M. Niquille S. Ardigo
introduction
L’augmentation de l’espérance de vie conjuguée à la baisse de la natalité conduit à une augmentation rapide de la part de population âgée de plus de 65 ans. En Suisse romande et en 2010, cette part oscillait, selon les cantons, entre 14 et 18,1%
(OFSTAT, accès 2012). Le taux de 20% devrait être atteint au cours de la prochaine décennie.
Cette évolution s’accompagne d’une progression de l’espérance de vie en bonne santé. Les personnes de plus de 65 ans peu
vent rester très actives et participer à des activités sportives parfois intenses ou risquées. Cependant, les limitations phy
siques et mentales liées au vieillissement limitent la capacité de réaction face à des situations dangereuses et exposent la personne âgée à des traumatismes graves.
Les patients fragilisés par l’ostéoporose peuvent subir des traumatismes graves par des mécanismes impliquant des énergies moindres que chez le jeune adulte. La réserve physiologique est diminuée et les conséquences de tels trau
matismes peuvent être sévères tant en termes de mortalité qu’en perte d’auto
nomie.
Les protocoles traditionnels de prise en charge du patient traumatisé ont été établis sur la base des besoins des jeunes patients chez lesquels les polytrauma
tismes sont la première cause de mortalité. Ils prennent peu en compte les spé
cificités des patients âgés. Outre l’ostéoporose, déjà citée, l’appréciation clinique devra tenir compte de l’ensemble des comorbidités. L’évaluation peut se révéler difficile chez des patients présentant un état confusionnel ou incapables de co
opérer. Il convient également d’envisager la possibilité d’un événement médical (trouble du rythme, AVC, etc.) comme cause primaire de l’accident.
Le but de cet article est de présenter quelques spécificités de la prise en charge des patients âgés sévèrement traumatisés. Les fractures de hanche résul
tant de chute de la hauteur propre ainsi que les fractures périphériques isolées sont hors du champ de cet article.
Trauma in the elderly
Older patients can suffer severe trauma, es
pecially in home environment. In Switzerland, falls are the main cause of trauma mortality in patients older than 65.
Low kinetics mecanisms can cause severe trauma. Undertriage is frequent in emergency rooms and could result in delayed mortality.
Except for hip fractures and simple fractures of extremities, age more then 65 should be a criteria for admitting the patient in a trauma center and activating the trauma team.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1554-8
Les personnes de plus de 65 ans peuvent subir des trauma- tismes graves, en particulier dans le cadre domestique. En Suisse, les chutes représentent la première cause de blessures et de mortalité par traumatisme dans la population gériatrique.
Les patients âgés peuvent subir des lésions graves avec des mécanismes de cinétique moindres que chez le jeune patient.
Le sous-triage des patients âgés traumatisés est fréquent. Les lésions paraissent souvent moins graves que chez le jeune pa- tient mais peuvent entraîner une mortalité tardive, faute d’avoir été détectées ou traitées suffisamment tôt.
Hormis les fractures du col fémoral sur chute de la propre hau teur et les fractures simples des extrémités, l’âge avancé devrait être un critère d’alerte pour acheminer les patients en première intention vers un centre de traumatologie de réfé- rence.
Traumatisme chez le patient âgé
le point sur…
Dr Marc Niquille Service des urgences Département de médecine communautaire
de premier recours et des urgences Dr Sheila Ardigo
Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie HUG, 1211 Genève 14 marc.niquille@hcuge.ch sheila.ardigo@hcuge.ch
épidémiologie
En Suisse, les traumatismes représentent la quatrième cause de mortalité chez les patients de 65 à 84 ans (62/
100 000 habitants) et la cinquième cause audelà de 85 ans (469/100 000 habitants). La différence des taux de mortalité/
100 000 habitants observés entre les hommes et les femmes dans la tranche 1544 ans tend à s’atténuer avec l’âge, pro
bablement en raison de la réduction progressive des com
portements à risque chez l’homme (tableau 1).1
Selon les données du Bureau suisse de prévention des accidents (BPA),2 pour l’année 2007, l’incidence annuelle des blessures chez les patients de plus de 65 ans était de 7310/100 000 habitants et la mortalité accidentelle de 114/
100 000 habitants. Pour comparaison, pour la tranche d’âge de 2645 ans, l’incidence annuelle des blessures était de 11 900/100 000 habitants et celle de la mortalité de 7/100 000 habitants seulement.2
Chez les patients de plus de 65 ans, les accidents do
mestiques (plus de 60% des chutes) ou de loisirs sont la cause principale de blessures (tableau 2). Ces accidents ont lieu dans 20% des cas la nuit à cause des modifications sensorielles en lien avec le vieillissement normal, qui ren
dent la vision vespérale moins bonne, et à un accès plus difficile à un encadrement formel ou informel durant les heures de la nuit. Parmi eux, malgré le fait que plus de 80%
des aînés disent prendre des précautions, les chutes de plainpied, dans les escaliers ou d’une hauteur limitée (es
cabeau, échelle) représentent 85% des accidents domes
tiques déclarés. Ces patients constituent également 87% des cas de mortalité lors d’accident domestique ou de loisirs.
