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CAS CLINIQUE
Le spondylolisthésis et le mal de Pott sont des affections fréquentes responsables de lombalgie chez l’adulte bien que les étiologies soient différentes. Le spondylolisthésis est un processus dégénératif par définition alors que le mal de Pott est une affection infectieuse. L’association de ces deux pathologies à un même étage rachidien lombosacré n’est pas fréquente [1]. S’agit-il d’une rencontre fortuite ou existe-t-il une explication à cette association. Nous présentons un cas de spondylodiscite tuberculeuse associée à un spondylolisthésis au même site L5-S1 chez un adulte.
ObSErvAtION
Un patient de 53 ans, cultivateur, était hospitalisé pour une lomboradiculalgie initialement mécanique, claudicante de façon intermittente avec un périmètre de marche très réduit à environ 10 mètres. Cette lomboradiculalgie était devenue secondairement inflammatoire 3 mois avant l’hospitalisation. Le patient ne pouvait se mettre en décubitus dorsal et gardait constamment la position penchée en avant avec impossibilité de se redresser (fig. 1) au risque de provoquer des radiculalgies intolérables. Ce tableau a évolué dans un contexte de fièvre vespérale et d’amaigrissement progressif de 20 kg. A l’examen clinique, le patient était en antéflexion rachidienne permanente et l’extension rachidienne lombaire était impossible.
Il n’y avait pas de syndrome radiculaire ni de déficit neurologique. Le bilan biologique révélait une anémie hypochrome microcytaire à 9g/dl, sans hyperleucocytose (globules blancs à 7200/mm3), la présence d’un syndrome inflammatoire (CRP à 39mg/l et la VS à 100mm à la première heure). L’IDR à la tuberculine était positive à 11mm non phyctenulaire. La sérologie VIH était négative.
La radiographie standard du rachis lombaire montrait un spondylolisthésis de L5 sur S1 de grade 1 par lyse isthmique, un affaissement du disque L5-S1 et un flou des plateaux vertébraux au même étage. Le scanner lombaire a révélé
Mal de pott-spondylolisthesis au site L5-S1: coïncidence ou non ?
Pott’s disease-spondylolisthesis at level L5-S1: coincidence or not ?
Mohamed Diomandé, Mariam Gbané-Koné, Baly Ouattara, Kouassi Jean-Mermoz Djaha, Michèle Tano, Edmond Eti, Marcel N’zué Kouakou
Service de Rhumatologie, CHU de Cocody, Abidjan - Côte d’ivoire
Rev Mar Rhum 2012; 22: 62-4
résumé
Le mal de Pott et le spondylolisthésis ne sont pas fréquents au même étage L5-S1. S’agit- il d’une simple coincidence ou pas ? Nous rapportons cette association dans un cas clinique. Il semble que le spondylolisthésis soit secondaire au mal de Pott.
Mots clés :
Mal de Pott-spondylolisthésisAbstract
Pott’s disease and spondylolisthesis are not frequent at the same level L5-S1. Is it just a coincidence or not? We report this association in a clinical case. It seems that the spondylolisthesis is secondary to Pott’s disease.
Key words :
Pott’s disease-spondylolisthésisCorrespondance à adresser à : Dr. M. Diomandé Email : diomandemohamed48@yahoo.fr
Figure 1 : patient en position permanente penchée en avant.
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une spondylodiscite L5-S1 sur spondylolisthésis de L5 sur S1 (fig. 2). Au cours d’une chirurgie de décompression des racines nerveuses, une biopsie chirurgicale a été réalisée.
L’analyse anatomopathologique a mis en évidence un follicule tuberculeux. Le diagnostic de mal de POTT a été posé. Le patient a été mis sous traitement antituberculeux.
L’évolution a été très satisfaisante avec la réacquisition de la station debout vertical et la disparition des radiculalgies (fig. 3).
