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Mal de Pott (à propos de 16 cas)

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www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Mal de Pott propos de 16 cas)

Pott’s disease (about 16 cases)

W. El Khattabi

a,∗

, A. Aichane

a

, N. Moussali

b

, A. Riah

a

, Z. Berrada

a

, H. Afif

a

, A. Abdelouafi

b

, Z. Bouayad

a

aServicedesmaladiesrespiratoires,hôpital«20août»,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc

bServicederadiologie,hôpital«20août»,CHUIbnRochd,Casablanca,Maroc

DisponiblesurInternetle9aoˆut2012

MOTSCLÉS Tuberculose; MaldePott; Atteintevertébrale; Traitement

antibacillaire; Chirurgie

Résumé

Introduction.LemaldePott(MP)ouspondylodiscitetuberculeuseestuneatteintetubercu- leuseraremaisilreprésentelaformelaplusfréquentedelatuberculoseostéoarticulairedans lespaysendémiques.

Patientsetméthodes.Dejanvier2000àdécembre2010,nousavonscolligé16observations deMPdontnousavonsanalyséleprofilclinique,radiologique,lesmoyensdeconfirmationet letraitement.

Résultats.Lessignesd’appelétaientdominésparlesdouleursrachidiennesetthoraciques.

Quatre patients avaient des signes neurologiques. Le diagnostica été posépar la mise en évidence deBacille de Koch (BK)àl’examen directet à la culturedans lepus de l’abcès paravertébraldanssix cas,parl’étude histologiquede la biopsiediscovertébrale danscinq cas,la biopsied’un autre sitetuberculeux dansun cas etdevant unfaisceau d’arguments radiocliniquesavecunebonneévolutionsousantibacillairesdansquatrecas.Letraitement,à based’uneassociationdequatreantibacillaires,aétéindiquéetcorrectementsuivipartous lespatients.Undrainagechirurgicalaétéassociédanscinqcas.L’évolutionaétébonnedans touslescas.

Discussion.Le diagnosticde MP peut être retardé en l’absence de signes neurologiques.

L’imagerierachidiennepeutpermettrelediagnosticprécocedepuisl’avènementdel’IRM.Le pronosticestbonlorsquelapriseenchargeestprécoce.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Tuberculosis;

Pott’sdisease;

Summary

Introduction.Pott’sdiseaseorspinaltuberculosisisrare,butrepresentsthemostcommon formofosteo-articulartuberculosisinendemiccountries.

Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:welkhattabi@yahoo.fr(W.ElKhattabi).

0761-8417/$seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.06.004

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276 W.ElKhattabietal.

Vertebrallesion;

Antituberculous agents;

Surgery

Materielandmethods.FromJanuary2000toDecember2010,wecollected16casesofPott’s disease.Weanalyzedclinicalandradiologicalprofile,meansofconfirmationandtreatment.

Results.Spinalandchestpainwerethemostfrequentsigns.Fourpatientshadneurological signs.Thediagnosiswasmadebythedetectionofbacillusinthepusofparavertebralabscess insixcases,byhistologicalstudyofvertebralbiopsyinfivecases,biopsyofanotherassociated lesioninonecaseandinfrontofradio-clinicalargumentswithgoodclinicalevolutionunder antibacillarytreatmentinfourcases.Theantibacillarytreatmentassociatingfourdrugswas indicatedandcorrectlyfollowedbyallpatients.Surgicaldrainagewasassociatedinfivecases.

Theevolutionwasgoodinallcases.

Discussion.Diagnosis ofPott’s disease islate when thereis noneurologicalsign. Imaging allowstomakeearlydiagnosiswithMRI.Prognosisisgoodwhentreatmentisstartedearly.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

LemaldePott(MP)ouspondylodiscitetuberculeuserepré- sente 3à 5% des tuberculoses et 15% des tuberculoses extrapulmonaires[1].C’estuneatteintegraveparlerisque delésions ostéoarticulaires déformantes etneurologiques invalidantes.Nousavonsanalysé,dansnotreétude,lesdif- férentsaspectscliniquesetl’apportdubilanradiologique dans le diagnostic positif. Le traitement médicalprécoce estgarantdeguérison,letraitementchirurgicalestréservé auxformesévoluées.

