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3 février 2016
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vention de la transmission du virus de la mère à l’enfant ne peut être considérée comme achevée, a-t-il affirmé devant l’Aca- démie. L’immense majorité des enfants
“ exposés-non infectés ” ne pose à ce jour aucun souci de santé. Une attention par- ticulière pour ces enfants est toutefois justifiée. L’enfant est potentiellement sous la double influence – au moins théorique – de la maladie maternelle et surtout de l’impact biologique de l’exposition in utero et postnatale aux antirétroviraux. Cette exposition est susceptible d’induire chez le nouveau-né des perturbations biolo- giques similaires à celles observées lors de son usage en dehors de la grossesse.
Les effets biologiques peuvent aussi être inattendus, liés à une pharmacologie fœ- tale particulière et / ou à l’immaturité d’un organe. »
Il faudra aussi établir le risque d’une toxicité à long terme qui ne serait pas dé- celable dans les premiers mois de vie.
« Plusieurs biomarqueurs détectables à la naissance témoignent d’une génotoxicité sans qu’il soit possible encore d’en évaluer précisément l’impact clinique à long terme, observe le Pr Blanche. De nombreuses molécules dont la tolérance fœtale et néo- natale est encore peu ou pas étudiée, sont désormais utilisées durant la grossesse selon les recommandations de poursuivre un traitement en place avant la grossesse.
Cette recherche d’une optimisation de la tolérance doit aussi intégrer d’autres ques- tions non résolues. »
Pour le Pr Blanche, ces questions sont connues. Y a-t-il nécessairement besoin d’un passage transplacentaire des antiré- troviraux pour protéger l’enfant, lorsque la charge virale maternelle est durablement indétectable ? Si oui, l’accumulation de certains antirétroviraux dans le liquide amniotique est-elle un problème pour la santé du fœtus ? Quelle est la durée de traitement optimale en prépartum avec les molécules les plus puissantes ? Y a-t-il toujours besoin d’un renforcement per- partum ? Le traitement postpartum reste- t-il nécessaire en l’absence d’allaitement ? L’allaitement maternel sous antirétroviraux, aujourd’hui conseillé dans les pays du Sud, pourra-t-il paradoxalement être envisagé dans les pays riches ? L’immunothérapie et / ou la vaccination – quand elles seront disponibles – auront-elles une place ?
« Essais, cohortes et analyses biologi- ques fines permettront de comparer les molécules entre elles, résume-t-il. Il faut progresser pour proposer aux femmes enceintes un traitement efficace et parfai- tement toléré en minimisant l’empreinte qu’il laisse sur le fœtus et le nouveau-né ».
Sans oublier l’autre combat, majeur : la
réussite et l’extension des programmes de prévention dans les pays de forte endémie et d’accès aux soins limité. « Le problème majeur n’est pas tant la disponibilité des antiviraux que l’accès aux soins de la femme enceinte » résume le Pr Blanche.
C’est dire l’ampleur de la tâche qui reste à accomplir. Mais c’est aussi, dans le même temps, dire ce qui a été accompli en bien peu de temps.
En 2014, l’OMS estimait que plus de 500 000 femmes enceintes infectées par le VIH avaient reçu un traitement antirétro- viral – sur près d’un million de femmes à l’échelle de la planète. On sait que ces remarquables progrès – inimaginables il y a moins de dix ans – permettent à l’OMS de « théoriser une possible éradication virtuelle de la transmission du virus de la mère à l’enfant à moyen terme ». « Au vu de la diffusion actuelle des antirétrovi- raux chez l’adulte – près de dix millions
d’adultes traités – cette utopie apparaît réalisable » estime, en ce début de l’année 2016, le Pr Blanche. Trente-trois ans après les deux premiers papiers du JAMA.
lu pour vous
La supplémentation en fer par voie orale est un thème fréquent en médecine de premier recours, qui pose souvent problème en raison d’effets indésirables, de difficultés d’obser
vance et d’échecs de traitement. Sur le plan physiologique, l’administration de fer produit une augmentation aiguë de l’hepcidine, pep
tide régulateur qui inhibe le transport du fer de la cellule intestinale vers le sang. Partant de ce constat, les auteurs de cette étude ont cherché à savoir dans quelle proportion et avec quelle cinétique ce mécanisme influençait l’absorption du fer à différentes posologies et lors de différents schémas d’administration. Ils
ont enrôlé 54 jeunes femmes avec carence martiale sans anémie, et mesuré notamment le profil d’augmentation de l’hepcidine, ainsi que la quantité de fer absorbée (marquage radio
actif), d’une part, avec des doses uniques allant de 40 à 240 mg, d’autre part, avec des doses répétées (60 mg) une ou deux fois par jour respectivement. En premier lieu, leurs résul
tats montrent une augmentation de la quantité absolue de fer absorbée lors de posologies croissantes, une augmentation d’absorption d’un facteur 3 se faisant néanmoins au prix d’une multiplication par 6 de la dose administrée.
Lorsque la même dose (60 mg) est administrée deux fois à 24 h d’intervalle, l’absorption de la seconde dose est fortement réduite (35 %). De même, l’administration de deux doses de fer (60 mg) par jour n’augmente pas l’absorption par rapport à une seule dose matinale. Enfin, la cinétique d’augmentation de l’hepcidine mon tre un retour au baseline à 48 h.
commentaire : Malgré un nombre limité de patients, un setting excluant les patients ané
miques et une incertitude sur le comportement de l’hepcidine lors d’une supplémentation au long cours, cette étude rend pertinente l’idée – à confronter avec la réalité clinique – d’un schéma d’administration à jours alternés.
dr françois chautems
Policlinique médicale universitaire, Lausanne
Moretti d, et al. oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women.
Blood 2015;126:1981-9.
D.R.
traitement oral de la carence en fer : quand le mieux est peut-être l’ennemi du bien
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