Parmi les accidents de sport, les randonnées en mon
tagne et le ski (alpin et fond) constituent les principales cir
constances de blessures chez les patients âgés. Le rapport ne donne pas de précision quant à la nature des mécanis
mes engagés lors de ces accidents mais il est très probable que les chutes soient, là aussi, la cause des lésions.
Les accidents de circulation sont la deuxième cause de mortalité accidentelle et la troisième cause de blessures.
Bien que l’incidence des blessures et de la mortalité soit plus faible que chez les sujets plus jeunes, elle reste signi
ficative : en 2009, 3571 patients de plus de 60 ans ont été blessés dans des accidents de circulation, dont 598 avaient plus de 80 ans. Ces accidents ont fait 111 tués dans les mê
mes classes d’âges, soit 31% de la mortalité routière obser
vée durant cette année. Dès 80 ans, les piétons présentent les incidences de blessures et de mortalité les plus éle
vées lors d’accidents du trafic (tableau 3).2
Les chutes de faible hauteur représentent donc le mé
canisme principal de blessures et de mortalité (tableau 4).
Les données suisses sont cohérentes avec les observa
tions réalisées par d’autres auteurs, qui retrouvent égale
ment les chutes comme cause principale de traumatismes et contributeur majeur à la mortalité chez les patients d’âge gériatrique.36
mortalité
A gravité égale, la mortalité des patients gériatriques est supérieure à celle des patients de moins de 65 ans et tend à être plus tardive (figure 1).3,4 Le décès résulte donc des complications médicales davantage que des lésions ini
tiales ellesmêmes. Dans une étude de registre (TARN, Trau
ma Audit and Research Network, GrandeBretagne) sur 3172 patients excluant les traumatismes mineurs et les fractures de hanche sur chute de la propre hauteur, Giannoudis et coll. montrent que les patients âgés présentent davantage d’ARDS (Acute respiratory distress syndrome) et de MOF (Mul-
Taux de mortalité/100 000 habitants 15-44 ans 65-84 ans M 85 ans Femmes 4,8 46,6 456,5 Hommes 21,9 84,2 490 Tableau 1. Taux de mortalité annuel par accident en fonction de l’âge et du sexe 2
Circonstances Incidence/100 000 habitants Blessés Tués Habitat et loisirs domestiques 6660 103
Circulation 290 9
Sport 370 2
Tableau 2. Accidents chez les patients M 65 ans, incidence annuelle 2007, pour 100 000 habitants 2
Mécanismes/circonstances n Accidents domestiques
• Chute de plain-pied 51 620
• Chute d’escalier 8750
• Chute de hauteur limitée (échelle, escabeau) 8340 • Blessures par ustensiles et outils 1360
• Blessures par un tiers 1270
• Blessures par un animal 1240 Randonnée en montagne 2410 Sports hiver 1130
• Dont ski alpin 690
• Dont ski de fond 320
Tableau 4. Dix principales causes de blessures déclarées en Suisse chez les patients M 65 ans, par circonstances, 2004-2008 2
Blessés (tués)/100 000 habitants Tranches d’âge (ans) 18-19 60-69 70-79 M 80 Voitures de tourisme 465 (92) 110 (15) 104 (22) 77 (22) Motos et cyclomoteurs 233 (27) 38 (5) 24 (11) 8 (14) Cycles 48 (22) 44 (16) 32 (13) 18 (11) Piétons 47 (5) 24 (13) 35 (15) 55 (47) Tableau 3. Accidents de circulation, incidence annuelle 2009, pour 100 000 habitants, par âge et moyen de transport
L’incidence pour la tranche 18-19 ans est donnée à titre indicatif et correspond au pic d’incidence pour les blessures et la mortalité.2
tiple organ failure) que ceux de moins de 65 ans. Lorsqu’elles surviennent, ces complications entraînent également une mortalité supérieure chez les patients de plus de 65 ans.4
Dans une étude ultérieure, sur le même registre que précédemment, Clement et coll. confirment cette observa
tion et rapportent que, comme chez le patient de moins de 65 ans, la mortalité précoce des patients âgés est corrélée à un score ISS (Injury severity score) élevé. En revanche, chez le patient âgé, on observe une surmortalité tardive pour les ISS bas.3
Les études anglosaxonnes admettent généralement un ISS L 16 comme critère de définition du traumatisme sé
vère. L’obtention d’un tel score nécessite l’atteinte de deux régions anatomiques au moins, dont l’une au moins en
gendre une menace vitale. En ce qui concerne les patients gériatriques, les fractures du col isolées sont généralement exclues. Il s’agit d’un aspect méthodologique discutable car la surmortalité à court terme liée aux fractures du col fémo
ral a été largement démontrée.79 Une métaanalyse récente, concernant 22 cohortes féminines et 17 cohortes mascu