Patients et méthodes

C’estuneétuderétrospectiveanalytiquede16observations de MP colligées sur une période de dix ans (janvier 2000—décembre2010).

Nousavonsanalysé leprofilépidémiologique, clinique, radiologique (radiographie standard, tomodensitométrie [TDM] et imagerie par résonance magnétique [IRM]) et évolutif sous traitement. Le but de cette analyse était de ressortir les signes d’appel cliniques qui doivent atti- rerl’attentiondu clinicienetl’orienterdans le choixdes examensradiologiquesafindepermettreuntraitementpré- coce.

Résultats

Profilépidémiologique

L’étude a concerné 16patients: neuf hommes et sept femmes. La moyenne d’âge était de 41ans avec des extrêmesallantde30à47ans.

Antécédents

Un patient avait déjà été traité pour une tuberculose pleurale.Unbasniveausocioéconomiqueavecuncontage tuberculeuxaétérelevédansdeuxcas.

Symptomatologieclinique

Lasymptomatologie ayant révélé la maladie est résumée dansleTableau1.Ladécouverteaétéfortuitedansunseul cas.

Tableau1 SignescliniquesrévélantlemaldePot.

Symptomatologieclinique Nombre

decas Douleursrachidiennesinflammatoires 11

Dorsalgies 7

Lombalgies 4

Douleurthoraciqueatypique 3

Troublesneurologiques 4

Sensationsfébrilesetfléchissement del’étatgénéral

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Examen clinique

Les résultats de l’examen clinique sont résumés dans le Tableau2.

Bilanradiologique

Letéléthoraxdefaceaobjectivéuneimageenfuseaupara- vertébraldans cinqcas(Fig.1),associéeàuneopacitéde typepleuraldetoutunhémithoraxdansuncas.Iln’yavait pasd’atteinteparenchymateuseassociée.

Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie du rachis dorsolombaire en incidence de face et profil (Tableau3).

Danslescasoùlaradiodurachisétaitnormale(5cas),la TDMamontrédesanomaliesdansquatrecasetl’IRMdans

Tableau2 Donnéesdel’examenclinique.

Examenclinique Nombre

decas

Raideurrachidienne 11

Paraplégie 3

Syndromed’irritationtétrapyramidale 1 Douleursprovoquéesàlapressiondes

épineusesdeL5—S1etàla mobilisationdurachis

1

Syndromed’épanchementliquidiende l’hémithoraxdroit

1 Fièvre(enmoyennede38C) 9

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Figure1. Radiographiethoracique:imageenfuseauparaverté- bral.

unautrecas(danscederniercas,l’IRMaétéréaliséeàun moisd’intervalle).

LesrésultatsdelaTDMetdel’IRMdurachissontrésumés dansleTableau4etillustréssurlesFig.4—6.

À noter que l’IRM, d’acquisition récente dans notre formation,estdevenuesystématiqueencasdesignesneu- rologiquesetenpréopératoire.

Intradermo-réactionàlatuberculine(IDRT)

Élémentd’orientation,elleétaitpositivedansneufcas.

SérologieVIH

Réaliséedanssixcas,elleétaitnégative.

Confirmationdu diagnostic

Lediagnosticaétéconfirmépar:

• lamiseenévidencedeBacille deKoch(BK)danslepus deponctiondel’abcès(examendirectetculturepositifs) danssixcas;

• l’étude histopathologique de la biopsie discovertébrale retrouvantungranulomeépithélio-gigantocellulaireavec nécrosecaséeusedanscinqcas;

Tableau3 Résultats de la radiographie standard du rachis.

Radiodurachis Nombredecas

Tassementvertébral(Fig.2) 6 Pincementdel’interligne

articulaire(Fig.3)

3

Géodesvertébrales 2

Normale 5

Figure2. Radiographiedurachis:tassementvertébral.

