibles de traitement et la sécurité du traitement antihypertenseur chez le patient octogénaire hypertendu.

diagnosticd

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L’HSI se définit par une TAS L 140 mmHg et une TAD l 90 mmHg. La mesure de la pression artérielle se caracté- rise pourtant par une variabilité considérable, et par l’aug- mentation «factice» de la pression artérielle mesurée en clinique (effet «blouse blanche»). Le problème de l’effet

«blouse blanche», entraînant des diagnostics d’HSI en ex- cès, s’accentue avec l’âge. Dans une consultation spéciali- sée d’hypertension, nous avons constaté que la différence entre la TAS mesurée de manière conventionnelle ou par enregistrement de 24 heures (mesure ambulatoire de la pression artérielle, MAPA) est considérable à tout âge, et peut atteindre 40 mmHg chez l’octogénaire. De surcroît, la TAS corrèle nettement mieux avec l’index de masse ventri- culaire gauche (évaluée par échographie cardiaque) si elle est mesurée par MAPA plutôt que par mesure convention- nelle.⁷ Une sous-étude de l’étude Syst-Eur a recherché l’as- sociation entre la TAS mesurée par MAPA et les issues cli- niques. Le critère d’inclusion principal dans cette étude était une TAS L 160 mmHg. Moins de 25% des patients avaient une TAS L 160 mmHg confirmée par la MAPA. De plus, les bénéfices cliniques du traitement n’ont pu être confirmés que dans ce sous-groupe.⁸ Ces résultats indiquent que même dans les grandes études d’intervention, de nombreux pa- tients inclus présentent une hypertension de type «blouse blanche», plutôt qu’une véritable HSI. Il découle de ces observations que le diagnostic d’HSI devrait être confirmé par une MAPA ou une automesure à domicile avant d’en- treprendre un traitement à long terme.

cibles detraitement

Le choix des cibles du traitement antihypertenseur reste un sujet de controverses. Dans l’attente de valeurs norma- tives pour la PP, ces critères restent avant tout basés sur la TAS. Un consensus américain récent a recommandé des cibles de l 140 mmHg et l 90 mmHg pour la TAS et la TAD respectivement, tout en reconnaissant le caractère arbitraire de cette recommandation.⁹ Pour mémoire, le critère d’in- clusion dans la plupart des études d’intervention était une TAS L 160 mmHg.^4-6 LA TAS obtenue sous traitement était de 145-150 mmHg après un an dans les études Syst-Eur et HYVET.^4,6 Les valeurs permettant d’observer les bénéfices cliniques dans ces études étaient donc supérieures à celles proposées par le consensus américain. Il est possible qu’un traitement plus intensif permette d’obtenir des bénéfices cliniques supérieurs, mais cette hypothèse reste non dé- montrée. Il est par contre probable qu’un traitement inten- sif conduise aussi à un risque plus élevé d’effets secondai- res potentiellement graves. Ce risque est très peu étudié dans la population gériatrique. L’étude ACCORD a comparé deux stratégies de traitement, standard et intensifié, chez des patients diabétiques (âge moyen 62 ans).¹⁰ Le traite- ment intensifié a effectivement permis d’atteindre des va-

leurs de TAS plus basses (119 versus 133 mmHg : c’est donc possible !) mais n’a pas diminué le risque d’infarctus du myocarde. Par contre, il s’est accompagné d’une incidence plus élevée d’effets secondaires graves (3,3 versus 1,3%), d’insuffisance rénale stade 3 (4,2 versus 2,2%) et d’hypoka- liémie (2,1 versus 1,1%). Il est probable que le risque d’effet secondaire soit encore plus élevé chez des patients (très) âgés vulnérables. Jusqu’à plus ample information, il semble raisonnable de proposer une valeur de TAS l 150 mmHg, tant pour le diagnostic d’HSI que comme cible de traitement chez la quasi-totalité des octogénaires. Nous avons insisté sur le rôle de la MAPA ou de l’automesure à domicile. Des seuils plus bas (TAS 135-140 mmHg) devraient être utilisés avec ces méthodes.

rôledes facteursderisqueassociés Chez l’adulte jeune, l’HTA est souvent évaluée dans le contexte du syndrome métabolique (SyM), qui désigne l’as- sociation d’une obésité ou d’une résistance à l’insuline, d’une intolérance au glucose ou d’un diabète, d’une dysli- pidémie et d’une HTA.¹¹ La notion de SyM postule un effet synergique de ces facteurs de risque, et reconnaît que la perte pondérale entraîne des effets favorables sur les fac- teurs de risque associés, en particulier l’HTA.¹² Pourtant, plusieurs études ont démontré que le SyM n’est pas un concept homogène, et que sa signification pronostique (de même que celle de l’obésité) diminue avec l’âge.^13-16 Ces constatations impliquent que le SyM ne devrait pas être utilisé pour stratifier le risque cardiovasculaire, ni pour

«moduler» l’indication à un traitement antihypertenseur. De plus, la notion, voulant que la perte pondérale contribue au contrôle de la TA, perd en grande partie sa justification.