lines de plus de 50 ans, confirme que le risque de mortalité de toutes causes est de cinq à huit fois supérieur durant les trois premiers mois suivant une fracture de hanche.10
soinspréhospitaliers etorientation Bien que les aînés puissent jouir d’une excellente santé, leur réserve physiologique est naturellement inférieure à celle de sujets plus jeunes. Cette situation altère donc la capacité de réponse à un traumatisme.3,5,1113 Néanmoins, même si la mortalité est environ la double de celle des pa
tients plus jeunes, 50 à 80% des patients de plus de 65 ans peuvent survivre à un traumatisme grave (ISS L 16).35,11
Tous les patients traumatisés devraient donc, a priori, recevoir un traitement initial maximal et l’intervention pré
hospitalière n’est pas le cadre adapté pour décider d’une abstention ou d’un retrait thérapeutique. L’arrêt cardiores
piratoire (ACR) traumatique fait exception, puisque son pro
nostic est particulièrement sombre si une cause traitable
n’est pas rapidement identifiée et traitée (par exemple : pneumothorax sous tension). La présence de directives anticipées valides devra être prise en compte.
Les priorités de prise en charge sont les mêmes que celles des patients plus jeunes et s’appuient sur les recom
mandations ATLS (Advanced Trauma Life Support) émises par l’American College of Surgeons (ACS).14 En ce qui con
cerne les patients gériatriques, le raisonnement clinique devra intégrer les comorbidités et les traitements, les uns et les autres pouvant modifier la capacité de réponse phy
siologique au traumatisme.
L’orientation primaire vers un centre hospitalier apte à traiter la lésion la plus grave devrait être la règle, car le bé
néfice pour la survie est démontré.15 Le même principe s’applique au patient gériatrique.1618
antalgie
La douleur doit être évaluée et une antalgie adéquate devrait être assurée dès la prise en charge préhospitalière et poursuivie dans le service des urgences. L’insuffisance du traitement antalgique administré aux personnes âgées est démontrée. En particulier, le recours aux opiacés pour les douleurs modérées (visuel analogique (VAS) 47) est moindre que chez l’adulte. Lors de douleurs sévères (VAS 810), 20% des patients ne reçoivent pas d’opiacés.19,20
Le stress induit par la douleur a des répercussions très sévères sur la personne âgée sur les plans cardiovasculaire et métabolique. Elle peut contribuer à aggraver un état confusionnel. Elle devrait donc être traitée efficacement.
Les opiacés intraveineux constituent la base de traitement des douleurs modérées à sévères et l’âge avancé ne les contreindique en aucun cas. Ils nécessitent toutefois un suivi attentif des fonctions vitales et de l’état de conscience, et la fonction rénale doit également être évaluée si l’admi
nistration répétée de morphine est envisagée.
L’évaluation de la douleur chez le patient non commu
nicant ou atteint de démence pose des problèmes particu
lièrement complexes. Il existe de nombreuses échelles d’hé
téroévaluation dont la validité reste à confirmer. L’échelle Algoplus (figure 2) est l’outil choisi par les Hôpitaux univer
sitaires de Genève. Son utilisation est très simple. Une an
talgie doit être envisagée dès que deux items sur cinq sont positifs.2125
triageettraitementhospitalier
Trauma team
Plusieurs études soulignent la tendance à la sousévalua
tion de la gravité des cas de traumatismes gériatriques.2629 Les échelles de tri qui n’incluent pas l’âge favoriseraient le soustriage.27 Comme nous l’avons évoqué précédemment, les traumatismes de la personne âgée peuvent être provo
qués par des mécanismes à faible énergie, générant initia
lement peu de lésions apparentes, mais qui peuvent être la cause d’une défaillance d’organes mutliples à court terme.
La nécessité d’entreprendre précocement une thérapie intensive chez les patients âgés a été identifiée par plu
sieurs auteurs. A ce titre, le critère d’âge devrait être un cri
tère d’activation d’un trauma team.17,18,30 Figure 1. Chronologie des décès post-traumatiques
en fonction de l’âge (n = 3172) 4 (Reproduite avec permission, Elsevier Ltd).
l 24 hours 24 to 72 hours 35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
72 hours to 1 week
Time of death
% of deaths in this time period
1 to 2 weeks
2 to 3 weeks
l 65 ans
3 to 4 weeks
Over 4 weeks M 65 ans
Triage et indicateurs de gravité
L’âge ne constitue pas, à lui seul, un critère d’abstention ou de retrait thérapeutique car les variations interindividuel
les de ses effets peuvent être considérables.