Figure3. Radiographiedurachis:pincementinterarticulaire.

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278 W.ElKhattabietal.

Tableau4 Donnéesdel’imagerie(radiographie,TDMetIRMdurachis).

Patients Radiographiedurachis TDM IRM

1 TV NF NF

2 TV TV NF

3 TV Géode+épidurite NF

4 TV Abcès+TV NF

5 TV Abcès+TV NF

6 TV TV NF

7 PI Abcès+épidurite+TV(Fig.4) CollectionPM+reculdumur

postérieur,anomaliedusignalet delahauteurdudisque

8 PI Géode+abcès+TV Épidurite+collectionPM+lyse

osseuse+anomaliedudisque (Fig.5)

9 PI Abcès+TV NF

10 Géodes Géode+abcès+épidurite NF

11 Géodes Géode+TV NF

12 Normale Géode+TV NF

13 Normale Géode NF

14 Normale Géode+TV NF

15 Normale Géode NF

16 Normale NF CollectionPM+TV(Fig.6)

Lyseosseuse+anomaliedudisque

Total 16 14 03

TV:tassementvertébral;PI:pincementdel’interligne;PM:partiesmoles;NF:nonfait(e)

• l’étudehistopathologiquedelabiopsiepleuraledansun cas.

Danslesquatreautrescas,lediagnosticétaittrèspro- babledevant:

Figure4. Tomodensitométrierachidienne:abcèsparavertébral avecépidurite.

• uneimage radiologiqueévocatricede maldePott(à la radiographiestandard dans troiscas etaprèsTDMdans uncas);

• la présence de signes généraux à type de sensations fébrilesetdefléchissementdel’étatgénéral;

• uneIDRTpositive.

Figure5. Imagerieparrésonancemagnétiquerachidienne:lyse du corpsvertébral,épidurite, collectiondes partiesmollesavec reculdumurpostérieur.

(5)

Figure6. Imagerieparrésonancemagnétiquerachidienneillus- trantletassementvertébral.

Danscesquatrecas,l’évolutionfavorablesousantibacil- lairesestvenueréconforterlediagnosticultérieurement.

Traitementetévolution

Selonlesrecommandationsduprogrammenationaldelutte antituberculeuse,touslespatientsontrec¸uuntraitement antibacillaire sur une période allant de six à neuf mois comprenantlastreptomycine (S)associée àlarifampicine (R),l’isoniazide(H)etlepyrazinamide(Z)durantlaphase initialequidure deuxmois,suiviedeseptmoisdeRetH (ouquatremoisdanslesMPsanssignesneurologiquesavant l’actualisationduprogramme).

Aucun patient n’a été mis sous corticothérapie. Cette dernièren’estpasindiquée.

L’immobilisationparreposstrictaétéindiquéedans la phaseinitialedutraitement(deuxmois).

Un drainage chirurgical de l’abcèsparavertébral a été réalisédanscinqcas.

L’évolutioncliniqueetradiologiqueaétéfavorabledans touslescassansséquellesouauprixdeséquellesminimes (tassement vertébral sans destruction majeure) avec un reculsuffisant.Ledernierpatientaachevésontraitement enjuin2010avecunebonneévolutionradioclinique.

Discussion

Le MPou spondylodiscitetuberculeuse restetoujours une maladie d’actualité continuant à poser un problème de santépubliquedans lespaysendémiques.C’estunemala- diedel’adultejeunealorsqu’autrefoiselleétaitl’apanage del’enfant [1]. Elle touche lesdeux sexes avecla même fréquence. Dans notre série, ily avaitune prédominance masculine.Lacolonnedorsolombaireconstituelesiègede

prédilectionduMP(95%).Leslésionsprédominentauniveau del’arcantérieurdesvertèbres,carladisséminationhéma- togèneduBKvaemportercedernierauniveaudelarégion la plus richement vascularisée de la vertèbre: la région sous-chondraleantérieureducorpsvertébral[2—4].Cette localisationaétélaplusfréquentedansnotresérie.

