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Revue Marocaine de Rhumatologie
EDITORIAL
DOSSIER éCHOGRAPHIE
Que de progrès techniques depuis la découverte des ultrasons et leur utilisation en médecine... Depuis deux décennies, les équipements sont devenus compacts, de bonne qualité, moins chers, sont passés dans la pratique quotidienne et dans les soins courants soit au lit du malade soit au cabinet médical [1]. Le manque de disponibilité des IRM, leur limite pour étudier plusieurs sites lors d’un même examen, leurs contre-indications, la difficulté de faire de l’interventionnel dans un champ magnétique les rendent difficiles d’utilisation dans la pratique quotidienne routinière. Le manque de disponibilité et le caractère irradiant de l’imagerie par rayons X (radiologie standard ou scanner) limite là encore son utilisation quotidienne.
Aux USA, actuellement, environ 10% de la population subit un scanner X chaque année et le nombre d’examens par scanner X augmente de 10% par an. Si ces techniques d’imagerie gardent toutes leurs indications, cette surutilisation doit déboucher sur une amélioration des moyens techniques, afin de réduire les irradiations reçues par les patients, et un affinage des indications au risque de voir apparaître dans la population des effets secondaires liés aux doses de radiation reçues [2]. L’échographie quant à elle garde un énorme potentiel d’utilisation et concerne tous les patients, ne présentant pratiquement pas de contre-indication. Sa résolution est supérieure à celle de l’IRM pour l’analyse des structures liquidiennes.
Elle permet une exploration dynamique en temps réel sans être prisonnier d’un plan d’examen prédéfini. Sa pertinence est sensibilisée par la douleur au passage de la sonde (sono-palpation). Les artéfacts métalliques ne sont pas des contre-indications mais au contraire sont utiles en diagnostic comme en interventionnel. Le Doppler
puissance apporte des renseignements fondamentaux sur la vascularisation de la structure examinée et le caractère inflammatoire des lésions. L’examen est facilement comparatif avec des plans de coupe très variables, multi- sites en un seul examen.
L’écho-guidage ou l’écho-repérage en interventionnel est facile. Son coût est sans comparaison avec celui d’une IRM ou d’un scanner X, elle devient un examen valide, reproductible et sensible, changeant notamment la prise en charge des rhumatismes inflammatoires en particulier de la polyarthrite rhumatoïde [3-5].
L’utilisation de l’échographie en Rhumatologie comme dans les disciplines non liées à l’imagerie médicale nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie, de l’outil échographique, de ses possibilités et aussi de ses limites. La courbe d’apprentissage est d’environ 2 ans pour en acquérir une parfaite maîtrise, aussi bien technique que graphique, mais très vite lors de la prise en main de la sonde et de la machine, le praticien aura la satisfaction de voir ce qu’il palpait, de comprendre ce qu’il imaginait et d’accroître son acuité diagnostique et ses performances interventionnelles. Une formation de qualité à la technique échographique est obligatoire si l’on veut garder compétence et crédibilité vis-à-vis de nos confrères et de nos instances. Les structures de formation sont peu nombreuses et une caution universitaire reste un gage de qualité.
Le DIU d’échographie et techniques ultrasonores organisé par l’Université Paris V René Descartes propose aux médecins spécialistes un enseignement avec un tronc commun et au moins un module dont celui de la spécialité.
Correspondance à adresser à : P. Gaudin Email : pgaudin@chu-grenoble.fr
L’échographie et le rhumatologue libéral.
Ultrasonography and the liberal rheumatologist.
Philippe Gaudin
Clinique Universitaire de Rhumatologie, Pôle Locomotion Rééducation et Physiologie, Laboratoire AGIM-GREPI/FRE 3405 CNRS-UJF-EPHE, CHU Hôpital Sud avenue de Kimberley BP 338 38434 Echirolles cedex.
Rev Mar Rhum 2013; 23: 4-6 Disponible en ligne sur www.smr.ma
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Les responsables pédagogiques sont les Prs Didier Hélénon et Nicolas Grenier, radiologues. La formation se répartit sur 1, 2 ou 3 ans selon les options choisies.