De ce fait, plus que l’âge, la capacité fonctionnelle de
vra être le facteur critique à prendre en compte dans l’ana
lyse décisionnelle des coûts et bénéfices d’une prise en charge chez la personne âgée, une fonctionnalité initiale meilleure étant corrélée à un meilleur pronostic.
Parmi les différentes échelles d’évaluation fonctionnelle visant l’identification des patients âgés à haut risque aux urgences, la plus étudiée est l’ISAR (Identification of Se
niors At Risk tool). Il s’agit d’une échelle à six items qui éva
lue les facteurs de risque corrélés à un mauvais pronostic pour les patients âgés (dépendance dans les activités de la vie quotidienne ; troubles visuels et cognitifs ; histoire d’hospitalisation dans les six mois précédents ; polymédi
cation). Elle permet une autoévaluation de la part du pa
tient ou une hétéroévaluation de la part d’un membre de l’entourage proche. Il s’agit d’une échelle généraliste vali
dée pour les patients âgés hospitalisés ou ambulatoires.31 Cependant, il n’existe aucun score permettant de prédire de manière spécifique la mortalité des patients traumatisés gériatriques.
La fréquence cardiaque (FC) doit être interprétée avec prudence en raison de l’usage fréquent des bêtabloquants ou de fibrillation auriculaire. De même, la tension artérielle peut être faussement considérée comme normale chez un
patient chroniquement hypertendu et masquer un choc hé
morragique.13,32
La présence de comorbidités cardiaques et hépatiques ou le développement de complications cardiaques, rénales ou infectieuses sont des prédicteurs indépendants de la mortalité.12
La lactatémie est un bon indicateur du choc infraclinique et permet également de guider la réanimation volémique.33
Réanimation au service des urgences
Un traitement intensif, orienté vers la restauration d’une oxygénation tissulaire adéquate, devrait être conduit dès la phase préhospitalière sur une base clinique puis au ser
vice des urgences.13 Les recommandations ATLS/ACS peu
vent servir de guide global.14 Dans le cas particulier de l’état de choc, ces recommandations sont toutefois trop générales et le traitement pourrait se baser sur les recommandations européennes pour le traitement du choc hémorragique.34
Arrêt cardiorespiratoire traumatique et retrait thérapeutique
En cas d’ACR d’origine traumatique, les causes immé
diatement traitables sont le pneumothorax sous tension, l’hémorragie externe et la tamponnade. Elles doivent être recherchées et traitées dans tous les cas.14 En leur absence, la réanimation peut être poursuivie si :
1. ACR avec témoins l 10 minutes ;
2. activité électrique sans pouls à complexes fins L 60/min.
Figure 2. Echelle Algoplus pour l’évaluation de la douleur en présence de troubles de la communication verbale 20-23
(Reproduite avec permission, Groupe Algoplus).
Le trauma pénétrant est un facteur favorisant légèrement la survie. Cependant, avec ces critères, la survie n’est que de 3% environ chez des patients jeunes.3541 La situation doit donc être appréciée très soigneusement chez les pa
tients âgés.
Lorsqu’une activité mécanique cardiaque reste présente, un retrait thérapeutique peut être envisagé dès le service des urgences si la réanimation paraît futile au regard du pronostic vital ou fonctionnel. Si elle est connue, la volonté explicite du patient doit être respectée. A cette fin, les direc
tives anticipées sont à rechercher. A défaut, une discussion avec les proches ou un éventuel représentant thérapeu
tique peut permettre de clarifier la situation.
conclusion
Les patients traumatisés gériatriques présentent une mor talité supérieure à celle des patients plus jeunes. Ils sont fréquemment sousévalués lors de leur prise en charge urgente. Ils doivent être acheminés directement dans un centre de traumatologie de référence. L’inclusion du cri
tère d’âge dans les échelles de tri est recommandée pour limiter les risques de soustriage.
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** à lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
En règle générale, les patients traumatisés âgés de plus de 65 ans devraient :
1. être admis dans un service d’urgence de référence (Level 1 Trauma center)
2. bénéficier d’une prise en charge par une équipe spécialisée (Trauma team)
3. bénéficier d’emblée d’un traitement de support cardiores- piratoire nécessaire et suffisant pour assurer l’oxygénation tis- sulaire
Les fractures du col fémoral et les fractures périphériques simples ne nécessitent pas un tel transfert, mais une attention particulière doit être portée au conditionnement préopéra- toire et à des délais d’intervention courts
Dans tous les cas, la douleur doit être évaluée et l’antalgie assurée
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