Lessignescliniquesnesontpasspécifiques,ledébutest subaiguouchronique.Ils’agit souventdedouleurs thora- ciques et/ou rachidiennes de type inflammatoire comme c’étaitle casde nospatients.Le syndromeinfectieuxest parfois absent [2,3]. L’absence de spécificité des signes révélateurspeutretarderlediagnostic.

Une localisation viscérale concomitante est retrouvée dans20à30%descas.Elleaétéretrouvéechezunepatiente dansnotre série, ils’agissaitd’une atteintepleurale.Ces localisationspeuventcontribueraudiagnosticpositif.

L’examen clinique montreune raideur rachidiennepar contractureparavertébrale,unelimitationdouloureusede la mobilité du rachis associées, à des stades avancés, à des signes neurologiques présents dans 20à 40% des cas [1,3,4].Dansnotresérie,quatrepatients(25%)avaientdes signesneurologiques.Ils’agitdesignesradiculaires,desyn- dromedelaqueuedechevaloudecompressionmédullaire.

L’absencedesignesneurologiquesestàl’originederetard diagnostique.

Lebilanradiologiqueestcapitalpourlediagnosticetle biland’extension. La sémiologie radiologique convention- nelle dépend du stade évolutif. La radiographie standard (thoraciqueourachidienne)peutêtrenormaleaudébutde lamaladie.C’étaitlecasdecinqdenospatients.Souvent ellemetenévidencedeslésionsàtypedepincementdiscal d’unegrandevaleurdanslediagnosticprécoce,unedémi- néralisation discale, une érosion des plateaux vertébraux ou des géodes vertébrales (géodes en miroir), voire une destructionvertébrale (tassement, cyphose, scoliose) qui constitueunargumentdepoidspouraffirmerlaspondylodis- cite.L’opacitéparavertébraleenfuseauouenhémifuseau estenfaveurd’unabcèsparavertébraletorientefortement lediagnostic.Elleaétéretrouvéedanscinqcasdansnotre série.

La TDM rachidienne permet une meilleure analyse de l’atteinte osseuse. L’injection du produit de contraste objectivel’infiltration des espacesadjacentset lesabcès paravertébraux. Jain et al. [5] ont analysé les différents typesdedestructionosseuseaucoursdelatuberculosever- tébrale.C’estladestructionfragmentaireavecprésencede séquestresquiestlaplusfréquenteetlaplustypique.Elle n’apasétéretrouvéecheznospatients.Lesautreslésions sontl’ostéolyse,ladestructionsous-périostéeouladestruc- tionlimitéeparl’ostéosclérose[6—10].

L’IRM permetlediagnosticprécoce del’atteintedisco- vertébralealorsquelesradiographies,voirelescannersont encorenormaux [11—13].Elle permetun diagnostictopo- graphiqueetanatomiqueplusprécis.EllemontreenT1,à desstades précoces, unepertede lavisibilité du plateau vertébral,unœdèmeducorpsspongieuxd’uncorpsverté- bral.On peutvisualiser,laclassiqueimagede«géodesen miroir»alorsqu’elleestinfraradiographique.

À des stades avancés, on objective un œdème des parties molles pré- et paravertébrales et un hyposi- gnal du disque et des plateaux vertébraux adjacents qui, en T2, expriment un hypersignal. Les séquestres

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280 W.ElKhattabietal.

osseux sont moins bien visualisés à l’IRM qu’au scanner [13,14].

L’IRMpermetd’étudierl’extensionàdistanceenrecher- chant d’autres atteintes discovertébrales sur le reste du rachisaucoursdumêmeexamen,sansirradiation.

Localement,ellerecherchelesabcèsépidurauxréalisant leclassiqueaspecten«embrassederideau»etévaluel’état de la moelle épinière au contact en montrant des signes desouffrancemédullaireencasdecompressionmédullaire brutale.