Le DU ECRIN assure une formation à l’échographie en Rhumatologie. Il est organisé au sein de l’Université Pierre et Marie Curie Paris VI et propose à tout rhumatologue ou toute personne autorisée par le responsable de l’enseignement une formation sur 1 an. Le responsable pédagogique en est le Pr Pierre Bourgeois en collaboration avec les Drs Frédérique Gandjbakhch et Fabien Etchepare.
Le DU REGARDE a comme objectif d’apporter une formation à l’échographie musculo-squelettique avec une application à l’échographie interventionnelle en Rhumatologie. Il est modulable en fonction de l’expérience échographique des médecins inscrits et dispensé sur une année universitaire. Ce DU, partagé par plusieurs sites, est organisé au sein de l’Université Joseph Fourier Grenoble I et son responsable pédagogique en est le Pr Philippe Gaudin en collaboration avec les Dr Sudre et Zagala. L’accent est mis sur la pratique interventionnelle dont les stages sont décentralisés dans tous les centres universitaires participants. Ces deux derniers diplômes ont été spécifiquement développés par des rhumatologues pour des rhumatologues. L’apprentissage de l’échographie à visée diagnostique ou interventionnelle devrait faire partie intégrante du cursus de formation en vue du diplôme d’études spécialisées de Rhumatologie car depuis quelques années elle est rentrée dans l’exercice quotidien quels que soient les pôles d’intérêt et les types d’activité des uns et des autres.
InTéRêTS En RHumATOLOGIE
Si dans les années 1980 l’échographie en Rhumatologie était considérée comme intéressante, elle est devenue utile à partir des années 1990-2000 et elle est actuellement indispensable.
InDISPEnSAbLE POuRquOI ?
Tout d’abord parce qu’elle apporte une plus-value au diagnostic et à notre activité en général. Rien n’est plus difficile que d’affirmer cliniquement l’absence de synovite chez un patient fibromyalgique se plaignant de douleurs articulaires. En quelques minutes, la présence ou l’absence de synovites peut être affirmée ou non. Le tandem examen clinique + échographie en pathologies mécaniques de
l’épaule est très performant et permet de préciser les lésions élémentaires suspectées cliniquement. Ce tandem ne dispense pas d’explorations complémentaires comme la radiologie standard ou d’autres explorations plus poussées comme arthroscanner ou IRM mais dans une première approche, le couple clinique/échographie est très intéressant [6]. En pathologie sportive, dans les fractures par insuffisance osseuse des métatarsiens, l’échographie permet de visualiser rapidement et simplement des signes très évocateurs aussi bien en Mode B qu’en Doppler puissance avec une sensibilité de 83% et une valeur prédictive négative de 92% [7]. Autre exemple, celui de la mesure très simple de la surface du nerf médian à l’entrée du canal carpien, qui permet de confirmer rapidement un diagnostic de syndrome de canal carpien [8]. Enfin pour le diagnostic et le suivi des rhumatismes inflammatoires chroniques, même si tout n’est pas encore complètement précisé, l’échographie est souvent très utile [9].
Ensuite parce que son utilisation permet d’améliorer la précision des gestes effectués en Rhumatologie et leur efficacité aussi bien au niveau périphérique [10] que rachidien [11]. Nous savons que près de 30 à 60% des injections ne sont pas strictement intra-articulaires [12]
et que l’impact sur les symptômes des patients peut s’en trouver diminué. Quelle que soit la technique utilisée d’écho-guidage ou d’écho-repérage, l’échographie aide à la précision du geste, ponction, infiltration ou biopsie en particulier synoviale. D’autres spécialités médicales ou chirurgicales ont depuis longtemps bénéficié de cet apport et nous pouvons citer sans être exhaustif les anesthésies locorégionales, les guidages pour les poses de voies veineuses profondes, les ponctions ovariennes lors des procréations assistées, l’appréciation des résidus post-mictionnels en secteur gériatrique ou de rééducation où les soignants peuvent utiliser un bladder-scan aisément [1], enfin la chirurgie en particulier vasculaire a pu en bénéficier [13].