L’impact du diabète sur le risque lié à l’HTA chez la per- sonne âgée reste incertain. Les études SHEP et Syst-Eur ont montré des bénéfices particulièrement nets du traitement antihypertenseur chez le patient diabétique âgé, en parti- culier en termes de réduction du risque d’AVC.^17,18 Toute- fois, à notre avis, au vu des résultats de l’étude ACCORD commentés ci-dessus, la présence d’un diabète (ancien ou récent) ne justifie pas des cibles de traitement plus basses.

quellesmolécules utiliser

?

Une discussion détaillée du choix des traitements dé- passe le cadre de cet article. Notons pourtant que, les grandes études d’intervention ont montré l’effet bénéfique du traitement, qu’il soit basé sur des diurétiques thiazidi- ques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des anti- calciques ou même des bêtabloquants. Indépendamment du choix de la substance, l’essentiel est la baisse de la TAS : chez la personne âgée, le choix du traitement sera donc avant tout basé sur des critères de sécurité et de tolérance.

traitementantihypertenseur ethypotensionorthostatique

L’hypotension orthostatique (HO) et le risque de chute sont des complications souvent redoutées du traitement antihypertenseur. Ce risque est souvent surestimé. La rigi-

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dité artérielle qui sous-tend l’HSI est aussi associée à une mauvaise fonction des barorécepteurs, et pourrait donc aussi favoriser l’HO.¹⁹ Ainsi, la rigidité artérielle pourrait être à la fois la cause de l’HSI et de l’HO ; autrement dit, l’HO pourrait être liée à l’HSI plutôt qu’à son traitement. Une grande étude anglaise (L 3000 femmes) a montré une pré- valence augmentée d’HO chez les femmes prenant trois médi caments ou plus d’antihypertenseurs. Pourtant, l’asso- ciation entre le traitement anti-HTA et l’HO était faible (odds ratio 1,26), et devenait non significative après ajustement pour les autres médicaments et les comorbidités, ces der- nières étant elles-mêmes associées à l’HO.²⁰ Selon une méta-ana lyse récente, l’association entre les traitements antihypertenseurs et le risque de chute est inexistante, ou du moins plus faible que l’association avec les psycho- tropes.²¹ La surveillance d’un traitement antihypertenseur doit inclure la recherche d’une HO, en particulier en début de traitement, lors de modifications ou de pathologies in- tercurrentes. Pour tant, le risque d’HO en tant que tel, n’est que rarement une bonne raison de renoncer à un traite- ment. La maladie de Parkinson représente un cas particu- lier qui ne sera pas discuté ici.

pressionartérielleetcausalitéinverse Plusieurs études chez la personne très âgée n’ont pas confirmé l’association entre la pression artérielle et la mor- talité, ou ont même mis en évidence une association inver- se.^22-25 Selon une étude hollandaise incluant des patients L 85 ans vivant en communauté, l’association inverse entre la TAS et la mortalité s’annule après ajustement pour les comorbidités.²⁵ Une baisse progressive de la TA chez la personne âgée hypertendue est fréquente, et a même été observée dans le groupe contrôle de l’étude HYVET. Cette baisse a été associée à une mortalité augmentée.²⁶ Une étude rétrospective a montré que la baisse de la TA dans les quatre ans précédant le décès est plus grande que chez les patients survivants.²⁷ Cette baisse pourrait s’expliquer par la survenue d’une insuffisance cardiaque, d’une malnu- trition ou d’autres comorbidités. Quand la TA basse est un marqueur de mauvaise santé, une TA haute devient un marqueur de bonne santé par un phénomène de causalité inverse. Un «ex-hypertendu» pourrait avoir un moins bon pronostic qu’un «vrai hypertendu» et être classé comme

normotendu, invalidant ainsi l’association classique entre la TAS et la mortalité.

Les associations inverses entre TA et mortalité ne de- vraient pas remettre en doute les bénéfices du traitement antihypertenseur. Elles posent toutefois un problème de stratification du risque selon la TA. La baisse progressive de la TA signifie aussi que chez le patient hypertendu âgé traité, les besoins en traitement pourraient progressivement diminuer au cours du temps. Cette question importante n’a pratiquement pas été étudiée, alors que des stratégies de retrait médicamenteux seraient clairement bienvenues.

Il paraît pourtant raisonnable d’admettre qu’une diminu- tion des besoins en traitement entraîne une augmentation des effets secondaires d’un traitement non ajusté. En cas d’effet secondaire suspecté, il est souvent préférable de tenter le retrait du médicament incriminé et de ne le rem- placer que si la TAS dépasse les cibles thérapeutiques.

Plus généralement, le respect des cibles thérapeutiques – incluant la réduction du traitement en cas de baisse trop prononcée de la TAS – est sans doute la meilleure manière d’éviter le surtraitement, que ce soit à l’initiation du traite- ment ou lors du suivi. On ne peut que recommander la pru- dence, en l’absence d’un seuil validé inférieur de TAS en dessous duquel un allégement du traitement devrait être tenté.

Implications pratiques

Le traitement de l’HTA est une modalité importante de pré- vention de l’AVC chez la personne âgée

Le diagnostic doit être confirmé par une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou par une automesure à domicile

Une TAS de 150 mmHg est un seuil diagnostique et une cible de traitement adéquate pour la majorité des octogénaires La crainte de l’hypotension orthostatique ne justifie que ra- rement l’abstention thérapeutique

Le traitement doit être soigneusement suivi et revu à la baisse en cas d’effets secondaires ou de baisse excessive de la TAS

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