Àlaquestionfaut-ilfaireuneTDMouuneIRM?Laréponse est que l’IRM semble plus avantageuse par rapport à la TDM pour les lésions initiales, les lésions ligamentaires, médullairesetàdistance.Aussi,silepatientprésentedes dorsalgiessanssignesradiologiquesavecunefortesuspicion deMP,l’IRMserafaited’embléeàlarecherched’unelésion initiale. Sile patient présentedes complications neurolo- giquesaprèsavoireffectuédesclichésstandards,l’IRMest àréaliserenpremièreintension.

Autrement,l’IRMoulaTDMserontréaliséesselonladis- ponibilitéetlecoût[13].LaplaceduTEP-scannerdansla priseenchargediagnostiqueduMPn’estpasencoreétablie maispeut trouver un intérêtdans la distinctionentre les lésionsvertébralesdégénérativesetinfectieuses[15].

La confirmation du diagnostic repose sur la ponction del’abcès avec étude bactériologique et/ou la ponction- biopsie des lésions ostéoarticulaires. La chirurgie, quand elleestindiquée,peutavoirunapportdiagnostiqueetthé- rapeutique.Lacultured’unprélèvementhistologiquepeut êtred’ungrandapportaudiagnostic.

Dans certains cas, la confirmation sera portée sur une autre localisation tuberculeuse comme c’était le cas de notrepatienteporteused’unepleurésie.

En l’absence de confirmation bactériologique ou his- tologique, le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un contexte tuberculeux (contage, lésionstuberculeuse concomitantes)etlarecherchedesignesradiologiquesévo- cateurs [1,3,6]. Il faut également rechercher un facteur d’immunodépression(diabète,infectionVIH...)pourtenter d’expliquercettelocalisationrareetgrave.

Le MP est une urgence thérapeutique. Le traitement reposesurlesantibacillairespendantunepériodesuffisante.

L’association d’au moins quatre antibacillaires est néces- saire.Laduréedutraitementvarieselonlespays.

Dans notre pays, le programmenational de lutte anti- tuberculeuse, actualisé en 2011 [16], recommande un régime de neuf mois comportant dans la phase initiale quidure deux moisl’association dequatre antibacillaires comportantlastreptomycinepuislerelaisparl’association rifampicine—isoniazidependantseptmoisdanstouslesMP qu’ilyaitdessignesneurologiquesoupas.

Une coquilleplâtrée est parfois utile pour calmer des douleursintensesouéviterunedéformationconsécutiveà untassementvertébral. Laremiseencharge sefait après unintervallevariableallantdeunàtroismoiss’ilexisteun risqued’instabilité.

Letraitementchirurgicaln’aquedesindicationsexcep- tionnelles,notammentunelaminectomiedécompressiveen cas de compression médullaire brutale, les compressions lentesrégressentsouventgrâceauseultraitementmédical.

L’évacuationd’unvolumineuxabcèsfroidestparfoisnéces- saire[17,18].Dansnotresérie,elleaétéindiquéedanscinq

cas.Laplupartdesabcèsguérissentavecleseultraitement médical[1,3,4].

L’évolutionestfavorable lorsquelapriseencharge est précoce.Lescomplicationssontl’apanagedes formesnon traitées: déformations (gibbosité), compressions radicu- lomédullaires, cachexie, fistulisation des abcès froids. À noterqu’uneaggravationprogressivedesignesradiculomé- dullaires peut s’observer dans les premières semaines du traitementantibacillaire.

Conclusion

LeMPestunelocalisationraredelatuberculose.Dansun contexteendémiqueousurunterraind’immunodépression (VIH),ilfautpenseraudiagnosticdeMPcheztoutpatient présentantdesdouleursrachidiennesavecunefortesuspi- cion detuberculose,même lorsqueles radiographiessont normalesd’oùl’intérêtdel’IRMdanslediagnosticprécoce.

L’examen direct du pus etsaculture sur les milieux spé- cifiques et l’examen histologique doivent être demandés d’emblée.Lachirurgieestrarementindiquée,letraitement antibacillaireprécoceetadaptépermetlaguérisonsouvent sansséquelles.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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