Enfin parce que la cotation des actes échographiques est possible seule ou combinée à un examen clinique et permet largement de rembourser les mensualités engendrées soit par la location avec option d’achat soit par l’emprunt contracté pour l’acquisition d’un échographe. Il existe actuellement de nombreuses machines sur le marché mais en pratique peu nombreuses sont celles qui possèdent à la fois un bon Mode B et L’échographie et le Rhumatologue libéral
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un excellent Doppler. Il est certainement plus aisé de travailler sur un très bon échographe lorsque l’on débute et l’interprétation des images ainsi que des structures anatomiques en est plus facile.
COnCLuSIOn
En conclusion, l’échographie est un formidable outil à la disposition des rhumatologues, il existe des formations de qualité, de très bons échographes accessibles financièrement, une cotation qui permet un équilibre financier. Que ce soit à titre diagnostic ou interventionnel le concept de stéthoscope ultrasonore est bien réel.
DéCLARATIOn D’InTéRêT
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.
RéféREnCES
1. Moore CL, Copel JA. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011;364:749-57.
2. Smith-Bindman R. Is Computed Tomography Safe? N Engl J Med 2010;363:1-4.
3. Nazarian LN. The top 10 reasons musculoskeletal sonography is an important complementary or alternative technique to MRI. Am. J.
Roentgenol. 2008;190,1621-6
4. Brown AK. Using ultrasonography to facilitate best practice in diagnosis and management of RA. Nat. Rev. Rheumatol.
2009;5,698-706
5. Jousse-Joulin S, d’Agostino MA, Marhadour T, Albert JD, Bentin J, Chary Valkenaere I, Etchepare F, Gaudin P, Hudry C, Chales G, Grange L, Hacquard C, Loeuille D, Sellam J, Dougados M, Sarraux A. Reproducibility of joint swelling assessment by sonography in patients with long-lasting rheumatoid arthritis (sea-repro study part II). Rheumatol 2010;37,938-945.
6. Lagnocco AM, Filippucci E, Meenagh G, Delle Sedie A, Riente L, Bombardieri S, Grassi W, Valesini G. Ultrasound imaging for the rheumatologist. Ultrasonography of the shoulder. Clin Exp Rheumatol 2006;24: 6-11.
7. Banal F, Gandjbakhch F, Foltz V, Goldcher A, Etchepare F, Rozenberg S, Koeger AC, Bourgeois P, Fautrel B. Sensitivity and specificity of ultrasonography in early diagnosis of metatarsal bone stress fractures: a pilot study of 37 Patients. J Rheumatol 2009;36,1715–9.
8. Boutte C, Gaudin P, Grange L, Georgescu D, G. Besson G, Lagrange E. Comparaison de l’échographie et de
l’électroneurographie pour le diagnostic du syndrome du canal carpien en pratique courante. Rev Neurol 2009;165,460-5.
9. Cotten A, Boutry N. Apport de l’échographie dans les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, pseudopolyarthrite rhizomélique et spondylarthropathies). Rev Med Int 2010;31,29-40.
10. Sibbitt WL, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA, Bankhurst AD. Does sonographic needle guidance affect the clinical outcome of intraarticular injections? J Rheumatol 2009;36:1892–902.
11. Blanchais A , Le Goff B, Guillot P , Berthelot JM , Glemarec J , Maugars Y. Faisabilité et tolérance des infiltrations épidurales échoguidées via le hiatus sacro-coccygien_Rev Rhum 2010;77,501–6.
12. Cunnington J, Marshall N, Hide G, Bracewell C, Isaacs J, Platt P, Kane D. A randomized, double-Blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arth. Rheum. 2010 ;62,1862–9.
13. P. Pilichowski, P. Gaudin, P.Y. Brichon, L. Neron, J.E. Wolf, J.
Machecourt, R. Fracture and embolization of a Lillehei-Kaster mitral valve prothesis disc one operated with good results. Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Dec;35(6):385-6.
P. Gaudin