DISCUSSION
Le site privilégié du mal de Pott est le rachis dorsolombaire [1]. La charnière lombosacrée n’est affectée que dans 2 à 3% des cas [2]. Le spondylolisthésis est plus fréquent dans la région lombaire et surtout dans la charnière lombosacrée [3]. Il est provoqué par 2 étiologies principales : dégénératives par arthrose interapophysaire postéreure et la lyse isthmique ou spondylolyse qui en est la cause la plus fréquente [4]. Plusieurs grandes séries ont
étudié le spondylolisthésis : Rayasekaran 53 cas, Moon 56 cas, Bhojray 66 cas [2,5,6] mais aucune d’entre elles n’avait mentionné l’ association des deux affections à ce même site L5-S1. C’est une association extrêmement rare [1]. Les seuls cas enregistrés étaient ceux de Ratliff (1956)[7], Nissen Lie(1961) cité par Neuman[8], Loder (1986)[9], Wynne (1986)[10], Tuli (1997)[11]
et Nagashima (2002)[12].Les explications de cette association diffèrent d’un auteur à l’autre. Chez Ratliff [7], il a été rapporté que le spondylolisthésis précédait la survenue de la tuberculose lombosacrée. Quant à Nissen Lie[8] et Nagashima[12], ils n’ont pas pu apporter cette preuve radiologique de l’existence antérieure d’un spondylolisthésis par lyse isthmique. Nissen Lie[8] avait estimé que la destruction vertébrale par le mal de Pott avait créé une lésion de « stress de l’arc neural » facilitant l’installation du spondylolisthésis. De même Wynne[10]
avait conclu que la spondylodiscite était la cause de la progression vers le spondylolisthésis. Loder [9] n’a pas pu faire de lien direct entre les 2 processus chez une femme de 30 ans. Enfin, Chez Tuli [11] les détails étaient obscurs. Une constante se dégageait dans tous ces cas cités : le mécanisme du spondylolisthésis était la lyse isthmique comme c’était le cas chez notre patient.
Il a présenté une symptomatologie plutôt évocatrice d’une atteinte de l‘arc postérieur vertébral étant donné qu’il avait initialement une claudication radiculaire intermittente calmée par la position penchée en avant.
A priori on serait tenté de dire qu’il préexistait déjà une atteinte des articulations interpophysaires postérieures mais ne disposant de radiographie antérieure, la preuve ne pouvait être faite avec certitude. Aussi, l’interrogatoire du patient n’a pas permis de retrouver une chute ou autre traumatisme pouvant entrainer une lyse isthmique. Toute la colonne vertébrale pouvait être le siège d’un mal de Pott à n’importe quel niveau et un spondylolisthésis ne pouvait être un site de prédilection privilégiée d’un mal de Pott[1].
Ce spondylolisthésis pouvait-il être secondaire à l’infection tuberculeuse lombosacrée? Un auteur a affirmé que de tels spondylolisthésis compliquant une spondylodiscite n’ont été rapportés que très exceptionnellement, et uniquement dans des spondylodiscites tuberculeuses[13]. Il est vrai que dans la littérature, il n’existe aucune preuve signifiant qu’un mal de Pott prédisposerait à un spondylolisthésis [10] et aussi que le spondylisthésis pouvait faire le lit du mal de Pott [1]. La destruction des éléments postérieurs par le processus tuberculeux pourrait conduire à un spondylolisthésis [1]. Dans notre cas, la lésion infectieuse n’avait pas touché l’arc postérieur. Chez certains patients, Mal de pott-spondylolisthesis au site L5-S1: coïncidence ou non ?
Figure 2 : spondylodiscite L5-S1 avec spondylolisthésis de L5 sur S1 grade 1 par lyse isthmique
Figure 3 : patient en post-chirurgie, station debout verticale acquise
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la destruction discovertébrale par le bacille de Koch pouvait aussi provoquer des contraintes excessives sur les éléments postérieurs et précipiter un spondylolisthésis même s’il n’y a pas d’infection des éléments postérieurs[1].
Au plan thérapeutique, le patient a été traité par les antibiotiques antituberculeux et a bénéficié d’une intervention chirurgicale de décompression des racines nerveuses réalisée avec succès. L’évolution du patient était très satisfaisante avec une réacquisition complète de la station debout vertical, disparition du syndrome rachidien lombosacré et des radiculalgies (fig. 3).
Dans la littérature, il a été précisé que le traitement non chirurgical pourrait être utile même si une spondylodiscite survient à un niveau instable comme L5-S1 [12]. Les résultats du traitement conservateur de l’association mal de Pott-spondylolisthésis étaient satisfaisants et la stabilisation chirurgicale est rarement nécessaire [2,6]. L’autofusion vertébrale est le résultat final de la spondylodiscite tuberculeuse [14] et c’est un avantage car la fusion contribuera à la stabilité du spondylolisthésis et évitera tout glissement ultérieur [15]. L’indication chirurgicale a été posée chez notre patient en raison de l’inconfort qu’il avait (position penchée en avant permanente avec une verticalisation impossible) et des douleurs radiculaires atroces.
CONCLUSION
L’association d’un mal de Pott et un spondylolisthésis au même site lombosacré ne semble pas être fortuite. A la vue de cette observation et de tous les autres cas suscités, beaucoup plus d’arguments témoignent du fait que le spondylolisthésis soit consécutif au mal de Pott surtout dans les cas où on ne dispose pas de radiographie antérieure permettant de mettre en évidence la préexistence du spondylolisthésis.
référENCES
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